Entwicklung und Management eines allergischen Patienten
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Ausgabe November 2020
Entwicklung und Management eines allergischen Patienten
Alle Bilder: Dr. Maria Christian
Goliat ist ein 2012 geborener Dackelmischlings umstritten ist, wurde eine Therapie mit Metro
rüde. Im Alter von 4 Jahren wurde er von einer nidazol, Amoxicillin und Pantoprazol gestartet
ungarischen Tierschutzorganisation übernom und bereits am 2. Tag nach Therapiebeginn war
men. Damals zeigte er einen minderguten Goliat klinisch unauffällig.
Ernährungszustand, eine eitrige Konjunktivitis Goliat wurde nach einigen Monaten (im Alter
sowie diverse Hautwunden, die aber bereits von 7 Jahren) von der Magenschonkost wieder
in Abheilung waren. Außerdem hatte er rezidi auf die Diät des allergischen Zweithundes um
vierenden Durchfall, der teilweise Blut- und gestellt und entwickelte innerhalb weniger Tage
Schleimbeimengungen aufwies. Ein Giardien- hochgradigen Juckreiz an beiden Ohren.
ELISA war positiv, nach einer Therapie mit Fen
bendazol normalisierte sich der Kotabsatz. Klinisches Bild
Da Goliats Partnerhund Futtermittelallergiker Beide Pinnae waren warm, gerötet und verdickt,
ist, wurde auch er selbst auf einer Diät (Ente ebenso der äußere Gehörgang. In diesem hatte
und Mais) gehalten. Dennoch hatte er zunächst sich außerdem reichlich bräunliches Cerumen
seltene, kolikartige Zustände, die mit Borbo mit leichtem Hefegeruch angesammelt. Das
rygmus und Inappetenz, gelegentlich auch mit Trommelfell war nicht einsehbar.
Erbrechen einhergingen. Diese Anfälle häuften
sich, und schließlich blieb die Symptomatik Zytologische Untersuchung
über mehrere Tage bestehen. Nachdem Blut
screening, Kotuntersuchung und Ultraschall Am Ohrabstrich-Präparat waren zwischen den
des Abdomens keine Auffälligkeiten zeigten und physiologisch vorhandenen Hornschollen reich
auch eine Umstellung auf eine Magenschonkost lich Bakterien (Kokken) und auch vermehrt Ma
nur eine geringgradige Verbesserung brachte, lassezien zu sehen (Abb. 1). Neben reichlichen
wurde eine Helicobacter-PCR aus Erbrochenem Chromatinfäden waren stellenweise auch einige
durchgeführt und diese war positiv. Obwohl die intakte neutrophile Granulozyten vorhanden.
Pathogenität von Helicobacter spp. bei Hunden
LABOKLIN LABOR FÜR KLINISCHE DIAGNOSTIK GMBH & CO.KG
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verwendet werden. Natürlich muss auch hier auf
gute Qualität und v.a. auf den Grad der Hydro
lysierung (Größe der Peptide sollte < 1 kDa
sein) geachtet werden.
Bei Goliat wurde ein Futtermittelallergietest
durchgeführt; leider zeigte er bei fast allen
getesteten Protein- und Kohlehydratquellen po
sitive Reaktionen im Bereich der IgE und auch
einige positive Ergebnisse im Bereich der IgG.
Aufgrund des multipositiven Testergebnisses
wurde Goliat ab sofort mit einer qualitativ hoch
wertigen, hydrolysierten Diät aus Geflügelfedern
(< 1kDa) und hoch aufgereinigter Maisstärke
gefüttert (RC Anallergenic®), das auch sein aller
gischer Partnerhund fressen konnte.
Abb. 1: Ohrabstrich-Präparat: Hornschollen, Chroma-
tinfäden (vermutlich von Neutrophilen) sowie reichlich Therapie Otitis und Futtermittelallergie
Kokken und einige Malassezien
Leider war eine gründliche Ohrreinigung bzw.
sogar die Verabreichung von Ohrentropfen
wegen fehlender Compliance des eigenwilligen
Erste Diagnose Patienten kaum möglich, sodass Goliat nach
Hochgradige septisch-eitrige Otitis externa mit ein paar Tagen einen Termin zur Ohrspülung in
Malassezienüberwucherung. Da Otitis externa Vollnarkose bekam. Bereits vor dieser einge
bei Hunden sehr häufig durch Futtermittelallergi henden Untersuchung und Behandlung konnte
en induziert wird und in diesem Fall der zeitliche eine deutliche Verbesserung der Symptome
Zusammenhang mit der Futterumstellung ekla festgestellt werden, die allein der Futterumstel
tant war, war eine Futtermittelallergie als Primär lung zugeschrieben wurde. Die Schwellung war
erkrankung die oberste Differentialdiagnose. fast gänzlich verschwunden und der Juckreiz
äußerte sich nur noch durch ein gelegentliches
Serologische Untersuchung auf Kopfschütteln. Nach der gründlichen Ohrreini
Futtermittelallergene gung in Sedierung wurde daher auf eine weitere
lokale Therapie verzichtet.
Die Diagnose „Futtermittelallergie“ wird mittels
Um Goliat nicht ausschließlich mit Trockenfutter
Eliminationsdiät, die über mindestens 8 Wochen
zu ernähren, wurde nach etwa 6 Wochen, als
durchgeführt werden sollte, und anschließender
klinisch kaum noch Symptome einer Otitis fest
Provokation mit dem ursprünglich verwendeten
zustellen waren, eine Nassfuttervariante eines
Futter gestellt. Zeigt der Patient ein Rezidiv,
hydrolysierten Futters – ebenfalls basierend auf
kann die Futtermittelallergie diagnostiziert wer
Geflügelprotein und Maisstärke (Hill’s z/d®) –
den. Die Diät kann aus einer Protein- und einer
zugefüttert. Wahrscheinlich reichte der Hydroly
Kohlehydratquelle bestehen, die der Patient
sierungsgrad dieser Diät nicht aus, denn wieder
noch nie zuvor gefressen hat. Aufgrund des
trat innerhalb weniger Tage eine Otitis externa
sehr weit gefächerten Angebotes an kommer
auf. Nach erneuter Futterumstellung rein auf
ziellen Futtermitteln wird es heutzutage immer
das hydrolysierte Trockenfutter heilte die Otitis
schwieriger, eine Diät zu finden, welche noch
wieder aus.
nie gefüttert worden ist. Daher empfiehlt es sich,
Auch eine Studie mit Hunden, die auf Huhn all
zur Auswahl der Protein- und Kohlehydratquelle
ergisch reagieren, zeigte, dass 40% der Patien
für die Eliminationsdiät einen Allergietest (allge
ten auf die Fütterung von Hill’s z/d® mit deutlich
meiner/erweiterter/exotischer Futtermittelaller
vermehrtem Juckreiz reagierten, wohingegen
gietest: Infos dazu siehe laboklin.com/allergie)
RC Anallergenic® bei keinem Hund eine Ver
durchzuführen. Anhand des Testergebnisses
schlechterung der klinischen Symptome verur
werden eine Proteinquelle und eine Kohlehy
sachte (Bizikova et al., 2016).
dratquelle ausgewählt, auf die weder im Bereich
der IgE- noch der IgG-Antikörper eine positive
Weiterer Verlauf
Reaktion vorliegt. Eine Studie der Universitäts
kleintierklinik in München zeigte, dass der nega Einige Wochen später – im Frühsommer – ent
tive Vorhersagewert der Futtermittelallergietests wickelte Goliat trotz strenger Einhaltung der Diät
unter Berücksichtigung beider Antikörperklassen erneut geringgradigen Juckreiz an den Ohren,
bei 81,1% liegt (Bethlehem et al., 2012). Ver aber zusätzlich auch an den Extremitäten, in
wendet man für die Diät nur Bestandteile, die den Achseln und am ventralen Abdomen, der
bei IgE und IgG keine Reaktion zeigen (Reak sich im August schließlich zur Stärke 8 – 9/10
tionsklasse null), füttert man somit bei 4 von 5 nach der visuellen Analog-Skala für Juckreiz (Pr
Hunden eine passende Eliminationsdiät. Neben uritus Visual Analog Scale; PVAS) steigerte. Die
selbst zubereitetem Futter und hochwertigen, Haut zeigte in diesen Bereichen zunehmend ein
hypoallergenen kommerziellen Diäten kann für Erythem, moderate Alopezie, Hyperpigmentie
die Eliminationsdiät auch hydrolysiertes Futter rung sowie leichten Hefegeruch (Abb. 2 und 3).
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Da keine Erosionen oder Krusten vorhanden
waren, wurde mittels Klebestreifen ein Ab
klatschpräparat der Haut entnommen, um es auf
Sekundärinfektionen zu prüfen. Mikroskopisch
waren neben reichlich Pollen auch Ansamm
lungen von neutrophilen Granulozyten sowie
Kokken und wenige Malassezien zu finden. Auf
die Beurteilung eines Hautgeschabsels wegen
Ektoparasiten wurde verzichtet, da Goliat dauer
haft mit Simparica® (Sarolaner) versorgt wurde.
Klinische Verdachtsdiagnose
Canine atopische Dermatitis (CAD) mit Sekun
därinfektionen.
Abb. 2: Alopezie, Erythem und Hyperpigmentierung Da Goliat ausschließlich mit der hochgradig hy
medial am Unterarm. drolysierten Diät Anallergenic® gefüttert wurde,
erschien es sehr unwahrscheinlich, dass die
Juckreizsymptomatik durch die Futtermittelaller
gie verursacht wurde.
Therapie Atopie
Goliat wurde 2x pro Woche mit einem Chlor
hexidin-haltigen Pflegeshampoo (Douxo Pyo®)
gebadet und zusätzlich wurde die Hautbarri
erefunktion durch essentielle Fettsäuren und
Ceramide unterstützt. Aufgrund seiner strengen
Diät wurde auf ein Spot-on-Präparat zurückge
griffen (Allerderm®). Obwohl sich das Erythem
und die Alopezie deutlich besserten, wurde
der Juckreiz durch die lokale Therapie nur
geringgradig besser. Auch eine Injektion von
Cytopoint® (Lokivetmab) konnte den Juckreiz
Abb. 3: Deutliche Alopezie und Hyperpigmentierung
nur reduzieren. Daher wurde nach einer Blutent
am Abdomen. nahme für die Durchführung eines Allergietest
auf Umgebungsallergene vorübergehend eine
Therapie mit Prednisolon gestartet (1 mg/kg tgl.
Außerdem fiel eine mittelgradige, seromuköse für 1 Woche, dann 0,5 mg/kg tgl.). In Kombinati
Konjunktivitis auf (Abb. 4). on mit regelmäßigen Injektionen von Cytopoint®
sowie weitergeführter topischer Therapie war die
Konjunktivitis nach wenigen Wochen geheilt und
der Juckreiz zwar besser, aber noch immer bei
einer Stärke von 6/10 nach PVAS.
ASIT
Da Goliat im Allergietest auf alle Milben eine
positive Reaktion gezeigt hatte, wurde die ASIT
bestellt. Das Prednisolon wurde vor Beginn der
Hyposensibilisierung ausgeschlichen, weil es in
Relation zur recht hohen Dosierung nur wenig
zur Verbesserung der Juckreizsymptomatik
beitrug.
Die ASIT wurde lt. Therapieplan begonnen.
Anfangs bekam Goliat zusätzlich Cytopoint®
gegen den Juckreiz. Bei Hunden, die nach der
Verabreichung von Cytopoint® völlig juckreizfrei
sind, wäre die Kombination mit der ASIT vor
allem zum Therapiestart nicht zu empfehlen.
Es ist zu Beginn der ASIT wichtig, dass die
Abb. 4: Seromuköser Augenausfluss infolge einer Patienten nicht gänzlich symptomfrei sind, weil
allergischen Konjunktivitis. sonst weder eine Verbesserung noch eine Ver
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schlechterung der Klinik erkannt werden kann. (z.B. Labrador, Golden Retriever, WHWT, Bull
Besonders im Fall einer Symptomverschlechte terrier…) – d.h. Goliat als Mischling sollte eigent
rung ist es aber von Bedeutung, rasch in Form lich ein geringeres Risiko tragen, eine Allergie
einer Adaptierung des Therapieschemas der zu entwickeln.
ASIT zu reagieren. Da Goliat seit Beginn des Allergie-beeinflussende Umweltfaktoren bei
Juckreizgeschehens nie symptomfrei war, wurde Hunden wurden in verschiedenen Studien
noch einmalig nach Beginn der ASIT Cytopoint® untersucht, die teilweise konträre Ergebnisse
gespritzt. Auch nach Ende der Wirkdauer davon zeigen. Ein Risikofaktor, der in nahezu allen
zeigte Goliat keinen vermehrten Juckreiz und Untersuchungen identifiziert werden konnte, ist
nach 12 Wochen zeigte der Hund als einziges das Leben bzw. Aufwachsen in einer urbanen
Anzeichen seiner Allergie kurze Phasen von Umgebung. Die in der Humanmedizin postulierte
Belecken der Pfoten vor allem abends vor dem Hygienehypothese, die besagt, dass eine hohe
Schlafen (2 – 3/10 PVAS). Mikroben-Exposition in der Kindheit vor allergi
schen Erkrankungen schützt, dürfte auch in der
Langzeitmanagement Veterinärmedizin zutreffen. Weitere protektive
Die Shampoo-Therapie wurde auf 1x pro Woche Umweltfaktoren sind: ländliche Umgebung, viel
reduziert, die wöchentliche Verabreichung von Zeit in der Natur, mehrere Tiere im Haushalt,
Allerderm®-Spot-on wurde genauso wie die selbstgekochtes Futter während der Trächtigkeit
dauerhafte Gabe von Simparica® beibehalten. und späte Welpen-Vergabe. Negative Risikofak
Gefüttert wird Goliat weiterhin mit RC Analler toren sind hingegen eine sehr saubere Umge
genic®. Um den Milbendruck in der Umgebung bung und das Liegen auf Polstermöbeln bzw. an
zu senken, werden sämtliche Schlafplätze Plätzen mit hoher Hausstaubmilbendichte. Da
wöchentlich bei 60°C gewaschen und im Trock über Goliats frühe Vorgeschichte nichts bekannt
ner getrocknet. ist, ist die Beurteilung der Risikofaktoren in sei
Vor allem im Spätsommer zeigt Goliat trotzdem nem Fall teilweise nicht möglich.
immer wieder Phasen von vermehrtem Juckreiz, Ein weiterer Risikofaktor, der erst kürzlich in
die aber bisher durch häufigeres Schampo der Humanmedizin untersucht wurde, ist die
nieren und der zusätzlichen Anwendung von Einnahme von Magenschutzmedikamenten
hautpflegendem Schaum (Douxo Calm®) ohne (Jensen-Jarolim et al, 2019). In einer groß
den Einsatz von systemischen juckreizstillenden angelegten retrospektiven Studie wurde ge
Medikamenten in den Griff zu bekommen waren. zeigt, dass die Einnahme v.a. von Protonen
Diese „saisonale“ Verschlechterung bei einem pumpeninhibitoren das Risiko für das Auftreten
Milbenallergiker kann dadurch erklärt werden, allergischer Symptome, die eine antiallergische
dass sich Hausstaubmilben unter bestimm Therapie erfordern, verdoppelt bis verdreifacht.
ten klimatischen Bedingungen explosionsartig Neben einer direkten Einwirkung der Medika
vermehren können und somit der Allergendruck mente auf das Immunsystem ist in der Human
stark ansteigt. Eine andere Erklärung könnte medizin auch eine Veränderung des oralen und
sein, dass Goliat mittlerweile doch eine Reaktion gastrointestinalen Mikrobioms nachgewiesen,
auf Pollen von spätblühenden Pflanzen zeigt, die ein pro-allergisches Milieu schafft und die
die im ersten Allergietest noch nicht zu erken Entstehung von allergischen Erkrankungen
nen war. Ein weiterer Allergietest auf saisonale fördert. Auch in der Veterinärmedizin wird seit
Allergene ist daher geplant. wenigen Jahren intensiv an der Bedeutung des
Mikrobioms geforscht. Nach ersten Ergebnissen
Diskussion scheint das gastrointestinale Mikrobiom die Ent
wicklung von Adipositas, allergischer Dermatitis
CAD betrifft ca. 10% der weltweiten Hunde und Neoplasien sowie kognitive Funktionen und
population und ist damit eine häufig auftretende die Nierenfunktion zu beeinflussen. Möglicher
Erkrankung. Je nach Studie tritt die atopische weise hat auch die Therapie des Helicobacter
Dermatitis bei 3 – 30% der betroffenen Hunde mit Pantoprazol bei Goliat die Entstehung seiner
gleichzeitig mit einer Futtermittelallergie auf, wie Allergien begünstigt.
es auch bei Goliat der Fall ist. Der Fall von Goliat zeigt auf, dass nicht jeder
Die Pathogenese der CAD ist multifaktoriell: Allergiker auf die klassischen Therapiemöglich
einerseits besteht eine genetische Veranlagung, keiten gleich gut anspricht, und dass für jeden
andererseits beeinflussen aber auch Umweltfak Patienten ein individuelles, meist multimodales
toren das Auftreten und den Verlauf der CAD. Management notwendig ist. Ein wichtiger und
Einige Rasseprädispositionen sind bekannt effektiver Bestandteil davon ist die ASIT.
Dr. Maria Christian
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