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Die "Single-Shot-Therapie" für
Patientinnen mit unkompliziertem
Harnwegsinfekt
Hanzal E
Journal für Urologie und Homepage:
www.kup.at/urologie
Urogynäkologie 1999; 6 (5) (Ausgabe
für Österreich), 31-36
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P . b . b . 0 2 Z 0 3 1 1 1 6 M , V e r l a g s p o s t a m t : 3 0 0 2 P u r k e r s d o r f , E r s c h e i n u n g s o r t : 3 0 0 3 G a b l i t z
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Thomas St
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www.kup.at/cd-buch/75-bestellung.htmlE. Hanzal DIE „SINGLE-
SHOT-THERAPIE“
DIE „SINGLE-SHOT-THERAPIE“ FÜR FÜR PATIENTIN-
NEN MIT UNKOM-
PATIENTINNEN MIT UNKOMPLIZIERTEM PLIZIERTEM
HARNWEGS-
HARNWEGSINFEKT INFEKT
einer oralen Einmaldosis eine
Summary hohe Wirksamkeit bietet, die sich
compliance to long treatment mit der mehrtägigen Gabe ande-
Urinary tract infections range cycles are not uncommon. This rer Substanzen auch im Neben-
among the most common can lead to increased risks of wirkungsprofil vergleichen läßt.
acquired diseases. According to reinfection rates and contributes Aus gynäkologischer Sicht ist
the results of a survey performed to the development of resistant außerdem beachtenswert, daß
in 1998, generally 50 % of the bacterial strains. Therefore, Fosfomycin-Tromethamol auch
Austrian population (3.25 Mio) scientific resarch in recent years beim Harnwegsinfekt in der
and 61 % of all adult women has focused on antibiotics Schwangerschaft eingesetzt
were estimated to have at least suitable for short-term and even werden kann. Die Single-Shot
one infection during their single-dose therapy regimens. Therapie mit Fosfomycin-
lifetime. Given the grave Among the latter, fosfomycin- Tromethamol (Monuril®) kann
complications that can occur if tromethamol appears to be a somit als wirksame und sichere
the infection is left untreated, useful drug for single-shot Behandlungsmethode des akuten
therapeutic nihilism is not treatment, which has been shown unkomplizierten Harnwegs-
warranted. But while to have excellent bactericidal infektes gelten.
antimicrobial agents are held as properties, with a low risk of
the cornerstone of effective bacterial resistance formation and
treatment, difficulties in patient a low side-effect profile.
EINLEITUNG
Reinfektion auch die Möglichkeit Einer aktuellen Studie des Fessel-
ZUSAMMENFASSUNG der Resistenzentwicklung birgt. Institutes zufolge haben 50 % der
Der Trend in der Therapie der Österreichischen Gesamtbevölke-
unkomplizierten Harnwegs- rung (3,25 Mio.) und 61 % der
Der Harntrakt ist bei der Frau aus infektion geht daher zur Kurzzeit- österreichischen Frauen (2,03
anatomischen und hormonellen behandlung (3 Tage) mit potenten Mio.) Erfahrungen mit Harnwegs-
Gründen einer der häufigsten bakteriziden Substanzen. Mit der infekten [1]. Diese Ergebnisse
Angriffspunkte bakterieller Infek- Zulassung von Fosfomycin- decken sich mit jenen aus einer
tionen. Als Risikofaktoren gelten Tromethamol (Monuril®) steht Vielzahl an epidemiologischen
Kohabitationen, die Verwendung darüberhinaus neuerdings ein Studien vor allem aus dem anglo-
bestimmter Kontrazeptiva Präparat zur Verfügung, das mit amerikanischen Raum. Neben
(spermizide Creme und/oder
Scheidendiaphragma) und voran-
gegangene Zystitiden. Unkompli- Abbildung 1: Verhalten von Patienten mit symptomatischen Harnwegsinfekten
zierte Harnwegsinfekte sind (Ergebnisse einer Umfrage [1])
mittels gezielter Anamnese,
klinischer Untersuchung und
Streifentest im Rahmen einer
abgekürzten Diagnostik leicht
festzustellen. Der Verzicht auf
eine antibiotische Therapie ist
aufgrund der möglichen gefährli-
chen Folgen (Pyelonephritis,
Urosepsis, Nierenversagen)
medizinisch nicht vertretbar.
Erfahrungsgemäß ist allerdings die
Patientencompliance ein Pro-
blem, die neben der Gefahr der
J. UROL. UROGYNÄKOL. 5/1999 31
For personal use only. Not be reproduced without permission of Krause & Pachernegg GmbH.DIE „SINGLE-
SHOT-THERAPIE“
FÜR PATIENTIN-
NEN MIT UNKOM-
PLIZIERTEM
HARNWEGS-
INFEKT
dem Respirationstrakt ist somit mit der Verwendung von speziel- Androgene erfährt Modifikatio-
der Urogenitaltrakt eines der am len Kontrazeptiva (vor allem nen, die individuell die unter-
häufigsten betroffenen Organ- Diaphragma mit spermizidem schiedlichsten Symptome und
systeme für bakterielle Infektio- Gel) korreliert. So steigt das Erkrankungen verursachen kön-
nen überhaupt. Durch die anato- relative Risiko bei 1, 3 und 5 nen. Dies betrifft vor allem den
mischen Voraussetzungen sind Sexualkontakten innerhalb einer Fettstoffwechsel, die Vasomotorik,
Frauen wesentlich häufiger von Woche auf das 1,4-, 2,6- bezie- den Elektrolyt- und Mineral-
Harnwegsinfekten betroffen als hungsweise 4,8-fache an [2]. haushalt und damit auch die
Männer, daher ist neben der Weiters scheint eine verzögerte Regulation des Knochenbaus,
Allgemeinmedizin und der Urolo- Blasenentleerung nach dem sowie das Genitale und den
gie auch die Gynäkologie nicht Geschlechtsverkehr ebenfalls zu unteren Harntrakt. Durch die
selten mit der Diagnostik und einer Häufung von Harnwegs- hormonbedingte Atrophie des
Therapie befaßt (Abb. 1). Bemer- infekten zu führen. Schließlich Vaginal- und Urethralepithels
kenswert ist, daß nur drei Viertel erhöht auch eine vor kurzem entsteht aber auch ein erhöhtes
der Patienten trotz der starken durchgemachte Zystitis das Risiko Infektrisiko, das über die atrophe
Beschwerden, die mit einer einer Reinfektion. Kolpitis zum Harnwegsinfekt und,
Zystitis verbunden sind, ärztliche falls der Hormonmangel thera-
Hilfe suchen. Etwa ein Drittel geht Ein weiterer wichtiger Punkt, der peutisch nicht berücksichtigt
bei Beschwerden sofort, ein Drittel im gynäkologischen Bereich im wird, auch zum rezidivierenden
am 2. Tag und ein weiteres Drittel Zusammenhang mit Infektionen Harnwegsinfekt führt. Außerdem
erst am dritten Tag zum Arzt. des Urogenitaltraktes beachtet können durch genitale Senkungs-
werden muß, ist der Hormon- zustände Restharnmengen verur-
status. Mit dem Ausfall der sacht werden, die wiederum zu
Ovarialfunktion in der Menopau- Harnwegsinfekten prädisponieren.
ÄTIOLOGIE UND DIAGNOSTIK se treten tiefgreifende Verände- In der Diagnostik ist neben der
rungen im Organismus der Frau Anamnese, der klinischen Beur-
ein. Nicht nur der Stoffwechsel teilung, dem Harnsediment-
Die zwei Leitsymptome der der Östrogene, sondern auch befund und dem Streifentest vor
Harnwegsinfektion sind Schmerz jener der Gestagene und allem die Harnkultur von ent-
und gehäufter Harndrang.
Differentialdiagnostisch ist aus Tabelle 1: Differentialdiagnose des Harnwegsinfektes (nach: [12])
gynäkologischer Sicht dabei vor
allem eine Kolpitis und eine Diagnose Symptome Pyurie Hämaturie Harnkultur Keimspektrum
Urethritis auszuschließen. Bei
Scheideninfektionen steht dabei Zystitis rascher Beginn, meist manchmal 102–> 105 E. coli,
vor allem die Candidia- und ausgeprägte Dysurie, S. saprophyticus,
Trichomonadenkolpitis im Vorder- starker Drang, Proteus, Klebsiella
grund, während für eine akute suprapubischer
Harnröhrenentzündung haupt- Schmerz
sächlich Chlamydia trachomatis, Urethritis langsamer Beginn, meist seltenDIE „SINGLE-
SHOT-THERAPIE“
FÜR PATIENTIN-
NEN MIT UNKOM-
PLIZIERTEM
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scheidender Bedeutung. Bei der meist schon innerhalb von 2–3 dem Fosfomycin-Tromethamol.
akuten unkomplizierten Zystitis Tagen asymptomatisch werden Bei den beiden ersten Antibiotika
der jungen Frau kann aber ein und im beschwerdefreien Zustand zeigte sich, daß die 3-tägige Gabe
abgekürztes diagnostisches Work- das Präparat dann oft trotz ent- der Single-shot-Behandlung
up, bestehend aus Anamnese und sprechender Information nicht überlegen war, während bei
Streifentest, eingesetzt werden. mehr einnehmen. Konsequenter- Fosfomycin-Tromethamol, dem
Dies vor allem deshalb, da das weise wurden daher 5- und 3- einzigen Präparat, das in den USA
Keimspektrum in dieser Situation Tagesregime in prospektiven von der FDA zur Einmalgabe
in einem hohen Ausmaß vorher- Studien untersucht, so daß mitt- beim Harnwegsinfekt zugelassen
sagbar ist (80 % E. coli, 5–15 % lerweile die 3-tägige Behand- ist, eine Wirksamkeit von um die
S. saprophyticus, seltener lungsdauer beim unkomplizierten 90 % zu verzeichnen war. Hier
Klebsiella, Proteus) und sofort mit Harnwegsinfekt weit verbreitet ist. tut sich also eine neue Behand-
einer empirischen antibiotischen lungsmöglichkeit auf, die es wert
Therapie begonnen werden kann Zieht man die eingangs erwähnte ist, näher beleuchtet zu werden.
[3]. In solchen Fällen ist auch Telefonumfrage zu Rate, ist es
keine Kontrolluntersuchung jedoch mit der Compliance der Fosfomycin-Tromethamol (Abb. 2)
notwendig, solange die Patientin Patienten beim Harnwegsinfekt greift in einem sehr frühen Stadi-
auf die Behandlung anspricht und auch bei einer kürzeren um in die Biosynthese der bakte-
asymptomatisch bleibt. Für kom- Behandlungsdauer derzeit nicht riellen Zellwand ein und blockiert
plizierte Harnwegsinfekte und gut bestellt. 21 %, also mehr als die Umwandlung von 1-Phos-
Situationen, in denen die abge- ein Fünftel, halten die vorge- phat-N-Azetylglukosamin zum
kürzte Diagnostik inkonklusive schriebenen Therapiezeiträume Uridin Diphosphat-N-Azetyl-
Befunde liefert, ist stets eine nicht ein, und es ist zu vermuten, glukosamin. Es zählt somit, wie z.
Harnkultur empfehlenswert, die daß ein Teil davon auf die Ein- B. auch die Penicilline und
immer vor Beginn einer Therapie nahme des Medikamentes sogar Vancomycin, zu den Zellwand-
abgenommen werden sollte. bewußt verzichtet. Es lohnt sich synthesehemmern. Fosfomycin
daher ein Blick auf jene wissen- besitzt ein breites Wirkungs-
schaftlichen Studien, die die spektrum gegen Uropathogene im
Einmalgabe von Antibiotika im grampositiven und -negativen
THERAPIE Sinne einer Single-shot-Therapie Bereich, darunter E. coli,
beim Harnwegsinfekt untersucht Klebsiella, Enterobacter, Proteus
haben, da diese Behandlungsform und Pseudomonas aeruginosa.
Neben einer erhöhten Einnahmefehler und mangelnde Die Wirksamkeit ist dabei in den
Flüssigkeitszufuhr, die auf eine Mitarbeit von Patientinnen auf ein meisten Fällen mit jener der
Verdünnung der Keim- Minimum reduzieren könnte. gängigen Antibiotika vergleichbar.
konzentration im Harn abzielt, ist Hier findet man in der rezenten Die Resistenzentwicklung scheint
die akute Zystitis eine Domäne Literatur Erfahrungen mit bei Fosfomycin hauptsächlich
der antibiotischen Behandlung. Trimethoprim-Sulfamethoxazol, chromosomal bedingt zu sein,
Das Ziel ist, wie bei allen chemo- Fluoroquinolonen und der neue- obwohl in in vitro-Studien auch
therapeutischen Maßnahmen, die sten Substanz auf diesem Sektor, Plasmid-mediierte Mechanismen
möglichst gezielte und radikale
Keimeliminierung bei möglichst Abbildung 2: Strukturformel Fosfomycin-Tromethamol
geringem Nebenwirkungsprofil
und niedriger Resistenz-
entwicklung. Der frühere Gold-
standard bei der Behandlungs-
dauer lag bei 7 Tagen. Dieser
Therapiezeitraum hat eine höhere
Nebenwirkungsrate und eine
schlechte Patientencompliance
zur Folge, da die Patientinnen
J. UROL. UROGYNÄKOL. 5/1999 33DIE „SINGLE-
SHOT-THERAPIE“
FÜR PATIENTIN-
NEN MIT UNKOM-
PLIZIERTEM
HARNWEGS-
INFEKT
nachgewiesen werden konnten. klinischer Relevanz ist die Tatsa- Kopfschmerz und Schwindel
Die Häufigkeit einer Resistenz- che, daß Wirkstoffkonzentra- treten mit 5, 4, 4 und 1% seltener
entwicklung war in den bisheri- tionen von > 128 mg/l, die für die auf [11].
gen Untersuchungen dosis- Eliminierung der meisten Uro-
abhängig und erfreulich niedrig. pathogene ausreichen, über 24– Literatur:
1. Fessel-GfK Institute for Market
Bei geringen Konzentrationen 48 Stunden nach 3g-Einmaldosis Reseach. Urinary Tract Infections in
(1000 mg/l Fosfomycin) waren in aufrechterhalten werden [8]. In Austria – Population-based Survey 1998.
wenigen Fällen resistente Stämme prospektiven randomisierten 2. Hooton TM, Scholes D, Hughes JP,
von S. aureus, K. pneumoniae, P. Doppelblindstudien an erwachse- Winter C, Roberts PL, Stapleton AE,
aeruginosa und Proteus (10-7 bis nen Patienten, meist Frauen, wurde Stergachis A, Stamm WE. A prospective
study of risk factors for symptomatic
10-9) nachweisbar [4]. eine Erfolgsrate von 75–90 % nach urinary tract infection in young women.
5–11 Tagen dokumentiert, wobei N Engl J Med 1996; 335: 468–74.
Eine Kreuzresistenz zu anderen die Häufigkeit einer Reinfektion mit 3. Carlson KJ, Mulley AG. Management
Antibiotika scheint kaum zu 8–13 % angegeben wurde [9]. of acute dysuria. A decision-analysis
bestehen, da die chemische model of alternative strategies. Ann
Intern Med 1985; 102: 244–9.
Struktur und der Angriffspunkt in Der Harnwegsinfekt in der 4. Grassi GG, Ferrara A, Navone A,
der Zellwandsynthese sich bei Schwangerschaft stellt ein beson- Peona V, Sala P. Antibacterial activity of
dieser Substanz erheblich von deres Problem dar, da er mit fosfomycin. II. Determination of minimal
den anderen unterscheidet. einem erhöhten Risiko von Früh- bactericidal concentration in association
with other antibiotics. G Ital Chemioter
Fosfomycin kann daher bei geburtlichkeit und niedrigem 1977; 23: 87–94.
bestehenden Resistenzproblemen Geburtsgewicht assoziiert ist. Es 5. Greenwood D, Brown J, Edwards R.
mit anderen Antibiotika mit einer wird daher von den meisten The influence of anaerobiosis on the
hohen Erfolgswahrscheinlichkeit Geburtshelfern eine längere activity of fosfomycin trometamol.
eingesetzt werden [5]. Bereits in Therapiedauer (7 Tage) und Infection 1992; 20 (Suppl 4): S305–9.
6. MacGowan AP, Bailey RA, Egner W,
Phase-I-Studien zeigte sich, daß engmaschige Kontrollen empfoh- Picken DM, Reeves DS. An open study
bei einer Einmaldosis von 3 g der len. Dennoch wurde Fosfomycin of the efficacy and safety of single dose
Effekt von Fosfomycin- auch an schwangeren Frauen im fosfomycin trometamol in treatment of
Tromethamol auf die normale Rahmen klinischer Prüfungen hospitalised patients with urinary tract
bakterielle Flora der Haut und des eingesetzt. In einer prospektiv infection (pilot study). Infection 1990; 18
(Suppl 2): S107–8.
Darmes gering war, insbesondere randomisierten Studie an 291 7. Segre G, Bianchi E, Cataldi A, Zannini
wurde kein vermehrtes Wachstum schwangeren Patientinnen mit G. Pharmacokinetic profile of
von Clostridium difficile, P. Harnwegsinfekt, in der Fosfo- fosfomycin trometamol (Monuril). Eur
aeruginosa oder Candida gefun- mycin 3 g-Einmaldosis mit 2 x Urol 1987; 13 (Suppl 1): 56–63.
den [6]. Die pharmakokine- 400 mg Pipemidsäure durch 7 8. Bergan T, Thorsteinsson SB, Albini E.
Pharmacokinetic profile of fosfomycin
tischen Eigenschaften von Tage verglichen wurde, ergab sich trometamol. Chemotherapy 1993; 39:
Fosfomycin weisen die Substanz eine Erfolgsrate von 96 versus 93 297–301.
als hauptsächlich für Harnwegs- % und damit kein signifikanter 9. Patel SS, Balfour JA, Bryson HM.
infektionen geeignet aus. Wäh- Unterschied [10]. Die FDA in den Fosfomycin tromethamine. A review of
its antibacterial activity, pharmaco-
rend die maximale mittlere Vereinigten Staaten hat Fosfo- kinetic properties and therapeutic
Plasmakonzentration, die etwa 2– mycin in bezug auf Schwanger- efficacy as a single-dose oral treatment
2,5 Stunden nach oraler Gabe schaften in die Kategorie B ge- for acute uncomplicated lower urinary
einer 3 g-Einmaldosis erreicht reiht, dies bedeutet, daß dort ein tract infections. Drugs 1997; 53: 637–
wird, zwischen 22 und 32 mg/l Einsatz bei schwangeren Frauen 56.
10. Zinner S. Fosfomycin trometamol
liegt, wurde die Bioverfügbarkeit mit klarer Indikationsstellung versus pipemidic acid in the treatment of
der Substanz im Harn, die in zulässig ist. bacteriuria in pregnancy. Chemotherapy
unveränderter Form über die An Nebenwirkungen von 1990; 36 (Suppl 1): 50–2.
Niere ausgeschieden wird, mit Fosfomycin-Tromethamol ist vor 11. Produktinformation Monuril. Sanova
Werten zwischen 54 und 65 % allem die Diarrhoe, deren Auftre- Pharma GmbH., Industrieg. 7, A-1231
Wien.
der oralen Dosis angegeben [7]. ten bei einer oralen 3 g-Einmal- 12. Stamm WE, Hooton TM. Manage-
Lediglich 0,5 % werden über die dosis mit 9 % angegeben wird, ment of urinary tract infections in adults.
Leber metabolisiert. Von hoher erwähnenswert. Kolpitis, Übelkeit, N Engl J Med 1993; 329: 1328.
34 J. UROL. UROGYNÄKOL. 5/1999DIE „SINGLE-
SHOT-THERAPIE“
FÜR PATIENTIN-
NEN MIT UNKOM-
PLIZIERTEM
HARNWEGS-
INFEKT
a.o. Univ.-Prof. Dr. med. Engelbert Hanzal
Medizinstudium von 1979–1985 in Wien, 1985–1988 Ausbildung zum Arzt für
Allgemeinmedizin am A.ö. Krankenhaus Klosterneuburg. Von 1989 bis 1993 Ausbil-
dung zum Facharzt für Gynäkologie und Geburtshilfe an der II. Universitäts-Frauen-
klinik in Wien bei Prof. Janisch, seit 1993 stationsführender Oberarzt an der Klini-
schen Abteilung für Gynäkologie und Geburtshilfe an der Universitätsklinik für
Frauenheilkunde in Wien, seit 1996 unter der Leitung von Prof. Leodolter, 1994
Fellowship in Gynäkologischer Onkologie am Royal Hospital for Women, Sydney bei Prof. Hacker. 1995
Habilitation zum Thema „Erweiterte Diagnostik der Beckenbodeninsuffizienz“, 1996 Berufstitel a.o. Univer-
sitätsprofessor, seit 1996 Privatordination als Facharzt für Gynäkologie und Geburtshilfe in Klosterneuburg.
Seit 1996 Präsident der Österreichischen Arbeitsgemeinschaft für Urogynäkologie und rekonstruktive
Beckenbodenchirurgie, Leiter der urogynäkologischen Ambulanz an der Klinischen Abteilung für Gynäkolo-
gie und Geburtshilfe an der Universitätsklinik für Frauenheilkunde in Wien, seit 1999 Vorstandsmitglied der
Medizinischen Gesellschaft für Inkontinenzhilfe Österreich, Mitglied nationaler und internationaler Fach-
gesellschaften, darunter der Internation Continence Society, der International Urogynecological Association
und der International Gynecological Cancer Society. Wissenschaftliche Publikationstätigkeit mit Schwer-
punkt Urogynäkologie, zahlreiche Einladungen zu Vorträgen im In- und Ausland.
Korrespondenzadresse:
Univ.-Prof. Dr. Engelbert Hanzal
Klinische Abteilung für Gynäkologie und Geburtshilfe
Universitätsklinik für Frauenheilkunde Wien
A-1090 Wien, Währinger Gürtel 18–20
E-mail: EngelbertHanzal@compuserve.com
36 J. UROL. UROGYNÄKOL. 5/1999Mitteilungen aus der Redaktion
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