Diagnostische und therapeutische Aspekte beim Leitsymptom Schwindel
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Diagnostische und therapeutische Aspekte
beim Leitsymptom Schwindel
Teil 1: Diagnostik VNR: 2760602018197940001
Prof. Dr. med. habil. Leif Erik Walther
Einleitung fe einer strukturierten Anamnese, moder- „Schwindel“ als Notfall erfordert eine zü-
nen, objektiven diagnostischen Verfahren gige interdisziplinäre Abklärung und den
„Schwindel“ ist ein häufiges, fachübergrei- und Algorithmen hat sich eine differenzi- Ausschluss gravierender Komplikationen.
fendes Leitsymptom in der ambulanten aldiagnostische Zuordnung heute vor al- Bei chronischen Schwindelsyndromen ste-
und stationären Medizin. Der subjektive, lem bei den häufigen vestibulären Schwin- hen vestibuläre (periphere Vestibulopa-
unspezifische Charakter dieses Symp- delformen deutlich verbessert [1, 2]. thien wie der gutartige Lagerungsschwin-
toms, individuelle Unterschiede in der „Schwindel“ kann sich als dominierendes del), funktionelle Schwindelformen (zum
Wahrnehmung sowie die semantische Un- oder Begleitsymptom bei unterschiedli- Beispiel primärer, sekundärer somatofor-
schärfe des Begriffes „Schwindel“ im deut- chen Erkrankungen sowohl im Notfall mer Schwindel) bzw. multifaktoriell verur-
schen Sprachgebrauch können zu Schwie- (akut) oder chronisch (episodisch, per- sachte Schwindelsyndrome im höheren
rigkeiten in der Diagnostik führen. Mit Hil- manent) manifestieren. Lebensalter im Vordergrund [3, 4].
378 | Hessisches Ärzteblatt 6/2018Fortbildung
Die Komplexität der Beeinträchtigungen Eine Funktionsstörung eines oder mehre- kungen mit dem Leitsymptom „Schwin-
durch Schwindelsyndrome beeinflusst die rer Elemente oder die Interaktion mit de- del“ durchgesetzt.
Lebensqualität, die Selbstbestimmung zur stabilisierenden Faktoren beeinflusst das
Fortbewegung und kann Ängste sowie de- Zusammenwirken dieser verschiedenen Diagnostische Grundbegriffe
pressive Entwicklungen begünstigen. Funktionen und kann zu krankhaften Stö- bei „Schwindel“
Nicht selten sind eine länger andauernde rungen führen, die unabhängig von der
Arbeitsunfähigkeit und berufliche Beein- Ursache dann (nur) als „Schwindel“ wahr- „Schwindel“ dominiert als subjektives, je-
trächtigungen die Folge [1, 2]. genommen werden kann (siehe Tabelle 2) doch nie als isoliertes Symptom, sondern
Dieser Fortbildungsartikel befasst sich mit und ist unter anderem Ursache für die Un- tritt immer in Kombination mit weiteren
Grundlagen des Orientierungssystems, spezifität dieser Wahrnehmung. subjektiven Symptomen (Angst, vegetative
der Anamnese und Diagnostik wichtiger Aus pathophysiologischer Sicht versteht Begleiterscheinungen) und objektiven Stö-
Schwindelsyndrome. Der Schwerpunkt man unter „Schwindel“ eine Störung des rungen (Beeinträchtigungen von Stand
liegt auf den häufigsten vestibulären Stö- Orientierungssinnes, bzw. eine gestörte und Gang) auf. Man spricht daher bei Er-
rungen und einer interdisziplinären Be- Wahrnehmung der Körperposition im krankungen mit dem Leitsymptom
trachtungsweise. Raum. Kinetosen (sogenannter Bewe- „Schwindel“ von „Schwindelsyndromen“
Für das Verständnis der komplexen Zu- gungsschwindel) und „Schwindel“ in der (siehe ICD 10 H81 und H82, Version 2016).
sammenhänge und pathologischer Me- Höhe hingegen stellen keine Erkrankun- Die Einteilung von Schwindelsyndromen
chanismen sind Kenntnisse über die sen- gen, sondern individuell unterschiedlich folgt im Wesentlichen topologisch-fachli-
sorische Aufnahme, Verarbeitung, Stabili- ausgeprägte physiologische Phänomene chen Entstehungsursachen. Die Orientie-
sierung und Beeinflussung von Bewe- dar. Sie basieren auf einem sensorischen rung an Fachgrenzen spielt im Rahmen der
gungsreizen erforderlich. Konflikt, der bei der Kombination unter- Diagnostik und Therapie und im Rahmen
schiedlicher, simultan einwirkender Reize der medizinischen Begutachtung eine
„Schwindel“ und Orientierungssinn auftritt [1–4]. wichtige Rolle.
Ziel der Diagnostik ist es, die Elemente, Entsprechend des Entstehungsortes wer-
Die zielgerichtete Bewegung im Raum welche zu einer vermutlichen Störung den vestibuläre Schwindelsyndrome (Vesti-
(Navigation) setzt intakte Sinneseingän- („Schwindel“) führen mittels gezielter Be- bulopathien) in periphere Schwindelsyn-
ge (vestibuläre Rezeptoren/Sensoren: fragung einzugrenzen (Anamnese) und drome (periphere Vestibulopathie) und
drei Bogengänge und zwei Otolithenorga- differenzialdiagnostisch fachspezifisch zu- zentrale Schwindelsyndrome (zentrale Ves-
ne), reflektorische Verbindungen (Ner- zuordnen. Singuläre, vestibuläre Störun- tibulopathie) unterteilt. Periphere Schwin-
venbahnen, vestibuläre Reflexe), eine un- gen sind häufig mit Augenbewegungsstö- delsyndrome sind im HNO-Fachgebiet an-
gestörte aufrechte Haltung und Bewe- rungen und Nystagmus assoziiert, die gesiedelt und machen die Mehrzahl aller
gung (Stand- und Gangkontrolle in Ruhe heute orientierend ohne und mit moder- Schwindelsyndrome überhaupt aus (zum
und bei Bewegungen/Zusammenspiel von ner Technik apparativ untersucht und ob- Beispiel Gutartiger Lagerungsschwindel,
Hautnerven/Muskeln/Gelenken) sowie jektiviert werden können. Schwierig ist die Schwindel bei Mittelohrfunktionsstörun-
ein stabiles Abbild auf der Retina (Blick- Identifizierung der tragenden Anteile bei gen, Labyrinthitis, Otobasale Frakturen und
stabilisierung/vestibulookulärer Reflex) multifaktoriell bedingten Störungen im Kopfanpralltraumen, Neuritis vestibularis,
voraus. Ein gesunder menschlicher Orga- Alter oder funktionellen (zum Beispiel Morbus Menière usw.). Zentrale Schwindel-
nismus ist in der Lage, sich in Abhängig- sekundär-somatoformen) Schwindelsyn- syndrome sind Gegenstand des Fachgebie-
keit vom Lebensalter in Ruhe und bei un- dromen. In der Praxis und im Rahmen tes Neurologie (zum Beispiel Multiple Skle-
terschiedlich schnellen Bewegungen der medizinischen Begutachtung ist dann rose, Schwindel bei zentralen Augenbewe-
räumlich und zeitlich problemlos zu orien- eine interdisziplinäre Kooperation erfor- gungsstörungen und Gangstörungen).
tieren. Das geschieht unmerklich. derlich [1–4]. Internistische Ursachen (zum Beispiel Or-
Visuelle (Augen), propriozeptive (Haut, In den vergangenen Jahren hat sich ein in- thostatische Hypotonie, Herzrhythmusstö-
Muskeln, Gelenke) und vestibuläre Sinnes- ternational einheitliches Vokabular für die rungen) bei denen vestibuläre Reflexe nicht
eingänge (Bogengänge, Utriculus und ärztliche Kommunikation und für Erkran- ursächlich beteiligt sind, werden häufig
Sacculus) sind die „Haupteingänge“ des
Orientierungssinnes. Zusätzlich modulie-
ren stabilisierende Faktoren (zum Beispiel
Hörvermögen, Somatosensorik, ein intak- Tabelle 1: Orientierungssinn
tes Herz-Kreislaufsystem sowie eine un-
gestörte Psyche) und externe Faktoren Sinneseingänge Stabilisierende Faktoren Externe Faktoren
die Stabilität des Orientierungssinnes und
garantieren beispielsweise einen unge- vestibulär, Psyche, Umwelt,
störten Gang sowie die Stabilisierung der visuell, Hörvermögen, Medikation
Blickachse unter unterschiedlichen Anfor- propriozeptiv Somatosensorik
derungen im Alltag [1–4].
Hessisches Ärzteblatt 6/2018 | 379Fortbildung
unter dem Begriff „nicht-vestibulärer
Tabelle 2: Mögliche Ursache bei akutem Schwindel und Zuordnung
Schwindel“ zusammengefasst.
zu Fachgebieten (alphabetisch)
Für die psychogene Entstehung und Mitbe-
teiligung werden, je nach Ursache, unter- Fachgebiet Diagnosen
schiedliche Begriffe in der Fachliteratur
Hals-Nasen- Erstmanifestation eines Morbus Menière,
(primärer und sekundärer somatoformer
Ohrenheilkunde Neuritis vestibularis (cave akutes vestibuläres
„Schwindel“, phobischer Schwankschwin-
Syndrom zentraler Ursache),
del, chronischer subjektiver „Schwindel“)
Gutartiger Lagerungsschwindel,
verwendet. In der letzten Zeit wird zusam-
Kopfanpralltrauma mit Labyrinthkontusion/
menfassend der Begriff „funktionelle
intralabyrinthäre Blutungen,
Schwindelsyndrome“ benutzt [1–5].
Otobasisfrakturen, Cholesteatom mit Arrosion
Seltenere Ursachen im augenärztlichen
der Bogengangsstrukturen,
Bereich (zum Beispiel Refraktionspro-
Exsudativer Tubenmittelohrkatarrh mit toxischer
bleme) werden häufig mit den Begriffen
Labyrinthitis im Rahmen von Virusinfekten,
„okulärer“ oder „ophthalmologischer
Grippeotitis und akuter Otitis media,
Schwindel“ bezeichnet. Kontroversen
periphere Vestibulopathie bei Infektion mit
gibt es um den „zervikalen“ oder „zervi-
neurotropen Viren (Mumps, Masern),
kogenen Schwindel“.
ototoxische Störungen von Medikamenten
Entsprechend der Zeitdauer der Beschwer-
(Aminoglykoside, Schleifendiuretika)
den unterscheidet man akute und chroni-
ototoxischen Gefahrstoffe (Kohlenmonoxid) und
sche Schwindelsyndrome. Schwindelsyn-
ototoxischen Genussmitteln (Alkohol, Drogen,
drome mit symptomfreien Intervallen wer-
chininhaltige Nahrungsmittel),
den als episodischer (attackenartiger)
bakterielle und Virusinfekte im HNO-Bereich,
„Schwindel“ bezeichnet. Diese können von
Barotrauma, Vestibularisschwannom
solchen mit kontinuierlichen Beschwerden
(Dauerschwindel) abgegrenzt werden. Die Innere Medizin Pathologischer Blutdruck (Hypertonie, Hypotonie),
Diagnostik von Schwindel „Schwindel“ Diabetes mellitus (Hypoglykämie), Elektrolytstörungen
spielt sich in einem fortlaufenden Erkennt- (Hyponatriämie); Herzrhythmusstörungen mit/ohne
nisprozess ab. Die fachliche Zuordnung ist Synkopen, Angina pectoris,
eine Voraussetzung, um auf qualitativ ho- Myokardinfarkt, Orthostatische Hypotension,
hem Niveau zu einer zügigen Diagnose und Gefäßdissektionen, akute intrakorporale Blutungen
damit zu einer Therapieentscheidung zu mit Anämie, Virusinfektionen (Mononukleose), grippale
kommen. Eine strukturierte Anamnese ist Infekte, Medikamentennebenwirkungen und Interaktionen
dabei ein wichtiger Mosaikstein. (zum Beispiel Klasse-IA-Antiarrythmika
und hypotensiv wirksame Medikamente)
Anamnese Neurologie Akutes vestibuläres Syndrom zentraler Ursache (ischämi-
scher/hämorrhagischer Schlaganfall), vestibuläre Migräne,
Mit Hilfe einer gezielten Befragung kön- Nebenwirkungen von Medikamenten (Antikonvulsiva),
nen Informationen über die Art und Multiple Sklerose, Neubildungen
Dringlichkeit der Beschwerden, die Ge-
samtbeeinträchtigung sowie das soziale Psychiatrie Angststörungen, Depressionen, primärer/sekundärer soma-
und berufliche Umfeld des Patienten toformer Schwindel/funktionelle Schwindelsyndrome
ermittelt werden. Die Klärung folgender
Fragen hat sich in der Praxis bewährt
[1, 2]: rer Schwindel“) oder des eigenen Kör- ren lassen (zum Beispiel visuelle Un-
1. Dringlichkeit der Beschwerden. Akuter pers („innerer Schwindel“). schärfen bei schnellen Kopfbewegun-
Schwindel (seit Stunden/wenigen Ta- 3. Intensität und Zeitdauer der Be- gen, beim Valsalva-Versuch, Tragus-
gen vorhanden) ist ein Notfall. Chroni- schwerden. Quantitative Einschätzung druck, Änderungen der Kopf- Körper-
scher Schwindel über Wochen bis Mo- der subjektiven Beeinträchtigung position, im Dunkeln und beim Ge-
nate (zum Beispiel wiederkehrende (zum Beispiel visuelle Analogskala) im hen).
Schwindelattacken bei peripherer Ves- Zeitverlauf bei episodischen oder per- 5. Ohrsymptome. Beurteilung, ob beglei-
tibulopathie). manenten (konstant, alternierend) tende „Ohrsymptome“ (Tinnitus, Ohr-
2. Subjektive Charakteristik. Zum Bei- Schwindelsyndromen. sekretion, Otalgie, Hörstörungen, Ohr-
spiel Drehschwindel, Schwanken oder 4. Provozierbarkeit. Klärung der Frage, druck/Völlegefühl) vorhanden sind,
Probleme beim Stehen und Gehen, Be- ob in welcher Situation sich die Be- die auf eine otologische Störung hin-
wegungsillusionen der Umwelt („äuße- schwerden verstärken oder provozie- weisen können.
380 | Hessisches Ärzteblatt 6/2018Fortbildung
6. Auswirkungen auf das tägliche Leben habte/drohende Stürze. Die Lidstellung Vertikale Spontannystagmen haben eine
und im Beruf. Herausarbeiten, bei wel- und die Relation von Augenstellung, Kopf- zentrale vestibuläre Entstehungsursache.
chen Situationen im Tagesablauf die und Körperhaltung können auf Erkran- Ein Blickrichtungsnystagmus ist durch ei-
Beeinträchtigungen vorhanden sind kungen (zum Beispiel Augenmuskelpare- ne Zunahme der rhythmischen Augenbe-
(zum Beispiel im Sitzen, Stehen und sen) hinweisen. Aufsteh- und Gehtests, wegungen in den Blickrichtungen (zum
Gehen, bei alltäglichen Arbeiten, Füh- Steh- und Tretversuche (Romberg-Ver- Beispiel horizontal, vertikal) gekenn-
ren von Kraftfahrzeugen, Radfahren, such, Unterberger-Tretversuch) mit offe- zeichnet. Blickrichtungsnystagmen lassen
Treppensteigen, Arbeiten in bestimm- nen und geschlossenen Augen, unter ver- sich anhand ihrer Formen/Läsionen zen-
ten Situationen). schärften Bedingungen (Tandem-Rom- tral topografisch-anatomisch zuordnen.
7. Ergänzende Informationen. Evaluie- berg, Einbeinstand) sind unspezifisch, ge- Sonderformen sind zum Beispiel ein
rung von Vor- und Begleiterkrankun- ben jedoch Aufschluss über Probleme downbeat Nystagmus (Zunahme der
gen (zum Beispiel Arthrose, Sehstö- beim Stand und Gang. Zeigeversuche rhythmischen Augenbewegungen beim
rungen, psychische Erkrankungen), (Finger-Nase-Test, Finger-Folge-Test) Blick nach unten und seitwärts). Störun-
Operationen, Medikamentenliste, No- prüfen die Koordination. Pathologische gen der Okulomotorik, wie Abduktions-
xen, Unfälle, Ohrerkrankungen, Infekti- sind reproduzierbare Seitenprävalenzen defizite (zum Beispiel bei Abduzenzpare-
onskrankheiten, Auslandsaufenthalte, (zum Beispiel Seitenabweichung oder se) oder Adduktionsdefizite (zum Bei-
Stürze und Beinahe-Stürze und Eingrif- Fallneigung), in den meisten Fällen zur spiel bei internukleäre Ophthalmoplegie)
fe mit Auswirkung auf das Orientie- Seite der Läsion. fallen bei diesen einfachen Untersuchun-
rungssystem. gen ebenfalls auf. Spontanystagmen do-
Visuelle Beobachtung von Augenbewe- minieren meist die Akutphase vestibulä-
Orientierende Untersuchungen dienen in gungsstörungen und Nystagmus rer Störungen.
Ergänzung zur Anamnese der weiteren Störungen der Augenbewegung und der
Eingrenzung von „Schwindel“. Mit dem Okulomotorik lassen sich im Rahmen der Lagerungsprüfungen
„Blick in die Augen“ lassen sich Augenbe- nachfolgend beschriebenen Untersu- Lagerungsmanöver werden bei anamnes-
wegungsstörungen und Nystagmen be- chungsgänge grob erkennen. Bei der tischen Hinweisen für einen benignen pa-
reits ohne Hilfsmittel identifizieren und Durchführung wird ein Gegenstand in der roxysmalen Lagerungsschwindel (BPLS)
vestibuläre von weiteren Schwindelsyn- Hand des Untersuchers bei fixiertem Kopf durchgeführt, einer meist idiopathischen,
dromen klar abgrenzen. verfolgt und Augenbewegungen in den altersassoziierten Dislokation von Otoko-
neun Blickpositionen untersucht. Dabei nien und organischem Material aus dem
Klinische Untersuchung bei erhält der Untersucher vor allem Informa- Utriculus in einen der drei Bogengänge.
vestibulär bedingten Schwindel- tionen über einen vorliegenden Spontan- Am häufigsten sind die hinteren Bogen-
syndromen nystagmus (Blickrichtungswinkel jeweils gänge betroffen, hierfür eignet sich das
ca. 30 Grad) und die Augenmotilität. Ein Dix-Hallpike-Lagerungsmanöver: Der Pa-
Orientierende vestibuläre Untersuchun- so genannter vestibulärer Spontannys- tient wird dabei aus der sitzenden Positi-
gen bei „Schwindel“ tagmus ist richtungsbestimmt (Richtung on schnell in die linke bzw. rechte Kopf-
Orientierenden Untersuchungen beim nach schneller Nystagmusphase, horizon- hängelage bewegt (Analyse der in den
Leitsymptom „Schwindel“ werden ohne ap- tale Nystagmen sind meist peripher, oto- meisten Fällen betroffenen hinteren Bo-
parative Hilfe durchgeführt. Die Funktions- gen bedingt, in seltenen Fällen kann eine gengänge). Eine spezifische, zeitweilige
prüfungen dienen der Erhärtung von zentrale Störung vorliegen). Nystagmusreaktion (Lagerungsnystag-
qualitativen Symptomen von Störungen der
Sinneseingänge des Orientierungssinnes.
Eine Untersuchung von Augenbewegungs-
störungen und Nystagmus sowie Stand und
Gang stehen im Vordergrund. Es gibt eine
Multiple Choice-Fragen
Vielzahl von Untersuchungsmöglichkeiten. Die Multiple Choice-Fragen zum Artikel Mitglieder-Portal vom 25.05.2018 bis
Sie dienen der Plausibilisierung von Be- „Diagnostische und therapeutische As- 24.05.2019 möglich. Die Fortbildung ist
schwerden und liefern qualitative Befunde pekte beim Leitsymptom Schwindel – mit zwei Punkten zertifiziert. Mit Absen-
und vor allem fachspezifische Hinweise für Teil 1: Diagnostik“ von Prof. Dr. med. ha- den des Fragebogens bestätigen Sie, dass
die weitere Abklärung. bil. Leif Erik Walther finden Sie im Mitglie- Sie dieses CME-Modul nicht bereits an
der-Portal der Landesärztekammer Hes- anderer Stelle absolviert haben.
Inspektion, Untersuchung von Stand/ sen (LÄKH) (https://portal.laekh.de) so- Dieser Artikel hat ein Peer-Review-
Gang/Kopfhaltung und Augenregionen wie auf den Online-Seiten des Hessischen Verfahren durchlaufen. Die Inhalte des
Der Bewegungsablauf kann bereits beim Ärzteblattes (www.laekh.de). Die Teil- Artikels sind produkt- und/oder dienst-
Betreten des Wartezimmers beurteilt nahme zur Erlangung von Fortbildungs- leistungsneutral. Es bestehen keine Inte-
werden. Werden Gehhilfen benötigt, ist punkten ist ausschließlich online über das ressenkonflikte des Autors.
das meist ein sicherer Hinweis für stattge-
Hessisches Ärzteblatt 6/2018 | 381Fortbildung
mus) gilt als Beweis für das Vorliegen der
Tabelle 3: Anamnese, Befunde und Differenzialdiagnosen bei häufigen
Erkrankung, wenn die klassischen Defini-
in der Praxis vorkommenden Schwindelsyndromen.
tionen für einen peripheren BPLS erfüllt
sind (kurze Latenz, kurze Dauer, Er- Erkrankung Anamnese Befund Differenzial-
schöpfbarkeit des Nystagmus, „Schwin- diagnose
del“ mit vegetativen Symptomen, Rich-
tungsänderung bei Lagerungswechsel). Benigner Schwindel bei Schwindel bei Lage- Orthostatische
Für eine effektive Therapie sollte die be- paroxysmaler Lagerungswechsel rungswechsel Hypotonie, zentra-
troffene Seite analysiert werden. Lagerungs- (meistens in der (meistens in der le lageinduzierte
schwindel Nacht), beim Nacht), beim Schwindelsyndrome
Provokationsystagmus Vorbeugen oder Vorbeugen oder Bü-
Mit der Provokation durch Kopfschütteln, Bücken, anschlie- cken, anschließender
in der Ebene der horizontalen Bogengan- ßender Schwank- Schwankschwindel
ge und ggf. vertikal, können unilaterale schwindel (auch (auch Stunden/Tage
Vestibulopathien zeitweilig demaskiert Stunden/ andauernd)
werden (ca. zehn Mal, 45° Amplitude, Tage andauernd)
Frequenz 2 Hz). Für eine periphere Vesti-
bulopathie spricht der Nachweis eines ho- Funktionelle Schwanken, Dre- Schwanken, Drehen, Psychische
rizontalen Nystagmus (5–10 erschöpfli- Schwindel- hen, belastungsun- belastungsunabhän- Komorbidität bei
che Nystagmusschläge), der mit seiner syndrome abhängig, familiäre gig, familiäre oder nicht kompensier-
langsamen Phase in Richtung der Seite der oder berufliche berufliche Konfliktsi- ten peripheren
Läsion schlägt. Konfliktsituationen, tuationen, Angst, Vestibulopathien
Angst, Depression Depression (ca. >50%),
Fixationssuppression Otolithenfunkti-
Bei Fixation eines stationären Zieles in Ge- onsstörungen
radeausposition kann geprüft werden, ob
sich ein Spontannystagmus, als Zeichen Neuritis Akuter Beginn, Akuter Beginn, Akutes vestibuläres
einer peripheren Läsion, unterdrücken vestibularis vegetative Sympto- vegetative Sympto- Syndrom zentraler
lässt oder (bei zentralen Störungen) eher me, Fallneigung me, Fallneigung Ursache (ca. 1–5%)
zunimmt.
Klinischer Kopfimpulstest Morbus Drehschwindelepi- Drehschwindelepiso- Vestibuläre
Der klinische (bedside) Kopfimpulstest Menière soden mit mindes- den mit mindestens Migräne
(KIT) ist ein moderner und inzwischen un- tens 20 min Dauer, 20 min Dauer,
verzichtbarer Bestandteil der orientieren- Tinnitus und Tinnitus und
den Untersuchung bei „Schwindel“. Der Hörstörung Hörstörung
Test prüft den vestibulookulären Reflex bei
Blickstabilisierung auf beiden Seiten. Dabei Multikausaler Schwanken, Schwie- Schwanken, Bilaterale Vestibu-
blickt der Untersucher in die Augen des Schwindel im rigkeiten beim Lau- Schwierigkeiten lopathie, Zentrale
Patienten und der Patient fixiert zum Bei- höhen fen, Stürze beim Laufen, Stürze Gangstörungen,
spiel die Nase oder die Stirnmitte des Un- Lebensalter funktionelle
tersuchers. Anschließend erfolgen ca. Schwindelsyndro-
5–10 Kopfimpulse von der Mittelstellung me, neurologische
aus nach lateral (ca. 15 Grad) in der Ebene und psychische
der horizontalen Bogengänge. Für eine pe- Erkrankungen
riphere Läsion spricht der Nachweis einer
sichtbaren Korrektursakkade (in die Ge-
genrichtung). Ein vorhandener Spontan- Nacht eine kurzzeitige Drehschwindelepi- Erläuterung: Es handelt sich um einen
nystagmus stört die Untersuchung nicht. sode (ca. 1 Minute) erlitt. Nach dem Auf- benignen paroxysmalen Lagerungs-
stehen klagte der Patient über Unsicher- schwindel. Die nachfolgende Schwin-
Fallbeispiel 1: heit, Schwanken und Probleme beim Lau- delsymptomatik mit Schwanken und
fen. Der Patient ist ansonsten gesund oh- Gangstörung erklärt sich durch eine
Ein 72-jähriger Patient stellte sich am ne Begleiterkrankungen und nimmt keine Störung der Otolithenfunktion (dislo-
Morgen in der Praxis wegen einer akuten Medikamente. Die orientierende Untersu- zierte Otokonien, gestörte einseitige
Schwindelsymptomatik vor. Die Befra- chung ergibt eine Nystagmusreaktion Schwerkraft- und Linearbeschleuni-
gung ergab, dass er beim Aufstehen in der beim Dix-Hallpike-Manöver. gungswahrnehmung).
382 | Hessisches Ärzteblatt 6/2018Fortbildung
Apparative Untersuchung des vestibulä- oder auch beiderseitig) einhergehen. Vi- stellsakkaden (Korrektursakkaden) bei-
ren Systems deobrillen haben den Vorteil einer Doku- derseits. Die Untersuchung beim HNO-
Die apparative Vestibularisdiagnostik hat mentation von Augenbewegungsstörun- Arzt zeigte eine fehlende thermische Er-
das Ziel, die sich aus den orientierenden gen und Nystagmen in Videodateien. regbarkeit beider Labyrinthe bei Warm-
Untersuchungen ergebenden qualitati- und Kaltreizung. Die Rückstellsakkaden
ven Hinweise zu erhärten, zu objektivie- Untersuchung der vestibulären Rezep- beiderseits konnten mit dem Videokopf-
ren und das quantitative Ausmaß der toren mittels Videokopfimpulstest impulstest objektiviert werden.
Beeinträchtigung mit Hilfe apparativer Der Kopfimpulstest ist eine relativ neue Erläuterung: Es handelt sich um eine bi-
Methoden durch „Messung“ zu ermit- aber effiziente Methode in der Gleichge- laterale Vestibulopathie. Bei dieser Er-
teln. Ziel moderner und etablierter diag- wichtsdiagnostik. Beim Videokopfimpuls- krankung ist der vestibulookuläre Reflex
nostischer Verfahren ist eine objektive test werden Kopf- und reflektorische Au- beiderseits gestört. Kopf- und Augenbe-
Diagnosestellung. Die Möglichkeiten der genbewegungen (vestibulookulärer Re- wegung zeigen daher bei Bewegungen
apparativen Diagnostik sind vielfältig flex) mit einer ultraleichten Videobrille und eine Dissoziation, die zu „Schwindel“
und meist fachspezifisch. Nachfolgend einer Software im Millisekundenbereich führt, der sich bei schlechten Lichtver-
sind wichtige vestibuläre Untersu- objektiviert und quantitativ beurteilt. hältnissen verstärkt. Weiterführende Un-
chungsmethoden zur Objektivierung Normalerweise gehen Kopf- und Augen- tersuchungen (MRT, Neurologie) erga-
vestibulärer Störungen [1–3, 6, 7]. bewegung auf Grund der kurzen Latenz ben keine weiteren Aufschlüsse über die
des vestibulookulären Reflexes (ca. Ätiologie (zum Beispiel Cogan-Syndrom,
Untersuchung mit der Leuchtbrille 7–10 ms) ohne wesentliche Verzöge- bilaterales Vestibularisschwannom).
Mit Hilfe einer Leuchtbrille (Nystagmus- rung einher. Bei peripheren Vestibulopa-
brille) können Spontannystagmen oder thien kommt es zu einer Dissoziation Fazit für die Praxis
auch Provokationsnystagmen identifi- von Kopf- und Augenbewegung (verzö-
ziert werden, die sich einer visuellen Be- gert), was sich in so genannten Korrekt- Der Umgang mit „Schwindel“ (Neuroo-
obachtung bei der orientierenden Un- ursakkaden objektiv widerspiegelt [8]. tologie, engl. neuro-otology) setzt spe-
tersuchung entziehen können. Darüber Diese Verzögerung bei Kopf-/Augenbe- zielle Kenntnisse in Anatomie, Physiolo-
hinaus ist die Nystagmusbrille bei der wegungen führt zur Störung eines stabi- gie und Pathophysiologie des vestibulä-
Identifizierung von Provokationsnystag- len Abbildes auf der Retina und Objek- ren Systems und eine fachübergreifende
men, die beim gutartigen Lagerungs- tunschärfen) wird von den Patienten oft Sichtweise voraus. Schwindelsyndrome
schwindel induziert werden, ein hilfrei- nicht bemerkt, ist jedoch die Ursache für sollten zügig differenzialdiagnostisch
ches Instrument. Bikonvexgläser (ca. den wahrgenommenen „Schwindel“. abgeklärt werden, um eine Chronifizie-
+15 Dioptrien) erschweren eine Fixation Vorteile sind ein geringer Zeitaufwand rung, Beeinträchtigung der Lebensquali-
und damit eine Suppression eines vesti- der Untersuchung, die Nichtinvasivität tät, Ängste und depressive Entwicklun-
bulären Spontannystagmus. Die Leucht- und bettseitige Nutzung in Notfallsitua- gen, soziale Isolation und längere Ar-
brille ist ein wichtiges fachübergreifen- tionen. Eine umfassende Einschätzung beitsunfähigkeit sowie Pflegebedürftig-
des Instrument, in der Differenzialdiag- der Funktion des vestibulookulären Re- keit im höheren Lebensalter infolge
nostik vestibulärer Störungen. flexes erfordert mehrere Verfahren, u. a. Sturzfolgen durch eine frühe Einleitung
thermische Prüfung und Videokopfim- von Therapien zu vermeiden.
Untersuchung des vestibulookulären pulstest. Bei einigen vestibulären Erkran-
Reflexes mittels thermischer Prüfung kungen weist die thermische Prüfung ei- Prof. Dr. med.
Thermische Reize im Gehörgang (zum ne höhere Sensitivität auf (zum Beispiel habil.
Beispiel mit Wasser, Luft) führen zur In- Morbus Menière, Vestibularisschwan- Leif Erik Walther
duktion von Nystagmen. Kaltreize führen nom) als der Videokopfimpulstest. HNO-Gemein-
zu Nystagmen in die Gegenrichtung des schaftspraxis
gereizten Ohres und Warmreize verursa- Fallbeispiel 2: Main Taunus
chen Nystagmen, die in das gereizte Ohr Zentrum
gerichtet sind. Mit Hilfe einer Videobrille Eine 68-jährige Patientin stellte sich we- 65842 Sulzbach
(Videonystagmografie) oder periokulärer gen chronischer Schwindelproblematik (Taunus)
Elektroden (Elektronystagmografie) und vor. Die Beschwerden verstärken sich Fon: 069 309905
einer Software lässt sich die thermische bei Bewegung (Gehen, Laufen) und im E-Mail: leif.walther@
Reaktion quantifizieren. Damit sind Rück- Dunkeln. Es ist eine arterielle Hyperto- hno-praxis-sulzbach.de
schlüsse auf die Funktion der Bogengänge nie als Begleiterkrankung bekannt, die
(insbesondere horizontaler Bogengang) medikamentös behandelt wird (ACE- Die Literaturhinweise finden Sie auf
und der nachgeschalteten Reflexwege Hemmer). Hausärztlich-internistische unserer Website www.laekh.de unter
(vestibulo-okulärer Reflex) möglich. Peri- Untersuchungen waren regelrecht. Die der Rubrik „Hessisches Ärzteblatt“.
phere Vestibulopathien können mit einer orientierende Untersuchung mit dem
Reduktion der thermischen Reaktion (ein- klinischen Kopfimpulstest zeigte Rück-
Hessisches Ärzteblatt 6/2018 | 383Fortbildung
Multiple Choice-Fragen:
Diagnostische und therapeutische Aspekte beim Leitsymptom „Schwindel“
Teil 1: Diagnostik
VNR: 2760602018197940001 (nur eine Antwort ist richtig)
1. Welche Aussage bezüglich des Orien- 4. Welche Antwort der nachfolgenden 6. Welche Antwort zur orientierenden
tierungssystems ist nicht korrekt? Antworten zum Spontannystagmus ist Untersuchung bei „Schwindel“ ist
1) Schwindelsyndrome können durch eine falsch? falsch?
Beeinträchtigung der vestibulären Sen- 1) Spontannystagmus kann ohne Hilfs- 1) Ein Spontannystagmus wird in den
soren (Bogengänge, Otolithenorgane) mittel untersucht werden. neun Blickpositionen geprüft.
zustande kommen. 2) Wird in den neun Blickpositionen 2) Ein Provokationsnystagmus kann sich
2) Höhenschwindel und Kinetosen basie- geprüft. nach Kopfschütteln zeigen.
ren auf einem sensorischen Konflikt, 3) Die Richtung orientiert sich an Rich- 3) Bei der Fixationssupression wird ge-
der bei der Kombination unterschiedli- tung der schnellen Komponente. prüft, ob sich ein Spontannytagmus
cher, simultan einwirkender Reize auf- 4) Die Richtung orientiert sich an der unterdrücken lässt.
tritt. Seite der Läsion. 4) Dix-Hallpike-Lagerungsmanöver führt
3) Ein gesunder menschlicher Organis- 5) Spontannystagmen sind meistens bei man bei einem Verdacht auf einen gut-
mus kann sich bei unterschiedlich akuten vestibulären Störungen vorhan- artigen Lagerungsschwindel durch.
schnellen Bewegungen räumlich und den. 5) Der Videokopfimpulstest dient der ori-
zeitlich nicht orientieren. entierenden Untersuchung bei
4) Aus pathophysiologischer Sicht ver- 5. Welche Antwort der nachfolgenden „Schwindel“.
steht man unter „Schwindel“ eine Stö- Antworten zu Nystagmen ist falsch?
rung des Orientierungssinnes. 1) Blickrichtungsnystagmen lassen sich 7. Welche Antwort zum Klinischen Kopf-
5) Medikamentennebenwirkungen und anhand ihrer Formen/Läsionen zentral impulstest trifft zu?
-interaktionen können zu „Schwindel“ topografisch-anatomisch zuordnen. 1) ...ist ein wichtiges Element bei der ap-
führen. 2) Bei einer peripheren Läsion lässt sich parativen Untersuchung bei „Schwin-
ein Spontannystagmus durch Fixati- del“.
2. Welche der folgenden Erkrankungen onssuppression unterdrücken, bei ei- 2) ...für eine periphere Läsion spricht der
gehört nicht zu den Vestibulopathien? ner zentralen Ursache nicht. Nachweis einer sichtbaren Korrektur-
1) Erkrankungen der Gleichgewichts- 3) Durch Provokation können unilaterale sakkade.
organe periphere Vestibulopathien demaskiert 3) ...wird in durch zehnfachens Kopfni-
2) Morbus Menière werden. cken durchgeführt.
3) Herzrhythmusstörungen 4) Ein Provokationsnystagmus wird 4) ...wird nicht zur Differenzierung akuter
4) Gutartiger Lagerungsschwindel untersucht, indem der Kopf in der peripherer und zentraler Störungen
5) Zentrale Vestibulopathien Horizontalebene (ca. 10mal, 45° Am- eingesetzt.
plitude, Frequenz 2 Hz) schnell bewegt 5) ...kann nicht bei einem vorhandenen
3. Welche der folgenden Fragestellungen wird. Spontannystagmus durchgeführt wer-
gehört nicht zur Anamnese bei 5) Ein Spontannystagmus ist vor den La- den.
„Schwindel“ gerungsprüfungen bei einen benignen
1) Klärung, ob akute oder chronische Be- paroxysmalen Lagerungsschwindel
schwerden (Dringlichkeit) vorliegen. bereits sichbar.
2) Analyse der subjektiven Wahrneh-
mung der Schwindelbeschwerden.
3) Befragung bezüglich der Auswirkun-
gen der Beschwerden auf das tägliche
Leben und den Beruf.
4) Klärung der Frage, ob episodische oder
permanente Beschwerden vorliegen.
5) Aufklärung, ob ein Nystagmus vorliegt.Fortbildung
8. Welche Antwort zur thermischen 9. Welche Antwort zur apparativen Diag- 10. Welche Aussage ist nicht korrekt?
Prüfung ist nicht korrekt? nostik mit dem Videokopfimpulstest 1) Episodischer Schwindel geht mit
1) Thermische Reize im Gehörgang füh- ist falsch? Schwindelattacken einher.
ren zur Induktion von Nystagmen. 1) Hochfrequente Störungen vestibulärer 2) Chronischer Schwindel kann psy-
2) Kaltreize führen zu Nystagmen in die Nervenbahnen lassen sich mit dem Vi- chische Ursachen haben.
Gegenrichtung des gereizten Ohres. deokopfimpulstest erfassen. 3) Akuter Schwindel ist ein Notfall.
3) Warmreize führen zu Nystagmen in 2) Der Videokopfimpulstest ist ein geeig- 4) Ohrsekretion, Otalgie, Tinnitus und
das stimulierte Ohr. netes Instrument für die Notfalldiag- Ohrdruck sind Ohrsymptome.
4) Periphere Vestibulopathien können mit nostik bei Schwindel. 5) Ein instabiles Abbild auf der Retina
einer Verminderung der thermischen 3) Mit dem Videokopfimpulstest lässt sich (Objektunschärfen) führt nie zu
Reaktion einhergehen. der vestibulookuläre Reflex objektivie- Schwindel.
5) Hochfrequente Störungen vestibulärer ren und darstellen.
Nervenbahnen lassen sich mit der ther- 4) Der Videokopfimpulstest eignet sich
mischen Prüfung erfassen. zur Diagnostik bei peripheren Vestibu-
lopathien.
5) Mit dem Videokopfimpulstest werden
thermische Reize analysiert.Fortbildung
Literatur zum Artikel:
Diagnostische und therapeutische Aspekte
beim Leitsymptom Schwindel
Teil 1: Diagnostik
von Prof. Dr. med. habil. Leif Erik Walther
[1] Plontke SK, Walther LE (2014) Diffe- [4] Straumann D, Müri RM, Hess K. Neu- [7] Strupp M, Dieterich M, Zwergal A et
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Rhino-Otologie 2014; 93: 543–571 In: Hess K, Steck AJ. Kompendium der funktionelle Schwindelsyndrome. Der
Neurologie; 2002; Hans Huber Verlag: Nervenarzt; 86: 1573–1587
[2] Walther LE (2017) Current Diagnostic 355–372
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nosis. J Neurol; 262: 1977–1980 del. 2. Auflage 2013; Springer, Heidel-
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