Waste und Fraud Detection im Gesundheitssektor - Herausforderungen aus Sicht einer Krankenversicherung - Information Security in Healthcare ...
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Waste und Fraud Detection im Gesundheitssektor
Herausforderungen aus Sicht einer Krankenversicherung
Information Security in Healthcare, 21. September 2021
«Cybercrime gegen Healthcare – eine neue Pandemie?»
Keynote 4
Karin Tremp, CSS Versicherung
CSS Versicherung – INTRAS – ARCOSANA – Sanagate
Agenda
1. Kurzporträt CSS Versicherung
2. «Waste» und «Crime» im Gesundheitssektor
3. Was wir dagegen unternehmen
4. Herausforderungen und gegenwärtige Entwicklungen
INFORMATION SECURITY IN HEALTHCARE, 21.09.21 | K. TREMP 2
1. Kurzporträt CSS Versicherung
Kurzporträt CSS Versicherung
INFORMATION SECURITY IN HEALTHCARE, 21.09.21 | K. TREMP 3
1. Kurzporträt CSS Versicherung
Die CSS Gruppe mit Sitz in Luzern wurde 1899 gegründet.
Das traditionsreiche Unternehmen versichert rund
1,63 Millionen Menschen und zählt mit einem Prämienvolumen von rund
6,51 Milliarden Franken zu den führenden Schweizer Kranken-,
Unfall- und Sachversicherern.
Sie ist Marktführerin in der Grundversicherung: 1,448 Millionen Menschen
vertrauen der CSS, die mit 100 Agenturen schweizweit und rund 2‘665
Mitarbeitenden nahe bei ihren Versicherten ist.
INFORMATION SECURITY IN HEALTHCARE, 21.09.21 | K. TREMP 4
1. Kurzporträt CSS Versicherung
Leistungen pro Kostengruppe Prämien sind ein direktes Spiegelbild der Kosten:
in Mio. CHF (OKP) Die CSS ergreift kostendämpfende Massnahmen.
Jeder gesparte Franken kommt den Versicherten zugute. Die CSS
setzt deshalb auf
• straffe Kontrolle der Leistungskosten,
• Dienstleistungen für ihre Versicherten:
Total
5’584 Gesundheitsprogramme
Ärztliche Zweitmeinung
24h Notfall- und medizinische Beratung
33% Spitäler (1’868)
Integrierte Versorgung
29% Ärzte, inkl. Medikamente (1’595)
11% Medikamente Apotheke (614) Versorgungsverträge
27% Übrige Kosten (1’506)
INFORMATION SECURITY IN HEALTHCARE, 21.09.21 | K. TREMP 5
2. «Waste» und «Crime» im Gesundheitssektor…
INFORMATION SECURITY IN HEALTHCARE, 21.09.21 | K. TREMP 6
2. «Waste» und «Crime» im Gesundheitssektor…
Cybercrime - im engeren Sinne
Cybercrime im engeren Sinne sind hochtechnische Straftaten, die sich gegen das
Internet, Datennetze, informationstechnische Systeme oder deren Daten richten, z.B.
durch den Einsatz von
• Schadsoftware (Malware)
• Spam und Phishing um Zugang zu Opfer-Daten
zu erlangen
• Ransomware zur digitalen Erpressung durch
Verschlüsselung der Systeme
• DDoS Angriffe zur Überlastung der Systeme
• …
Quelle: Bundeskriminalamt (BKA), n.s. Bild: Pixabay.com.
INFORMATION SECURITY IN HEALTHCARE, 21.09.21 | K. TREMP 7
2. «Waste» und «Crime» im Gesundheitssektor…
Fokus der Keynote
Fokus dieser Keynote sind Betrugsdelikte mit analogen und digitalen Mitteln,
wie z.B. betrügerisches Abrechnungsverhalten mittels elektronischem oder analogem
Datenaustausch.
Quelle/Bild: Pixabay.com.
INFORMATION SECURITY IN HEALTHCARE, 21.09.21 | K. TREMP 8
2. «Waste» und «Crime» im Gesundheitssektor…
Komplexe, gewachsene Strukturen charakterisieren den Gesundheitssektor
Quelle: BFS, Statistik der Kosten und der Finanzierung des Gesundheitswesens, 2016.
INFORMATION SECURITY IN HEALTHCARE, 21.09.21 | K. TREMP 9
2. «Waste» und «Crime» im Gesundheitssektor…
Crime ist im Gesundheitssektor selten, aber…
Kosten und Finanzierung des Gesundheitswesens 2019 Aufteilung der Gesundheitskosten nach Leistungen
(Provisorische Daten) (Gesamtkosten 2019 in CHF)
Die gesamten Ausgaben für das Gesundheitswesen in der Schweiz betrugen 2019 gemäss
internationalen Standards insgesamt 82,1 Milliarden Franken. Das Wachstum der
Gesundheitsausgaben im Jahr 2019 liegt mit 2,3% unter dem durchschnittlichen Wert der
letzten fünf Jahre, welcher bei 2,8% steht. Das Verhältnis der Gesundheitsausgaben zum
Bruttoinlandprodukt (BIP) zu laufenden Preisen steigt im Vergleich zum Vorjahr von 11,2%
auf 11,3%.
Kostenveränderungen nach Leistungen 2010-2019
(Durchschnittliches jährliches Wachstum in %)
Quelle: Bundesamt für Statistik, 2021. Kosten und Finanzierung des Gesundheitswesens; Medienmitteilung BAG, 27.04.2021.
INFORMATION SECURITY IN HEALTHCARE, 21.09.21 | K. TREMP 102. «Waste» und «Crime» im Gesundheitssektor…
Crime ist im Gesundheitssektor selten, aber…
Gesundheitsausgaben (2019):
CHF 82,1 Mrd.
Quelle: Medienmitteilung BAG, 27.04.2021; Trageser & Vettori et al., 2012, Akademie der Wissenschaften Schweiz; European Healthcare Fraud and Corruption Network (EHFCN), 2016.
INFORMATION SECURITY IN HEALTHCARE, 21.09.21 | K. TREMP 112. «Waste» und «Crime» im Gesundheitssektor…
Crime ist im Gesundheitssektor selten, aber…
Gesundheitsausgaben (2019):
CHF 82,1 Mrd.
«Waste»
(Ineffizienzen)
«Waste»
3-10 %
Quelle: Medienmitteilung BAG, 27.04.2021; Trageser & Vettori et al., 2012, Akademie der Wissenschaften Schweiz; European Healthcare Fraud and Corruption Network (EHFCN), 2016.
INFORMATION SECURITY IN HEALTHCARE, 21.09.21 | K. TREMP 122. «Waste» und «Crime» im Gesundheitssektor…
Crime ist im Gesundheitssektor selten, aber…
Gesundheitsausgaben (2019):
CHF 82,1 Mrd.
«Waste» «Crime»
(Ineffizienzen) (Missbrauch, Betrug,
Korruption)
«Waste» «Crime»
3-10 % 1.4-4 %
Quelle: Medienmitteilung BAG, 27.04.2021; Trageser & Vettori et al., 2012, Akademie der Wissenschaften Schweiz; European Healthcare Fraud and Corruption Network (EHFCN), 2016.
INFORMATION SECURITY IN HEALTHCARE, 21.09.21 | K. TREMP 132. «Waste» und «Crime» im Gesundheitssektor…
Crime ist im Gesundheitssektor selten, aber mit potentiell hohen finanziellen Schäden verbunden
Gesundheitsausgaben (2019):
CHF 82,1 Mrd.
«Waste» «Crime»
(Ineffizienzen) (Missbrauch, Betrug,
Korruption)
«Waste» «Crime»
3-10 % 1.4-4 %
CHF 2.5-8.2 Mrd. CHF 1.2-3.3 Mrd.
Quelle: Medienmitteilung BAG, 27.04.2021; Trageser & Vettori et al., 2012, Akademie der Wissenschaften Schweiz; European Healthcare Fraud and Corruption Network (EHFCN), 2016.
INFORMATION SECURITY IN HEALTHCARE, 21.09.21 | K. TREMP 142. «Waste» und «Crime» im Gesundheitssektor…
Beispiele aus dem In- und Ausland
Behandlungsvertrag Versorgungsvertrag
Leistungs-
Kunde / erbringer Versicherung
Versicherter Versicherungsvertrag
Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an Busse&Schreyögg, 2010. Management im Gesundheitswesen: Eine Einführung in Gebiet und Buch; Diverse Medienberichte aus dem In- und Ausland.
INFORMATION SECURITY IN HEALTHCARE, 21.09.21 | K. TREMP 152. «Waste» und «Crime» im Gesundheitssektor…
Beispiele aus dem In- und Ausland
Behandlungsvertrag Versorgungsvertrag
Leistungs-
Kunde / erbringer Versicherung
Versicherte Versicherungsvertrag
Innerhalb von fünf Jahren reichte eine Apothekenhelferin rund 40 Apotheken-
kassenbelege über einen Betrag von 30'000 CHF ein. Die Apothekenhelferin
stellte die Belege in der Apotheke aus, in der sie selbst arbeitete. Danach
stornierte sie die Kassenbons wieder. Sie stellte die Belege nur aus, damit sie
von ihrer Krankenkasse zurückerstattet werden.
Abklärungen der Krankenkasse ergaben, dass die Frau aus diesem Grund bereits
aus einer Apotheke entlassen worden war, aber bereits eine neue Stelle gefunden
hatte. Dort wurde sie auch wieder entlassen. Nun ermitteln Polizei und
Staatsanwaltschaft.
Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an Busse&Schreyögg, 2010. Management im Gesundheitswesen: Eine Einführung in Gebiet und Buch; Diverse Medienberichte aus dem In- und Ausland.
INFORMATION SECURITY IN HEALTHCARE, 21.09.21 | K. TREMP 162. «Waste» und «Crime» im Gesundheitssektor…
Beispiele aus dem In- und Ausland
Behandlungsvertrag Versorgungsvertrag
Leistungs-
Kunde / erbringer Versicherung
Versicherte Versicherungsvertrag
Innerhalb von fünf Jahren reichte eine Apothekenhelferin rund 40 Apotheken- Ein Physiotherapeut darf in der Regel nur eine Therapiesitzung von 30 Minuten
kassenbelege über einen Betrag von 30'000 CHF ein. Die Apothekenhelferin pro Patient und Tag in Rechnung stellen. In diesem Fall betreute der Therapeut
stellte die Belege in der Apotheke aus, in der sie selbst arbeitete. Danach die Patientin jedoch zweimal 30 Minuten am Stück. Um die Begrenzung zu
stornierte sie die Kassenbons wieder. Sie stellte die Belege nur aus, damit sie umgehen, verteilte der Physiotherapeut die Sitzungen abrechnungstech-
von ihrer Krankenkasse zurückerstattet werden. nisch auf mehrere Tage – und hatte das Pech, dass sein Patient die
Rechnung genauer unter die Lupe nahm als die meisten Menschen: Auf der
Abklärungen der Krankenkasse ergaben, dass die Frau aus diesem Grund bereits
Rechnung, die ihr Physiotherapeut an die Krankenkasse schickt, erschienen
aus einer Apotheke entlassen worden war, aber bereits eine neue Stelle gefunden
angebliche Behandlungen an Tagen, an denen sie gar nicht in der Schweiz war.
hatte. Dort wurde sie auch wieder entlassen. Nun ermitteln Polizei und
Sie erstattet Anzeige, und bei der Untersuchung durch die Staatsanwaltschaft
Staatsanwaltschaft.
kamen die Ungereimtheiten ans Licht. (Ein weiteres Problem ist die Tendenz, die
Behandlungen zu verkürzen - bei gleichbleibender Vergütung.)
Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an Busse&Schreyögg, 2010. Management im Gesundheitswesen: Eine Einführung in Gebiet und Buch; Diverse Medienberichte aus dem In- und Ausland.
INFORMATION SECURITY IN HEALTHCARE, 21.09.21 | K. TREMP 172. «Waste» und «Crime» im Gesundheitssektor…
Beispiele aus dem In- und Ausland
Ein Pharmaunternehmen vermarktete vier Medikamente an Ärzte. Die
Medikamente waren von der Food and Drug Administration (FDA) für bestimmte
Krankheiten wie rheumatoide Arthritis, Schizophrenie und neuropathische
Schmerzen zugelassen worden, aber das Unternehmen bewarb die Medikamente
auch für andere Anwendungen wie postoperative Schmerzen, Demenz und
Migräne - und manchmal in höheren Dosen als von der FDA erlaubt. In einigen
Fällen zahlte das Unternehmen sogar Schmiergelder an Ärzte, damit diese die
Medikamente für diese anderen Anwendungen verschrieben. Was dieses
Unternehmen tat, ist als Off-Label-Marketing von verschreibungspflichtigen
Medikamenten bekannt, und es ist sowohl illegal als auch potenziell
schädlich für die Verbraucher.
Quelle: Diverse Medienberichte aus dem In- und Ausland.
INFORMATION SECURITY IN HEALTHCARE, 21.09.21 | K. TREMP 182. «Waste» und «Crime» im Gesundheitssektor…
Beispiele aus dem In- und Ausland
Ein Pharmaunternehmen vermarktete vier Medikamente an Ärzte. Die Die fünf Spezialisten der Abteilung Versicherungsbetrug haben in den letzten zwei
Medikamente waren von der Food and Drug Administration (FDA) für bestimmte Jahren Betrügereien im Wert von je rund 12 Millionen Franken verhindert.
Krankheiten wie rheumatoide Arthritis, Schizophrenie und neuropathische Rechnungen im Wert von rund fünf Millionen CHF waren eigentliche Betrugsfälle.
Schmerzen zugelassen worden, aber das Unternehmen bewarb die Medikamente Ein Fall lief folgendermassen ab: Gemäss einer Rechnung führte ein Arzt an ein
auch für andere Anwendungen wie postoperative Schmerzen, Demenz und und demselben Tag mehrere Behandlungen an ein und demselben Patienten
Migräne - und manchmal in höheren Dosen als von der FDA erlaubt. In einigen durch. Auf Nachfrage eines Mitarbeiters der Versicherungsgesellschaft gab
Fällen zahlte das Unternehmen sogar Schmiergelder an Ärzte, damit diese die der entsprechende Arzt jedoch an, den Patienten gar nicht zu kennen. Dieser
Medikamente für diese anderen Anwendungen verschrieben. Was dieses Kunde fälschte auch Rechnungen eines anderen Arztes. Nach anfänglichem
Unternehmen tat, ist als Off-Label-Marketing von verschreibungspflichtigen Leugnen gestanden die Beteiligten den Versicherungsmissbrauch ein.
Medikamenten bekannt, und es ist sowohl illegal als auch potenziell
schädlich für die Verbraucher.
Quelle: Diverse Medienberichte aus dem In- und Ausland.
INFORMATION SECURITY IN HEALTHCARE, 21.09.21 | K. TREMP 192. «Waste» und «Crime» im Gesundheitssektor…
Beispiele aus dem In- und Ausland
Ein Pharmaunternehmen vermarktete vier Medikamente an Ärzte. Die Die fünf Spezialisten der Abteilung Versicherungsbetrug haben in den letzten zwei
Medikamente waren von der Food and Drug Administration (FDA) für bestimmte Jahren Betrügereien im Wert von je rund 12 Millionen Franken verhindert.
Krankheiten wie rheumatoide Arthritis, Schizophrenie und neuropathische Rechnungen im Wert von rund fünf Millionen CHF waren eigentliche Betrugsfälle.
Schmerzen zugelassen worden, aber das Unternehmen bewarb die Medikamente Ein Fall lief folgendermassen ab: Gemäss einer Rechnung führte ein Arzt an ein
auch für andere Anwendungen wie postoperative Schmerzen, Demenz und und demselben Tag mehrere Behandlungen an ein und demselben Patienten
Migräne - und manchmal in höheren Dosen als von der FDA erlaubt. In einigen durch. Auf Nachfrage eines Mitarbeiters der Versicherungsgesellschaft gab
Fällen zahlte das Unternehmen sogar Schmiergelder an Ärzte, damit diese die der entsprechende Arzt jedoch an, den Patienten gar nicht zu kennen. Dieser
Medikamente für diese anderen Anwendungen verschrieben. Was dieses Kunde fälschte auch Rechnungen eines anderen Arztes. Nach anfänglichem
Unternehmen tat, ist als Off-Label-Marketing von verschreibungspflichtigen Leugnen gestanden die Beteiligten den Versicherungsmissbrauch ein.
Medikamenten bekannt, und es ist sowohl illegal als auch potenziell
schädlich für die Verbraucher.
Während drei Jahren hatte eine Studentin über 30 gefälschte Rechnungen im
Wert von 45'000 CHF bei drei Krankenkassen eingereicht. Sie arbeitete mit
zwei Komplizen zusammen, von denen einer ihr Verlobter war. Die beiden Männer
gaben sich unter anderem als angebliche Patienten aus. Die Krankenkassen
überwiesen rund 20'000 CHF an das Trio.
Als der Betrug aufflog, beschuldigte die Studentin eine Therapeutin, um von sich
abzulenken.
Die Studentin wurde zu einer teilbedingten Freiheitsstrafe von 28 Monaten
verurteilt, wovon sie sechs Monate im Gefängnis verbrachte. Die Therapeutin
erhielt von ihr eine Entschädigung.
Quelle: Diverse Medienberichte aus dem In- und Ausland.
INFORMATION SECURITY IN HEALTHCARE, 21.09.21 | K. TREMP 202. «Waste» und «Crime» im Gesundheitssektor…
Beispiele aus dem In- und Ausland
Ein Pharmaunternehmen vermarktete vier Medikamente an Ärzte. Die Die fünf Spezialisten der Abteilung Versicherungsbetrug haben in den letzten zwei
Medikamente waren von der Food and Drug Administration (FDA) für bestimmte Jahren Betrügereien im Wert von je rund 12 Millionen Franken verhindert.
Krankheiten wie rheumatoide Arthritis, Schizophrenie und neuropathische Rechnungen im Wert von rund fünf Millionen CHF waren eigentliche Betrugsfälle.
Schmerzen zugelassen worden, aber das Unternehmen bewarb die Medikamente Ein Fall lief folgendermassen ab: Gemäss einer Rechnung führte ein Arzt an ein
auch für andere Anwendungen wie postoperative Schmerzen, Demenz und und demselben Tag mehrere Behandlungen an ein und demselben Patienten
Migräne - und manchmal in höheren Dosen als von der FDA erlaubt. In einigen durch. Auf Nachfrage eines Mitarbeiters der Versicherungsgesellschaft gab
Fällen zahlte das Unternehmen sogar Schmiergelder an Ärzte, damit diese die der entsprechende Arzt jedoch an, den Patienten gar nicht zu kennen. Dieser
Medikamente für diese anderen Anwendungen verschrieben. Was dieses Kunde fälschte auch Rechnungen eines anderen Arztes. Nach anfänglichem
Unternehmen tat, ist als Off-Label-Marketing von verschreibungspflichtigen Leugnen gestanden die Beteiligten den Versicherungsmissbrauch ein.
Medikamenten bekannt, und es ist sowohl illegal als auch potenziell
schädlich für die Verbraucher.
Während drei Jahren hatte eine Studentin über 30 gefälschte Rechnungen im Eine Kundin musste sich während ihres Urlaubs in Brasilien eine Zyste aus der
Wert von 45'000 CHF bei drei Krankenkassen eingereicht. Sie arbeitete mit Brust entfernen lassen. Zumindest stand das auf der Rechnung, die sie nach ihrer
zwei Komplizen zusammen, von denen einer ihr Verlobter war. Die beiden Männer Rückkehr an ihre Krankenkasse schickte. Tatsächlich liess sich die Frau während
gaben sich unter anderem als angebliche Patienten aus. Die Krankenkassen ihres Urlaubs die Brust vergrössern, wie Abklärungen der Krankenkasse in
überwiesen rund 20'000 CHF an das Trio. Brasilien ergaben.
Als der Betrug aufflog, beschuldigte die Studentin eine Therapeutin, um von sich Nach Angaben der Krankenkasse kommt es immer wieder vor, dass
abzulenken. Schönheitsoperationen als Notfälle getarnt werden. Rechnungen aus Ländern,
in denen Schönheitsoperationen «an jeder Ecke» angeboten werden, werden
Die Studentin wurde zu einer teilbedingten Freiheitsstrafe von 28 Monaten
deshalb mit besonderer Sorgfalt geprüft.
verurteilt, wovon sie sechs Monate im Gefängnis verbrachte. Die Therapeutin
erhielt von ihr eine Entschädigung.
Quelle: Diverse Medienberichte aus dem In- und Ausland.
INFORMATION SECURITY IN HEALTHCARE, 21.09.21 | K. TREMP 213. Was wir dagegen unternehmen
Was wir dagegen unternehmen
INFORMATION SECURITY IN HEALTHCARE, 21.09.21 | K. TREMP 223. Was wir dagegen unternehmen
• Krankenversicherer sind bei jeder Leistung zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit der
Leistungen befugt
• Damit Leistungen nach Art. 25 - 31 des Krankenversicherungsgesetzes (KVG)
übernommen werden, müssen diese wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich (WZW
Kriterien) sein
• Krankenversicherer haben gesetzlichen Auftrag, die Wirksamkeit, Zweckmässigkeit
und Wirtschaftlichkeit der Leistungen zu überwachen und bei Verstössen
einzuschreiten (z.B. Verweigerung oder Rückforderungen von Leistungen)
• Ungerechtfertigte Bereicherung einzelner Leistungserbringer oder Versicherter schadet
dem Kollektiv, verursacht höhere Prämien und muss deshalb aktiv bekämpft werden
INFORMATION SECURITY IN HEALTHCARE, 21.09.21 | K. TREMP 233. Was wir dagegen unternehmen
Medizinische Abklärungen Datenanalyse & Statistik Kundenfeedback & -befragungen
Gespräche und Verhandlungen Ermittlungen
Quelle/Bilder: Pixabay.com.
INFORMATION SECURITY IN HEALTHCARE, 21.09.21 | K. TREMP 243. Was wir dagegen unternehmen
Beispiel I: Hausarzt mit betrügerischer Rechnungsstellung
Bruttoleistungen (in CHF) Bruttoleistungen pro Patient
400'000 1200 (in CHF)
1120
350'400
350'000
1000
300'000
800
250'000
200'000 600
420 410
150'000 380
400
100'150
100'000 83'950 83'950
200
50'000
0 0
Hausarzt A Hausarzt B Vorgänger von Hausarzt C
Hausarzt C
Quelle: Siegrist, 2020. Missbrauchsbekämpfung in der Schweizer Krankenversicherung – Entwicklung und Status Quo. In: Frenzel (Hrsg.), 2020. Betrugserkennung in der Krankenversicherung –
Inputgeber für die Praxis. VVW GmbH: Karlsruhe.
INFORMATION SECURITY IN HEALTHCARE, 21.09.21 | K. TREMP 253. Was wir dagegen unternehmen
Beispiel I: Hausarzt mit betrügerischer Rechnungsstellung
Bruttoleistungen (in CHF) Bruttoleistungen pro Patient
400'000 1200 (in CHF)
1120
350'400
350'000
1000
300'000
800
250'000
200'000 600
420 410
150'000 380
400
100'150
100'000 83'950 83'950
200
50'000
0 0
Hausarzt A Hausarzt B Vorgänger von Hausarzt C
Hausarzt C
Quelle: Siegrist, 2020. Missbrauchsbekämpfung in der Schweizer Krankenversicherung – Entwicklung und Status Quo. In: Frenzel (Hrsg.), 2020. Betrugserkennung in der Krankenversicherung –
Inputgeber für die Praxis. VVW GmbH: Karlsruhe.
INFORMATION SECURITY IN HEALTHCARE, 21.09.21 | K. TREMP 263. Was wir dagegen unternehmen
Beispiel I: Hausarzt mit betrügerischer Rechnungsstellung
• Hausarzt hätte durchschnittlich rund 24h pro Tag arbeiten müssen, damit
Rechnungsstellung plausibel gewesen wären
• Besprechungstermine mit Versicherer wurden vom Hausarzt nicht wahrgenommen
• Nach spontaner Kontrolle der Arztpraxis verliess Hausarzt Wohnung und Arztpraxis
und konnte nicht mehr angetroffen werden
Quelle: Siegrist, 2020. Missbrauchsbekämpfung in der Schweizer Krankenversicherung – Entwicklung und Status Quo. In: Frenzel (Hrsg.), 2020. Betrugserkennung in der Krankenversicherung –
Inputgeber für die Praxis. VVW GmbH: Karlsruhe.
INFORMATION SECURITY IN HEALTHCARE, 21.09.21 | K. TREMP 273. Was wir dagegen unternehmen
Beispiel II: Ausweichverhalten einer Klinik nach Anpassung des Ärztetarifes
Quelle: BAG, 2021. Ärztetarif TARMED: Bundesrat beschliesst Anpassungen per 1. Januar 2018. (Weblink)
INFORMATION SECURITY IN HEALTHCARE, 21.09.21 | K. TREMP 283. Was wir dagegen unternehmen
Beispiel II: Ausweichverhalten einer Klinik nach Anpassung des Ärztetarifes
Rechnungsstellung zusätzliche 5 Minuten bei Personen über 75 Jahren
1'400
1'236 1'247
1'200
1'000
800
600
400
200
7 1 3
0
1x pro 2x pro 3x pro 4x pro Total
Konsultation Konsulation Konsultation Konsultation
(Limite)
Quelle: Siegrist, 2020. Missbrauchsbekämpfung in der Schweizer Krankenversicherung – Entwicklung und Status Quo. In: Frenzel (Hrsg.), 2020. Betrugserkennung in der Krankenversicherung –
Inputgeber für die Praxis. VVW GmbH: Karlsruhe.
INFORMATION SECURITY IN HEALTHCARE, 21.09.21 | K. TREMP 293. Was wir dagegen unternehmen
Beispiel II: Ausweichverhalten einer Klinik nach Anpassung des Ärztetarifes
• Klinik rechnete systematisch bei älteren Kunden weiterhin insgesamt 30 Minuten ab
• Besprechung mit Klinikleitung ergab Korrektur der Abrechnungen und Rückzahlung
der zu viel abgerechneten Beträge
Quelle: Siegrist, 2020. Missbrauchsbekämpfung in der Schweizer Krankenversicherung – Entwicklung und Status Quo. In: Frenzel (Hrsg.), 2020. Betrugserkennung in der Krankenversicherung –
Inputgeber für die Praxis. VVW GmbH: Karlsruhe.
INFORMATION SECURITY IN HEALTHCARE, 21.09.21 | K. TREMP 303. Was wir dagegen unternehmen
Beispiel III: KI unterstützte Leistungsprüfung
Prüfmechanismen
• Auslenkungen (z.B. ab Score X)
• Weitere Bedingungen für
manuelle Prüfung
19 Mio. Rechnungen Workflow Leistungsprüfsystem
Vorhersagevariablen Score
(Input für Modell) • Wert zwischen 0 und 1
• Gründe für Modell-
Bewertung
Machine
Interdisziplinäres Team aus Data Scientist,
Learning
Data Engineer, Fachexperten und Controller
(ML) Modell
INFORMATION SECURITY IN HEALTHCARE, 21.09.21 | K. TREMP 314. Herausforderungen und gegenwärtige Entwicklungen
INFORMATION SECURITY IN HEALTHCARE, 21.09.21 | K. TREMP 324. Herausforderungen und gegenwärtige Entwicklungen
• Vermehrter Einsatz von künstlicher Intelligenz in der automatisierten Leistungsprüfung
(«intelligente» Regelmechanismen)
• Interdisziplinäre Zusammenarbeit von
Experten mit medizinischem, ermittlungs-
technischem und datenanalytischem Know-how
• Rekrutierung entsprechender Mitarbeiter-
profile als Krankenversicherer
• Digitale Transformation
• Berücksichtigung der aktuellen
Datenschutzvorgaben
Quelle/Bilder: Pixabay.com.
INFORMATION SECURITY IN HEALTHCARE, 21.09.21 | K. TREMP 33Danke für Ihre Aufmerksamkeit. Dr. Karin Tremp Leiterin Leistungskostenentwicklung CSS Versicherung karin.tremp@css.ch
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