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Sportkardiologie Herzzentrum ESC Guidelines on sports cardiology and exercise in patients with cardiovascular disease 2020 Cardio update 03.12.2020 Rupprecht Wick, Kardiologie, Herzzentrum Universitätsspital Basel
Übersicht Sportkardiologie Screening kardiovaskulärer Erkrankungen im Freizeit- und Wettkampfsport Empfehlungen für Trainierende mit kardiovaskulären Risikofaktoren Training mit kardiovaskulären Erkrankungen 1. Koronare Herzerkrankung 2. Herzinsuffizienz 3. Herzklappenerkrankungen 4. Aortopathien 5. Kardiomyopathien, Myokarditis, Pericarditis 6. Arrhythmien Subgruppen u.a. supplementary data (heute nicht thematisiert): Operativer Klappenersatz, Koronardissektion, LVAD, pAVK, ACHD, HTX, Schwangere, exponierte Umweltbedingungen (Höhe, Kälte, Tauchen, Luftverschmutzung), chronische Niereninsuffizienz, Tumorerkrankungen, Rückenmarksläsionen Sportkardiologie Guidelines 2020
https://swisscardiosport.ch Sportkardiologie Guidelines 2020
Screening im Freizeit- & Wettkampfsport
Sportassoziierte MACE: SCD, SCA/CPR, ACS, TIA, CVA oder SVTA
während oder 1h nach Belastung
Athlet/-in: Regelmässigkeit, Wettkampfteilnahme, Siegeswille (ESC)
Regemässig intensives Training, Wettkampf, Leistung (AHA)
Elite ≥ 10h / Woche
Wettkampfsport ≥ 6h / Woche
Freitzeitsport: Freude an Bewegung, aktive Freizeitgestaltung
≥ 4h / Woche
Screening befürwortet+, wie genau bleibt Gegenstand der Diskussion*
Alters-Cutoff 35a (angeboren vs. erworben)
Inzidenz: SCD 1/5.000 – 1/1.000.000/a, ♂:♀ 3-9x, b/w 3.2x, Basketball US +
Soccer EU , 80% CAD > 35a
SCD=sudden cardiac death, SCA=sudden cardiac arrest,, CPR=cardiopulmonary resuscitation, ACS=acute coronary syndrom, TIA=transient ischaemic attacks, CVA=cerebrovascular accidents,
SVTA=supraventricular tachyarrhythmias
+ Maron Am Coll Cardiol 2014, Corrado Eur Heart 2005, Drezner Br J Sports Med 2017, Maron Circulation 2015
* Harmon Circulation 2015, Peterson Clin J Sport 2018, Finocchario Am Coll Cardiol 2016, Eckart Am Coll Cardiol 2011
Sportkardiologie Guidelines 2020
Screening im Freizeit- & Wettkampfsport
Junge Athleten (< 35a): most experts believe...+
1. Anamnese
2. Klinische Untersuchung
3. EKG sensitiv, TTE unzureichende Daten
Ältere Athleten (>35a):
Zusätzlich Belastungs-Test:
1. bei symptomatischen Athleten
2. bei hohem Risikoprofil
3. bei V.a. BD-Dysregulation, Belastungs-Arrhythmien
4. bei Neu-/Wiedereinsteigern (u.a. zur Belastungs-Steuerung IIa)*
Empfehlung durch Arzt für Sportart (skill/power/mixed/endurance), Häufigkeit, Dauer, Intensität
+ Drezner Br J Sports Med 2017, Corrado D JAMA 2006, Malhotra N Engl J Med 2018, Maron Am Coll Cardiol 2015
* Tjonna Clin Sci 2009
Sportkardiologie Guidelines 2020
Algorithmus > 35a
Tabelle Folie 7:
Sportkardiologie Guidelines 2020
Trainingsempfehlung
Risikoreduktion dosisabhängig für die kardiovaskuläre und gesamte Mortalität (20-30% gegenüber
inaktiver Bevölkerung)+:
Ziel mind. 150min mod. / 75min int. – besser 300min mod. / 150min int. (IA)
möglichst verteilt auf 4-5x/Woche (IB)
Regelmässige ärztliche Kontrolle: FITT (IB)
+ Wahid Metaanalysis Am Heart Assoc 2016, Lear PURE Lancet 2017
Sportkardiologie Guidelines 2020
Spezielle Empfehlungen I
Adipositas (BMI > 30kg/m2), Bauchumfang ♂94cm / ♀80cm:
Reduktion des CV-Risikos, Gewichtsreduktion erst > 225min/Woche+
Ziel: zusätzlich zu 150min/Woche 3x Krafttraining (IA)
Vorabklärung empfohlen (CPET)
Hypertonie (140/90mmHg)
Reduktion des BD um 7/5mmHg zu erwarten*
Ziel: 30min moderate Intensität 5-7x/Woche, 2-3xKrafttraining (mind. ident.
effektiv wie aerobes Ausdauertraining) (IA)
Kein intensives Krafttraining bei Endorganschäden + BD > 160mmHg (IIIC)
Ergometrie: BD ♂>220mmHg / ♀200mmHg > 95. Percentile (ACE/AT II/Ca++AG?)
Dyslipidämie
Triglyceride -50%, HDL + 5-10%, LDL -5%
hierzu Training 3.5-7h/Woche = 30-60min nahezu täglich mod./int. Training
Reduziertes CV-Risiko durch Sport aber trotz Statineinnahme mgl.°
+ Swift Prog Cardiovasc Dis 2014
* Wen Medicine 2017
° Llojd Am Coll Cardiol 2017, Kokkinos Lancet 2013
Sportkardiologie Guidelines 2020
Spezielle Empfehlungen II
Diabetes mellitus
DM 50-80% grösseres Risiko bei inaktiver Bevölkerung+
bereits ab 400kcal/Woche* muskuläre Glucose-Aufnahme bis 48h erhöht
Ziel: 30min moderate Intensität + 15min Krafttraining jeden Tag + leichte
Aktivität alle 30min (IA)
Bisher schlechte Langzeit-Compliance = Effekt auf Mortalität °
CPET vor Start eines intensiven Trainings, cave Hypoglycämie
Alter > 65a
Metabolische, neuromuskuläre und kognitive Funktion (weniger Stürze)^
Ziel: 150min/Wo mod. Int. (IA) + 2x KT/Woche (8-10 Ex, 10-15 Rep) (IB)
CPET bei „Masterathleten“ und bisher inaktiven > 65a (IIaC)
+ Cloostermans Int J Behav Nut Phys Act 2015, Lee Lancet 2012, Ekelund Diabetologia 2012, Hjerkind BMI open 2017, Rana Diabetes Care 2007
* Dube Med Sci Sports Exerc 2012
° Wing N Engl J Med 2013
` Manini Jama 2006C
Sportkardiologie Guidelines 2020
Risiko bei chronischer KHK Sportkardiologie Guidelines 2020
Sport mit KHK
(CPET)
Relative Indikation > 60a
Sportkardiologie Guidelines 2020Chronische KHK - LOE Sportkardiologie Guidelines 2020
Training nach ACS
Jede Woche Verzögerung bedarf 1 Monat mehr Training zur Erreichung des identischen Fitnesslevels*
* Haykowsky Trials 2011
Sportkardiologie Guidelines 2020Training mit AOCA
Weitere:
INOCA
Myocardial bridging
Sportkardiologie Guidelines 2020Training mit chronischer Herzinsuffizienz Ausschluss Kontraindikationen (Dekompensation ≥ 4 Wochen (IIaC), (sympt.) Hypo-/Hypertonie, Ischämiesymptome, instabile Patienten) Voruntersuchung (Labor, CPET, TTE) + Therapieoptimierung, Device-Diskussion (IC) Start mit überwachtem Training/Reha (I), ggf. Aquatraining (cave BD), ggf. Atemtherapie HFpEF bis Wettkampf-Sport bei normalem CPET (IIbC), zB. 4x4min 80-95% HFmax HFmrEF Training mit hoher Intensität (IIbC) HFrEF geringe Intensität (IIbC), HFrEF keine höchsten Intensitäten (IIIC) Sportkardiologie Guidelines 2020
Empfehlungen HFrEF/HFmrEF Sportkardiologie Guidelines 2020
Valvuläre Herzerkrankungen
Keine prospektiven Studien über Progress der Erkrankung durch körperliches Training
Leichte TI/PI typisch bei austrainierten Athleten
TTE follow-up, insb. Prüfung Dimension und Funktion RV/LV
Einteilung der Klappendysfunktion und Therapie gemäss TTE-Guidelines
Asymptomatische Patienten mit leichter-mittelschwerer Dysfunktion und
1. Erhaltener Ventrikelfunktion
2. Guter Leistungsfähigkeit (CPET)
3. Ischämiefreiheit
4. Normaler Hämodynamik bei Belastung
5. Unauffälligem EKG Ruhe/Belastung
können alle Sportarten ausführen (leichte Vitien I, mittelschwere IIa/IIb, LOE: C)
Ausnahme Mitralprolaps: bei inferioren T-Negativierungen und vermehrten VES in
CPET + Holter-EKG: Kardio-MRI empfohlen
Sportkardiologie Guidelines 2020Mitralklappenprolaps Sportkardiologie Guidelines 2020
Aortopathien Sportkardiologie Guidelines 2020
Aortopathien Risikobeurteilung Sportkardiologie Guidelines 2020
Hypertrophe Kardiomyopathie
Wanddicke end-diastolisch (TTE/MRI/CT) ≥ 15mm und ggf. bei ≥ 13mm bei pos. FA
Wahrscheinlich weniger events als angenommen in follow-up Studien (ICD-Träger)
(Lampert 2017 Circulation (n=440), Pelliccia 2018 Circulation (n=35), Dejgaard Int J Cardiol 2018, (n=187))
Profit durch Rehabilitation ebenfalls ohne vermehrte Events+
Workup
Anamnese (incl. FA), Alter, Komorbiditäten
EKG, Holter (VT?), Ergometrie (BD-Anstieg ≤ 20mmHg?), TTE (SAM/LVOT?), MRI (LGE ≥ 15%?),
Cascaden-Screening (DNA)
ESC-Risk-Score
Shared decision-making
+ Klempfner Eur J Prev Cardiol 2015, Saberi Jama 2017
* Syncope/Symptome, riscscore ≥4%, LVOT > 30mmHg, Belastungs-BP< 20mmHg, Belastungs-Arrhythmien
Sportkardiologie Guidelines 2020Arrhythmogene Kardiomyopathie/ARVC Fibröser und lipomatöser Umbau RV/LV 2-4x erhöhtes Risiko für SCD + Krankheitsprogress unter Belastung Workup Anamnese (incl. FA), Alter, Komorbiditäten EKG (T-neg inf.?), Holter (VES > 1000/24h?), Ergometrie (?), MRI (insb. RV), Genetische Testung zur Risikostratifizierung Keine Belastung auch bei nur genetischem Krankheitsnachweis! Sportkardiologie Guidelines 2020
LV non-compaction
EF < 50%, e‘ < 9cm/s, abn. EKG, Symptome, pos FA, MRI (5mm enddiast., LGE?)
Holter, Ergometrie
Sportkardiologie Guidelines 2020Dilatative Kardiomyopathie SCD: V.a. St.n. Myocarditis, lamin A/C + filamin C Mutationen. NYHA III-IV, HFrEF. Training verbessert das outcome, aber HIT steigert Risiko für SCD Athleten: LVEF > 50%, Stressecho LVEF Inkrement ≥ 10%, normale diast. Funktion, normales CPET, normales MRI (ohne LGE, mid-wall) Sportkardiologie Guidelines 2020
Myo-/Pericarditis
2-20% der SCD bei Athleten
Labor, TTE, MRI: 10% Zunahme LGE ≈ 79% Zunahme MACE
Troponin-Verlauf (ggf. Trop I), ggf. MRI-Verlauf
jährliche Nachkontrollen bei relevantem LGE empfohlen
Sportkardiologie Guidelines 2020Arrhythmien
Risiko? Symptomkontrolle? Progression durch Sport?
Vorhofflimmern
Prävention durch Reduktion der cvRF
Prof. Ausdauer-Athleten mehr VHF
(nicht gesichert bei Athletinnen)
Sportkardiologie Guidelines 2020VES, (supra)ventr. Tachycardien, Device
SVT (AVNRT, AVRT, atriale Tachycardie) & WPW
strukturelle Kardiopathie suchen und Präexzitation ausschliessen (IB)
(Ergometrie, Valsalva-M./Adenosin, Holter)
WPW: Ablation bei Wettkampfsport (IC)/ Ablation bei Arrhythmien
Profi Sport: EPS auch bei asymptomatischer Präexzitation (IB)
Profi Sport: SVT ohne Präexzitation Ablation empfohlen (IIaC)
Wettkampfsport mit SVT ohne Präexzitation möglich (IC)
VES & NSVT
RVOT/LVOT + Abnahme unter Belastung „ungefährlich“
≥ 2 VES im Ruhe EKG (oder ≥ 1 VES bei Prof. Sportler) weiter abklären (IC)
Häufige VES: Holter, 12 Kanal-EKG, Ergometrie/CPET, Imaging (IC)
jeder Sport erlaubt wenn work-up/FA/Imaging opB, regelmässige Kontrolle (IC)
Device
Pacemaker/ICD-Kontusion vermeiden, Kabelbruch bedenken (Wurfarm...) (IIaC)
Programmierung beachten (inadäquate Tachycardie Reiten / Bradycardie Rennvelo) (IIaC)
Erkrankung behandeln (IB), Psychologische Konsequenzen (IIaC), Synkope (Klettern, Bike...)
Sportkardiologie Guidelines 2020Arrhythmien – Brugada & LongQT
Brugada
cave bei > 39°C = Ausdauersport bei Hitze
cave bei hohem Vagotonus nach Training
ICD bei Arrhythmie/Synkope (IC)
Wieder Aufnahme von Sport 3 Monate nach ICD-Implantation zu diskutieren (IIa)
DANN-Träger und mit lediglich auslösbarem EKG-Pattern können ggf. Sport treiben (< 39°C) (IIb)
Long QT
QTc ≥ ♂470ms / ♀480 ms
alle Sporttreibenden mit LGTS Betablocker verordnen (IB)
Sport: shared decision making (IIa)
Wettkampfsport nicht empfohlen (IIIC)
Sportkardiologie Guidelines 2020Zusammenfassung Noch viele Daten aus kleinen/retrospektiven Studien & Registern Nicht jede(r) muss aufs Ergometer Vorsicht ist besser als Nachsicht: shared decision making Run world run! Sportkardiologie Guidelines 2020
Vielen Dank!
Herzzentrum Universitätsspital Basel
Prävention + Sportkardiologie
Gellerstrasse 120 - 4052 Basel
Telefon +41 61 556 52 98
Fax +41 61 265 55 03
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