Demenz als allgemeinärztliches Problem
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CME 2 PUNKTE
Frühdiagnostik und Therapie
Demenz als
allgemeinärztliches
Problem
© iStock_wildpixel
Viele Volkskrankheiten steigern das Risiko, eher früher
als später an einer Demenz zu erkranken, und gerade
bei körperlich und seelisch gesunden Menschen steigt
paradoxerweise das Risiko, in höherem Alter eine De-
menz zu erleben. Der schwerwiegende Verlust geistiger
© Herdlein
Leistungsfähigkeit ist also ein zentrales Thema der All-
gemeinmedizin: vom frühzeitigen Erkennen und Behan-
Prof. em. Dr. med. Hans
Förstl deln der Risikoerkrankungen bis hin zur sorgfältigen
medizinischen Therapie und sozialen Weichenstellung
bei manifester Demenz.
▸
30 Der Allgemeinarzt 16/2021www.allgemeinarzt.digital
L AT
E FORTBILDUNG
Si e h :
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d u r A l z h e im
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DP- er, abe
Nosologisches Tohuwabohu 43 r ve
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FTLD: FTD / SD / PPA / ...
Forschungsstand und Denken im Bereich der
en:
w y-Körperch
Demenzen entsprechen dem Forschungsge- Demenz mit Le nd em Delir
zid iv ie re
genstand. Das hebräische Wort „Tohuwabo- Demenz mit re rp er chen,
en Lew y-Kö
hu“ bedeutet eigentlich „wüst und leer“, von (und vermutet so n)
+ Parkin
alters her wird der Begriff jedoch für ein gro- also Alzheimer Deme
n z vo m
ßes Durcheinander verwendet. Alzhe
imer-T
„kor tik y p:
VD 1: ale We
s tö r u n r k ze u
gen“ m g
Leer: Ist der Verlust der geistigen Leistungsfä- Mikroangiopathien nieren it dom
der Am i
higkeit so schwerwiegend, dass der Alltag nicht w ahr s nesie,
chein
mehr wie gewohnt bewältigt werden kann, Basis lich au
e f der
spricht man von einer Demenz. So viel ist noch VD 2: krankheiner Alzheimer
it
klar, wenngleich die Grenze zwischen „noch Makroangio
pathien
normal“ und „bereits ein wenig dement“ nicht eit:
Alzheimer-Krankh
eindeutig zu ziehen ist. Ne ur ofi br illen
Plaques &
nie dr ige Be ta- Amy
bz w.
Durcheinander: Verzweiflung bricht herein, u-Kon
Abb. 1: Das Chaos der loid und hohe Ta
wenn man die derzeitigen Einteilungsversu- Liq uor
Demenzen in stark zentration im
che demenzieller Erkrankungen betrachtet, ei- vereinfachter Version.
ne verwucherte Unsystematik bar jeder Logik! Jeder Versuch, das Di-
ckicht der Demen-
Man kann die Demenzen charakterisieren nach zen logisch zu durch-
ihrer Symptomatik: z. B. ausgeprägte kogniti- dringen, ist angesichts Fünf essenzielle Fragen für die Diagnostik
des momentanen For-
ve Defizite mit dominierenden Gedächtnisstö-
schungsstandes zum
rungen („Alzheimerdemenz“, „Demenz vom Scheitern verurteilt.
Warum erfolgt die Vorstellung beim Arzt?
Alzheimer-Typ“), nach ihrer molekularen Ursache Das mit Abstand häufigste Problem ist die Ver-
(„Alzheimerkrankheit“), nach einem vermuteten gesslichkeit, die vom Patienten selbst oder von
histologischen Korrelat („Demenz mit Lewy-Kör- einer Begleitperson recht klar beschrieben wird.
perchen“ – Körperchen, die man in Deutschland Steht die Vergesslichkeit im Vordergrund und
wegen der niedrigen Autopsierate nie zu Gesicht hat sie sich langsam, über Monate, entwickelt,
bekommt), nach dem radiologischen Befund Eine depressive spielen vermutlich die Alzheimerveränderun-
(„vaskuläre Demenzen“ bei Mikro- und Makro- Erkrankung als gen im temporalen Gedächtnisapparat eine
angiopathien), nach ihrer Lokalisation („fronto- wichtige Rolle. Hat sich die Symptomatik rasch,
solche muss drin-
temporale Lobärdegeneration“, FTLD) oder nach während einer belastenden Lebensphase, etwa
gend behandelt
mehreren Kriterien gleichzeitig („limbic predo- nach einer Operation im Krankenhaus, entwi-
minant age-related TDP-43 encephalopathy“, werden, da sie der ckelt, ist zu überlegen, ob dabei das Gehirn akut
LATE; siehe unten). Nach derzeitiger wissen- Entwicklung einer in erhebliche Mitleidenschaft gezogen worden
schaftlicher Auffassung muss man dies offen- Demenz Vorschub ist (selten), ob die Stressbelastung zu einem Ver-
bar alles gleichzeitig tun, denn weder Grundla- leistet. wirrtheitszustand geführt hat (häufig) und ob
genforscher noch Praktiker sollten es sich und die Vulnerabilität durch eine vorbestehende,
anderen zu leicht machen (Abb. 1). aber noch nicht demaskierte Hirnerkrankung
bereits erhöht war (nicht selten).
(Be)handeln muss man trotzdem. Und einiger-
maßen tröstlich ist die Erkenntnis, dass derart Depressivität und sozialer Rückzug sind sehr
ungeordnete Verhältnisse unspezifische und diagnostisch noch nicht si-
1. oft Ausdruck eines besonders dynamischen cher verwertbare Frühzeichen einer Demenz.
Forschungsfeldes sind und Eine depressive Erkrankung als solche muss
2. irgendwie die Unordnung der Natur reflek- dringend behandelt werden, da sie der Ent-
tieren. wicklung einer Demenz Vorschub leistet. Der
Nur vergleichsweise wenige junge Menschen Verlust früherer Interessen vom Sport bis zur
zeigen die Reinform einer demenziellen Grund- Kultur muss nicht allein Ausdruck einer De-
erkrankung; die allermeisten alten Patienten pression sein, sondern weist im Senium nicht
leiden unter dem Tohuwabohu der gemischten selten auf eine verminderte Leistungsfähig-
Demenz mit unterschiedlichen neurodegene- keit hin. Andere häufige, aber diagnostisch
rativen plus vaskulären Hirnveränderungen. schwer verwertbare Symptome sind erhöh-
tes Ruhe- und Schlafbedürfnis, vermehrter ▸
www.allgemeinarzt.digital Der Allgemeinarzt 16/2021 31CME 2 PUNKTE
Konsum legaler Stimulantien (Kaffee), Leis- viele seiner Patienten über Jahrzehnte zu be-
tungsknicks aller Art. gleiten und dabei ebenso frühzeitig wie kon-
sequent jene Krankheiten zu entdecken und
Wer kommt und wer kommt mit? zu behandeln, die es sich per se zu behandeln
Ist der Patient allein oder im Schlepptau be- lohnt und deren Behandlung auch ganz indi-
sorgter Angehöriger? Typischerweise suchen rekt das Gehirn schützt. Geht es aber um das
die etwas jüngeren, anspruchsvollen, leistungs- Demenzproblem als solches, so hat man heute
orientierten (neurotischeren) Patienten mit den Eindruck, dass alternde Menschen zu Un-
fraglichen Defiziten früh und selbst den Kon- recht ermutigt wurden, sich so früh wie mög-
takt zum Arzt, während die älteren Menschen, lich ärztlich vorzustellen, um möglichst rasch
die von der eigenen Krankheit nichts wissen eine effektive Kausalbehandlung zu beginnen.
wollen, eher von der Familie gebracht werden. Gegen die häufigen neurodegenerativen Hirn-
Bei den begleiteten Patienten lassen sich die veränderungen steht eine solche Therapie bis
Schwächen oft mit einfachen Mitteln verifizie- auf Weiteres noch nicht zur Verfügung. Der
ren. Dagegen bleibt die erste Untersuchung bei Vorwurf an Patienten mit fortgeschrittener
den besonders selbstkritischen Personen oft Demenz, sie kämen jetzt zu spät, lässt sich al-
ohne eindeutig pathologischen Befund. Aber so auch nur schwer aufrechterhalten.
Vorsicht: Das Demenzrisiko ist bei noch ziem-
lich intakten Menschen, die über entsprechen-
de Schwierigkeiten klagen, tatsächlich höher
als bei jenen Gleichaltrigen, die sich darüber
keine Sorgen machen.
Memantin
Wo tauchen die Patienten auf?
Meist findet die anspruchsvollere Klientel oft
von sich aus den direkten Weg zum Spezia-
listen, während bei indifferenteren Patienten
Cholinesterase
© iStock_koto_feja
häufiger der Allgemeinarzt Zeuge kognitiver
inhibitoren
Schwierigkeiten wird: Termine vergessen, Me-
dikamente verwechselt, Aufforderung nicht ver-
standen, Informationen nicht behalten, kann
Abb. 2: Nil novum sub sole – die klinische Wirkung von
sich nach der Untersuchung kaum mehr selbst Cholinesteraseinhibitoren und von Memantin wurde vor
ankleiden usw. mehr als 20 Jahren nachgewiesen. Der verminderte Abbau
von Azetylcholin und die Antagonisierung der Glutamat-
Wie wirkt und verhält sich der Betroffene wirkung verschieben den natürlichen Symptomverlauf um
in der Untersuchungssituation? mehrere Monate. Die Wirkprinzipien sind kombinierbar.
Den meist floskelhaft notierten „AZ und EZ“
kommt hier eine große Bedeutung zu, die der
Allgemeinarzt eher im Auge behält als der Neu-
rologe oder Psychiater. Wie äußert sich der Pa- Auf der Suche nach dem geeigneten Demenztest
tient? Berichtet er in stockender Rede und mit Den Demenztest gibt es nicht. Es kann ihn nicht
brüchiger Stimme (Depression?), fehlen ihm geben, da zu viele verschiedene Krankheits-
die Worte (Aphasie?), weiß er nicht mehr, was bilder unter dem Dach der Demenzen zusam-
geschehen ist, und verliert er im Gespräch den Jeder Test, mit mengefasst sind. Nicht alle zeigen in einem
Faden (Alzheimerdemenz?), ist er zu gesprächig dem einem Test ein typisches Symptomprofil. Bei der ty-
und distanzlos (frontotemporale Demenz?), Menschen seine pischen Alzheimerdemenz mit einer Störung
dreht er sich bei jeder Frage zur Begleitperson geistige Unfähig- des Neugedächtnisses lässt sich das Defizit in
um? Hat er Angst vor Alzheimer und weicht er Tests mit der Aufgabe des verzögerten Wieder-
keit vorgeführt
deshalb den Fragen aus oder redet er darum erinnerns darstellen, wenn die Schwierigkei-
herum, weil er die Frage nicht verstanden hat?
werden kann, ist ten ausreichend stark ausgeprägt sind. Dabei
potenziell verlet- wird eine Liste von mindestens drei Wörtern
Wann sieht der Arzt den Patienten mit den zend und muss oder Bildern vorgesprochen oder gezeigt, de-
kognitiven Problemen zum ersten Mal? sachlich sowie ren Bezeichnung der Patient wiederholen muss.
„Entweder zu früh oder zu spät“, könnte man taktvoll durchge- Dieses sofortige Wiedergeben aus dem Kurz-
sagen, wenn die Angelegenheit nicht ernst wä- führt werden. zeitgedächtnis ist ungleich leichter als das ver-
re. Es ist das Privileg des praktischen Arztes, zögerte Wiedererinnern einige Minuten später, ▸
32 Der Allgemeinarzt 16/2021www.allgemeinarzt.digitalFORTBILDUNG
nachdem die Untersuchungsperson zwischen- chenden Demenz (noch) niemandem geholfen.
zeitlich mit anderen Aufgaben abgelenkt war.
PRAXIS-TIPP Aufgrund der hohen A-priori-Wahrscheinlich-
keit der Alzheimerveränderungen im höheren
Die meisten sogenannten Demenz-Kurztests Allgemeinärzt- Lebensalter hält sich auch der Erkenntnisgewinn
enthalten dieses Test-Item und die Auswertung liches Arma- in Grenzen. Handlungsleitend ist eher die Fra-
und Beurteilung sind jeweils in Mini Mental mentarium ge: Was hat der Patient sonst oder sonst noch?
State Examination (MMSE), Demenz-Detekti- Aussehen, Auftre-
onstest (DemTECT), Montreal Cognitive Assess- ten, Anamnese und Falsch wäre es, anzunehmen, dass Patienten
ment (MoCA) usw. beschrieben. Der sogenann- Apparate von der mit einer Alzheimerkrankheit und Demenz
te Uhrentest ist geeignet, eine fortgeschrittene Auskultation bis hin vor anderen Erkrankungen geschützt wären
visuokonstruktive Apraxie zu entdecken, er ist zur Labordiagnostik (diese Position wurde bis vor 15 Jahren von be-
aber kein geeigneter Demenztest. ebnen den Weg zur stimmten Autoren vertreten). Tatsache bleibt,
Diagnose. dass die somatische Komorbidität dementer
Jeder Test, mit dem einem Menschen seine Zusätzlich muss ein- Patienten höher ist als die nicht dementer Al-
geistige Unfähigkeit vorgeführt werden kann, mal nach dem Auf- tersgenossen. Diese Komorbidität zu diagnos-
ist potenziell verletzend und muss so sachlich treten der Probleme tizieren und zu behandeln ist die Domäne der
wie taktvoll durchgeführt werden. Gerade bei eine zerebrale Bild- Allgemeinmedizin und sollte möglichst nicht
einem vertrauensvollen Arzt-Patient-Verhält- gebung veranlasst allzu vielen Spezialisten gleichzeitig anver-
nis, das über viele Jahre gewachsen ist, kann werden. traut werden.
es sinnvoll sein, die Testung an eine freundli-
che und gut geschulte Helferin zu delegieren.
In jedem Fall muss man sich mit den sehr un-
Verwirrtheit ist nicht gleich Demenz
terschiedlichen Tests selbst befassen und in Die wichtigsten Erkrankungen, die im Alter
keinem Fall darf man die Tests gleichsetzen einer Demenz vortäuschen können, sind:
oder deren Ergebnisse verabsolutieren. Der • Depression („Demenzsyndrom der Depres-
Test macht nicht die Diagnose, sondern trägt sion“; allerdings häufig am Beginn einer
nur im Kontext einer guten Anamnese und Demenz)
Untersuchung zu ihr bei. • Delir (= Verwirrtheitszustand; jedoch auch
häufig in Kombination mit einer Demenz)
Biomarker bestimmter Grundkrankheiten geben • Drogen (einschließlich der Wirkungen und
wertvolle Himweise Nebenwirkungen von Medikamenten und
Alkohol)
Wenn es schon keinen einfachen Demenztest
gibt, der eine zuverlässige Diagnose erlaubt, so
gibt es doch Grunderkrankungen, die so klar
definiert waren oder wurden, dass sie ganz
eindeutig durch eine Untersuchung von Bio- Wann sind doch Fachärzte gefragt?
markern zu erfassen sind – ob der Patient be- Spezialisten wie Psychiater, Neurologen, Ge
reits eine Demenz hat oder nicht. Hier nur ei- riater und Sozialpädagogen sollen zur Mitbe-
nige Beispiele: handlung konsultiert werden:
• Hypothyreose: erniedrigtes T3 und/oder T4 • bei frühem Krankheitsbeginn,
• Subduralhämatom in CT oder MRT • bei rascher Progredienz,
• Normaldruckhydrozephalus in CT, MRT und • bei familiären Demenzerkrankungen,
bei entsprechendem Erfolg einer Lumbal- • bei ungewöhnlicher Befundkonstellation und
punktion Verdacht auf eine seltene Grunderkrankung,
• Mikro- und/oder Makroangiopathie in CT • bei neuropsychiatrischer Komorbidität (De-
oder MRT pression, Alkoholismus, Medikamenten- und
• Alzheimerkrankheit: erniedrigtes Beta-Amy- Drogenabhängigkeit),
loid und erhöhtes Tau im Liquor ▸▸▸ Literaturtipp • bei belastenden Störungen des Erlebens und
zum Thema „Kognitive Verhaltens (Halluzinationen; Aggressivität
Störungen und Abhän-
etc.),
Demenzdiagnose und Komorbidität gigkeitserkrankungen“
• bei Verdacht auf eine häusliche Gefährdung
www.allgemeinarzt.digi-
Praktisch tätige Ärzte wollen praktisch eingrei- tal/psycheUndNerven/ des Patienten,
fen. Insofern ist mit der bloßen Feststellung kognitive-stoerungen- • wenn der Patient und/oder seine Familie
einer Alzheimerkrankheit und der entspre- und-abhaengigkeitser- darauf dringen. ▸
krankungen-2163800
www.allgemeinarzt.digital Der Allgemeinarzt 16/2021 33CME 2 PUNKTE
TABELLE 1 Der hochgradige Verdacht auf bestimmte
Demenzformen lässt sich bereits beim Erst
Einige typische Symptom- und Befundmuster, die den Verdacht auf bestimmte
unterschiedliche Demenzerkrankungen und -formen lenken können – voraus-
kontakt formulieren, durch die nächsten Un
gesetzt, Depression, Delir und Drogen-induzierte Zustände sind bereits ausge- tersuchungsschritte bestätigen und entspre
schlossen. chend kausal oder symptomatisch behandeln.
Bei manchen Krankheitsbildern fällt die Fest
Symptomatik z. B. Befunde z. B. Verdacht auf
legung ungleich schwerer (Tab. 1).
subjektiv beschwerdefrei Liquorbefund: erniedrigtes Alzheimerkrankheit
und unbelastet Beta-Amyloid, evtl. erhöh Fast alle alten Patienten mit einer Demenz wei
(bis zu dieser Diagnose) tes Tau; oder positives
Amyloid-PET
sen Alzheimerveränderungen im Gehirn auf,
selbst wenn diese nicht immer besonders aus
messbare kognitive Defizi (noch) nichts Fassbares leichte kognitive Störung
geprägt und krankheitsbestimmend sein müs
te, Alltag kann aber noch (Mild Cognitive Impair-
wie gewohnt bewältigt wer- ment, MCI) sen. Etwa 75 % haben zusätzlich eine Mikro
den angiopathie und 50 % eine Makroangiopathie.
kognitive Defizite, durchgemachte COVID- Post- oder Long-COVID- Damit leiden fast alle alten dementen Patien
Erschöpfung 19-Enzephalopathie 19-Syndrom ten an einer gemischten Demenz. Dies enthebt
Demenz mit ausgeprägten (nichts untersucht) Demenz vom Alzheimer- den behandelnden Arzt aber nicht der diagnos
Gedächtnisstörungen Typ tischen Sorgfaltspflicht, auch beim alten, mul
Demenz mit ausgeprägten mediotemporal beton- Demenz bei Alzheimer-
timorbiden Menschen nach besonderen und
Gedächtnisstörungen te Hirnatrophie; temporo krankheit besonders behandelbaren Grundlagen der De
parietale Hypoperfusion; menz zu suchen.
positives Amyloid-PET
oder Alzheimer-typische
Veränderungen im Liquor Ein wenig überraschend war vor wenigen Jah
ren die Nachricht, dass 20 % bis 50 % der über
Demenz mit ausgeprägten keine Alzheimer-typischen LATE (s. u.)
Gedächtnisstörungen Befunde 80-Jährigen vorrangig unter den Folgen einer
TDP-43-Ablagerung litten, einer sogenannten
Demenz mit rezidivieren- Hypoperfusion im tem Demenz mit Lewy-Körper-
dem Delir: poro-parieto/okzipitalen chen vorrangig limbischen Enzephalopathie (LATE
Fluktuationen, visuelle Hal- Übergangsbereich; Liquor = limbic predominant age-related TDP-43 en
luzinationen, Parkinsonoid meist wie bei Alzheimer cephalopathy; TDP-43 = transactive response
Fluktuationen, breitbasiger Aufweitung der inneren Normaldruckhydro DNA-binding protein of 43 kDa). Diese Erkennt
Gang, Inkontinenz Liquorräume ohne äußere zephalus nis kam besser spät als nie: Klinisch sind die
Hirnatrophie; erfolgreicher
Patienten nicht von Personen mit einer typi
Liquorablassversuch
schen Alzheimerdemenz zu unterscheiden,
Veränderungen von Ver präfrontale und temporo- frontotemporale Demenz der entsprechende Liquorbefund fehlt jedoch.
halten und Persönlichkeit frontale Hypoperfusion,
evtl. entsprechende Atro- Die Autoren räumten der Vollständigkeit hal
phie ber ein, dass auch diese Patienten nicht gegen
Wortfindungsstörungen, linksfrontale Hypoper langsam progrediente Atro- erhebliche weitere zerebrale und somatische
verminderter Sprachfluss fusion phie Komorbidität gefeit sind.
sehr rasch fortschreitende variables Befundmuster Creutzfeldt-Jakob-Krank-
Demenz mit Koordinati- heit
onsstörungen und anderen Was kann der Arzt tun? – Demenztherapie
neurologischen Defiziten
Verlangsamung, Gangstö- Mikroangiopathie Vaskuläre Demenz I Antidementiva
rungen, Demenz Die meisten alten Patienten mit einer Demenz
Schlaganfälle, stufenweise Risikofaktoren, Makroan- Vaskuläre Demenz II leiden unter dem cholinergen Defizit der typi
Verschlechterung giopathie in CT oder MRT schen Alzheimer- oder Lewy-Körperchen-De
wiederholte Stürze, Subduralhämatom Subduralhämatom menz und unter dem glutamatergen Dauer
evtl. bei Alkoholismus feuer eines gestressten Gehirns. Daher können
bekannte schwerwiegende Hypothyreose, Hyperpara sekundäre Demenzen sie von einer Behandlung mit Cholinesterase-
somatische Grunderkran- thyreoidismus, Aids, Lues hemmern und dem Glutamatantagonisten Me
kungen etc.
mantin profitieren.
Vor allem bei den Cholinesterasehemmern sind
gemischtes Bild gemischte Befunde gemischte Demenz
die Kontraindikationen (hochgradige Reizlei
tungstörungen am Herzen, chronisch obstruk
tive Atemwegserkrankungen, Ulcus ventriculi) ▸
34 Der Allgemeinarzt 16/2021www.allgemeinarzt.digitalFORTBILDUNG
TABELLE 2 zieren. Selbst Antipsychotika, die häufig zur
Medikamente mit hoher und besonders hoher (Fettdruck) anticholinerger Behandlung von Verwirrtheitszuständen ein-
Wirkung. Dabei handelt es sich nur um Beispiele. Aufgrund der unspezifi- gesetzt werden, weisen als molekulare Eigen-
schen Azetylcholinrezeptoren wirken alle Medikamente auch anticholinerg.
schaft anticholinerge Nebenwirkungen auf.
Amantadin Hydroxin Procyclidin
Amitriptylin Imipramin Quetiapin (!)
Atropin Levomepromazin Ranitidin Somatische und psychische Grund-
Carbamazepin Loperamid Scopolamin krankheiten bedarfsgerecht behandeln!
Cimetidin Nortriptylin Theophyllin Ein weites Feld, und zwar das typische Betäti-
Clomipramin Olanzapin (!) Thioridazin gungsfeld des kompetenten Allgemeinarztes,
Cyproheptadin Opipramol Tolterodin
zu dem ich mich als Nervenarzt hier nicht äu-
Dimenhydrinat Orphenadrin Tramadol
Diphenhydramin Oxybutynin Trihexiphenidyl ßern sollte. Über den vermeintlichen Wider-
Doxepin Pethidin Trimipramin spruch zum vorangegangenen Absatz bin ich
Haloperidol (!) Pimozid Trospium mir durchaus im Klaren. An dieser Stelle erin-
nere ich nur an die negativen Auswirkungen
eines nächtlichen Blutdruckabfalls bei älte-
streng zu berücksichtigen und cholinerge Ne- ren, dementen Patienten mit einem „Bedarfs
benwirkungen zu beachten (Übelkeit, Schwin- hochdruck“ oder die häufigen Folgen von Hy-
del). Seit vielen Jahren stehen drei Cholines- per- und Hypoglykämie oder Dehydrierung
teraseinhibitoren zur Verfügung (Donepezil, oder die Psychose neurologisch optimal und
Galantamin, Rivastigmin). Wegen der kurzen modern behandelter Patienten mit Morbus
Halbwertszeit ist die orale Gabe von Rivastig- Parkinson. Hier zählen Erfahrung, Instinkt,
min aufgrund der Nebenwirkungen kaum zu- Fingerspitzengefühl und vor allem der gute
mutbar; ein Pflaster mit verzögerter Freiset- Kontakt zu den Angehörigen mehr als eindi-
zung steht zur Verfügung. mensionale Leitlinien.
Offiziell zugelassen sind die Cholinesterashem- ▸▸▸ Online Wann kausale Therapien möglich sind
mer für das leichte und mittelschere Demenz- Die vollständige
Deren Notwendigkeit und Wirksamkeit erklärt
stadium, Memantin für das mittelschwere und Literaturliste finden Sie sich von selbst bei einem Subduralhämatom,
schwere. Dies hat rein regulatorische Gründe und unter einem erkannten Gehirntumor, einem Nor-
ist sachlich-wissenschaftlich nicht zu begründen. www.allgemeinarzt.digital maldruckhydrozephalus, einer Hypothyreo-
se usw. Trotz erheblicher Anstrengungen ist
Individuelle Erfolgskontrollen der Therapie der Durchbruch bei neurodegenerativen Er-
sind aufgrund des starken Rauschens (sehr krankungen noch nicht gelungen. Mindestens
heterogene Krankheitsverläufe, rasche Leis- ebenso beklagenswert ist der scheinbar lang-
tungsschwankungen innerhalb weniger Stun- same Fortschritt auf dem Gebiet der zerebro-
den) nicht denkbar. Auf die Nebenwirkungen vaskulären Erkrankungen.
muss jederzeit geachtet werden, und wenn der
Nutzen in keinem guten Verhältnis zu den Ne- Nun wurde in den USA nach sehr kontroverser
benwirkungen steht, ist die Fortsetzung der Be- Diskussion der monoklonale Antikörper Adu-
handlung sinnlos. Begonnen werden kann die canumab zur Behandlung der Alzheimerkrank-
Therapie von jedem praktisch tätigen Arzt nach heit und -demenz zugelassen. Dabei handelt
Maßgabe der Beipackzettel. Die dadurch ver- es sich um einen mutigen Menschenversuch
mittelte Hoffnung und Zuversicht spielen eine in großem Stil. Er kann gelingen, aber eine ge-
wichtige Rolle für den Therapieerfolg, ebenso naue Prognose erscheint derzeit problematisch.
wie missmutig zur Schau getragener therapeu- Es besteht kein Zweifel, dass Aducanumab im-
tischer Nihilismus für einen Misserfolg. stande ist, das Alzheimeramyloid aus dem Ge-
hirn von Patienten zu entfernen. Derzeit ist
Weniger ist mehr: Polypharmazie und ▸▸▸ Autor aber noch unklar, um welchen Preis und mit
Wechselwirkungen reduzieren Prof. Dr. med. Hans welchem Nutzen. Damit sind die Vorteile po-
Multimorbidität und Polypharmazie charakte- Förstl i. R. tenziell krankheitsmodifizierender Therapie-
risieren die Geriatrie. Viele Patienten sind auf Psychiatrie und Psychotherapie ansätze (Disease-Modifying Treatment, DMT)
Technische Universität München
eine Reihe von Medikamenten dringend an- bei der Alzheimerkrankheit noch unbewiesen.
gewiesen, aber nicht alle auf alle! Die Kunst in Interessenkonflikte:
Prof. Förstl hat von allen
der Behandlung besteht unter anderem darin, bedeutenden Unternehmen, die Prävention bis zum Schluss
die verwirrende anticholinerge Last, die durch im Demenzbereich tätig sind, Wir selbst dürfen jedoch die Erfolge der moder-
Honorare für Advisory Boards
die Summe aller Pharmaka entsteht, zu redu- und Vorträge erhalten. nen Medizin nicht gering schätzen. Tatsache ▸
www.allgemeinarzt.digital Der Allgemeinarzt 16/2021 35CME 2 PUNKTE
ist, dass die Lebenserwartung in der westlichen 2017: unbeeinflussbar 2020: unbeeinflussbar
Welt gerade durch Hygiene und Medizin in den
letzten Jahrzehnten weiter gestiegen ist und die 65 % 60 %
altersassoziierte zerebrale Multimorbidität ge- Von Kindheit an wichtig
rade dadurch weiter an Bedeutung gewonnen 8% Ausbildung 7%
hat. Die große Bedeutung der Risikofaktoren Spätestens 9% Hörverlust 8%
ist dadurch immer deutlicher hervorgetreten. vom mittle-
Schädel-Hirn-Trauma 3%
ren Lebens-
Betrachtet man die einzelnen Einflussgrößen 2% Bluthochdruck > 130 mmHg 2%
alter an be-
in Bezug auf die Demenzentstehung, so fällt deutsam Alkohol 1%
auf, dass in den vergangenen Jahren die prekä- 1% BMI > 30 1%
re Rolle von ungünstiger Bildung, Hörminde-
5% Rauchen 5%
rung, Rauchen, Einsamkeit, Depression, Schlaf- Spätestens
störungen und Schädel-Hirn-Trauma in den 4% Depression 4% und jeden-
Vordergrund getreten ist. Das Risiko für neu- 2% Einsamkeit 4% falls noch
rodegenerative Hirnerkrankungen scheint so- 3% Faulheit 2% im höheren
gar bei früheren Fußballprofis erhöht, genau- Lebensalter
2% Luftverschmutzung 2%
er gesagt bei Feldspielern (Kopfbälle, ruppige relevant
Körper- und Kopfkontakte), nicht aber bei Tor- 1% Diabetes mellitus 1%
warten. Demgegenüber scheinen die klassi-
Abb. 3: Im Vergleich von 2017 und 2020 haben die Risikofaktoren Schulbildung
schen Risikofaktoren Bluthochdruck, Diabe-
und Hörverlust ihren Stellenwert verteidigt; neue Faktoren sind hinzugetreten,
tes mellitus und metabolisches Syndrom an z. B. Schädel-Hirn-Trauma und Luftverschmutzung. Rauchen, Depression und Ein-
Bedeutung verloren zu haben. Eine Erklärung samkeit spielen anscheinend eine größere Rolle als die klassischen Risikofaktoren
dafür ist, dass die Allgemeinmedizin ihre Auf- Bluthochdruck, Adipositas und Diabetes mellitus. Eine mögliche Erklärung da-
gaben bereits so gut erfüllt und die Einnahme für lautet, dass diese somatischen Risiken ohnehin seit Langem im Blickpunkt der
entsprechender Medikamente den Patienten Medien, Öffentlichkeit und Allgemeinmedizin stehen und mit wachsendem Ge-
so leicht fällt, dass hierbei nur wenig besser sundheitsbewusstsein gut behandelt werden (die Prozentzahlen entsprechen dem
sogenannten Populations-attribuierbaren Risiko, PAR; ein so großer prozentua-
zu machen ist.
ler Anteil der Demenzen könnte durch eine noch bessere Behandlung vermieden
werden).
2017 wurden in einer Metaanalyse noch 65 %
des Demenzrisikos als vorgegeben eingeschätzt
und 2020 nur noch 60 %. Angegeben ist der vor allem aber, solange noch keine kausalen
Prozentsatz von Patienten, bei denen eine De- Interventionen mit eindeutiger Wirksamkeit
menz durch eine günstige Beeinflussung des zur Verfügung stehen.
jeweiligen Risikofaktors vermieden werden
könnte (PAR, Populations-attribuierbares Ri- Umso mehr Aufmerksamkeit kann und sollte
siko; Abb. 3). der Diagnostik und Therapie behandelbarer
Risikofaktoren geschenkt werden. ◆
Demenzforschung und ethische Bedenken
Wichtige Therapieerfolge an der Alzheimer-
maus waren bisher bei Menschen nicht über-
zeugend zu replizieren. Dies ist kein Grund,
KeyPoints
diese Forschungsbemühungen einzustellen.
Zweifel an der Sinnhaftigkeit einer forcierten • Hausärzte, die ihre Patienten oft jahre- oder jahrzehntelang kennen, sind
Frühestdiagnostik, um eine verfügbare kausa- besonders geeignet, um Auffälligkeiten zu erkennen, die auf eine Demenz
le Behandlung so früh wie möglich einzuset- hinweisen könnten.
zen, sind jedoch berechtigt und werden im-
• Es sollten immer eventuell vorliegende Grundkrankheiten berücksichtigt
mer lauter. Dem Recht, um die Krankheit zu
und behandelt werden.
wissen und eigene Nutzen/Risiko-Abwägun-
gen anzustellen sowie die eigene Zukunft zu • Polypharmazie kann eine Ursache für Verwirrtheitszustände sein, weshalb
planen, steht ein Recht auf Nichtwissen und die Medikamentenliste regelmäßig überprüft und unnötige Substanzen ge-
Nicht-belastet-Werden gegenüber. Dies umso strichen werden sollten.
mehr, als die Vorhersagegenauigkeit noch zu • Risikofaktoren wie Hörminderung, Rauchen, Einsamkeit, Depression,
wünschen übrig lässt und mit einer Frühdiag- Schlafstörungen und Schädel-Hirn-Traumata sollten behandelt werden.
nose soziale Nachteile verbunden sein können, ▸
36 Der Allgemeinarzt 16/2021www.allgemeinarzt.digitalFORTBILDUNG
CME 2 PUNKTE
1. Die Einteilung der Demenzen folgt einer strikten Logik und 7. Eine kausale Demenzbehandlung ist noch NICHT zu-
Fragen zur zertifizierten orientiert sich an: verlässig möglich bei:
Fortbildung: a) dem Symptomprofil a) Alzheimerkrankheit
b) der Lokalisation b) Hypothyreose
„Frühdiagnostik und c) den Hirngewebsveränderungen c) Normaldruckhydrozephalus
Therapie - Demenz als d) den molekularen Veränderungen d) Subduralhämatom
allgemeinärztliches e) leider nein, aktuell ist keine überzeugende Logik erkennbar e) zerebraler Raumforderung
Problem“
2. Bei einer beginnenden Demenz klagen die Patienten am 8. Welches Antidementivum ist in Deutschland und Österreich
Sichern Sie sich häufigsten über: noch NICHT zugelassen?
Ihre CME-Fort a) gesteigerte Lebensfreude a) Aducanumab
bildungspunkte! b) ihr Alter b) Donepezil
c) Vergesslichkeit c) Galantamin
Gültig bis 20.09.2022 d) Stress in der Partnerschaft d) Memantin
e) schlechte Ergebnisse im Uhrentest e) Rivastigmin
Auf unserem
CME-Portal:
3. Ein Patient mit einer Demenz kann in der Untersuchungs- 9. Zu den bestätigten behandelbaren Risikofaktoren einer
situation auffallen durch: emenz zählt NICHT:
D
www.allgemeinarzt.
a) Enthemmung (Distanzlosigkeit, Disinhibition) a) Hörverlust
digital/cme
b) stete Hinwendung zur Begleitperson (Head-turning Sign) b) Rauchen
c) Auffassungs- oder Sprachverständnisstörungen (sensori- c) Depression
sche Aphasie) d) Kinderlosigkeit
d) Wortfindungsstörungen (motorische Aphasie) e) Schädel-Hirn-Trauma
e) alle genannten Zeichen
Nach den Fortbildungs- 10. Aufgrund der anticholinergen und verwirrenden (Neben-)
richtlinien der Landesärz- 4. Die folgende Untersuchung ist bei der Demenzdiagnostik Wirkungen der allermeisten Medikamente gilt bei dementen
tekammer Rheinland-Pfalz grundsätzlich verzichtbar: Patienten die Devise:
werden für das Absolvie- a) Routine-Labor a) Less is more (weniger ist mehr)
ren dieser CME-Fortbildung b) Liquorpunktion und -analyse b) The more, the merrier (viel hilft viel)
unter folgenden Vorausset- c) kraniale Computertomografie (cCT) oder kraniales Magnet c) Start low and go fast (klein anfangen und massiv steigern)
zungen bis zu zwei Fortbil- resonanztomogramm (cMRT) d) Eyes closed and push forward (Augen zu und durch)
dungspunkte vergeben: d) Rorschach-Test e) Never mind (immer unbeirrbar)
Wenigstens 70 % der Fragen e) kurze kognitive Testung (z. B. mit DemTECT, MMSE, MoCA)
wurden korrekt beantwortet
= 1 Punkt 5. Welches der genannten Frühsymptome legt den Verdacht
Sämtliche 10 Fragen auf die genannte Demenz nahe?
wurden richtig beantwortet a) Urininkontinenz: Alzheimerdemenz
= 2 Punkte b) enthemmtes Auftreten: Normaldruckhydrozephalus
c) visuelle Halluzinationen: Demenz mit Lewy-Körperchen
d) weitgehend unauffälliges cCT oder cMRT: „Multi-Infarkt-
In unserem Webportal Demenz“
können Sie, neben anderen e) negatives Amyloid-PET: Alzheimerkrankheit
CME-Kursen, auch diesen
lesen und die Fragen be- 6. Bei welchen Merkmalen empfiehlt es sich, einen Demenz-
antworten und bekommen spezialisten beizuziehen?
bei erfolgreicher Absolvie- a) typische Alzheimerdemenz
rung Ihre Punkte umge- b) besonders langsamer Krankheitsverlauf
hend gutgeschrieben. c) Beginn nach dem 80. Lebensjahr
Nach richtiger Beantwor- d) mehrere dementielle Erkrankungen in der Familie
tung steht Ihr Zertifikat di- e) somatische Komorbidität
rekt zum Download bereit.
Maximal bis zu einem Jahr
nach Erscheinen ist die
Teilnahme an dieser
CME-Fortbildung möglich.Sie können auch lesen
