Dysfunktionaler Pharmakagebrauch bei Suchtkranken - Bundesverband der stationären Suchtkrankenhilfe e.V 105. Wissenschaftliche Jahrestagung ...
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Dysfunktionaler
Pharmakagebrauch
bei Suchtkranken
Bundesverband der stationären Suchtkrankenhilfe e.V
105. Wissenschaftliche Jahrestagung
Wunsch- und Wahlrecht für alle! Und alles?
20.-21.03.2019 in Berlin
Dr. med. Dieter Geyer
20.03.2019Interessenkonflikte o In den letzten fünf Jahren keine Zuwendungen von Arzneimittelherstellern o Kein Besitz von Pharmaindustrie-Aktien o Interesse am wirtschaftlichen Wohlergehen der als Chefarzt geleiteten Suchtkliniken 20.03.2019 2
Gliederung o Vorwort o Psychopharmaka: historischer Abriss Quelle: vistano.com o Wirksamkeit psychopharmakologischer Behandlung o Steuerung und Veränderung von Kognitionen, Affekten, des Antriebs und der Wahrnehmung als wesentliche Motive des (süchtigen) Substanzgebrauchs o Angemessen oder dysfunktional? o Überlegungen zu einem angemessenen Einsatz von Psychopharmaka in der Behandlung Suchtkranker 20.03.2019 3
Gliederung o Vorwort o Psychopharmaka: historischer Abriss o Wirksamkeit psychopharmakologischer Behandlung o Steuerung und Veränderung von Kognitionen, Affekten, des Antriebs und der Wahrnehmung als wesentliche Motive des (süchtigen) Substanzgebrauchs o Angemessen oder dysfunktional? o Überlegungen zu einem angemessenen Einsatz von Psychopharmaka in der Behandlung Suchtkranker 20.03.2019 4
Vorwort, Beschränkungen,
Perspektive des Referenten
o Langjährige psychiatrische, psychotherapeutische und
suchtmedizinisch/suchttherapeutische Tätigkeit
o Bevorzugung eines hermeneutischen Zugangs vor einem rein
deskriptiven, wie er derzeit führend ist
o Kein Anspruch auf Kenntnis aller aktueller Pharmastudien
o Wirkung, Effektstärke, Nebenwirkungen einzelner Substanzen stehen
nur bedingt im Fokus dieses Beitrags
o Psychopharmaka werden bei Suchtkranken (und nicht nur bei Ihnen) oft
nicht angemessen eingesetzt
o Die Verordnung von Psychopharmaka als Bestandteil einer multimodalen
interdisziplinären Behandlung muss interdisziplinär, also vom ganzen
Behandlungsteam getragen werden
20.03.2019 5Gliederung o Vorwort o Psychopharmaka: historischer Abriss o Wirksamkeit psychopharmakologischer Behandlung o Steuerung und Veränderung von Kognitionen, Affekten, des Antriebs und der Wahrnehmung als wesentliche Motive des (süchtigen) Substanzgebrauchs o Angemessen oder dysfunktional? o Überlegungen zu einem angemessenen Einsatz von Psychopharmaka in der Behandlung Suchtkranker 20.03.2019 6
Swr.de
Kleiner historischer Abriss 1
o Vor 1945: Verschiedene Medikamente/Substanzen werden zur
Beeinflussung psychischer Störungen eingesetzt (z.B. Opiate, Insulin,
Bromderivate u.a.)
o 1949 Lithium, antimanische Wirkung (1967: Phasenprophylaxe)
o 1952 Chlorpromazin, antipsychotische Wirkung (Phenothiazin,
nach der Entwicklung weiterer „Neuroleptika“ wurde deren
antipsychotische Wirkung im Vergleich zu Chlorpromazin
angegeben
o 1957 Imipramin, antidepressive Wirkung (Trizyklikum)
20.03.2019 7Kleiner historischer Abriss 2 o 1958 Haloperidol, antipsychotische Wirkung (Butyrophenon) o 1958 Iproniazid, erster (irreversibler) MAO-Hemmer o 1960 Chlordiazepoxid, erstes Benzodiazepin auf dem Markt o 1972 Clozapin, erstes „atypisches“ Neuroleptikum) o 1987 Fluoxetin, erster zugelassener SSRI o 1990 Moclobemid (reversibler) MAO-Hemmer o 1991 Zolpidem, Non-Benzodiazepin Hypnotikum 20.03.2019 8
(Weiter)-Entwicklungen
o Zahlreiche weitere Präparate auf dem Mark
o Depot- und Retard-Formulierungen (Neuroleptika, Antidepressiva)
o Selektive Serotonin-Noradrenalinwiederaufnahmehemmer (SSNRI)
o Agomelatin (Melatoninrezeptor-Agonist)
o Phythotherapie
Grundsätzlich aber seit Jahren keine die Behandlung wesentlich
verbessernde Neuentwicklung
20.03.2019 9Gliederung o Vorwort o Psychopharmaka: historischer Abriss o Wirksamkeit psychopharmakologischer Behandlung o Steuerung und Veränderung von Kognitionen, Affekten, des Antriebs und der Wahrnehmung als wesentliche Motive des (süchtigen) Substanzgebrauchs o Angemessen oder dysfunktional? o Überlegungen zu einem angemessenen Einsatz von Psychopharmaka in der Behandlung Suchtkranker 20.03.2019 10
Wirksamkeit
Psychopharmaka
Schizophrene Psychosen
Wirksamkeit bei Erstmanifestation und Wiederauftreten
nachgewiesen
o Behandlung mit Antipsychotika
- möglichst frühzeitig
- möglichst niedrig dosiert
- wegen geringeren Nebenwirkungen werden Atypika bevorzugt
Wirksamkeit zur Symptomunterdrückung und Rezidivprophylaxe
nachgewiesen
o Atypika bevorzugt
o Depot-Präparate bevorzugt
DGPPN: S3-Praxisleitlinien in Psychiatrie und Psychotherapie Bd 1: Schizophrenie
2006, 43-109
20.03.2019 11Wirksamkeit
Psychopharmaka
Komorbidität Schizophrenie und Substanzbezogene Störung
o Integrierte Behandlung
o Leitliniengerechte medikamentöse Behandlung
z.B.: Moore E, Mancuso SG, Slade T, et al: The impact of alcohol and illicit drugs on
people with psychosis: the second Australien national survey on psychosis.
Aus NZ J Psychiatry 2012; 46: 864-878
20.03.2019 12Wirksamkeit
Psychopharmaka
Antidepressiva: Wirken sie überhaupt?
o 522 Doppel-Blind Studien mit insgesamt 116.477 erwachsenen
Patient/Innen mit „major depression“
o Alle untersuchten AD waren effektiver als Placebo, die Effektgrößen
waren allerdings bescheiden
o Einige waren etwas wirksamer als andere
o Einige verzeichneten eine etwas geringere Drop-out Quote als andere
Cipriani et al.: Comperative efficacy and acceptability of 21 antidepressant
drugs for the acute treatment of adults with major depressive disorder: a
systematic review and network meta-analysis.
www.thelancet.com Vol 391 April 7, 2018
20.03.2019 13Wirksamkeit
Psychopharmaka
Empfehlungen zur Einsatz von AD bei Depressionen
o Mit zunehmendem Schweregrad empfohlen.
o Für leichte depressive Symptome ist eine Placebo übersteigende
Wirkung nicht nachgewiesen!
o Rush AJ, Trivedi MH, Wisniewskis SR, et al: Acute and long-term outcomes in depressed
outpatients requiring one or several treatment steps: a STAR* D report. Am J Psychiatry 2006;
163(11), 1905-1917
o Kirsch I, Deacon BJ, Huedo-Medina TB, et al: Initial severity and antidepressant benefits: a
meta-analysis of data submitted to the Food and Drug Administration, PLoS medicine 2008,
5(2) e45
o Fournier JC, DeRubeis RJ, Hollen SD, et al: Antidepressant drug effects and depression
severity: a patient-level meta-analysis. Jama 2010, 303 (1), 47-53
o Khan A, Sabel MS, Nees A, et al: Efficacy of antidepressants and benzodiazepines in minor
depression: systematic review ant meta-analysis. Br J Psychiatry 2011, 198(1), 11-6
20.03.2019 14Wirksamkeit
Psychopharmaka
Komorbidität Alkoholbezogene Störung und Depression
o „Antidepressiva sollen Patienten bei Vorliegen einer mittelschweren bis
schweren Depression und alkoholbezogenen Störungen zur Besserung
der depressiven Symptomatik angeboten werden“ LoE: 1a, Konsens:
88,9%
o „Die Kombination von kognitiver Verhaltenstherapie mit einem
Antidepressivum sollte bei Behandlung komorbider alkoholbezogener
Störungen und (bei Vorliegen einer mittelschweren bis schweren)
Depression angeboten werden.“ LoE: 1b, Konsens: 92.3%
DGPPN & DG-Sucht: Deutsche S-3 Leitlinie „Screening, Diagnose und Behandlung
alkoholbezogener Störungen, 2016
20.03.2019 15Wirksamkeit
Psychopharmaka
Bipolar affektive Störung und Manie
o Akutbehandlung schwerer depressiver Symptome: wie bei
unipolaren Depressionen
o Akutbehandlung Manie mit Neuroleptika und Lithium
o Phasenprophylaxe mit Lithium, einigen Atypika, einigen
Antikonvulsiva. Lithium wirkt am stärksten und seine Wirkung ist
am besten nachgewiesen
20.03.2019 16Wirksamkeit
Psychopharmaka
Angststörungen:
Wirksamkeit nachgewiesen:
o SSRI (Panikstörung, Gen. Angststörung, Soz. Phobie)
o SNRI (Panikstörung, Gen. Angststörung, Soz. Phobie)
o Trizykl. AD (Panikstörung, Gen. Angststörung)
o BZD (aber Abhängigkeitsentwicklung, deswegen nicht
empfohlen)
Wirksamkeit bedingt nachgewiesen:
o Pregabalin (Gen. Angststörung)
DGPM: S3-Leitlinie Behandlung von Angststörungen, 2014
20.03.2019 17Wirksamkeit
Psychopharmaka
Panikstörung/Agoraphobie
o Empfohlen wird eine Kombinationsbehandlung von Psycho- und
Pharmakotherapie
Generalsierte Angststörung
o Keine Evidenz für die Überlegenheit von Pharmako-, Psycho-
oder Kombinationsbehandlung
Soziale Phobie
o Keine evidenzbasierte Aussage möglich
20.03.2019 18Wirksamkeit
Psychopharmaka
Emotional instabile Persönlichkeitsstörung vom Borderline-Typ
o Kein Psychopharmakon für diese Indikation zugelassen
o 1 RCT für die Wirksamkeit für Amitriptylin (Soloff PA, George A,
Nathan S, et al: Amitriptyline versus haloperidol in borderlines: final outcomes
and predictors of response. J Clin Psychopharmacol; 1989; 9(4) 239-246)
o Geringe Effekte wurden für Olanzapin (atyp. Nl) nachgewiesen,
aber auch erhöhte Suizidalität (Lieb K, Völlen B, Rücker G, et al:
Pharmacotherapiy for borderline personality disoerder: Cochrane systematic
review of randomised trilas. Br J Psychiatry 2010;196(1), 4-12
20.03.2019 19Gliederung o Vorwort o Psychopharmaka: historischer Abriss o Wirksamkeit psychopharmakologischer Behandlung o Steuerung und Veränderung von Kognitionen, Affekten, des Antriebs und der Wahrnehmung als wesentliche Motive des (süchtigen) Substanzgebrauchs o Angemessen oder dysfunktional? o Überlegungen zu einem angemessenen Einsatz von Psychopharmaka in der Behandlung Suchtkranker 20.03.2019 20
Steuerung und Veränderung von
Kognitionen, Affekten, des Antriebs und
der Wahrnehmung
Motive zum Gebrauch psychotroper Substanzen
o Beseitigung von negativen Gefühlen
o Erzeugung positiver Gefühle
o Beseitigung von Anhedonie (sich nicht freuen können)
o Erhöhung des Lustempfindens
o Dämpfung von Kognitionen
o Erhöhung der Luzidität
o Erhöhung der Wachheit, Ausdauer und Unterdrückung des Schlafs
o Erhöhung der Leistungsfähigkeit
o Wahrnehmungs- und „Bewusstseins“-Veränderungen
Hierzu können nicht nur legale (z.B. auch Coffein) und illegalisierte
Substanzen eingesetzt werden sondern auch Psychopharmaka!
Außerhalb des Neuroenhancements („Gehirn-Doping“) werden vor
allem Antidepressiva und Sedativa/Hypnotika dysfunktional
eingesetzt, von Patienten wie von Ärzten!
20.03.2019 21Gliederung
o Vorwort
o Psychopharmaka: historischer Abriss
o Wirksamkeit psychopharmakologischer Behandlung
o Steuerung und Veränderung von Kognitionen, Affekten, des Antriebs
und der Wahrnehmung als wesentliche Motive des (süchtigen)
Substanzgebrauchs
o Angemessen oder dysfunktional?
o Überlegungen zu einem angemessenen Einsatz von Psychopharmaka in
der Behandlung Suchtkranker
20.03.2019 22Angemessen
oder dysfunktional?
Antidepressiva
Gordonseipold.com
o Die Verordnungen von AD sind in Deutschland in den letzten 10 Jahren
um 80% gestiegen: (Lohse MJ, Müller-Oerlinghausen B: Psychopharmaka. In:
Arzneiverordnungs-Report. Heidelberg Springer 2017 681-708 et al)
o Die DDD (defined daily dosis) von AD sind seit 1990 knapp 9-fach
gestiegen (Fritze, J Verordnung von Neuro-Psychopharmaka. Anmerkungen
zum Arzneiverordnuingsreport 2018 PPPT 2019 26(1) 39-41)
o In Europa nehmen 10 % aller Menschen im mittleren Lebensalter AD,
Frauen häufiger als Männer (Blanchflower DG & Oswald AJ Antidepressants
and Age. IZA DP No. 5785 2011)
o Etwa die Hälfte der Patient/Innen der Altersgruppe 30 bis 60 Jahre der
Fachklinik Fredeburg kommt mit einer AD-Medikation in die Klinik
(Schneider et. al. ermittelten in einer deutsche Multicenterstudie bei 556
Alkoholabhängigen 24,3% mit einer komorbiden affektiven Störung (2001).
20.03.2019 23Angemessen
oder dysfunktional?
o Nur ein Bruchteil gibt auf Befragung an, über den Nutzen, die
Einnahmedauer oder wichtige NW aufgeklärt worden zu sein. Besonders
selten erscheint dies bei hausärztlicher Verordnung zu sein.
o Mindestens ein Drittel erhält mindestens zwei AD, oft noch kombiniert
mit einem Neuroleptikum.
o Aus einer niederländischen Untersuchung zur Kurz- und
Langzeitverordnung von AD: Immer mehr Patient/Innen mit
Depressionen und Angststörungen werden langfristig mit AD behandelt.
Unabhängige Risikofaktoren sind dabei v.a. höheres Alter und eine
eingangs gesicherte Diagnose (Huijbregts KM, Hoogendoorn AW, Slottje P et
al. Long_term and Short-Term Antidepressant Use in General Practice: Data from
a Large Cohort in the Netherlands. Psychother Psychosom 2017, 86, 362-369)
20.03.2019 24Einschätzung zu Antidepressiva o Zu häufig eingesetzt o Zu früh eingesetzt o Gender-Gap: Bei Frauen zu häufig, bei (älteren) Männern zu selten? o Kaum Besprechung der Behandlungsziele o Kaum Aufklärung über die Dauer der Behandlung o Polypharmazie o Kaum Aufklärung über Langzeitnebenwirkungen (z.B. metabolische Risiken) und die Möglichkeit paradoxer Wirkungen wie z.B. Schlafstörungen und das Risiko von Unverträglichkeit bei gleichzeitiger Einnahme wie Migränemittel oder gewissen Schmerzmitteln sowie Blutverdünnern) o Weiterverordnung trotz ausbleibender Symptomreduktion o NW auf die Selbstwirksamkeitsüberzeugung Selbstunsicherer werden nicht in Betracht gezogen o Verharmlosung von Gewöhnungseffekten 20.03.2019 25
Machen Antidepressiva, besonders SSRI wirklich nicht abhängig?
o Gewöhnungseffekte
o „Absetzphänome“ (wieso eigentlich nicht „Entzugssymptome“?)
o Keine Dosissteigerung
o Psychiatrischer Mainstream: Keine Abhängigkeit
o Aber: einige sehr ernst zu nehmende Veröffentlichungen, die zu
anderen Schlüssen kommen:
o Fava GA, Offidani E: The mechanism of tolerance in antidepressant action. Progress in
Neuro-Psychiatry 2011; 35, 1593-1602
o Fava GA et al: Withdrawal symptoms after selective serotonin reuptake inhibitor
discontinuation: A systematic revierw. Psychother Psychosom 2015; 84, 72-81
o Nielsen M, Hansen EH, Gøtzsche PC: What is the difference between dependence and
withdrawal reaction? A comparison of benzodiazepines and selective serotonin re-uptake
inhibitors. Addiction 2012; 107(5), 900-903
o Gøtzsche PC: Why I think antidperessants cause more harm than good. Lancet Psychiatry
2014 ;104 (1), 6-13
20.03.2019 26Medizinjournalistin.blogspot.com
Antidepressiva
o Bei Nichtansprechen:
- Dosiserhöhung
- Bestimmung der Serumkonzentration, therapeutisches Drug
Monitoring (genetisch bedingte unterschiedliche Abbaugeschwindig-
keiten
o Beeinflussung durch andere Medikamente (Cytochrom P 450 u.a.)
o Augmentation
- Lithium
- atypisches Neuroleptikum
o Wechsel auf anderes AD
o Kombination mit einem zweiten Antidepressivum
20.03.2019 27Angemessen
oder dysfunktional?
Antipsychotika/Neuroleptika
o Das am häufigsten verordnete Antipsychotikum, ist Quetiapin (Fritze J
Verordnung von Neuro-Psychopharmaka. Anmerlungen zum
Arzneiverordnungsreport 2018. PPPT 2019; 26(1) 681-708
o Aber weshalb? Wegen hoher Effektivität, guter Verträglichkeit oder
anderer Faktoren?
o Zugelassen ist Quetiapin zur Behandlung
- Schizophrenie
- manische Episode (mäßig bis schwer) bei bip. affekt. Stör.
- schwere depressive Episode bei bip. affektiven Stör.
- Prävention vor Rückfällen bei bip. affekt. Stör., wenn es akut
geholfen hat.
o Auf wie viele unserer Patient/innen treffen diese Indikationskriterien zu?
o Am häufigsten erfolgt der Einsatz „off-label“. Hierüber erfolgt in der
Regel keine Aufklärung!
20.03.2019 28Seroquel „Faktencheck“
o Relativ hohes Risiko der Rehospitalisierung Schizophrener
o Quetiapin gehört zu den Substanzen mit der höchsten
Rehospitalisierungsquote! (Tiihonen et al: Real-World effectiveness of
antipsychotic treatments in a nationwide cohort of 29,823 patients with
schizophrenia. (Tiihonen et al. 2017, JAMA):
o Die Effizienz gehört mit Effektstärken von 0,33 bis 0,44 zu den
niedrigsten aller Antipsychotika (zum Vergleich: Effektstärke von
Amisulpirid 0,66) (Leucht S, Cipriani A, Spinelli L et al: Comperative efficacy
and tolerability of 15 antipsychotic drugs in schizophrenia: a multiple-treatments
meta-analysis. Lancet 2013 9(14) 951-962)
20.03.2019 29Gliederung o Vorwort o Psychopharmaka: historischer Abriss o Wirksamkeit psychopharmakologischer Behandlung o Steuerung und Veränderung von Kognitionen, Affekten, des Antriebs und der Wahrnehmung als wesentliche Motive des (süchtigen) Substanzgebrauchs o Angemessen oder dysfunktional? o Überlegungen zu einem angemessenen Einsatz von Psychopharmaka in der Behandlung Suchtkranker 20.03.2019 30
Zum angemessenen Einsatz von
Psychopharmaka bei
Suchtkranken
Quelle: de.toonpool.com
20.03.2019 3140-something.de
Einbau psychopharmakologischer Behandlung in die
Entwöhnungsbehandlung
o Im Rahmen einer multimodalen interdisziplinären Behandlung ist die
Vergabe von Psychopharmaka keine „rein ärztliche“ Angelegenheit
- Einzel- und Gruppen-, Ergo- und Sporttherapeut/innen sowie
Ernährungsberater/innen müssen informiert sein und Rückmeldungen
an den Arzt geben können.
o Einstellung, Wirkungserwartung, Zuversicht bezüglich eigener
Änderungspotenziale seitens des Patienten sind im therapeutischen
Prozess zu beachten
o Klare Zieldefinition: Symptomdämpfung? Verbesserung der
Behandlungsfähigkeit? Prophylaxe?
o Nutzung von Placebo-Effekten auch bei der Verum-Verordnung
20.03.2019 32Mittel zur Abstinenzförderung und/oder Konsummengenreduktion o Wirkung nur bescheiden. Im Public Health Ansatz stark überschätzt o Nebenwirkung Motivationsabbau (auch bei Patienten, die die Substanz gar nicht einnehmen) o Präzise Adressierung und Aufklärung erforderlich o Die (moderate) Wirkung ist bislang nur für einen kurzen Zeitraum nach Entzugsbehandlung belegt. Eine Indikation für den Einsatz während einer mehrwöchigen Entwöhnungsbehandlung besteht nicht. o Der Einsatz bei Patienten mit schlechter Prognose kann geprüft werden o Der Einsatz von Neuroleptika, Antidepressiva, Antikonvulsiva und Lithium zur Konsummengenreduktion oder Abstinenzförderung ist obsolet. 20.03.2019 33
Mittel zur Entzugsbehandlung o Bei Auftreten körperlicher Entzugssyndrome unbedingt erforderlich o Die Nichtbehandlung von Entzugssymptomen kann den Patienten nicht nur gefährden sondern auch die Abhängigkeit verstärken o Die Annahme, ein Suchtkranker müsse zur Erhöhung seiner Änderungsmotivation Entzugssymptome spüren, ist überholt 20.03.2019 34
Psychopharmaka in der Behandlung Suchtkranker mit komorbiden Störungen o Handelt es sich um substanz- oder entzugsbezogene Symptome oder liegt eine eigenständige komorbide psychische Störung vor? o Falls Entzugssymptome mit Psychopharmaka behandelt werden, muss hierüber und über die zu erwartende Einnahmedauer aufgeklärt werden o Welchen Effekt soll eine Verordnung von SSRI bei Amphetaminhochdosiskonsumenten in der Entzugsphase haben? o Die Behandlung einer leichten depressiven Symptomatik birgt mehr Risiken als Nutzen! o Die medikamentöse Nichtbehandlung einer schweren depressiven Symptomatik ist riskanter als die Behandlung mit AD. 20.03.2019 35
Medikation zur Behandlung des ADHS o Nur bei „gesicherter“ Diagnose nach mehrwöchiger Substanzabstinenz o Symptome sistieren trotz Abstinenz und sind anders nicht plausibel erklär-/verstehbar o Keine Behandlung bei nur leichter Symptomatik o Mittel der Wahl ist Atomoxetin o Amphetamine und Phenydate bei Unwirksamkeit von Atomoxetin o Retardierte Formen, die weniger attraktiv für den illegalen Drogenmarkt sind. o Keine Verordnung an Patienten, die ADHS-Mittel missbraucht oder mit ihnen gedealt haben o Guanfacin, ein Abkömmling des Clonidin? Bislang keine Zulassung zur Behandlung des adulten ADHS 20.03.2019 36
Einbau psychopharmakologischer Behandlung in die Entwöhnungsbehandlung o Auslassversuch? o Dauer? o Wie viel Steuerung soll der Patient haben? o Jegliche Behandlung, auch psychopharmakologische, geht nur gemeinsam mit dem Patienten o Aber nicht nur der Patient kann die Einnahme ablehnen, der Arzt auch die Verordnung! o Entlassmanagement o Perspektive - wie lange noch? - Ausschleichen oder Absetzen unter welchen Bedingungen 20.03.2019 37
Welche Einstellung sollte ein
Suchtkranker zu Psychopharmaka
haben?
o Psychopharmaka lösen keine Probleme
o Psychopharmaka ändern nicht die Umstände, in denen ich lebe
o Wenn ich psychisch so leide, dass ich meine Probleme kaum
angehen kann, können Psychopharmaka mir helfen, mich
handlungs- und änderungsfähiger zu machen.
o Aber: Keine Selbstmedikation!
o Möglichst keine „Bedarfsmedikation“
o Wirkung und Nebenwirkung beobachten und meinem Arzt
mitteilen
o Keine kontinuierliche Einnahmedauer von Antidepressiva über 2
Jahre
20.03.2019 38Herzlichen Dank
Für Ihre
Aufmerksamkeit
Kontakt:
Dr. med. Dieter Geyer
Johannesbad Fachklinik Fredeburg
Zu den drei Buchen 1
57934 Schmallenberg
02974/72-3722
dieter.geyer@johannesbad.com
Dr. med. Dieter GeyerSie können auch lesen
