Diagnostik im Dialog der Roche Diagnostics Deutschland GmbH
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Diagnostik im Dialog
Ausgabe 47 • 08/ 2015
der Roche Diagnostics Deutschland GmbH
Hospital Acquired
Infections
Therapie bei Perioperatives Elektronische Anwendertreffen
Herzinsuffizienz Gerinnungsmonitoring Bestellabwicklung „Roche Laborsysteme 2015“
NT-proBNP ein Zielparameter Gute Gründe für eine Auch für kleinere Labore Praxisrelevante Antworten
zur optimierten Steuerung? Zentralisierung interessant zum Mitnehmen
Editorial | Diagnostik im Dialog • Ausgabe 47 • 08/2015
Sehr geehrte Leserin, sehr geehrter Leser, Alexander Fleming im Zuge seiner Ent-
deckung des Penicillins gewarnt. Schutz
eigentlich unvorstellbar, dass sich im Zeitalter davor bietet nur die restriktive Antibiotika-
der Hightech-Medizin eine einfache Blasen- Exposition der Bakterien. Deshalb beinhalten
entzündung oder Wundinfektion zur lebens- alle nationalen und globalen Antibiotika-
bedrohlichen Komplikation entwickelt. Leider Resistenzstrategien eine Verschärfung der
handelt es sich nicht um ein apokalyptisches Verschreibungspflicht für Antibiotika und
Szenario, sondern um eine reale Bedrohung. fordern deren streng kontrollierten Gebrauch.
Wenn man jedoch den flächendeckenden
Die Einschätzungen und Stellungnahmen aus Antibiotikaeinsatz allein in der Tierhaltung
den medizinischen und politischen Fachkrei- betrachtet, scheint diese Chance oft schon
sen sind düster. Die WHO hat in 114 Län- vergeben. Deshalb muss auch nach neuen
dern Daten zur antimikrobiellen Resistenz antibiotischen Wirkstoffen geforscht werden.
erhoben.1 Das Ergebnis: Resistenzen gegen
Antibiotika inklusive Reserveantibiotika Seit Anfang dieses Jahres kooperiert Roche
existieren weltweit. Auch zeigten sich gra- Dr. Thomas Schinecker mit zwei Partnern aus Japan (Meijak) und
vierende strukturelle Defizite bei der Über- Geschäftsführer der Kanada (Fedora) bei der Entwicklung eines
wachung dieses Phänomens. Experten warn- Roche Diagnostics Deutschland GmbH so genannten Beta-Lactamase-Hemmers
ten auf der diesjährigen WHO-Jahrestagung (BLI), der die Verteidigungsstrategie häufiger
vor einer „post-antibiotischen Ära“. Bundes- anderen Seite durch verantwortungsvol- resistenter Keime unterläuft. Resistente Bak-
kanzlerin Merkel bewertete die Antibiotika- len Einsatz von Antibiotika die Entstehung terien bauen sog. Beta-Lactam-Antibiotika
resistenzen dort gar als „von ausschlagge- neuer Resistenzen möglichst lange hinaus- (über 65 % der weltweiten Verkäufe) mittels
bender Bedeutung für die Menschheit“. Vor zögern. Zum ersten Aspekt zählen Fachleute Beta-Lactamase ab. Phase-1-Ergebnisse zei-
wenigen Wochen ist in Zusammenarbeit mit als wichtigste Maßnahme die gründliche gen, dass der BLI sowohl die Wirksamkeit
EurSafety Health-net, einer Stiftung zur Prä- Händedesinfektion. Außerdem gehören das herkömmlicher Antibiotika bewahrt als auch
vention von Krankenhausinfektionen und konsequente Screening auf resistente Keime selbst antibiotisch wirkt. Ein zweites Entwick-
Antibiotikaresistenzen in Europa, das 650 und die Isolierung von Risikopatienten lungsprojekt in Phase 2 mit dem Schweizer
Seiten dicke Buch „Das Ende der Antibio- dazu. In seinem Artikel ab Seite 4 beschreibt Partner Polyphor prüft ein biotechnologisch
tika“ des Fachjournalisten Rinke van den Dr. Ehrenschwender, wie die PCR-basierte hergestelltes „Mimic“ eines bekannten anti-
Brink erschienen.2 Darin bespricht er neben Diagnostik hierbei die Kultur medizinisch mikrobiellen pflanzlichen Peptids, das in
Patientenschicksalen auch mit internationa- und ökonomisch sinnvoll ergänzen kann. nativer Form zu viele Nebenwirkungen her-
len Experten Strategien zur Abwehr eines Eine wichtige Rolle spielt die Zeit bis zur vorruft.
postantibiotischen Zeitalters. Verfügbarkeit des Ergebnisses. Daher profi-
tieren Kliniker und Pflegepersonal in beson- Nach Meinung der Fachleute sind in Anbe-
Das Bundesministerium für Gesundheit hat derem Maße von automatisierten PCR-Tests tracht der hochkomplexen Thematik weltweit
im April und Mai 2015 zwei Gesetzesiniti- (z. B. auf dem System cobas® 4800) oder aber zu wenige Antibiotika in der Entwick-
ativen verabschiedet: einen 10-Punkte-Plan einfachen POC-Lösungen (z. B. mit dem lung. Daher enthalten die vereinbarten Resis-
zur Bekämpfung resistenter Erreger und die cobas® Liat Analyzer), wie auch Roche sie tenz-Strategien auch Pläne für Public-Pri-
deutsche Antibiotika-Resistenzstrategie 2020 anbietet bzw. entwickelt. Wichtig bei der öko- vate-Partnership-Modelle, um die immensen
(Zusammenfassungen auf Seite 7 in die- nomischen Bewertung von Screening-Konzep- Entwicklungskosten für einen neuen pharma-
sem Heft). Das allein reicht natürlich nicht. ten ist die Betrachtung des gesamten Patienten- zeutischen Wirkstoff besser zu bewältigen. Es
Notwendig sind internationale Ansätze, wie managements (z. B. Isolations- und stationäre bleibt somit zu hoffen, dass sinnvolles und
der ebenfalls im Mai beschlossene globale Aufenthaltsdauer, nachfolgender Ressourcen- konsequentes (Nach-) Justieren vieler einzel-
Aktionsplan zu Antibiotika-Resistenzen der einsatz, Start der zielgerichteten Therapie) und ner Stellschrauben einen postantibiotischen
WHO und ein entsprechendes Abkommen nicht die Fokussierung auf beispielsweise die Albtraum verhindern kann.
beim G7-Gipfel in Elmau im Juni 2015.4 Kosten im Labor. Mit diesem Ansatz hat eine
aktuelle Studie die Kosteneffektivität moderner
1) http://www.euro.who.int/de/health-topics/disease-preven-
Wie lässt sich die Strategie gegen resistente PCR-Methoden aufgezeigt.4 tion/antimicrobial-resistance/antibiotic-resistance
Erreger grob skizzieren? Auf der einen Seite 2) Rinke van den Brink; ISBN-10: 3738608079
3) www.bmg.bund.de/ministerium/meldungen/2015/
müssen wir im Krankenhaus die Ausbrei- Vor der Möglichkeit der Resistenzbil- abschluss-des-g7-gipfels in elmau
tung resistenter Keime eindämmen, auf der dung gegen Antibiotika hatte 1928 bereits 4) Patel et al: Am L Clin Pathol (2015); 143: 652–658
Diagnostik im Dialog • Ausgabe 47 • 08/2015 | Inhalt
Medizin
4 Strategien im Umgang mit Hospital Acquired Infections
10 NT-proBNP-gestützte Therapie der Herzinsuffizienz
8–9
HPV-Primärscreening 14 Individualisierte Antikoagulationsdauer:
Verbesserter Rezidivschutz
Labororganisation
17 „Zentralisiertes“ periinterventionelles
Gerinnungsmanagement
Gesundheitspolitik
7 Behandlungsassoziierte Infektionen
10 – 13 und Antibiotika-Resistenzen
NT-proBNP zur 8 HPV-Testung in der Gebärmutterhalskrebsvorsorge:
Therapiesteuerung
Meilenstein erreicht
Produkte & Services
22 Bestellabwicklung:
Sicher, schnell, zeitsparend – eben elektronisch
23 „Betriebsbereit im Laufe eines Vormittags“
25 Marker der ovariellen Funktionsreserve:
22 – 24 Elecsys® AMH bewährt sich in der klinischen Routine
Elektronische 27 Monitoring Immunsuppression:
Bestellabwicklung
Komplettes Testmenü
28 Elecsys® Anti-HCV II Test
Elecsys® Syphilis Test
29 Neu im Portfolio für Blutbanken:
Simultane Parvo B19- und HAV-Testung
31 Produktnews
32 – 34 32 Anwendertreffen:
Anwendertreffen Brücke zwischen Theorie und Praxis
"Roche Laborsysteme"
Veranstaltungen & Kongresse
35 Ausgewählte Kongresse & Veranstaltungen
September bis Dezember 2015
Impressum
Herausgeber „Diagnostik im Dialog“ können Sie jederzeit über eine kurze Mitteilung per E-Mail abbestellen.
Es fallen selbstverständlich keine weiteren als die für Sie üblichen Online-Gebühren an. Nutzen
Roche Diagnostics Deutschland GmbH Sie dafür, ebenso wie für mögliche Rückfragen, gerne folgende E-Mail-Adresse:
Geschäftsführer Dr. Thomas Schinecker mannheim.diagnostik-im-dialog@roche.com
Sandhofer Straße 116
68305 Mannheim Die dargestellten Informationen geben die subjektive Einschätzung der Autoren wieder. Die
Roche Diagnostics Deutschland GmbH übernimmt keine Gewähr für die Richtigkeit der darge
stellten Informationen. Die Weitergabe der Daten in jedweder Form bedarf der schriftlichen
V.i.S.d.P. (Chefredaktion) Zustimmung der Roche Diagnostics Deutschland GmbH.
Ute Reimann, Kommunikation © 2015 Roche Diagnostics. Alle Rechte vorbehalten.
COBAS, COBAS INTEGRA, CONSULAB, ELECSYS, MODULAR, MULTIPLATE sind Marken von Roche.
Andere Marken sind Marken der jeweiligen Eigentümer.
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Medizin | Hospital Acquired Infections | Diagnostik im Dialog • Ausgabe 47 • 08/2015
Strategien im Umgang mit Hospital Acquired Infections
Dr. med. Dr. rer. nat. Martin Ehrenschwender, Institut für Klinische Mikrobiologie und Hygiene, Regensburg
lationstage als auch nosokomial erworbene
MRSA-Kolonisationen oder gar -Infektionen
ökonomisch hochrelevant. Daher ist ein risi-
koadaptiertes Screeningprogramm bei der
Aufnahme empfehlenswert und in Deutsch-
land bereits vielerorts implementiert.
MRSA-Screeningprogramme konnten die
Übertragungswahrscheinlichkeit deutlich
reduzieren, bei den Infektionen wurde gar
corbis/Drew Myers
eine Verringerung um bis zu 75 % beobach-
tet. Aus eigener Erfahrung hat sich eine fest
in der Klinik-EDV integrierte Abfrage von
MRSA-Risikofaktoren (z. B. chronische Pfle-
gebedürftigkeit oder Zuverlegung aus Län-
In (un)schöner Regelmäßigkeit landet das MRSA: Adäquates Screening dern mit hoher MRSA-Rate) bewährt, um
Thema „Krankenhausinfektionen“, Englisch: Staphylococcus aureus (S. aureus) ist einer gleich bei der Aufnahme potenzielle MRSA-
„Hospital Acquired Infections“ (HAIs), auf den der bedeutendsten Erreger von HAIs. Träger zu erfassen. Das Screening durch
Titelseiten der Medien. Es laufen Anstrengun- Im Falle Methicillin-resistenter Stämme kulturelle Anzucht des Erregers ermöglicht
gen auf breiter Front, um HAIs zu vermeiden (MRSA) ist der Umgang mit betroffenen eine phänotypische Resistenztestung und
beziehungsweise den Umgang damit zu verbes- Patienten besonders kompliziert und res- ist relativ kostengünstig. Die zweifelsfreie
sern – vorrangig im Sinne einer optimierten sourcenintensiv. Identifizierung als MRSA erfordert jedoch
Patientenversorgung. Aber es lohnt auch der oftmals einen separaten Arbeitsschritt, da
Blick auf andere Aspekte: HAIs beanspruchen Ein erster, bedeutsamer Schritt ist, MRSA- beispielsweise Staphylococcus sciuri auf chro-
immense Ressourcen für Pflege, Therapie und Träger schnell und zuverlässig zu identifi- mogenen Medien einen MRSA vortäuschen
krankenhaushygienische Maßnahmen. Die dar- zieren. Zum einen ist die Implementierung kann. Somit beträgt die „Time-to-result“
aus resultierenden Kosten sind immens. Präven- adäquater Hygienemaßnahmen für die Kli- mindestens 24 Stunden.
tion und Beherrschung der Krankenhauskeime nikhygiene zeitkritisch, korreliert die Über-
erfordern ein interdisziplinäres Management. tragungswahrscheinlichkeit doch mit der Die PCR-basierte Diagnostik bietet hier einen
Ein wesentlicher Baustein ist die gut struktu- Liegedauer ohne Schutzmaßnahmen. Zum wichtigen Vorteil, denn deren Ergebnis liegt
rierte und zeitgemäß aufgestellte Diagnostik. anderen beeinflusst der Trägerstatus mögli- in wenigen Stunden vor – im Idealfall noch
Nachfolgend werden am Beispiel wichtiger cherweise die Substanzwahl des behandeln- vor Weiterverlegung der Patienten aus der
Erreger von HAIs neue Aspekte aus der PCR- den Arztes bei einer antibiotischen Therapie Notaufnahme. Dies optimiert den nach-
basierten Diagnostik und deren Verbesserungen im Rahmen eines Infektgeschehens. Und „last folgenden Ressourceneinsatz und rechtfer-
für das Patientenmanagement vorgestellt. but not least“ sind sowohl (überzählige) Iso- tigt bei spezifischen Risikokollektiven die
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Diagnostik im Dialog • Ausgabe 47 • 08/2015 | Hospital Acquired Infections | Medizin
Bei spezifischen Risiko-
kollektiven (z. B. chroni-
sche Pflegebedürftigkeit)
optimiert die primäre
PCR-basierte Erregerdi-
agnostik den nachfolgen-
fotolia/Photographee.eu
den Ressourceneinsatz.
höheren Analysekosten. Unserer Erfahrung Schwierigkeiten bereiten kann. Aufgrund der Clostridium difficile
nach lohnt sich die PCR – auch ökonomisch in unserem Umfeld momentan sehr niedrigen Clostridium difficile (C. difficile) ist einer der
– besonders bei Zuverlegungen aus ande- Prävalenz dieser MRSA-Klone halten wir dies wichtigsten Erreger nosokomial erworbener
ren Krankenhäusern oder bei Patienten mit für keine nennenswerte diagnostische Limita- Durchfallerkrankungen. Hauptrisikofaktor
vorausgegangenem MRSA-Nachweis. Die tion. Dies mag jedoch regional variieren und ist eine vorausgegangene antibiotische The-
Bestätigung positiver MRSA-PCRs durch die sich dann anders darstellen. rapie, welche die mikrobielle Darmflora aus
Kultur ist aber in jedem Falle empfehlenswert. dem Gleichgewicht gebracht hat. Die bloße
S. aureus / MRSA: Blutstrominfektionen Anwesenheit von C. difficile im Darm ist
Das eingesandte Probenmaterial, im Regelfall Bis zu 60 % der S. aureus Bakterämien sind per se nicht problematisch. Einige Stämme
Abstriche aus Nasenvorhöfen und/oder Haut, HAIs. Die Therapie von S. aureus unter- allerdings produzieren Toxine, was die mit-
enthält physiologischerweise eine polymikro- scheidet sich hinsichtlich Substanzwahl und unter gravierenden Symptome auslöst. Aus
bielle Mischflora. Dies ist je nach eingesetzter Dauer von anderen Blutstrominfektionen. krankenhaushygienischer Sicht hat dieses
molekulardiagnostischer Methode zu berück- Insofern ist die rasche und zuverlässige Bakterium die unangenehme Eigenschaft,
sichtigen. Ein Beispiel: Der alleinige Nachweis Identifizierung des Keims Voraussetzung dass seine als Überdauerungsform gebil-
des Methicillin-Resistenz-vermittelnden einer maximal effektiven Behandlung. deten Sporen herkömmliche Desinfekti-
mecA-Gens aus einem Hautabstrich kann onsmaßnahmen überstehen und somit die
einerseits die physiologische Besiedlung mit Bei positivem MRSA-Trägerstatus und Gefahr der Verbreitung gegeben ist. Daher
sog. Koagulase-negativen Staphylokokken mikroskopischem Nachweis Gram-posi- unterstützt die schnelle und zuverlässige
bedeuten, welche zwar mehrheitlich Methi- tiver Kokken in der Blutkultur können Diagnostik Toxin-bildender C. difficile-
cillin-resistent, aber als Standortflora apatho- PCR-Tests die therapierelevante Frage, ob Stämme geeignete Hygienemaßnahmen.
gen sind. Andererseits kann dieses Ergebnis eine S. aureus- oder MRSA-Sepsis vorliegt,
auch für eine MRSA-Besiedlung sprechen. schnell klären (Bestätigung oder Ausschluss). Der Verdacht auf C. difficile-assoziierte
Für die valide Befundinterpretation ist Auch unabhängig vom MRSA-Trägerstatus Diarrhoe (CDAD) begründet sich zumeist
somit die Zuordnung des Resistenzgens zum ergänzt die PCR das klassische Verfahren auf die Anamnese hinsichtlich vorangegan-
Erreger entscheidend. Kommerzielle PCR- bei der Diagnostik nosokomial erworbener gener Antibiotikaeinnahme und das kli-
basierte MRSA-Tests verzichten oftmals auf Blutstrominfektionen. Aus unserer Sicht ist nische Bild. Geformter Stuhl schließt eine
den direkten Nachweis von mecA und kon- die molekulare S. aureus-/ MRSA-Diagnos- CDAD im Vorfeld aus, eine Diagnostik
zentrieren sich auf die S. aureus-spezifische tik bei Blutkulturen mit kurzer „Time-to- bezüglich C. difficile ist hier nicht zielfüh-
Integrationsstelle der mecA enthaltenden positivity“ und mikroskopisch nachgewie- rend. Bislang war für die Labordiagnostik
SCCmec-Kassette (Staphylococcal Cassette senen Gram-positiven Kokken sinnvoll, weil einer CDAD folgender zweistufiger Ablauf
Chromosome). Die analytische Sensitivität die Therapie frühzeitiger optimiert werden üblich: Bei Nachweis von C. difficile in der
und Spezifität dieser Methoden sind im All- kann. Dagegen bringt ein breit angelegter Stuhlprobe (zumeist ein spezifisches Enzym)
gemeinen zufriedenstellend, wenngleich die PCR-basierter Erregernachweis im Rahmen erfolgte im nächsten Schritt mittels immu-
Detektion „exotischer“ SCCmec-Kassetten der Sepsisdiagnostik keine Vorteile gegen- nologischer Tests der Toxinnachweis direkt
(wie z. B. die mecC-tragende SCCmec Typ XI) über der Blutkultur.1 aus der Probe bzw. nach kultureller Anzucht.
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Medizin | Hospital Acquired Infections | Diagnostik im Dialog • Ausgabe 47 • 08/2015
Fazit
Molekulare Testmethoden haben sich in den
C. difficile – häufiger Erreger letzten Jahren zu einer sinnvollen Ergänzung
nosokomialer Durchfall- für die Diagnostik von HAIs entwickelt und
erkrankungen – kann herkömm- dazu beigetragen, das Management dieser
Infektionen zu optimieren. Mit Bedacht
liche Desinfektionsmaßnahmen
eingesetzt kann gerade bei zeitkritischen
überstehen. Die schnelle
fotolia/underdogstudios
Fragestellungen die Patientenversorgung
Diagnostik unterstützt geeignete profitieren.
Hygienemaßnahmen.
Literatur
1 Warhurst G et al.: Intensive Care Med (2015); 41(1):
86–93. doi: 10.1007/s00134-014-3551-x
2 Surawicz CM et al: Am J Gastroenterol (2013); 108:478–
Molekulare Verfahren beschleunigen auch und vanB kann somit falsch-positive VRE- 498. doi:10.1038/ajg.2013.4
3 Behnke M et al.: Dtsch. Ärzteblatt Int. (2013); 110(38):
diesen Prozess – beispielsweise ein PCR- Befunde generieren. 627–633. doi: 10.3238/arztebl.2013.0627
basierter Toxinnachweis als zweite Stufe.
Dieser ist den immunologischen Methoden Multiresistente Gram-negative Erreger
darüber hinaus hinsichtlich Sensitivität und Die ansteigende Rate an Antibiotikaresis-
Spezifität überlegen (eigene Erfahrungen, 2). tenzen im Bereich Gram-negativer Keime
Bei entsprechender klinischer Symptomatik, ist besorgniserregend. Gefürchtet sind vor
Anamnese und Risikofaktoren wurde auch allem Stämme, welche durch Carbapene-
die alleinige PCR-Testung als Option für den masen in der Lage sind, die breit wirksame Korrespondenzadresse
Nachweis einer CDAD diskutiert. Gruppe der Carbapenem-Antibiotika zu
inaktivieren. Die dann erheblich einge-
Vancomycin-resistente Enterokokken schränkten Therapieoptionen sind nur
Lange Zeit wurden Enterokokken als Aus- eine Folge, darüber hinaus ist der Nach-
löser von HAIs unterschätzt. Mit Zunahme weis von Carbapenemase-bildenden Isola-
der Infektionsraten jedoch zeigte sich das ten auch für die Klinikhygiene von großer
pathogene Potenzial dieser Erreger. Mitt- Bedeutung; Verbreitung und Übertragung
lerweise sind sie die dritthäufigste nachge- müssen unbedingt vermieden werden. Die
wiesene Spezies nosokomialer Infektionen.3 Abklärung einer potenziellen Carbapenem-
Dr. med. Dr. rer. nat. Martin Ehrenschwender
Das steigende Aufkommen Vancomycin- Resistenz ist daher sehr dringlich. Arbeitsgruppenleiter
resistenter Enterokokken (VRE), vor allem Institut für Klinische Mikrobiologie
Enterococcus faecalis und Enterococcus fae- Insbesondere bei zeitkritischen Befunden, und Hygiene
Universitätsklinikum Regensburg
cium, stellt viele Gesundheitseinrichtungen wie Verdacht auf Carbapenem-resistente Franz-Josef-Strauß-Allee 11
derzeit vor große Herausforderungen – Gram-negative Bakterien in der Blutkultur, 93053 Regensburg
entsprechende Screeningprogramme sind ergänzt die PCR die klassische Resistenz- martin.ehrenschwender@ukr.de
daher ein wichtiges Thema. testung sinnvoll. Neben selbstentwickelten
Formaten sind auch vorkonfektionierte
Auch hier kann molekulare Diagnostik Tests verfügbar, doch Vorsicht: Carbapen-
einen kulturbasierter Ansatz sinnvoll ergän- emasen kommen in nahezu unüberschau- Laut einer Information des Bundesmi-
nisteriums für Gesundheit vom 5. Juni
zen. Bei verdächtigen Kolonien in der Kultur barer Vielfalt vor! Zwar erfassen kommer-
2014 erkranken in Deutschland jähr-
erfolgt mittels PCR die Bestätigung über den zielle PCR-basierte Assays die häufigsten,
lich 400 000 bis 600 000 Menschen an
Nachweis des vanA- oder vanB-Gens, welche jedoch nicht alle vorkommenden Typen.
nosokomialen Infektionen und 10 000
für die Vancomycin-Resistenz kodieren. Die Ein negatives Ergebnis in der molekularen
bis 15 000 Patienten sterben daran.1 Die
alternative, phänotypische Testung der Van- Testung schließt somit eine Carbapenem- deutsche Gesellschaft für Krankenhaus-
comycin-Empfindlichkeit nimmt mehr Zeit Resistenz nicht zwangsläufig aus. Bewährt hygiene schätzt deutlich höhere Zahlen:
in Anspruch. Umgekehrt sollte das moleku- hat sich aus unserer Sicht die Testung auf jährlich 900 000 Infektionen und min-
lare VRE Screening immer durch ein Kul- das Vorliegen der Typen KPC, NDM, VIM, destens 30 000 Todesfälle.2
turverfahren flankiert werden. Insbesondere OXA-48 und IMP-1. Zur Bestätigung (und
vanB kommt nicht nur bei Enterokokken, Qualitätssicherung) ist auch der Versand an 1 www.bmg.bund.de/themen/praevention/kranken-
hausinfektionen/fragen-und-antworten.html
sondern auch bei Anaerobiern der Darm- das Nationale Referenzzentrum für Gram- 2 http://www.aerzteblatt.de/nachrichten/58148/Zahl-
flora vor. Eine ausschließlich molekulare negative Erreger in Bochum unbedingt der-Krankenhausinfektionen-hoeher-als-vermutet
Testung auf das Vorhandensein von vanA empfehlenswert.
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Diagnostik im Dialog • Ausgabe 47 • 08/2015 | Behandlungsassoziierte Infektionen und Antibiotika-Resistenzen | Gesundheitspolitik
Behandlungsassoziierte Infektionen
und Antibiotika-Resistenzen
fotolia/Giso Bammel
10-Punkte-Plan als Gegenoffensive
Nachdem verschiedene gesundheitspolitische jeweiligen hausinternen Hygienestandards mazeutischer Industrie soll Hindernisse
Maßnahmen der vergangenen Jahre den sollen Bestandteil der Qualitätsberichte von bei der Forschung und Entwicklung neuar-
erhofften Erfolg schuldig blieben, veröffent- Krankenhäusern sein. tiger antibiotischer Präparate identifizieren
lichte das Bundesministerium für Gesund- und überwinden helfen.
heit Ende März 2015 eine neue Initiative 4) Schärfere Meldepflichten: Gefährliche
zur Bekämpfung der medizinisch und öko- resistente Erreger müssen künftig bereits 9) Deutsche Gesundheitspolitik zur
nomisch gravierenden Herausforderungen beim ersten Nachweis gemeldet werden. globalen Bekämpfung von Antibiotika-
durch resistente Keime in Krankenhäusern.1 Dadurch gewinnen Gesundheitsämter Resistenzen nutzen: Die WHO erarbeitete
Der 10-Punkte-Plan soll die nationalen und wertvolle Zeit zum Handeln und das RKI einen globalen Aktionsplan, in den Erfah-
internationalen Anstrengungen verstärken epidemiologische Daten für zielgenauere rungen aus der Deutschen-Antibiotika-
und dem brisanten Dauerthema endlich Bekämpfungsmaßnahmen. Resistenzstrategie wesentlich eingeflos-
zur notwendigen Priorisierung verhelfen. sen sind. In den kommenden fünf Jahren
Am 13. Mai 2015 hat das Bundeskabinett 5) Verpflichtende Fortbildungen: Medi- unterstützt Deutschland Partnerländer bei
die „Deutsche Antibiotika-Resistenzstrategie zinisches Personal im ambulanten und der Entwicklung und Umsetzung nati-
(DART) 2020, beschlossen.2 Sie soll die bereits stationären Bereich soll verpflichtende onaler Bekämpfungsstrategien. Am 18.
2008 begonnenen Anstrengungen intensivie- Hygienefortbildungen erhalten, da Wis- Mai rief Bundeskanzlerin Angela Merkel
ren und darüber hinaus wichtige Anregungen sensdefizite bei Diagnostik, rationaler bei der WHO-Jahrestagung zum Kampf
für internationale Strategien liefern. Antibiotika-Therapie und Infektionsver- gegen den Antibiotika-Missbrauch auf. Sie
meidung wesentliche Ursachen der stei- nannte das Thema „von ausschlaggebender
1) Ausbreitung multiresistenter Erreger genden Resistenzraten sind. Bedeutung für die Menschheit. Die WHO
verhindern: Alle Krankenhäuser müssen selbst warnte vor einer „postantibioti-
konsequent Risikopatienten bei Aufnahme 6) Versorgungsforschung verbessern: Bei schen Ära“, in der bisher gut behandelbare,
auf multiresistente Keime untersuchen und den Bundesministerien für Gesundheit und „harmlose“ Krankheiten wieder tödlich
bis zum Ausschluss einer Besiedlung iso- für Bildung & Forschung soll eine gemein- verlaufen könnten.
lieren. Entsprechende Screenings vor plan- same „Task Force Antibiotikaforschung“
baren Krankenhausaufenthalten werden eingerichtet werden, um versorgungsnahe 10) Kooperation innerhalb der G7:
derzeit modellhaft geprüft und könnten Forschungsvorhaben zu den Themen noso- Im Rahmen seiner G7-Präsidentschaft
zukünftig ebenfalls verbindlich werden. komiale Infektionen und Antibiotikaresis- betrachtet Deutschland das Thema „Anti-
tenz über die nächsten drei Jahre zu fördern. biotika-Resistenz“ als einen seiner Schwer-
2) Hygienestandards weiter ausbauen: punkte, um die Entwicklung neuer Anti-
Bis 2016 bereitgestellte Fördermittel von 7) „One-health“-Gedanken stärken: Der biotika, diagnostischer Testmethoden und
365 Millionen Euro unterstützen Kranken- „One-Health“–Gedanke berücksichtigt die alternativer Behandlungen in der Gemein-
häuser bei der Neueinstellung und Wei- engen Verflechtungen und Wechselwir- schaft voran zu bringen.
terbildung von qualifiziertem Personal für kungen von Landwirtschaft, Veterinär- und
die Krankenhaushygiene. Die Einhaltung Humanmedizin im Bereich resistenter Erre-
des Hygieneförderungsprogramms soll als ger. Mit der Aktualisierung der nationalen
wesentliches Qualitätskriterium auch bei Resistenzstrategie (DART 2020), wird die
Quellen
der Landeskrankenhausplanung berück- Zusammenarbeit dieser Bereiche gestärkt
1 http://www.bundesgesundheitsministerium.de/ministe-
sichtigt werden. und strenger überwacht. rium/meldungen/2015/10-punkte-plan-zu-antibiotika-
resistenzen.html
2 http://www.bmg.bund.de/presse/pressemitteilungen/
3) Bessere Informationen zur Hygiene- 8) Pharmadialog: Der Dialog zwischen pressemitteilungen-2015-02/bundeskabinett-beschlies-
qualität: Laientauglich formulierte Texte zu Bundesregierung, Wissenschaft und phar- st-dart-2020.html
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Gesundheitspolitik | HPV-Testung in der Gebärmutterhalskrebsvorsorge | Diagnostik im Dialog • Ausgabe 47 • 08/2015
HPV-Testung in der Gebärmutterhalskrebsvorsorge
Meilenstein erreicht
fotolia/Subbotina Anna
Es kommt Bewegung in die Gebärmutterhals- abgestimmten Inhalte sollen umfassend der Optionen oder ein Wechsel vor
krebsvorsorge: Der Gemeinsame Bundesaus- informieren über Ablauf des Screeningintervalls ist nicht
schuss (G-BA) bereitet die Einführung eines O Organisation und Ablauf des Screenings möglich.
organisierten Früherkennungsprogramms vor. O Nutzen/Risiken alternativer Screening- O Übergangsphase bis zu einer endgültigen
Per Beschluss vom 19. März 2015 wird das methoden (s. u.) inklusive Entschei- Regelung von mindestens sechs Jahren
Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit dungshilfen (begonnenes 2. Screeningintervall). Die
im Gesundheitswesen (IQWiG) mit der Erstel- O datenschutzrechtliche Aspekte. bis dahin erhobenen Daten sind Basis
lung eines Einladungsschreibens und einer der endgültigen Entscheidung, welche
Versicherteninformation beauftragt.1 In die- Die Eckpunkte Screeningmethode den größten Erfolg
sem Kontext hat der G-BA auch Stellung zum Zusammen mit seinem Auftrag hat der verspricht.
HPV-Primärscreening bezogen: „Perspekti- G-BA zur Orientierung des IQWiG auch O Frauen im Alter von 20–30 Jahren haben
visch wird ein organisiertes Früherkennungs- die folgenden Eckpunkte zum geplanten in der Übergangsphase unverändert
programm mit einer HPV-Untersuchung alle Früherkennungsprogramm veröffentlicht: Anspruch auf eine jährliche zytologi-
fünf Jahre bei Wegfall der zytologischen Scree- O Die (jährliche) klinische Untersuchung sche Untersuchung. Eventuell werden
ninguntersuchungen ermöglicht.“ zur Früherkennung von Krebserkran- daraufhin und unter Berücksichtigung
kungen des Genitales und der Brust internationaler Empfehlungen auch für
Mit der Initiative zum Zervixkarzinom- bleibt erhalten. die Altersgruppe 20–30 Jahre Screening-
Screening soll allen GKV-versicherten O Versicherte im Alter von 20–60 Jahren intervall und -methode angepasst.
Frauen ein praktikables und qualitätsge- werden alle fünf Jahre durch die Kran- O Der G-BA entwickelt für die beschrie-
sichertes innovatives Versorgungskonzept kenkassen über das Screening infor- benen Screeningstrategien ein Konzept
zur Verfügung stehen, das auch zukünftige miert. zum Monitoring und zur datengestütz-
Entwicklungen in Folge der Einführung der O Frauen ab dem Alter von 30 Jahren ten Qualitätssicherung.
HPV-Impfung berücksichtigt. haben zunächst die freie Wahl zwischen
Primärtest HPV mit Zytologie-Triage Bekenntnis zum HPV-Primärscreening
Die im beauftragten Einladungsschreiben oder dem klassischen jährlichen Pap- Die vorgegebenen Eckpunkte ermöglichen
und der Informationsschrift aufeinander basierten Screening. Die Kombination perspektivisch ein organisiertes Früherken-
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Diagnostik im Dialog • Ausgabe 47 • 04/2015 | HPV-Testung in der Gebärmutterhalskrebsvorsorge | Gesundheitspolitik
Der G-BA bewertet ein HPV-
Primärscreening auf Basis
der verfügbaren Evidenz aus
zahlreichen Studien und
fotolia/Tatiana Shepeleva
aufgrund internationaler
Empfehlungen als sinnvoll.
fotolia/edin
nungsprogramm mit einer HPV-Untersu- Der G-BA schreibt weiterhin in seiner Gynäkologie und Geburtshilfe) und die zur-
chung alle fünf Jahre bei Wegfall der zyto- Begründung, dass die Vorteile von HPV- zeit in der Überarbeitung befindlichen Sup-
logischen Screeninguntersuchungen. Assays ein längeres Screeningintervall ver- plements der europäischen Leitlinien eine
tretbar machen könnten. Voraussetzung große Rolle spielen werden.
In einem 2014 aktualisierten IQWiG-Bericht dafür aber sei eine umfassende Qualitätssi-
zur Nutzenbewertung von Studien mit HPV- cherung und Evaluation der Testmethoden.
Quelle
Tests hatten die Autoren bereits über Hin- Die durch ein HPV-Screening oft befürch-
1 https://www.g-ba.de/downloads/
weise berichtet, wonach die Verwendung sol- tete hohe Anzahl von Abklärungsuntersu- 39-261-2224/2015-03-19_IQWiG-Beauftra-
cher Assays im Primärscreening die Inzidenz chungen ließe sich durch die Kombination gung_Einladung-Info-Zervixkarzinom-Sc.pdf
von Zervixkarzinomen weiter senken kann. mit einer Zytologietriage zuverlässig mini-
Eine Empfehlung zum HPV-Screening oder mieren.
zum Co-Screening HPV + Zytologie wurde
dort allerdings nicht ausgesprochen. Den- Bis April 2016 hat der G-BA Zeit, die Details
noch berücksichtigt der G-BA die Strategie zu Inhalten und zur Prozesssteuerung des
des HPV-Primärscreenings und begründete Screenings unter Berücksichtigung der
dies mit folgenden drei Kernargumenten: gesetzlichen Vorgaben des Krebsfrüher-
O Verfügbare Evidenz und internationale kennungs- und -registergesetzes (KFRG) in
Empfehlungen einer Richtlinie zu regeln. Die jetzt vorlie-
O Entsprechende Ergebnisse zusätzlicher genden Ausführungen enthalten noch keine
Studien Details zur Abklärung auffälliger HPV-
O Ein HPV-Test ist gegenüber der Zytolo- Screeningbefunde und zu Anforderungen
gie nicht nur einfacher durchzuführen, an HPV-Tests. Dies wird spätestens in der Dr. Aribert Stief
Director Medical und
er liefert auch zuverlässigere Ergebnisse, Früherkennungs-Richtlinie zu finden sein, Scientific Affairs
da er objektiver misst, über eine bessere bei deren Gestaltung vermutlich die kurz 0621 759-3046
Sensitivität und einen hohen negativen vor der Veröffentlichung stehenden S3-Leit- aribert.stief
@roche.com
prädiktiven Wert verfügt. linien der DGGG (Deutsche Gesellschaft für
9
Medizin | NT-proBNP-gestützte Therapie der Herzinsuffizienz | Diagnostik im Dialog • Ausgabe 47 • 08/2015
NT-proBNP-gestützte Therapie der Herzinsuffizienz
PD Dr. med. Fabian Knebel, Med. Klinik m. S. Kardiologie und Angiologie, Charité – Universitätsmedizin Berlin
Die Therapiemöglich-
keiten der chronischen
Herzinsuffizienz haben
sich in den letzten Jah-
ren deutlich verbessert.
Häufig aber erreichen
die Patienten nicht die
Ziel-Dosierungen.
fotolia/Robert Kneschke
Die chronische Herzinsuffizienz ist eine der das hormonell inaktive NT-proBNP. Dieses dass in der initialen Phase der Einstellung
häufigsten kardialen Erkrankungen. Sie führt stabile Peptid lässt sich sicher und schnell auf einen Betablocker NT-proBNP Spiegel
zu einem Verlust an Lebensqualität und ist quantitativ bestimmen. ansteigen können.
mit einer deutlich erhöhten Sterblichkeit ver-
bunden. In den letzten Jahren haben sich die Der kardiale Biomarker NT-proBNP ist in Aktuelle Studienlage
Therapiemöglichkeiten der chronischen Herz- den aktuellen Leitlinien der ESC (European Während NT-proBNP für die Diagnosestel-
insuffizienz durch Betablocker, Inhibitoren Society of Cardiology) zur Diagnose der lung fest etabliert ist, gibt es für die Thera-
des Renin-Angiotensin-Systems und Device- Herzinsuffizienz neben Klinik, EKG und piesteuerung noch keine Empfehlungen oder
Therapie* deutlich verbessert. Häufig aber Echokardiografie fest etabliert.1 Eine beson- Angaben in den Leitlinien. Zur Beurteilung
erreichen die Patienten nicht die Ziel-Dosie- dere Stärke der natriuretischen Peptide (NP) des klinischen Stellenwerts müssen folgende
rungen der Medikation. Noch fehlt ein etablier- ist ihr hoher negativ-prädiktiver Wert, d. h. Gesichtspunkte diskutiert und beantwortet
ter objektiver Zielparameter zur optimierten ein Ergebnis im Normalbereich schließt das werden:
Therapiesteuerung. Könnte der Verlauf von Vorliegen einer Herzinsuffizienz mit hoher O Welcher Zielwert für NT-proBNP ist
NT-proBNP ein solcher Marker sein? Aktuelle Wahrscheinlichkeit aus. anzustreben?
Studiendaten belegen, dass sowohl stationäre O Wie aggressiv sollte die initiale Therapie
als auch ambulante Patienten von seriellen Die leitliniengerechte Therapie, bestehend sein?
NT-proBNP-Bestimmungen profitieren. aus Diuretika, Betablockern, ACE-Hemmern O Zeigen fallende NT-proBNP-Werte
(oder AT-1-Blockern), Mineral-Kortikoid- zuverlässig an, dass es dem Patienten
Herzmuskelzellen setzen bei erhöhter Wand- Rezeptor-Antagonisten (MRA) oder Ivabra- besser geht?
spannung, aber auch bei Ischämie oder din führt langfristig zu einer Abnahme der O B edeutet ein Abfall des NT-proBNP
Hypertrophie vermehrt das natriuretische natriuretischen Peptide. Dies gilt auch für auch weniger Endpunkte (Hospitalisie-
Peptid (BNP) frei. Das N-terminale Spalt- die Device-Therapie mit kardialer Resyn- rung, Tod) im Verlauf?
produkt des Vorläuferproteins (proBNP) ist chronisation.2 Allerdings ist zu beachten, O Wie oft sollte gemessen werden?
10Diagnostik im Dialog • Ausgabe 47 • 08/2015 | NT-proBNP-gestützte Therapie der Herzinsuffizienz | Medizin
Die aktuelle Datenlage macht Hoffnung, dass bei > 70 Jahre). Der Beobachtungszeitraum wurden in der Subgruppe der jüngeren
NT-proBNP-Bestimmungen herzinsuffizien- betrug 18 Monate. In der „NT-proBNP- Patienten (< 65 Jahre) die kardiovaskulä-
ten Patienten zu einer optimierten Therapie Gruppe“ war das Ziel, den Marker unter ren Endpunkte seltener erreicht.
verhelfen könnten. Für hospitalisierte Patien- den altersabhängigen Grenzwert zu senken,
ten mit schwerer Herzinsuffizienz zeigten sich d. h. auf < 400 pg/ml bei Patienten unter 75 In der PROTECT Studie6 an 151 ambu-
repetitive Bestimmungen von NT-proBNP Jahre bzw. auf < 800 pg/ml bei noch höhe- lanten Patienten (mittleres Alter 63 Jahre)
während des Krankenhausaufenthaltes als rem Lebensalter. Die Ergebnisse lesen sich mit systolischer Herzinsuffizienz sollte in
prognostisch relevant: Patienten, bei denen wie folgt: der Interventionsgruppe NT-proBNP auf
NT-proBNP innerhalb dieser Zeit auf über O Die Biomarker-gesteuerte Therapie einen recht tiefen Zielwert von < 1000 pg/
30 % des Ausgangswertes stieg, hatten eine führte nicht zu vermehrten Nebenwir- ml titriert werden. Der Marker wurde hier
deutlich schlechtere Prognose.3 kungen. alle drei Monate bestimmt und dieses Vor-
O Die NT-proBNP-Gruppe erreichte gehen mit der standardmäßig ausschließlich
In die NorthStar-Studie4 wurden 407 ambu- höhere Dosierungen bei der Herzinsuffi- klinisch orientierten Einstellung der Herzin-
lante Patienten mit systolischer Herzinsuffi- zienzmedikation. suffizienzmedikation verglichen.
zienz (mittleres Alter 73 Jahre, NT-proBNP O Der sekundäre Endpunkt (Überleben O Die aggressive Eindosierung der
> 1000 pg/ml) eingeschlossen und 2,5 Jahre ohne Wiedereinweisungen ins Kran- Medikation mit dem Ziel, den NT-
beobachtet. Die Therapiesteuerung erfolgte kenhaus) war signifikant besser in der proBNP-Spiegel zu senken, war sicher,
in der einen Subgruppe ohne (Standardvor- NT-proBNP-gesteuerten Gruppe. unerwünschte Hypotonien oder
gehen), in der anderen mit Kenntnis der NT- O In der gesamten NT-proBNP-Gruppe Niereninsuffizienzen traten nicht
proBNP-Werte. Das Biomarker-Monitoring zeigte sich keine signifikante Abnahme häufiger auf.
hatte zwar keinen Vorteil in Bezug auf den der Ereignisse, aber auch keine Zunahme O Unter NT-proBNP-Steuerung waren
primären Endpunkt (Tod oder kardiovas- wegen intensiverer Therapie. Allerdings die Lebensqualität und die myokardiale
kuläre Hospitalisierung). Aber eine interes-
sante Erkenntnis deckte die Studie auf: Bei
Patienten mit einen Anstieg des NT-proBNP
von > 30 % im Verlauf (immerhin ein Vier- 1.0
tel der Patienten!) war der Verlauf (Hospi-
talisierungen, Lebensqualität) signifikant
0.8
Ereignisfreies Überleben
schlechter. Daraus könnte sich ableiten, dass
insbesondere diese Patienten engmaschiger
kontrolliert und gegebenenfalls noch inten- 0.6
siver therapiert werden sollten.
Log rank P =.03
Die TIME-CHF* Studie 5 untersuchte in 0.4
zwei Vergleichsgruppen die Fragestellung, NT-proBNP (N=75)
ob eine intensivierte Biomarker-gesteuerte Standardvorgehen (N=76)
0.2
und eventuell aggressivere Therapie gerade
bei älteren, oft multimorbiden Patien-
ten zu unerwünschten Nebenwirkungen 0.0
führt. Das Kollektiv bildeten 495 Patienten 0 73 146 219 292 365
> 60 Jahre mit chronischer Herzinsuffizienz Tage ab Studienaufnahme
und einer Ejektionsfraktion (EF) < 45 % im
Abb. 1: Ereignisfreies Überleben von ambulanten Patienten mit systolischer Herzinsuffizienz
Stadium NYHA* > II sowie erhöhtem NT- über ein Jahr. In der Gruppe mit NT-proBNP-gesteuertem Therapiemonitoring waren kardiovaskuläre
pro BNP (> 400 pg/ml bzw. > 800 pg/ml signifikant reduziert (mod. aus 6)
11Medizin | NT-proBNP-gestützte Therapie der Herzinsuffizienz | Diagnostik im Dialog • Ausgabe 47 • 08/2015
Chronisch herzin-
suffiziente Patienten
haben eine schlechte
Prognose und sollten
engmaschig vom Arzt
gesehen werden.
fotolia/Peter Maszlen
Funktion signifikant besser und die tieren wahrscheinlich von einer NP-gesteu- fotolia/giorgiomtb cher Kostenfaktor. Demgegenüber belegte
kardiovaskulären Ereignisse signifikant erte Therapie. Die Gesamtmortalität sinkt.7,8 die Studie von Moertl,9 dass die Berück-
reduziert (Abb. 1). sichtigung von NT-proBNP lang fristig
Ist der Einsatz natriuretischer Peptide durch Reduktion von Hospitalisierungen
Zum Therapiemonitoring mittels natriureti- kosteneffizient? Für das Therapiemonito- die Gesamtkosten beim Management der
scher Peptide (NP) liegen auch zwei Meta- ring von Patienten mit Herzinsuffizienz ist Herzinsuffizienz senken kann.
analysen vor. Die Haupterkenntnis daraus die Bestimmung der NP gegenüber dem
lautet: Jüngere Patienten (< 75 Jahre) profi- Standardvorgehen zunächst ein zusätzli- Fallbeispiel
Der 57-jährige Patient (Abb. 2) wurde mit
kardialer Dekompensation auf unserer Inten-
sivstation aufgenommen. Ursache ist eine
nicht-ischämische Herzinsuffizienz auf dem
Boden einer Tachy-Kardiomyopathie. Das
12000 NT-proBNP war bei > 10 000 pg/ml. Unter
intensivmedizinischer Rekompensation kam
NT-proBNP (ng/l)
10000
es zu einer schnellen Halbierung des Wertes
8000 (auf < 4000 pg/ml). Es begann eine orale
6000 Herzinsuffizienz-Medikation, wobei die
4000
Maximaldosen von ACE-Hemmer, Betablo-
cker und MRA erreicht werden konnten. Dies
2000
reduzierte den NT-proBNP-Spiegel weiter auf
0 ca. 1000 pg/ml. Der Patient verbesserte sich
Feb. Nov. Juli Sept. klinisch deutlich, hat dann aber leider seine
2013 2013 2014 2014 orale Herzinsuffizienzmedikation abgesetzt.
Er stellte sich erneut kardial dekompensiert
Abb. 2: NT-proBNP-Verlauf unter adäquater bzw. inadäquater Herzinsuffizienztherapie bei in der Notaufnahme vor, NT-proBNP lag
einem 57-jährigen Patienten (Quelle: Knebel) wieder bei > 4000 pg/ml. Nach Wiederbeginn
Februar 2013: Kardiale Dekompensation, NYHA IV (Intensivstation), Beginn der Rekompensation, bei der Medikation erreichte der Marker inner-
Entlassung NYHA I-II
halb weniger Wochen den Ausgangswert (ca.
November 2013: Patient stabil, NYHA I, ausdosierte Herzinsuffizienztherapie, NT-proBNP < 1000
Juli 2014: Patient hat selbstständig die Medikation beendet, NYHA III, NT-proBNP > 4000
1000 pg/ml). Der Patient ist aktuell weitge-
September 2014: Patient nach Wiederbeginn der medikamentösen Therapie stabil und NYHA I, NT- hend beschwerdefrei und kann seinem Beruf
proBNP wieder unter 1000 voll nachgehen.
12Diagnostik im Dialog • Ausgabe 47 • 08/2015 | NT-proBNP-gestützte Therapie der Herzinsuffizienz | Medizin
Gesteigerte körper-
liche Aktivität lässt sich
anhand eines günstigen
NT-proBNP-Verlaufs
dokumentieren.
fotolia/Robert Kneschke
Dieses Beispiel unterstreicht den Nutzen von O Ein sinnvoller Zielwert von NT-proBNP Literatur
1 McMurray JJ et al: European journal of heart failure
NT-proBNP sowohl beim Monitoring unter könnte < 1000 pg/ml sein. (2012) Aug; 14(8): 803–869. PubMed PMID: 22828712
2 Fruhwald FM et al: European heart journal (2007) Jul;
intensivmedizinischer Rekompensation O In der mehrmonatigen Einstellungsphase 28(13): 1592–1597. PubMed PMID: 17298973
3 Bettencourt P et al: Circulation (2004) Oct 12; 110(15):
als auch unter oraler, maßgeschneiderter scheinen Intervalle von drei Monaten 2168–2174. PubMed PMID: 15451800
Herzinsuffizienzmedikation. Dieser Patient für Visiten und NT-proBNP-Messungen 4 Schou M et al: European journal of heart failure (2013)
Jul; 15(7): 818–827. PubMed PMID: 23507787
möchte nun bei seinen Visiten stets seinen sinnvoll. Das optimale Intervall für NT- 5 Sanders-van Wijk S et al: European journal of heart fai-
lure (2013) Aug; 15(8): 910–918. PubMed PMID: 23666681
NT-proBNP-Wert erfahren. Unser Therapie- proBNP-Bestimmungen ist allerdings 6 Januzzi JL et al: Journal of the American College of Car-
diology (2011) Oct 25; 58(18): 1881–1889. PubMed PMID:
ziel ist ein Wert von unter 1000 pg/ml. noch nicht final definiert. Hier fehlen 22018299
weitere Studien. 7 Troughton RW et al: European heart journal (2014) Jun14;
35(23): 1559–1567. PubMed PMID: 24603309. Pubmed
Zusammenfassung Central PMCID: 4057643.
8 Balion C et al: Heart failure reviews (2014) Aug; 19(4):
Bisherige Studien und unsere eigenen In unserem Haus ist die Bestimmung 553–564. PubMed PMID: 25074674.
9 Moertl D et al: International journal of technology assess-
Erfahrungen erlauben zur NP-gesteuerten von NT-proBNP zur Diagnostik und zur ment in health care (2013) Jan; 29(1): 3–11. PubMed
Herzinsuffizienztherapie derzeit folgende Abschätzung der Prognose bei Patienten PMID: 23257208.
Ableitungen: mit Verdacht auf Herzinsuffizienz eine feste
O Patienten mit chronischer Herzinsuffizi- Größe. Dies umfasst auch Patienten von
enz haben eine schlechte Prognose und nicht-kardiologischen Abteilungen. Patien-
sollten intensiv und engmaschig vom ten, die wir in unserer Ambulanz weiterbe- Korrespondenzadresse
Arzt gesehen werden. treuen, sowie diejenigen, die sich erneut mit
O Ein Rückgang des NT-proBNP-Wertes kardialer Dekompensation bei uns vorstel-
unter Therapie ist grundsätzlich günstig. len, erhalten ebenso eine Bestimmung ihres
O Intensivierung der Medikation und gestei- NT-proBNP-Wertes.
gerte körperlichen Tätigkeit lassen sich
anhand eines günstigen (d. h. fallenden)
NT-proBNP-Verlaufs dokumentieren.
evice-Therapien: Implantierbarer Kardio-
*- D
O Ansteigende Werte (z. B. durch unzurei- verter Defibrillator (ICD) und Kardiale
chende Therapie oder Progression der Resynchronisationstherapie (CRT) bzw. PD Dr. med. Fabian Knebel
biventrikuläre Schrittmachertherapie.
Grunderkrankung) weisen auf Hoch- Oberarzt
- T IME-CHF Studie: Trial of Intensified Medizinische Klinik m. S. Kardiologie
Risiko-Patienten mit schlechter Prog- (BNP-guided) versus standard (symptom- und Angiologie
nose hin. guided) Medical therapy in Elderly patients
Charité – Universitätsmedizin Berlin
with Congestive Heart Failure.
O Bei jüngeren Patienten (< 75 Jahre) Campus Mitte
YHA-Klassifikation: Klassifikation der
- N 10098 Berlin
scheint eine NP-gesteuerte Therapie die Herzinsuffizienz durch die New York Heart
fabian.knebel@charite.de
Gesamtmortalität zu verringern. Association
13Medizin | Individualisierte Antikoagulationsdauer | Diagnostik im Dialog • Ausgabe 47 • 08/2015
Individualisierte Antikoagulationsdauer
Verbesserter Rezidivschutz
Bieten standardisierte
Empfehlungen zur Anti-
koagulationsdauer nach
erster venöser Thrombo-
embolie den bestmögli-
chen Rezidivschutz?
fotolia/Кирилл Рыжов
Wie lange sollen Patienten nach einer ersten Nach den derzeitigen Leitlinien-Empfehlun- Thrombose – RVT). Darüber hinaus existie-
idiopathischen venösen Thromboembolie gen werden insbesondere jüngere Patienten ren eine Reihe weiterer, zum Teil kontrovers
antikoaguliert werden? Die nicht unerheb- nach einer ersten venösen Thromboembolie diskutierter Einflussfaktoren, die in ihrer
lichen Rezidivraten lassen Diskussionen (VTE) in der Regel drei Monate antikoagu- Kombination schließlich ein individuelles
darüber aufkommen, ob weitgehend stan- liert, sofern keine dauerhaften thrombophi- Rezidivrisiko generieren. Daher macht es
dardisierte Empfehlungen zur Antikoagula- len Risikofaktoren bzw. prothrombotischen Sinn, nach Ablauf einer initialen Antikoagu-
tionsdauer all diesen Patienten den bestmög- Stimuli (z. B. aktives Krebsleiden) vorliegen. lation die Patienten objektiv hinsichtlich die-
lichen Schutz bieten oder ob die zusätzliche Die adäquate Gerinnungshemmung mit her- ses spezifischen Risikos einem Monitoring
Evaluierung des individuellen Risikos nicht kömmlichen Vitamin-K-Antagonisten oder zu unterziehen und die Medikationsdauer
dazu beitragen könnte, die derzeitige Situa- den neuen direkten oralen Antikoagulanzien danach auszurichten.
tion zu optimieren. Die Fragestellung einer erreicht in Studien einen 90 %-igen Schutz
individuellen Risikobewertung hat eine ita- vor Rezidiven – allerdings nur, solange diese Frühere Untersuchungen haben Hinweise
lienische Arbeitsgruppe in einer prospektiven Präparate regelmäßig eingenommen wer- dafür geliefert, dass „D-Dimer“ als Abbau-
multizentrischen Managementstudie aufge- den. Unabhängig von der Dauer der initialen produkt eines stabilen Fibringerinnsels und
griffen.1 Als Risikomarker diente der Para- Behandlung kann sich nach dem Absetzen somit indirekter Marker einer Gerinnungs-
meter „D-Dimer“. Die publizierten Ergebnisse der Medikation erneut eine Gerinnungsak- aktivierung nicht nur das Vorliegen einer
sind ermutigend: Nach dem Absetzen einer tivierung entwickeln. Die kumulierte Rezi- VTE ausschließen kann, sondern auch das
oralen Antikoagulation erfassen sensitive divrate innerhalb von zehn Jahren beträgt Risiko eines VTE-Rezidivs abzuschätzen
quantitative D-Dimer-Tests eine erneut auf- 20–50 %. hilft.2 In diesem Kontext wurden D-Dimer-
tretende Gerinnungsaktivierung und können Ergebnisse in Studien als Bestandteil klini-
so Patienten mit höherem und niedrigem Das Rezidivrisiko ist anerkanntermaßen scher Scores genutzt.
Rezidivrisiko differenzieren. Die klinische besonders ausgeprägt nach einer ersten
Ableitung daraus hieße, die Antikoagulati- „unstimulierten“ (idiopathischen) VTE Studiendesign
onsdauer nach den individuellen D-Dimer- und/oder einer nicht vollständig aufgelösten Die hier vorgestellte italienische DULCIS-
Konzentrationen auszurichten. initialen Thrombose (sog. residuale venöse Studie (D-dimer and Ultrasonography in
14Diagnostik im Dialog • Ausgabe 47 • 08/2015 | Individualisierte Antikoagulationsdauer | Medizin
Studienfazit: Patienten mit
alters- und geschlechtsspezifi-
schen „normalen“ D-Dimer-
Werten nach erster VTE können
die Antikoagulation nach drei
Monaten sicher beenden.
fotolia/Diego Cervo
Combination Italian Study) bearbeitete Stellen festgestelltes VTE-Rezidiv bzw. Tod O Wenn und solange der D-Dimer-Wert
folgende Fragestellung: Kann eine einfache durch VTE. Die Patienten wurden über unterhalb des festgelegten Cut-off-Werts
Prozedur mit serieller D-Dimer-Messung maximal zwei Jahre nachverfolgt. liegt: Antikoagulation aussetzen und zu
diejenigen Patienten identifizieren, deren den definierten Zeitpunkten Messung
Rezidivrisiko ausreichend niedrig ist (≤ 5 % Zum Einsatz kamen insgesamt fünf ver- wiederholen lassen.
pro Jahr), um die Antikoagulation nach drei schiedene quantitative D-Dimer-Tests (pro O Sobald der D-Dimer-Wert zu einem
Monaten mit hoher Sicherheit auszusetzen? Zentrum der jeweilige Routinetest), deren Messzeitpunkt wieder oberhalb des Cut-
Sensitivität zum sicheren Ausschluss einer off-Werts liegt: Antikoagulation sofort
Es handelte sich um eine prospektive, mul- VTE in Studien belegt war. Für die aktuelle wieder in gewohnter Weise aufnehmen.
tizentrische (18 Zentren) Kohortenstudie Fragestellung zum Rezidivrisiko waren für O B eim Auftreten eventueller VTE-Symp-
an nicht-stationären Patienten (Männer jeden Test vorab aus geeigneten tiefgefrore- tome bzw. bei Blutungen sofort im Zent-
und Frauen ≥ 18 Jahre, außer Schwangere nen Proben alters- und geschlechtsspezifische rum melden.
und Frauen kurz nach der Entbindung) Cut-off-Werte nach definierten Sensitivitäts- O Nach Abschluss der D-Dimer-Bestim-
mit einer ersten isolierten proximalen tie- und Spezifitätskriterien ermittelt worden. mungen weitere zwei Jahre alle drei bis
fen Beinvenenthrombose und/oder Lunge- sechs Monate vorstellen.
nembolie. Die initiale VTE war entweder Kollektiv und Patientenmanagement
idiopathisch oder mit einem als schwach Final ausgewertet wurden 1010 Patienten
definierten transienten Risikofaktor ver- (davon 560 Männer), die sowohl alle Auf- Zeitpunkt Zeitraum nach Absetzen der
bunden (z. B. kleine Operation, geringes nahmekriterien als auch die Verfolgbarkeit Antikoagulation
Trauma, eingeschränkte Mobilität). Zum über zwei Jahre erfüllten. 771 Teilnehmer
T0 unmittelbar vor Absetzen der
Studieneintritt waren alle Patienten über (63 %) hatten eine erste idiopathische VTE, Antikoagulation
mindestens drei beziehungsweise zwölf bei 239 (23,7 %) war das initiale Ereignis mit
T15 15–18 Tage
Monate (bei bekannter RVT) adäquat oral leichten Risikofaktoren verbunden.
antikoaguliert und zeigten mit etablierten T30 25–35 Tage
Verfahren keine Anzeichen einer akuten Alle eingeschlossenen Patienten erhielten T60 55–65 Tage
Thrombose/Lungenembolie. kurz vor dem Absetzen ihrer Antikoagula-
tion und danach zu festgelegten Zeitpunkten T90 85–95 Tage
Primärer Endpunkt war ein über definierte eine D-Dimer-Bestimmung (Tab. 1) und fol-
Tab. 1: Zeitpunkte der seriellen D-Dimer-
Kriterien und durch studienunabhängige gende Instruktionen: Bestimmungen
15Medizin | Individualisierte Antikoagulationsdauer | Diagnostik im Dialog • Ausgabe 47 • 08/2015
Ergebnisse / Outcomes O Der Instruktion, bei erstmalig positivem
Zeitpunkt Anteil
O Die zum Rezidivausschluss definierten D-Dimer-Ergebnis die Antikoagulation (bezogen auf gesamte Kohorte)
geschlechts- und altersabhängigen Cut- sofort wieder aufzunehmen (Subkollek-
T0 4,7 %
off-Werte unterschieden sich bei allen tiv IIb), haben sich eher jüngere Patien-
Tests von den Herstellerangaben für den ten (< 70 Jahre) widersetzt. T15 20,8 %
VTE-Ausschluss. O Die Rezidiv-Patienten der Subgruppe I T30 13,1 %
O Die Verteilung der D-Dimer-Werte, der waren signifikant älter (> 70 Jahre) als
daraus gezogenen Konsequenzen für die der Gruppendurchschnitt (p=0,0008) T60 6,6 %
Antikoagulation sowie die gefundenen O Geschlechtsspezifische Unterschiede in T90 3,6 %
Rezidivraten zeigt Abb. 1. den Rezidivraten traten in keinem Sub-
O Die Gruppe, bei der ein D-Dimer-Wert im kollektiv auf. Tab. 2: Erstmaliges Auftreten von D-Dimer-
Werten oberhalb der definierten Cut-off-
Verlauf wieder oberhalb des (altersspezifi- O Die Rezidive im Subkollektiv IIa ereigne- Werte nach Stopp der Antikoagulation (T0).
schen) Cut-off-Werts lag (Subkollektiv II), ten sich hauptsächlich im Kontext einer T15-T90: Tage nach Antikoagulationsende
war signifikant älter als die mit konstant Antikoagulationsunterbrechung.
negativem Wert (Subkollektiv I). Außer- O Im Subkollektiv IIa traten 14 größere geschlechtsspezifischen Cut-off-Wer-
dem waren hier hochsignifikant mehr Blutungen (1 x fatal) auf (3,8 %). ten kann nach einer ersten VTE (idio-
idiopathische Erstereignisse vertreten. pathisch oder bedingt durch leichtes
O Die zeitliche Verteilung erstmals posi- Fazit für die Praxis passageres Risiko) die Patienten mit
tiver D-Dimer-Werte nach Stopp der O Die serielle D-Dimer-Bestimmung niedrigem Rezidivrisiko identifizieren.
Antikoagulation zeigt Tab 2. mit sensitiven Tests sowie alters- und Sie können nach der akuten Phase
(drei Monate) die Antikoagulation
sicher beenden. Darunter fielen in der
vorliegenden Studie über 50 % aller
Patienten.
Gesamtkollektiv
1010 Patienten
O Umgekehrt identifiziert das Monito-
ring mit D-Dimer auch diejenigen mit
höherem Rezidivrisiko. Patienten, die
ihre antikoagulatorische Therapie trotz
Subgruppe I positivem D-Dimer-Wert nicht wieder
Subgruppe II
D-Dimer T0–T90
D-Dimer wurde zwischen aufnahmen, erlitten dreimal häufiger
konstant negativ
> keine Antikoagulation ab T0
T0–T90 erstmals positiv Rezidive.
n=482 (47,7 %)
n=528 (53,3 %) O Differenzierte Cut-off-Werte beseitigen
die bisher gefundenen geschlechts- und
altersabhängigen Unterschiede bei den
Subgruppe IIa Subgruppe IIb Rezidivraten und erhöhen die Patien-
Rezidive
Wiederaufnahme der Keine Wiederaufnahme der tensicherheit: Einerseits konnten signi-
n=25
Antikoagulation nach Antikoagulation nach
4,7 % bezogen auf fikant mehr über 70-Jährige die Antiko-
erstem positivem D-Dimer positivem D-Dimer
Subgruppe I
n=373 n=109 agulation stoppen, andererseits wurden
mehr Junge (besonders Männer) als
Risiko erkannt. Wichtig ist, die Kliniker
Rezidive Rezidive
im richtigen Umgang mit unterschiedli-
n=4 n=15
1,1 % bezogen auf 13,8 % bezogen auf chen Cut-off-Werten zu schulen.
Subgruppe IIa Subgruppe IIb
Literatur
1 Palareti G et al.: Blood (2014); 124:196–203
Abb. 1: Rezidivhäufigkeit nach erster VTE in Abhängigkeit vom D-Dimer-Ergebnis und der 2 Palareti G: informahealthcare (2014); doi:
10.1586/17474086.2015.975791
daraus abgeleiteten Therapiestrategie (mod. aus 1)
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