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Journal für
Neurologie, Neurochirurgie
und Psychiatrie
www.kup.at/
JNeurolNeurochirPsychiatr Zeitschrift für Erkrankungen des Nervensystems
Die chirurgische Behandlung
Homepage:
spinaler Metastasen
www.kup.at/
Mühlbauer M JNeurolNeurochirPsychiatr
Journal für Neurologie Online-Datenbank
mit Autoren-
Neurochirurgie und Psychiatrie
und Stichwortsuche
2011; 12 (1), 38-42
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Krause & Pachernegg GmbH • Verlag für Medizin und Wirtschaft • A-3003 Gablitz
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www.kup.at/JNeurolNeurochirPsychiatrSpinale Metastasen
Die chirurgische Behandlung spinaler Metastasen
M. Mühlbauer
Kurzfassung: Wirbelsäulenmetastasen sind den betroffenen Patienten am besten geeigne- spinal instability can cause progressive neuro-
eine häufige Komplikation im fortgeschrittenen ten OP-Methode hängen daher maßgeblich vom logical deficits. However, spinal metastases
Stadium vieler Malignomerkrankungen. Solange klinisch-neurologischen Bild, vom Tumor-Wachs- rather interfere with life quality than with sur-
Metastasen innerhalb der Grenzen der Wirbel- tumsmuster, von der Art des Primärtumors und vival, which is mainly determined by the under-
körper bleiben, verursachen sie bei intakter Kor- vom Stadium der Grunderkrankung ab. lying tumour disease. Therefore, treatment aims
tikalis in erster Linie Schmerzen. Metastasen, primarily at the maintenance of neurological
die die Kortikalis durchbrechen und epidurale Schlüsselwörter: Spinale Metastasen, Quer- function, spine stability, and pain reduction. In-
Tumorformationen bilden, führen allerdings schnittlähmung, Rückenmarkskompression, spi- dication for surgery as well as surgery timing
rasch zu neurologischen Ausfällen und Wirbel- nale Rekonstruktion and individual selection of the appropriate sur-
säuleninstabilität. Damit beeinträchtigen spina- gical technique for the respective patient are de-
le Metastasen in hohem Maß die Lebensquali- Abstract: Surgical Treatment of Spinal termined by the patient’s clinical and neurologi-
tät dieser Tumorpatienten, die Überlebenszeit Metastatic Disease. Spinal metastatic dis- cal status, the metastatic tumour growth pat-
selbst ist aber vor allem durch die Grunderkran- ease is a common complication in a great variety tern, the type of the underlying malignancy and
kung limitiert. Daher ist das erste Ziel in der Be- of malignancies. When tumour growth occurs the stage of the disease. J Neurol Neurochir
handlung spinaler Metastasen der Erhalt der strictly within the bone-compartment of the re- Psychiatr 2011; 12 (1): 38–42.
neurologischen Funktion und der Stabilität der spective vertebral body, pain is the major clinical
Wirbelsäule gemeinsam mit der Reduktion von problem. When metastatic tissue grows through Key words: spinal metastatic disease, para-
Schmerzen. Die Indikation zur Operation sowie the cortical bone boundaries into the spinal ca- paresis, spinal cord compression, spinal recon-
das OP-Timing und die Wahl der individuell für nal, then both epidural tumour formation and struction
Einleitung Für Patienten mit einem günstigen Score empfiehlt Tomita
eine weit-extraläsionale Tumorresektion mit dem Therapie-
Die Effektivität der chirurgischen Behandlung spinaler Meta- ziel einer Verlängerung der Überlebenszeit [3]. Allerdings
stasen steht außer Zweifel, allerdings werden die Indikation zeigt eine genaue Analyse seiner Daten, dass eine weit-extra-
zur chirurgischen Intervention, das Operations-Timing und läsionale Tumorresektion nur in bestimmten Fällen zu einer
auch die verschiedenen möglichen chirurgischen Optionen längeren Überlebenszeit führt – verglichen mit der intraläsio-
äußerst kontroversiell diskutiert. Leitlinien für die Behand- nalen Tumorresektion, die bei spinalen Metastasen am häu-
lung von Wirbelsäulenmetastasen könnten daher durchaus figsten zur Anwendung kommt. Anders als bei primären Kno-
hilfreich sein, vor allem da die Diagnose „spinale Metastase“ chentumoren, wie etwa spinalen Sarkomen, wo eine weit-
ein sehr inhomogener Sammelbegriff für eine Reihe sehr un- extraläsionale Tumorresektion eindeutig mit einer besseren
terschiedlicher morphologischer Entitäten ist. Überlebenszeit korreliert, zielt die chirurgische Therapie spi-
Tomita-Score und -Typ
Tabelle 1: Weiterentwicklung des Systems nach Tokuhashi
Tomita hat durch sein umfangreiches wissenschaftliches (= Tomita-Score). Nachdruck aus [2] mit Genehmigung des
Werk über Wirbelsäulentumoren nachhaltig zur Entwicklung Schattauer-Verlags.
rationaler chirurgischer Strategien in der Behandlung spinaler Prognostische Faktoren
te
Metastasen beigetragen [1]. In seiner Klassifikation werden
nk
Wachstum des Viszerale Knochen-
Pu
Metastasen je nach ihrer Lokalisation innerhalb der Wirbel- Primärtumors Metastasen metastasen
körper bzw. ihrer extraläsionalen Ausdehnung als Typ 1–7
klassifiziert (Abb. 1). Diese Einteilung ist hilfreich, um das 1 Langsam Keine Singulär oder isoliert
potenzielle Risiko einer tumorbedingten Wirbelsäulen- 2 Moderat Behandelbar Multipel
instabilität abschätzen zu können. 4 Schnell Nicht behandelbar –
Bewertung: Aus der Summe der Punkte für die 3 einzelnen prognos-
Tabelle 1 zeigt den Tomita-Score; mithilfe dieser Graduie- tischen Faktoren errechnet sich der Prognostic Score, aus dem sich
rung kann für eine individuelle Therapieplanung die Gesamt- die in der nachfolgenden Tabelle vorgeschlagenen Handlungsoptio-
prognose im Hinblick auf die Überlebenszeit der betreffenden nen ergeben.
Patienten abgeschätzt werden. Prognostic
Score Behandlungsziel OP-Strategie
2 oder 3 Lokale Langzeitkontrolle Ausgedehnte oder die
Tumorgrenzen errei-
Eingelangt am 14. Dezember 2009; angenommen am 16. März 2010; Pre-Publishing
chende Exzision
Online am 26. April 2010
4 oder 5 Mittelfristige lokale Die Tumorgrenzen
Aus der Neurochirurgischen Abteilung, Sozialmedizinisches Zentrum Ost – Donau-
Kontrolle erreichende oder intra-
spital Wien läsionale Exzision
Korrespondenzadresse: Prim. Univ.-Doz. Dr. med. Manfred Mühlbauer, Neurochir- 6 oder 7 Lokale Kurzzeitkontrolle Palliative Chirurgie
urgische Abteilung, Sozialmedizinisches Zentrum Ost – Donauspital, A-1220 Wien,
8, 9 oder 10 Letzte Pflege Supportive Maßnahmen
Langobardenstraße 122; E-Mail: manfred.muehlbauer@wienkav.at
38 J NEUROL NEUROCHIR PSYCHIATR 2011; 12 (1)
For personal use only. Not to be reproduced without permission of Krause & Pachernegg GmbH.Spinale Metastasen
Abbildung 1: Tomitas Originaltabellen zur
Ermittlung von Tomita-Score und Tomita-Typ.
Nachdruck aus [2] mit Genehmigung des
Schattauer-Verlags.
naler Metastasen in erster Linie auf eine funktionelle Verbes- Eine nützliche chirurgische Option bei spinalen Metastasen
serung. Es erscheint daher sinnvoll, die chirurgische Meta- ist die einzeitige 360°-Dekompression und Stabilisierung
stasentherapie auf den jeweiligen Patienten und seine wahr- über einen dorsalen Mittellinienzugang. Diese Technik er-
scheinliche Gesamtüberlebenszeit individuell anzupassen, laubt eine komplette Resektion der epiduralen Tumorforma-
um die Morbidität so gering wie möglich zu halten und damit tionen mit einer subtotalen Resektion der Tumoranteile aus
eine vernünftige Kurzzeitrehabilitation zu ermöglichen. dem betroffenen Wirbelkörper. Die vordere Kortikalis des
Wirbelkörpers wird dabei als „Schutzschild“ zu den großen
Individuelle chirurgische Strategie Blutgefäßen belassen. Ein Wirbelkörperersatzimplantat kann
am Duralsack vorbei von dorsolateral eingebracht, und die
In Abhängigkeit von der Prognose (Tomita-Score) sowie der dorsale pedikelbasierte Stabilisierung daher in vielen Fällen
Tumorausdehnung und einer eventuell vorliegenden Instabili- relativ kurzstreckig gehalten werden. Durch die effiziente
tät (Tomita-Typ) können – ungeachtet der Kombination mit 360°-Dekompression und 360°-Stabilisierung kann auch über
Strahlen- und/oder Chemotherapie im Rahmen des Gesamt- einen längeren Überlebenszeitraum ein gutes funktionelles
therapiekonzeptes – verschiedene chirurgische Optionen An- Ergebnis im Hinblick auf Neurologie und Stabilität erzielt
wendung finden: werden, während die Morbidität bei diesem einzeitigen dorsa-
len Zugang deutlich geringer ist als bei transthorakalen/retro-
In den seltenen Fällen einer rein epidural wachsenden Tumor- peritonealen oder kombinierten Zugängen [4–9].
formation bei vollständig erhaltener Wirbelsäulenstabilität
gilt eine alleinige Dekompression als effektive Therapie. Bei OP-Indikation und Timing
Prostatametastasen etwa findet sich fallweise eine solche Be-
fundkonstellation. Aber auch bei Patienten mit sehr schlechter Eine Leitlinie zur Behandlung spinaler Metastasen muss ne-
Gesamtprognose kann eine reine Dekompression und die an- ben der Empfehlung für die jeweilige chirurgische Technik
schließende Versorgung mit einem adäquaten Mieder eine auch den OP-Zeitpunkt und die OP-Indikation an sich berück-
vernünftige Lösung darstellen. sichtigen. Ein entsprechender Algorithmus erfordert die prä-
zise Kenntnis des aktuellen neurologischen Status des Patien-
Am anderen Ende der Palette chirurgischer Optionen findet ten, weiters der Ausbreitung und des Wachstumsmusters der
sich die kombinierte ventro-dorsale Tumorresektion mit Wir- Metastase(n) (Tomita-Typ) und der wahrscheinlichen Gesamt-
belkörperersatz und Stabilisierung. Diese Option besitzt prognose (Tomita-Score).
sicher die größte Effektivität und erlaubt in selektiven Fällen
auch eine extraläsionale Tumor-Totalexstirpation. Bei Malig- Der OP-Zeitpunkt hängt vom neurologischen Status ab: Neu-
nomen mit langer Überlebenszeit, wie etwa beim Schilddrü- rologische Ausfälle erfordern ein rasches, gegebenenfalls
senkarzinom, ist eine solche Variante in Betracht zu ziehen. auch akutes chirurgisches Vorgehen. Allerdings kann bei dras-
Allerdings erfordert dieses Konzept 2 chirurgische Zugänge tischer neurologischer Verschlechterung als Akutmaßnahme
und ist mit einer deutlich höheren Morbidität und auch länge- auch zunächst nur eine reine Dekompression durchgeführt
ren Rehabilitation verbunden. werden, insbesondere wenn Informationen über die zugrunde
liegende Malignomerkrankung und über eventuelle viszerale
Für Patienten mit einem höheren ungünstigen Tomita-Score Metastasen und damit über die wahrscheinliche Gesamtpro-
und einer wahrscheinlichen Überlebenszeit < 12 Monaten gnose fehlen. Eine eventuell nötige Stabilisierung kann dann
kann die Resektion der epiduralen Tumormasse gemeinsam elektiv in einem zweiten Schritt erfolgen und so individuell an
mit einer rein dorsalen Stabilisierung eine sinnvolle Alterna- die Gesamtsituation des Patienten angepasst werden.
tive darstellen. Hier ist die postoperative Rehabilitation rela-
tiv kurz und das Risiko des Auftretens einer klinisch relevan- In einer bestimmten Patientengruppe mit spinalen Tumoren
ten Rezidivmetastase oder einer Implantatlockerung aufgrund lässt sich ein ausschließlich belastungsabhängiges moderates
der geringen Lebenserwartung wenig bedeutsam. neurologisches Defizit beobachten: Im Stehen und Gehen
J NEUROL NEUROCHIR PSYCHIATR 2011; 12 (1) 39Spinale Metastasen
a b c
Abbildung 2: Plasmozytom mit epiduraler Tumorausdehnung, Tomita-Typ 5. MRT vor (a) und nach (b) Bestrahlung mit deutlicher Abnahme der epiduralen Tumorformation.
(c) Elektive 360°-Stabilisierung über einen einzeitigen dorsalen Zugang, durchgeführt 4 Wochen nach Abschluss der Strahlentherapie.
kommt es zu einem reversiblen partiellen Querschnitt, der logische Erholung und bedingt damit keine OP-Indikation.
sich im Liegen rasch erholt. Ursache dafür ist eine passagäre Sehr problematisch in diesen Fällen ist allerdings die Verläss-
Rückenmarkskompression durch Retropulsion von instabilen lichkeit des oft telefonisch von auswärts übermittelten Befun-
Knochenfragmenten und Disci unter Belastung. In diesen Fäl- des, wenn im Rahmen einer solchen Tele-Konsultation kein
len kann primär bestrahlt und damit vor allem bei radiosensi- Facharzt für Neurologie oder Neurochirurgie beim Patienten
tiven Tumoren eine Tumorverkleinerung und Devaskularisa- ist und klinischer Verlauf, Dauer und Grad der Querschnitt-
tion erzielt werden, bevor in einem angemessenen Intervall lähmung nicht präzise dokumentiert sind.
nach der Strahlentherapie die elektive Stabilisierungsopera-
tion erfolgt (Abb. 2). Der Preis für diese Strategie heißt aller- Behandlungsalgorithmus basierend auf
dings: Bettruhe bis zum elektiven chirurgischen Eingriff. Eine
kontinuierliche klinisch-neurologische Observanz während Tomita-Typ und Tomita-Score
der „Wartezeit“ auf die Operation ist obligatorisch. Das Wachstumsmuster spinaler Metastasen (Tomita-Typ)
gibt vor, ob eine chirurgische Therapie überhaupt notwendig
Ein vollständiger motorischer und sensibler (!) Querschnitt bzw. sinnvoll ist: Metastasen, die das Wirbelkörper-Kompart-
von > 24 Stunden Dauer besitzt kein Potenzial für eine neuro- ment nicht überschreiten (Tomita-Typ 1 und 2), verursachen
Abbildung 3: Metastase eines Schilddrüsenkarzi-
noms: (a) Der Tumor erfasst den gesamten Wirbelkör-
per mit Einwachsen in den nächsten kranialen Wirbel
(Tomita-Typ 6). Die Retropulsion des Knochens und das
epidurale Tumorwachstum führen zu Myelonkompres-
sion mit rasch progredientem neurologischem Defizit.
(b) Einzeitige dorsale 360°-„Eggshell-Dekompression“
a b und Stabilisierung mit gutem funktionellen Ergebnis
und sofortiger Stabilität für die Frühmobilisierung.
40 J NEUROL NEUROCHIR PSYCHIATR 2011; 12 (1)Spinale Metastasen
Abbildung 4: Möglicher Algorithmus als Entscheidungshilfe für Indikation, OP-Zeitpunkt sowie Art der chirurgischen Maßnahme bei spinalen Metastasen und Plasmo-
zytomen.
keine Rückenmarkskompression und nur selten eine relevante und Wirbelsäulenstabilität adäquat. Bei einem Tomita-
Instabilität und können nach bioptischer Sicherung der Histo- Score 4–5 ist eine vollständige 360°-Dekompression sinn-
logie gut mit Strahlentherapie, eventuell auch kombiniert mit voll, allerdings kann hier eine rein dorsale (eventuell
Vertebroplastie, behandelt werden. Bei Tomita-Typ-3-Läsio- längerstreckige) Stabilisierung erwogen werden. Bei Patien-
nen kann meist im Knochenfenster-CT abgeschätzt werden, ten mit Tomita-Score 6–7 ist angesichts der ungünstigen
ob der betroffene Wirbelkörper noch ausreichend stabil ist Gesamtprognose meist eine rein dorsale epidurale Dekom-
und das gleiche Therapiekonzept erwogen werden kann. pression mit dorsaler Fixation vernünftig. Bei einem Tomita-
Score von 8–10 ist entweder ein rein palliatives Konzept
Typ-4–6-Läsionen erfordern meist ein chirurgisches Vor- anwendbar, oder als chirurgische Maßnahme eine reine
gehen und sind gut geeignet für eine einzeitige 360°-Dekom- Dekompression ohne Implantate mit externer Stabilisierung
pression und Stabilisierung (Abb. 3). im Mieder.
Tomita-Typ-7-Läsionen mit polysegmentaler Metastasierung Selbstverständlich sind in diesem Algorithmus stets auch
eignen sich nur selten für eine chirurgische Therapie. Nur bei Strahlen- und Chemotherapie als integrative Bestandteile des
potenzieller Chance auf Langzeitüberleben – also etwa bei Gesamttherapiekonzepts zu berücksichtigen, entweder als ad-
ausgewählten Patienten mit Mammakarzinom – kann eine juvante Therapie nach der chirurgischen Versorgung oder
Dekompression mit langstreckiger dorsaler Stabilisierung aber auch als primäre Therapie vor oder gegebenenfalls an-
erwogen werden. stelle einer chirurgischen Behandlung.
Die Gesamtprognose des betroffenen Patienten (Tomita- Basierend auf diesen Überlegungen lässt sich als mögliche
Score) gibt vor, welche Belastung durch eine Operation Leitlinie zur chirurgischen Behandlung spinaler Metastasen
(Morbidität, Rehabilitation) überhaupt zumutbar ist, und der in Abbildung 4 dargestellte Algorithmus andenken. Die
weiters wie aufwendig die Stabilisierung aufgrund der wahr- Entscheidungsfindung selbst sollte vorzugsweise in einem
scheinlich verbleibenden Überlebenszeit konzipiert werden multidisziplinären Team (Tumor-Board) stattfinden. Unum-
muss. Für Patienten mit guter Prognose (Tomita-Score 2–4) gänglich während der gesamten Behandlung ist die sorgfäl-
ist eine 360°-Dekompression und 360°-Stabilisierung für tige und kompetente Observanz des neurologischen Status der
ein längerfristiges Erhalten von neurologischer Funktion betroffenen Patienten.
J NEUROL NEUROCHIR PSYCHIATR 2011; 12 (1) 41Spinale Metastasen
Interessenkonflikt combined with posterior instrumentation for
spinal metastasis. J Neurosurg 1996; 85:
7. Faciszewski T, Winter RB, Lonstein JE, et
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211–20. complications of anterior spinal fusion sur-
Der Autor verneint einen Interessenkonflikt. 5. Mühlbauer M, Pfisterer W, Eyb R, et al. gery in the thoracic and lumbar spine in
Noncontiguous spinal metastases and plas- adults. A review of 1223 procedures. Spine
mocytomas should be operated on through a 1995; 20: 1592–9.
Relevanz für die Praxis single posterior midline approach, and cir-
cumferential decompression should be per-
8. McDonnell MF, Glassman SD, et al. Peri-
operative complications of anterior proce-
formed with individualized reconstruction. dures on the spine. J Bone Joint Surg Am
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vertebrectomy with anterior and posterior re- et al. Indications and results of combined an-
Wirbelsäule und Reduktion von Schmerz. Die chirurgi- construction via a single posterior approach. terior-posterior approaches for spine tumor
sche Behandlung spinaler Metastasen kann nachhaltig J Neurosurg 1999; 90 (Suppl): 42–7. surgery. J Neurosurg 1996; 85: 438–46.
zur Verbesserung der Lebensqualität beitragen, aber
nur selten zur Verlängerung der Überlebenszeit.
– Neurologischer Status und Tumorwachstumsmuster
bestimmen OP-Indikation und -Timing.
– Tumorwachstumsmuster und Stadium der Grunderkran-
kung (Gesamtprognose) bestimmen Art und Ausmaß
der chirurgischen Intervention. Prinzipiell kann und
soll der Eingriff sehr individuell auf den betroffenen
Patienten abgestimmt werden.
– Strahlen- und Chemotherapie sind integrativer Be-
standteil des Behandlungskonzeptes. Die individuell
maßgeschneiderte Behandlungsplanung soll im multi- Prim. Univ.-Doz. Dr. med. Manfred
Mühlbauer
disziplinären Tumor-Board erfolgen.
Geboren 1959. Studium der Medizin an der
Universität Wien, 1992 Facharzt für Neuro-
chirurgie (Neurochirurgische Universitäts-
klinik Wien). 1994 Oberarzt, 2002 Vorstand
Literatur: Neurochirurgie. Schattauer-Verlag, Stuttgart, der Neurochirurgischen Abteilung Donauspi-
2008; 420.
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Surgical strategy for spinal metastases. 3. Tomita K, Kawahara N, Baba H, et al. Total rochirurgie (Universität Wien.
Spine 2001; 26: 298–306. en bloc spondylectomy for solitary spinal me-
2. NN. Klassifikation spinaler Wirbelkörper- tastases. Int Orthop 1994; 18: 291–8. Forschungsschwerpunkt: Spinale Neuro-
metastasen nach dem Score-System von 4. Akeyson EW, McCutcheon IE. Single-stage chirurgie.
Tomita. In: Börm W, Meyer F (Hrsg). Spinale posterior vertebrectomy and replacement
42 J NEUROL NEUROCHIR PSYCHIATR 2011; 12 (1)Mitteilungen aus der Redaktion
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