Epileptologie und psychische Störungen - KEH Berlin
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Epileptologie und psychische Störungen Dr. med. Marie Bendix, PhD, Oberärztin, Psychiatrie Südwest/Konsultationspsychiatrie, Karolinska Universitetskrankenhaus Huddinge, Stockholm. Karolinska Institutet/Institution für klinische Neurowissenschaft Umeå Universitet/Institution für klinische Wissenschaften
KL Team: 8 Spezialisten 3 Krankenschwestern
Agenda 1. Psychische Erkrankungen bei Pa@enten mit Epilepsie 2. Psychopharmakologische Behandlung bei Epilepsie Pause 3. Erfahrungen CL Teamarbeit am Karolinska Universitetskrankenhaus 4. Funk@onelle Krämpfe/PNES
600-700 / 100.000 ETIOLOGISCHE VARIATION – OFT KEINE URSACHE SYMPTOMATISCHE VARIATION +/- KOGNITIVE SCHWIERIGKEITEN RISIKO VARIATION – VERLETZUNG/SUDEP (SUDDEN UNEXPECTED DEATH IN EP) BEHANDLUNGSZIEL • KEINE ANFÄLLE • KEINE NEBENWIRKUNGEN • HOHE QOL
• Psycho'sche Störungen: 5-6%
• ADHD (Kinder): 30%
• Au'smspektum: 8%/21% ohne/mit intellektueller
Funk'onsstörung
OJ EP seit Kindheit – aber kann auch
bei Erwachsenen debu'eren
Clancy et al. 2014, Keezer et al. 2016, Tellez-Zenteno et al. 2007; O_man et al. 2011; Gaitatzis t al. 2004, Amiet et al. 2008
Psychische Störungen bei Epilepsie sind assoziiert mit … • Verminderter Lebensqualitet – assoziiert mit Depression, nicht mit Anfallsfrequenz • Erhöhtem Risiko für vorzeitigen Tod & Suizid • EP-Therapiresistenz & schlechterer Anfallskontrolle • Erhöhtem Verbrauch Gesundheitswesen (direkte und indirekte Kosten)
” Epileptiker”
werden
”Melancholiker”
und
”Melancholiker”
”Epileptiker”…
Hippokrates
Bidirek=onale
Assozia=onen
• Patienten mit EP, die psychische
Erkrankungen entwickeln:
• Assoziation Krankheit
• Biomedizinisch
• Psychosozial
• Assoziation Behandlung
• Patienten mit psychischen Erkrankungen,
die EP entwickeln:
• Gleiche unterliegende Ursachen?
• Neurotransmission,
Neuroinflammation, HPA-Achse?
Bio-psycho-soziale Erkrankung
• Gene'k • Angst vor Konsequenzen
• Epigene'k • S'gma
• Ausbildung/Arbeit
• Anfallsak'vitet (Lateralitet: Links • Familie
depression, rechts Mani)
• PharmakologieKomorbiditet oder Nachahmung?
• Komorbiditet: z.B. Hirnschaden, Autismusspektrumstörung
• Nachahmung:
• Temporallappen Epilepsi:
• Angstörungen
• Derealisation
• Halluzination
• Postiktale Psychose
• Absence Epilepsi:
• AutismusspektrumstörungICTALE SYMPTOME • z B Angst, Derealisa'on, Depersonalisa'on • +/- Bewusstseinsveränderungen
ICTALE SYMPTOME • z B Angst, Derealisation, Depersonalisation • +/- Bewusstseinsveränderungen PERIICTALE SYMPTOME • z B pos'ktale Depression/ Angst, Psychose • oJ selbstlimi'erend • DD! limbische Enzephali's
ICTALE SYMPTOME INTERICTALE SYMPTOME/SYNDROME
• z B Angst, Derealisa'on, • Major depression ¨
Depersonalisa'on • Angststörungen
• +/- Bewusstseinsveränderungen • Autismus & ADHD
• Psychosen selten – DD!
Arzneimitteltoxicitet, Substanzmissbrauch,
Schädelhirntrauma, Status epilepticus
PERIICTALE SYMPTOME
• z B pos'ctale Depression/
Angst, Psychose
• oJ selbstlimi'erend
• DD! limbische Enzephali'sAnamnese & Phenotyp Psychose
• Zeitlicher Zusammenhang mit Anfällen?
• Iktal: EEG. à Antiepileptika
• Postiktal (Stunden-Wochen): +/- freies Intervall. Aggressivitet, Suizid.
à Manchmal Neuroleptika
• Interiktal: Symptombild wie chronische Psychose. à Neuroleptika
• Autoimmune Enzephaliten
• Neudebutierte Psychose & Bewusstseins-, Motorikstörung und/oder kognitive
Dysfunktion (nur Psychose selten autoimmune Enz.)
• Ungewöhnlicher PhenotypNMDA- Rezeptor Enzephali=s
Fall #1 – Mann auf Akutbesuch
Situation: Psychiatrische Ambulanz: Mann 20 Jahre mit gewalttätigem, rastlosem Verhalten
seit 3 Tagen. Gibt keinen Kontakt. Murmelt für sich selbst. Auditorische Halluzinationen.
Anamnese: Enzephalopathie mit 11 Jahren, sekundär generalisierende tonisch-klonische
Anfälle, Schulprobleme. Kein Effekt von Valproinsäure (2 Anfälle pro Monat). Seit 2
Monaten Levetiracetam (Erhöhung mit 500mg jede 2. Woche). Levetiracetam 1500mg +
Divalproat 1000mg. Letzter Anfall vor 1 Monat.
Aktuelle Beurteilung:
EEG, physische Untersuchung, Blutwerte normal
Keine Anfälle, Inkontinenz, Desorientierung während der letzten 3 Tage.
Rekommendation: ?
Aggarwal et al. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 22:3, 2011Psychiatrische Nebenwirkungen von
Antiepileptika Maudslay prescrip@on guidelines
AnEepilepEkum Negative psychische Effekte Positive psychische Effekte
Barbiturate, Benzodiazepine Verhaltensstörungen, Depression, Verminderte Angst
kognitive Symptome
Carbamazepin, oxcarbazepin - Stimmungsstabilisierung, anti-
manisch
Lamotrigin Angst, Verhaltensstörungen, Stimmungsstabilisierung, anti-
kognitive Symptome depressiv
Levetiracetam Angst, Psychose, Hypomani -
Verhaltensstörungen, Depression
Gabapentin, Pregabalin - Verminderte Angst
Valproat Verhaltensstörungen Stimmungsstabilisierung, anti-
manisch
Topiramat Angst, Verhaltensstörungen, -
Depression„Typische“ Liaisonpsychiatrischer Fälle
Anfälle Neurologisch Kognitive Funktionseinschränkung Medikamente/Nebenwirkungen Müdigkeit/Energieverlust Risiko & Gefahr für Verletzungen
Anfälle Kognitive Funktionseinschränkung Medikamente/Nebenwirkungen Müdigkeit/Energieverlust Risiko & Gefahr für Verletzungen Arbeitssitua'on/Krankschreibung Sozial Ökonomische Probleme Familiensitua'on Soziales Netz/Isolierung
Anfälle
Kognitive Funktionseinschränkung
Medikamente/Nebenwirkungen
Müdigkeit/Energieverlust
Risiko & Gefahr für Verletzungen
Arbeitssitua@on/Krankschreibung
Ökonomische Probleme
Familiensitua@on
Soziales Netz/Isolierung
Psychisch
Stress, Traurigkeit, Angst
Gefühle von Wertlosigkeit, Belastung
Vermeidungsverhalten
Suizidale GedankenAnfälle
Kogni@ve Funk@onseinschränkung Anfälle
Medikamente/Nebenwirkungen Kogni@on
Müdigkeit/Energieverlust Medikamente
Risiko & Gefahr für Verletzungen
Arbeitssituation/Krankschreibung Soziale
Ökonomische Probleme Situa@on
Familiensituation
Soziales Netz/Isolierung Psychologische
Stress, Traurigkeit, Angst & Psychiatrische
Gefühle von Wertlosigkeit, Belastung Symptome
Vermeidungsverhalten
Suizidale Gedanken
VERMINDERTE LEBENSQUALITÄT
VERSCHIEDENE BIOPSYCHOSOZIALE KOMPONENTENAnfälle Therapieresistente EP
Kognition
Medikamente
Kognitive Schwierigkeiten
Nebenwirkungen
Stress – mehr Anfälle
Soziale
Situa@on
Verschlechterung der sozialen
Psychologische
&
Situation
Psychiatrische Neue psychische Symptome
Symptome Neurologe
à Überweisung an Psychiatrie:
Psychische Störung?
Behandlung?Anfälle
Kognition
Körperliche Erkrankung
Medikamente verursacht
- psychische Symptome
Soziale - soziale Schwierigkeiten
Situation Psychiater = psychische Reak]on
Psychologische
& Keine psychische Störung
Psychiatrische
Symptome
àAntwort:
EP Behandlung
opJmieren!
Soziale Einsätze!
KogniJve Beurteilung?Anfälle SOZIALARBEITER:
Kognition
Medikamente
Verschlechterte Funktion
Psychische Beeinträchtigung
Soziale
Situation
Keine Berechtigung mehr
Psychologische
&
Stützmassnahmen zu erhalten
Psychiatrische Terapiresistent
Epilepsi
Kogni0v påverkan
Symptome à Antwort:
Medicinering
Social påverkan
försämrad
Tillkomst psykiska
symtom
Behandlingskrävande
syndrom?
Psychologische Stütze?
Treffen mit Arbeitgeber?Anfälle PSYCHOLOGE
Kogni@on
Medikamente
Kogni]ve Schwierigkeiten
Soziale
Situation
à Antwort:
Psychologische
&
Neuropsychologische
Psychiatrische Terapiresistent
Epilepsi
Kognitiv påverkan
Terapiresistent
Epilepsi
Kognitiv påverkan
Beurteilung ?
Symptome
Medicinering Medicinering
Social påverkan Social påverkan
försämrad försämrad
Tillkomst psykiska Tillkomst psykiska
symtom symtom
Behandlingskrävande Behandlingskrävande
syndrom? syndrom?Anfälle NEUROPSYCHOLOGE:
Kogni@on
Medikamente
Leicht kognitive Dysfunktion
Depressive Symptome
Soziale
Situa@on Nebenwirkungen
Psychologische
&
Psychiatrische Terapiresistent
Epilepsi
Kognitiv påverkan
Terapiresistent
Epilepsi
Kogni0v påverkan
Terapiresistent
Epilepsi
Kognitiv påverkan
Symptome
Medicinering Medicinering Medicinering
Social påverkan Social påverkan Social påverkan
försämrad försämrad försämrad
Tillkomst psykiska Tillkomst psykiska Tillkomst psykiska
symtom symtom symtom
Behandlingskrävande Behandlingskrävande Behandlingskrävande
syndrom? syndrom? syndrom?
Antwort:
Soziale Stütze?
Depressionsbehandlung?Anfälle
Kogni@on
Medikamente
Soziale
Situa@on
Psychologische
&
Psychiatrische Terapiresistent
Epilepsi
Kognitiv påverkan
Terapiresistent
Epilepsi
Kognitiv påverkan
Terapiresistent
Epilepsi
Kogni0v påverkan
Terapiresistent
Epilepsi
Kognitiv påverkan
Terapiresistent
Epilepsi
Kognitiv påverkan
Symptome
Medicinering Medicinering Medicinering Medicinering Medicinering
Social påverkan Social påverkan Social påverkan Social påverkan Social påverkan
försämrad försämrad försämrad försämrad försämrad
Tillkomst psykiska Tillkomst psykiska Tillkomst psykiska Tillkomst psykiska Tillkomst psykiska
symtom symtom symtom symtom symtom
Behandlingskrävande Behandlingskrävande Behandlingskrävande Behandlingskrävande Behandlingskrävande
syndrom? syndrom? syndrom? syndrom? syndrom?Neurologe
Psychiater
KOMMUNIKATION VOR
ÜBERWEISUNG/BEURTEILUNG
• Verlauf
• Funk]onsveränderung
• Soziale Situa]on
• Was wurde versucht?
• Welche psychiatrische
Fragestellung/Erwartung?Erhöhen Antidepressiva das Anfallsrisiko bei Patienten mit EP?
SWEDISH AGENCY FOR HEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENT AND ASSESSMENT OF SOCIAL SERVICES (2017)
• 7 Studien: 5 unverändert, 1 verbesserte Anfallskontrolle, 1
verschlechterte Anfallskontrolle
• SSRI: Kein deutlich erhöhtes Risiko
• Risiko-Nutzen-Analyse:
• Minus: begrenzte Anzahl wissenschaftlicher Studien v.a. SSRI-Studien
• Plus: Erhöhte Lebensqualität, Verminderte Suizidalitet
Depressionsbehandling soll angeboten werden wenn indiziert.
Bupropion erhöht AnfallsrisikoErhöhte
Anfallsinzidenz
Plazebo -
Komorbiditet
Alper et al. 2007Prokonvulsivitet von SSRI?
• “Fehlerhafterweise steht in der diesen Medikamenten (SSRI)
beiliegenden Information weiterhin, dass ein Einsatz bei
Epilepsiepatienten riskant ist – dies gilt jedoch nach derzeitigem
Kenntnisstand als widerlegt.”
Prof. Dr. med. Andreas Schulze-Bonhage, Epilepsiezentrum Uni FreiburgAntidepressiva • Niedriges Risiko – Gute Wahl: • SSRI • Mirtazapin • Wahrscheinlich niedriges Risiko – gewisse Vorsicht: • Agomelatin • Duloxetin • Vortioxetin • Mässiges Risiko – Vorsicht: • Litium • Venlafaxin • Höheres Risiko – Vermeiden: • Bupropion • TCA
Erhöhen Neurolep=ka das Anfallsrisiko für Pa=enten mit EP?
SWEDISH AGENCY FOR HEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENT AND ASSESSMENT OF SOCIAL SERVICES (2017)
• Eine Journalstudie (n=150) EP +/- Neurolep]ka: Verbesserte Anfallskontrolle
während und nach Abschluss NL Behandlung (Clozapin nicht ausgewertet)
(152)
• Risiko-Nutzen-Analyse:
• Minus: Keine kontrollierten Studien, ev erhöhtes Anfallsrisiko
• Plus: Vermindertes Leiden, verbesserte Lebensqualität, Funk'on
NeurolepPka können angeboten werden, wenn indiziert.
Manche NL erhöhen das Anfallsrisiko – Nutzen ist grösser als RisikoErhöhte
Anfallsinzidenz
Plazebo -
Komorbiditet
Alper et al. 2007Erhöhen Zentralstimulantia das Anfallsrisiko bei Patienten mit EP?
SWEDISH AGENCY FOR HEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENT AND ASSESSMENT OF SOCIAL SERVICES (2017)
• 4 Studien (Kinder), 1 Studie (Erwachsene); Methylphenidat: Keine
Verschlechterte Anfallskontrolle
• Niedriges Risiko für Verschlechterte Anfallskontrolle
• Risiko-Nutzen-Analyse:
• Minus: Keine Langzeitstudien. Nur Methyphenidat Studien. V.a. Studien Kinder und
Jugendliche
• Plus: Funk'onsverbesserung
ZentralsPmulanPa sollen angeboten werden wenn indiziertAntipsychotika und Zentralstimulantien • Gute Wahl: • Aripiprazol • Risperidon • Niedriges Risiko: • Metylfenidat
Individuell angepasste Behandlung
• OJ Interak'onen zwischen AE und den meisten Psychopharmaka
(Kontakt mit Pharmakologe/Neurologe; digitale Werkzeuge)
• Individuelle Wahl
• Symptome
• Interak]onen
• Administra]on
• Compliance
• Anfallsrisiko
Spina et al. 2017Epilepsie Team Karolinska Huddinge
Neurologe
CL Psychiater
Psychiatrie -
Krankenschwester
EP-
Krankenschwester
Sozialarbeiter
Ergoterapeut
Psychologe
Neuropsychologe
EP TEAMKOMMUNIKATION NACH BEURTEILUNG
• Diagnostische Diskussion
• Braucht Patient Spezialist-Psychiatrie oder reicht CL Team? (Überweisung gelingt besser wenn
von Psychiater)
• Psychologische Behandlung
• Behandlungsmotivation
• Behandlungsvorraussetzungen (z.B. Kognition & Psychotherapie)
• Trauma
• Vermeidung
• Acceptance
• Psychopharmakologische Behandlung – Anfallsrisiko, Interaktion/en?
• Stützende Einsätze von Team und anderen“Typische“ CL EP-Fälle • Psychische Symptome (Angst, Schlaf, Depressivität) • Selten klare Diagnosen • Funktionsprobleme meist chronisch und fluktuierend • Interaktion soziale Faktoren • Arzneimittel lindern oft Symptome • Psychotherapie oft schwer (Kognition). Stress (Hausaufgaben) • Brauchen oft diverse stützende Einsätze/Behördenkontakte (Arbeit, Kommunale Einsätze, Familie)
• Team-meeting 1 Stunde/Woche
• Psychiatrie jede 2. Woche
• Indirekte Kontakte
PATIENTZENTRIERTE MULTIPROFESSIONELLE EINZÄTZEVORTEILE LIAISON VS. KONSULT
• Kon]nuität & Proak]vität
• Kontakt mit ”rich]ger Profession” –
weniger Arztbesuche
• Schnellere Einsätze
• Indirekter Rat
• Geteilte ”Arbeitsbürde”
• Mul]professionelle und leicht
erreichbare Exper]se
”Er wirkte
mehr
deprimiert –
”Kann ich kannst Du
wagen SSRI zu ihn schnell
”Kan jag våga höja
erhöhen, trotz treffen?”
LM
Anfall efter att hon
letzte
krampade igår?”
Woche?”Anfälle
Kognition
Medikamente
Soziale
Situa@on
Psychologische
&
Psychiatrische
Symptome Weniger Angst und Depression,
besserer Schlaf
Bessere Funk]on Arbeit & Familie
Weniger Stress
Weniger Anfälle
EP TREATMENT AIMS Weniger Nebenwirkungen
Bessere LebensqualitätSPIN-OFF EFFEKTE NACH 8 JAHREN EP TEAM: • Nationale Richtlinien Epilepsie 2018 (Swedish National Board of Health and Welfare – Regierungsauftrag) • Integration Funktionelle Epilepsie • Kollaboration Spezialistausbildung Neurologie & Psychiatrie
Multiprofessionelle teams Behandlung und
Verlaufskontrolle
Das Gesundheitswesen soll
• Patienten mit Epilepsie Kontakt mit einem multiprofessionellen Team anbieten (alle
Kinder und Jugendliche & Erwachsene mit Epilepsie und psychosozialen oder
kognitiven Schwierigkeiten)
Professionen im multiprofessionellen Team
– sämtliche mit Erfahrung von und aktuellem Wissen über
Epilepsie
Ärzte (z.B. Neurologie)
Epilepsie-Krankenschwester
Neuropsychologe
Grundbesetzung Psychologe
Sozialarbeiter
Psychiater
Ergotherapeut
Logopede
Extra für Kinder und
Physiotherapeut
Jugendliche
SpezialpedagogeHerausforderung • Wer bezahlt?
Funk=onelle Krämpfe/PNES
FUNKTIONELLE KRÄMPFE (PNES) • Manchmal sehr frequente, dramatisch Anfälle • Kann Bewusstseinsveränderung ähneln • Diagnose oft erst nach avancierter Untersuchung wegen • Manchmal zusammen mit genuiner EP Therapieresistenz EP/EP Chirurgie
FUNKTIONELLE KRÄMPFE (PNES)
• Manchmal sehr frequente, drama'sch Anfälle
• Kann Bewusstseinsveränderung ähneln
• Diagnose oJ erst nach avancierter Untersuchung • Manchmal zusammen mit genuiner EP
wegen Therapieresistenz EP/EP Chirurgie
• Assoziation Trauma, Stress, Kognitive Schwierigkeiten
• Schlechtere Prognose: Anfallsfrei 40%
• Psychiatrische Komorbidität: PTSD, Angsstörungen, Persönlichkeitssyndrom
• Patienten haben oft schwere Funktionsstörungen & Diagnose kommt spät: Patienten haben
oft weiterhin Kontakt mit Epilepsie-ZentrumTeam für Funktionelle Epilepsie • Basiert auf Team für Funktionelle Neurologische Störungen (seit 2012) • In Zusammenarbeit mit Epileptologen (andere Abteilung) da Krankheitsverlauf, Diagnostik und ev Behandlung sich unterscheiden.
Team für funktionelle Anfälle,
Karolinska CL
Neuro Psychiater
• Untersuchung psychiatrische und psychologische
Neurologe Faktoren
• Differentialdiagnostische Beurteilung
• Neurologische Untersuchung • Behandlung psychische Komorbiditet
Pa#ent mit • Bio-psycho-soziale Sichtweise
• Diagnose
PNES
• Diagnosebescheid und Erklärungsmodell
• Ev. Nachkontrolle KL- • Nachsorge
Krankenschwester • Behandlung
• Auswertung vEEG Neurophysiologe Sozialarbeiter • LebenssituaXon,
Stressfaktoren, Resourcen
Psychologe • Behandlung
Neurologische Abteilung
und Ambulanz Physiotherapie Ergotherapie
• Beurteilung Symptome und Paramediziner
• Allianz FunkXonsniveau
• Stütze und Nachsorge
• KogniXves screening
• Koordination von ProfessionenÜberweisung • Behandlung Komorbiditet (inkl. EP)
• Aussetzung AE (nicht wenn inkl. EP)
• Ausschleichung Kontakt mit EP-Zentrum
Epileptologe
Ev. kompleoerende
Untersuchungen
Nachkontrolle,
vEEG, ca 1 EP-Team & Diagnosebescheid,
EP-team
Woche sta@onär Neurophysiologe Behandlungsplan
Beurteilung Psychiater,
Sozialarbeiter och
Ergoterapeut. Zusammenfassung, • CL-Psychiatrie/Psychiatrie
ev. Diagnos F44.5 • Psychologe/Psychotherapeut
Dissociative • Physioterapie/Ergotherapie
Krämpfe • Rehabili@erung
• Allgemeinarzt
• Neurologe (neg. Diagnose/+EP)Litteraturtips • Ettinger AB, Kanner AM (Eds.) Psychiatric Issues in Epilepsy. A practical guide to diagnosis and treatment. Lippincott Williams & Wilkins. 2001 • Kanner AM. Management of psychiatric and neurological comorbidities in epilepsy. Nat Rev Neurol. 2016;12:106-16. • Agrawal N & Govender S. Epilepsy and neuropsychiatric comorbidities. Adv in Psychiatr Treatment. 2011;17:44-53. • Alper K, et al. Seizure incidence in psychopharmacological clinical trials: an analysis of Food and Drug Administration (FDA) summary basis of approval reports. Biol Psychiatry. 2007;62:345-54. • Habibi M et al. The Impact of Psychoactive Drugs on Seizures and Antiepileptic Drugs. Curr Neurol Neurosci Rep. 2016;16:71. • Brikell I et al. Medication treatment for attention-deficit/hyperactivity disorder and the risk of acute seizures in individuals with epilepsy. 2019; 60(29):284-293. • Wiggs KK, et al. Attention-deficit/hyperactivity disorder medication and seizures. Neurology 2018. 90(13):e1104-e1110
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