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Journal für
Neurologie, Neurochirurgie
und Psychiatrie
www.kup.at/
JNeurolNeurochirPsychiatr Zeitschrift für Erkrankungen des Nervensystems
Lumbosakrale Plexopathien bei
Homepage:
Tumorpatienten
www.kup.at/
Oberndorfer S, Grisold W JNeurolNeurochirPsychiatr
Journal für Neurologie Online-Datenbank
mit Autoren-
Neurochirurgie und Psychiatrie
und Stichwortsuche
2004; 5 (1), 14-16
Indexed in
EMBASE/Excerpta Medica/BIOBASE/SCOPUS
Krause & Pachernegg GmbH • Verlag für Medizin und Wirtschaft • A-3003 Gablitz
P.b.b. 02Z031117M, Verlagsor t : 3003 Gablitz, Linzerstraße 177A /21 Preis : EUR 10,–
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Lumbosakrale Plexopathien bei Tumorpatienten
S. Oberndorfer, W. Grisold
Lumbosakrale Plexopathien bei onkologischen Patienten können rasch zum klinisch wichtigsten Symptom der Tumorerkrankung werden. Zu den
häufigsten Ursachen zählen die direkte Tumorinfiltration, die strahlenbedingte Plexopathie und Plexopathien im Rahmen von chirurgischen Einriffen.
Auch im Zusammenhang mit tumor- oder chemotherapieassoziierten Thrombopenien können Blutungen zu Schäden im Bereich des Plexus lumbosacralis
führen. In einigen Fällen ist auch eine Tumorausbreitung entlang des Epineuriums beschrieben. Die klinisch-neurologische Untersuchung trägt wesentlich
zur Differenzierung der einzelnen Pathomechanismen bei. Die Differentialdiagnose der lumbosakralen Plexopathie bei onkologischen Patienten ist
hinsichtlich der unterschiedlichen therapeutischen Ansätze von besonderer Bedeutung. Mit einer adäquaten, in den meisten Fällen symptomatischen
Therapie, können dadurch sowohl Symptome behandelt als auch Komplikationen aufgrund von Mobilitätsverlust verhindert werden.
Schlüsselwörter: lumbosakrale Plexopathien,Tumorpatienten
Lumbosacral Plexopathies in Cancer Patients. Symptoms due to neoplastic involvement of the lumbosacral nerve plexus may rapidly become the
most symptomatic aspect of a patient’s illness. Main aetiologies are direct tumorinfiltration, radiation induced plexopathy, or plexopathy due to
surgical intervention. Tumor or drug induced thrombopenia may also cause bleeding within the area of the plexus lumbosacralis. The tumor may also
extent longitudinally along the nerve. The neurological investigation gives important clinical details with respect to differential diagnosis. Although
treatment for oncological patients with plexopathies is usually symptomatic and focused on pain release, a diagnostic workup is essential because of
different therapeutical approaches. Moreover, it is necessary to prevent complications from immobility and weakness. J Neurol Neurochir Psychiatr
2004; 5 (1): 14–6.
Key words: lumbosacral plexopathies, cancer
B ei onkologischen Patienten kann eine Läsion des Plexus
lumbosacralis rasch zum wichtigsten klinischen Aspekt
der Tumorerkrankung werden. Eine damit verbundene Ein-
lumbalis führen. In einzelnen Fällen wurde auch eine lon-
gitudinale Ausbreitung des Tumors entlang des Epineu-
riums beschrieben [6]. Auch Engpaßsyndrome aufgrund
schränkung der Mobilität sowie ein stark behinderndes der Ausbreitung der Tumormasse kommen vor [9].
Schmerzsyndrom können die Lebensqualität der Patienten
stark beeinträchtigen. Laut zwei größeren retrospektiven Symptome
Untersuchungen in einem allgemein-onkologischen Pati-
entengut liegt die Prävalenz lumbosakraler Plexopathien Im allgemeinen treten lumbosakrale Plexopathien erst im
durch Tumorinfiltration bei 0,7 % [1, 2]. späteren Verlauf der Tumorerkrankung auf. Hinweisend für
Es empfiehlt sich, lumbosakrale Plexopathien in eine Plexusläsionen durch Tumorinfiltration ist ein konstanter,
lumbale und eine sakrale Plexopathie zu unterteilen. Zum starker, dumpfer Schmerz kombiniert mit intermittieren-
einen kann aufgrund der unterschiedlichen neurologi- den Muskelkrämpfen. Das häufigste Erstsymptom ist der
schen Symptome eine lumbale Plexopathie von einer sa- Schmerz (98 %). Die Schmerzen projizieren in den Unter-
kralen unterschieden werden, zum anderen ist sowohl bei bauch oder pseudoradikulär in die unteren Extremitäten
der lumbalen als auch bei der sakralen Plexopathie eine und können auch ohne sensorische oder motorische Aus-
unterschiedliche Pathogenese zu beobachten [3]. Kolo- fälle auftreten. Eine Zunahme der Schmerzsymptomatik ist
rektale oder retroperitoneale Tumoren schädigen in erster vor allem in Ruhe und Nachts zu beobachten, wohinge-
Linie den Plexus lumbalis durch direkte Infiltration [4, 5]. gen Aktivität meist zu einer Linderung der Schmerzen führt
Der Plexus sacralis hingegen ist eher bei urogenitalen Tu- [5, 6].
moren, wie Prostatakarzinom und Blasenkarzinom, und Gefühlsstörungen und Schwäche entwickeln sich im
gynäkologischen Tumoren betroffen [4, 5]. Kombinierte weiteren Verlauf bei etwa 60 % der Patienten. Auch ein-
lumbosakrale Plexopathien werden in 18 % der Fälle beo- oder – selten – beidseitige Unterschenkelödeme können
bachtet. Der Plexus sacralis ist mit insgesamt 51 % häufi- für eine intrapelvine Plexusläsion sprechen. Muskeleigen-
ger betroffen als der Plexus lumbalis mit 31 %. reflexe sind meist asymmetrisch herabgesetzt oder aufge-
Neben einer direkten Infiltration durch den Primär- hoben. Bilaterale Plexopathien werden bei 25 % der Patien-
tumor können auch Metastasen, ausgehend von knöcher- ten beobachtet, treten jedoch häufiger nach Strahlenthera-
nen Strukturen der Wirbelsäule und des Beckens oder von pie auf. Der Plexus sacralis ist bei bilateralen Plexopathien
Lymphknoten, sowohl den lumbalen als auch den sakralen häufiger betroffen als der Plexus lumbalis [3–5]. Bei Schä-
Plexus involvieren [6, 7]. Selten kann zirka zwei bis meh- digung des Musculus iliopsoas durch Tumor oder Ein-
rere Wochen nach lokaler Strahlentherapie im Bereich des blutung liegen die Patienten typischerweise mit gebeugter
Abdomens oder Beckens eine „early-delayed-Plexopa- Hüfte und gebeugten Knien im Bett. Dieses klinische Syn-
thie“ auftreten. Tritt eine Plexopathie erst mehrere Monate drom wird in der Literatur auch als „malignant psoas sign“
bis Jahre nach der lokalen Strahlentherapie auf, spricht beschrieben und kann sehr hilfreich in der Diagnostik bei
man von einer „late-delayed-Plexopathie“ [6]. Charakteri- Tumorpatienten sein [10, 11]. Zumeist ist dafür ein maligner
siert sind strahlenbedingte lumbosakrale Plexopathien Prozeß oder ein Hämatom im Bereich des Musculus ilio-
durch progressive sensorische und motorische Ausfälle an psoas verantwortlich.
den unteren Extremitäten [2, 8].
Weiteres kann es auch im Rahmen von chirurgischen Fallbericht
Eingriffen zu Schäden im Bereich des Plexus lumbalis und/
oder sacralis kommen [3]. Die bei onkologischen Patien- Abbildung 1 zeigt die Computertomographie (CT) einer
ten häufig zu beobachtende chemotherapieassoziierte Patientin mit einem intestinalen Stromazelltumor (GIST).
Thrombopenie kann zu Blutungen im Bereich des Plexus Ein halbes Jahr nach Tumordiagnose wurde die Patientin
Aus dem Ludwig Boltzmann Institut für Neuroonkologie und der Abteilung für Neurologie, Kaiser Franz Josef-Spital, Wien
Korrespondenzadresse: Dr. med. Stefan Oberndorfer, Neurologische Abteilung, Ludwig Boltzmann Institut für Neuroonkologie, Kaiser Franz Josef-
Spital, A-1100 Wien, Kundratstraße 3; E-Mail: stefan.oberndorfer@wienkav.at
14 J. NEUROL. NEUROCHIR. PSYCHIATR. 1/2004
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wegen pseudoradikulärer Schmerzen im Bereich des lin- sind in den meisten Fällen durch das Fehlen von Schmer-
ken Oberschenkels stationär aufgenommen. Bei der kli- zen charakterisiert. Die häufig bilaterale Verteilung ist ei-
nisch-neurologischen Untersuchung bot sich das Bild nerseits durch breite Bestrahlungsfelder und andererseits
eines „malignant psoas sign“ mit Schwäche der Hüftbeu- durch die engen anatomischen Verhältnisse, vor allem im
gung und Kniestreckung links, einem fehlenden Patel- Bereich des Plexus sacralis, zu erklären [2, 6].
larsehnenreflex links sowie einer Hypästhesie im Versor-
gungsgebiet des N. femoralis links, weswegen die Durch- Diagnose
führung der in der Abbildung gezeigten CT veranlaßt
wurde. Initial war das klinische Bild schwer von einer Auch mittels apparativer Diagnostik kann die Unterschei-
radikulären Läsion abgrenzbar. Das maligne Psoas-Zei- dung einer durch Strahlentherapie bedingten Plexopathie
chen war jedoch für die weitere Diagnose wegweisend. von einer Plexopathie durch Tumorinfiltration problema-
Die Patientin wurde anschließend lokal im Bereich des tisch sein [14, 15]. Das MRI ist in der Diagnose von Tumor-
Tumors bestrahlt (30 Gy) und erhielt zusätzlich eine expe- infiltration im Bereich des Plexus lumbalis und sacralis der
rimentelle Immunotherapie mit Imatinib (Glivec). Im CT überlegen [16]. FDG-PET kann bei der Differenzierung
Hinblick auf die Schmerzsymptomatik konnte eine deutli- von Tumorplexopathie und Plexopathie durch Strahlen-
che Verbesserung erzielt werden. Leider verstarb die Pati- schaden hilfreich sein [17]. Das EMG kann Aufschlüsse
entin wenige Wochen danach an kardiorespiratorischem hinsichtlich der Verteilung der Denervation bringen,
Versagen. Myokymien sollen charakteristisch für das Vorliegen einer
durch Strahlentherapie bedingten Plexopathie sein [18]. In
Auch eine Läsion des sympathischen Anteils des Plexus ist einzelnen Fällen kann auch eine chirurgische Exploration
beschrieben und wird als „hot and dry foot syndrome“ be- notwendig werden.
zeichnet [12, 13]. Läsionen der lumbalen sympathischen
Ganglien können durch paraaortale Prozesse, z. B. von Differentialdiagnose
den Lymphknoten ausgehend, verursacht werden und
zeichnen sich klinisch durch diffuse Schmerzen in beiden Bei Verdacht auf eine tumorbedingte lumbosakrale Plexo-
Beinen sowie Störungen der Temperaturregulation oder pathie sollte auch an mögliche spinale Metastasen gedacht
Anhidrose aus. werden. Diese sind bei onkologischen Patienten wesent-
Symptome einer strahlentherapieassoziierten Plexo- lich häufiger zu beobachten als tumorbedingte Plexo-
pathie beginnen im Gegensatz zur Plexopathie durch pathien. Ein MRT der Lendenwirbelsäule kann hier Klar-
Tumorinfiltration erst im Median 1,5 Jahre nach Bestrah- heit bringen. Metastatische Absiedelungen im Bereich der
lung, wobei bilaterale Schwäche und Gefühlsstörungen im Hüfte oder des proximalen Oberschenkels können unter
Vordergrund stehen. Plexopathien durch Strahlentherapie Umständen hinsichtlich der Schmerzsymptomatik klinisch
Abbildung 1: CT – Abdomen mit tumoröser Auftreibung des linken M. iliopsoas (weißer Pfeil).
J. NEUROL. NEUROCHIR. PSYCHIATR. 1/2004 15
schwer von Plexopathien durch Tumorinfiltration unter- stanzen wie Carbamabazepin und Gabapentin können
schieden werden. In diesen Fällen wäre eine Knochen- hilfreich sein. In speziellen Fällen kann auch eine lokale
szintigraphie empfehlenswert. Durch Osteoporose be- Strahlenbehandlung, sofern in diesem Bereich noch nicht
dingte Frakturen oder andere degenerative pelvine Pro- durchgeführt, angewandt werden. Weiters ist natürlich die
zesse können unter Umständen schwer von metastati- Prävention von Komplikationen durch Mobilitätsverlust
schen Prozessen abgegrenzt werden. Auch Hämatome von großer Bedeutung.
können den Plexus lumbalis schädigen. Um eine mögliche
Meningealkarzinose auszuschließen, kann eine Liquor- Literatur
analyse durchgeführt werden. 1. Kori SH, Foley KM, Posner JB. Brachial plexus lesions in patients with
Vom klinischen Standpunkt kann die Unterscheidung cancer: 100 cases. Neurology 1981; 31: 45–50.
zwischen Tumorplexopathie und strahlentherapieasso- 2. Jaeckle KA, Young DF, Foley KM. The natural history of lumbosacral
plexopathy in cancer. Neurology 1985; 35: 8–15.
ziierter Plexopathie aufgrund der teilweise überlappenden
3. Grisold W, Krauseneck P, Müller B (eds). Praktische Neuroonkologie.
Symptome schwierig sein (Tab. 1). Wenn allerdings der Springer Verlag, Wien, New York, 2000; 95–7.
Schmerz das Hauptsymptom darstellt, sollte in erster Linie 4. Schlegel U, Westphal M (eds). Neuroonkologie. Thieme Verlag, Stuttgart,
an eine Plexopathie durch Tumorinfiltration gedacht wer- New York, 1998; 399–404.
den. Schmerzlose bilaterale Plexopathien (vor allem des 5. Posner JB (ed). Neurologic complications of cancer. F.A. Davis Company,
Plexus sacralis), die mehr als ein Jahr nach Strahlenthera- Philadelphia, 1995; 185–93.
pie auftreten, sprechen eher für das Vorliegen einer strah- 6. Jaeckle KA. Plexopathy in Cancer. In: Levin VA (ed). Cancer in the Nervous
lentherapieassoziierten Plexopathie. Auch Myokymien im System. 2nd edition. Oxford, New York, NY, 2002.
EMG und Hyperintensität im T2MRT sprechen für eine 7. Greenberg HS, Kim J-H, Posner JB. Epidural spinal cord compression from
metastatic tumor: results with a new treatment protocol. Ann Neurol 1980;
strahlenbedingte Plexopathie, wobei hyperintense Signale 8: 361–6.
im T2MRT auch bei tumorassoziierter Plexopathie vorkom- 8. Stryker JA, Sommerville K, Perez R, Velkley DE. Sacral plexus injury after
men. Bei onkologischen Patienten mit länger andauernder radiotherapy for carcinoma of cervix. Cancer 1990; 66: 1488–92.
Steroidtherapie und zunehmender proximaler Schwäche 9. Ebner UI, Ander IH, Mikuz G et al. Plexus neuropathy: tumor infiltration or
an den unteren Extremitäten sollte auch an eine mögliche radiation damage. Fortschr Geb Roentgenstrahlen Neuen Bildgeb Verfahr
Ergaenzungsbl 1990; 152: 662.
Steroidmyopathie gedacht werden [19].
10. Stevens MJ, Gonet YM. Malignant psoas syndrome: recognition of an
oncologic entity. Australas Radiol 1990; 34: 150–4.
Therapie 11. Kenny JB, Widdowson DJ, Carty AT, Williams CE. Malignant involvement
of the iliopsoas muscle: CT appearances. Eur J Radiol 1990; 10: 183–7.
Die Therapie lumbosakraler Plexopathien ist in erster Linie 12. Dalmau J, Graus F, Marco M. Hot and dry foot. As an initial manifestation of
symptomatisch. Eine adäquate Schmerztherapie spielt da- lumbosacral plexopathy. Neurology 1989; 39: 871.
bei eine entscheidende Rolle. Nichtsteroidale Antirheu- 13. Aguilera Navarro JM, Lopez Dominguez JM, Gil Neciga E, Gil Peralta A.
Neoplastic lumbosacral plexopathy and „hot foot“. Neurologia 1993; 8:
matika, Opioide, trizyklische Antidepressiva oder Sub- 271–3.
14. Strub M, Fuhr P, Kappos L. Late manifestation of radiation injury to the
Tabelle 1: Klinische und apparative Merkmale zur Unterscheidung einer plexus brachialis and plexus lumbosacralis. Schweiz Med Wochenschr
Plexopathie durch Tumorinfiltration von einer Plexopathie durch Strah- 2000; 130: 1407–12.
lentherapie
15. Gierada DS, Erickson SJ. MR imaging of the sacral plexus: abnormal
Plexopathie durch Tumor- Plexopathie durch Strahlentherapie findings. AJR Am J Roentgenol 1993; 160: 1067–71.
infiltration 16. Taylor BV, Kimmel DW, Krecke KN, Cascino TL. Magnetic resonance
imaging in cancer-related lumbosacral plexopathy. Mayo Clin Proc
Meist unilateral Häufig bilateral 1997; 72: 823–9.
Schmerz Selten Schmerzen, häufig Paresen 17. Ahmad A, Barrington S, Maisey M, Rubens RD. Use of positron
und Sensibilitätsstörungen emission tomography in evaluation of brachial plexopathy in breast
cancer patients. Br J Cancer 1999; 79: 478–82.
Eher lokale Symptomatik Häufig diffusere Symptomatik 18. Harper CM, Thomas JE, Cascino TL, Litchy WG. Distinction between
MRT-T2 hyperintenses Signal MRT-T2 hyperintenses Signal im neoplasia and radiation induced plexopathy with emphasis on the role
im Bereich des Plexus Bereich des Plexus of the EMG. Neurology 1989; 39: 502–6.
19. Batchelor TT, Taylor LP, Thaler HT, Posner JB, DeAngelis LM. Steroid
Myokymien im EMG
myopathy in cancer patients. Neurology 1997; 48: 1234–8.
16 J. NEUROL. NEUROCHIR. PSYCHIATR. 1/2004
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