AN LEITUNG - Polygrafi e - Viollier
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STS 0292
AN
LEITUNG
Polygrafie
Wichtige Informationen
Gerät nicht probeweise starten → Das Gerät kann nicht wieder abgeschaltet werden.
• Nagellack oder Fingernagelaufsätze vor der Untersuchung entfernen.
• Sauerstoffsättigungssensor nicht an der gleichen Extremität anlegen wie die
Manschette des 24h-Blutdruckgerätes, falls dieses zeitgleich getragen wird.
• Gerät vor dem Zubettgehen montieren und starten.
• Aufnahmedauer max. 8 Stunden, geeignet für Patienten ab 20 kg.
• Gerät nicht in der Nähe von CT, MRI und Röntgen einsetzen.
• Mobiltelefone, starke elektromagnetische Quellen und elektrische Heizdecken
können die Qualität der Aufzeichnung beeinflussen.
Bitte nicht bekleben
3. Fragen zum Schlaf
Patientenprotokoll
STS 0292
Um Ihre Beschwerden weiter abklären zu können, möchten wir Sie bitten, diesen Fragebogen vollständig auszufüllen. Bitte kreuzen
Bitte informieren Sie den Patienten
Sie das zutreffende bei den Kästchen an. Die Fragen zum Schlafverhalten beziehen sich auf die letzten vier Wochen.
nie selten ab und zu oft sehr oft
Bitte verwenden Sie einen schwarzen 1. Sind Sie tagsüber müde?
Kugelschreiber, keinen Bleistift. 2. Schlafen Sie tagsüber spontan ein?
3. Fällt es Ihnen schwer, sich zu konzentrieren?
Patientenprotokoll Pneumologie 4. Fühlen Sie sich in Ihrer Leistungsfähigkeit eingeschränkt?
über die diagnostische Wichtigkeit, das
5. Schlafen Sie abends schlecht ein?
Betrifft die letzten 4 Wochen Erstuntersuchung Nachkontrolle
6. Kommt es vor, dass Sie mitten in der Nacht aufwachen?
Nächtliche Polygrafie Nächtliche Pulsoxymetrie
Name / Vorname 7. Kommt es vor, dass Sie früher als gewöhnlich aufwachen, ohne wieder einzuschlafen?
8. Müssen Sie nachts Wasser lösen?
Beruf Geburtsdatum ♂ ♀ 9. Leiden Sie nachts unter folgenden Beschwerden?
• Atemnot
1. Persönliche Angaben • Erstickungsgefühl
Patientenprotokoll korrekt und voll-
Welche Medikamente nehmen Sie? Bitte alle aufzählen • Hustenanfälle
• Schwierigkeiten durch die Nase zu atmen
Wann gehen Sie abends ins Bett? Uhr • Angstträume
Wieviele Minuten dauert es bis Sie abends einschlafen? min • Schwitzen
Schlafen Sie allein im Zimmer? ja nein 10. Schnarchen Sie?
Hat Ihr Partner bei Ihnen Atemstillstände bemerkt? ja nein • nur in Rückenlage
ständig auszufüllen.
Nehmen Sie Schlafmittel ein? ja nein • nach Alkoholkonsum
Rauchen Sie aktuell? ja nein • allgemein
Haben Sie früher geraucht? ja nein sehr oft oft ab und zu selten nie
Anzahl: Jahre: 11. Erwachen Sie morgens ausgeruht?
Wieviele Gläser Alkohol trinken Sie an einem durchschnittlichen Tag? Anzahl:
Hatten Sie schon einen Unfall wegen Schläfrigkeit? ja nein 4. Aufzeichnung
Kardiologie – Pneumologie Kardiologie
Bitte einen – Pneumologie
schwarzen Kugelschreiber
Leiden Sie nachts an Bewegungsunruhe in Beinen, Armen, Rücken? ja nein Datum Zeit
Wie schwer waren Sie vor 1 Jahr? kg Start der Aufzeichnung
Wie schwer waren Sie vor 5 Jahren? kg Ende der Aufzeichnung
Wie schwer sind Sie aktuell? kg Beschwerden, aussergewöhnliche Aktivitäten
Wie gross sind Sie? cm
Wie gross ist Ihr Halsumfang? cm
Spalenring 147 | 4055 Basel Spalenring 147 | 4055 Basel
Um eine genaue Diagnose stellen zu können, halten Sie Ihre Beschwerden, aussergewöhnlichen Aktivitäten, Medikamente und
verwenden, keinen Bleistift.
Kennen Sie einen Grund für Ihre Schlafstörung?
Schlafphasen mit Datum und Zeit in diesem Patientenprotokoll fest.
(z. B. körperliche / psychische Probleme, Lärm)
STS 0292 STS 0292
T +41 61 486 12 90 | F +41 61 486 12 18 T +41 61 486 12 90 | F +41 61 486 12 18
Beschwerden Wichtig
• Atemnot, Erstickungsgefühl, Wasserlösen • Start und Ende der Registrierung mit Datum und Zeit notieren
2. Fragen zur Tagesschläfrigkeit • Schwindel • Nasswerden des Recorders oder der Elektroden vermeiden
kardiologie@viollier.ch kardiologie@viollier.ch
Wie leicht würden Sie in folgenden Situationen einschlafen? • Herzklopfen, Herzrasen, Herzstolpern • Baden und Duschen unterlassen
Gemeint ist nicht nur das Gefühl, müde zu sein, sondern auch wirklich einzuschlafen. Die Fragen beziehen sich auf die vergangenen • Schmerzen: in der Brust, im Arm, im Nacken
vier Wochen. Auch wenn Sie einige Tätigkeiten nicht ausführen, versuchen Sie sich vorzustellen, welche Wirkung diese auf Sie
Start und Ende der Registrierung mit
gehabt hätten. Wählen Sie aus der vorgegebenen Skala die für die entsprechende Frage am ehesten zutreffende Zahl. An welchen Krankheiten leiden Sie? Auch behandelte Krankheiten und erfolgte Operationen angeben (Herz, Lungen, Magen,
Darm, Leber, Niere, Unterleib, Nervensystem, Hirn, Psyche, Gelenke, Knochen, Muskel usw.)
Punkteskala und Bedeutung
Krankheit Genauere Angaben wann
0 = würde nie einschlafen 2 = würde möglicherweise einschlafen
1 = würde kaum einschlafen 3 = würde mit grosser Wahrscheinlichkeit einschlafen Herzinfarkt ja nein
Entnahmedatum Zeit
Notfall Notfall
Beim Sitzen und Lesen 0 1 2 3 Hoher Blutdruck ja nein
Beim Fernseh schauen 0 1 2 3 Diabetes ja nein
Name Name
Datum und Zeit notieren.
Beim Sitzen an öffentlichen Orten (z.B. Theater, Sitzung, Vortrag) 0 1 2 3
Gefässkrankheit ja nein
Als Mitfahrer in einem Auto während einer Stunde ohne Halt 0 1 2 3
Hirnschlag ja nein
Abliegen am Nachmittag um auszuruhen 0 1 2 3
© by Viollier AG / 11.2020 / 14685
Sitzen und mit jemandem sprechen
Beim ruhig Sitzen nach einem Mittagessen ohne Alkohol
0
0
1
1
2
2
3
3
Chronische Bronchitis
Asthma
ja
jaMännl. Weibl.
nein
nein Geboren am Tel. Bericht
Männl. Weibl. Geboren am Tel. Bericht
a14685a
Im Auto bei Stop vor einer Ampel während einigen Minuten 0 1 2 3 Depression ja nein
ESS Score (nicht ausfüllen)
Vorname
Operationen ja nein
Vorname
Herz-Lungen-Praxis | Spalenring 147 | 4055 Basel | T +41 61 486 12 90 | contact@viollier.ch | viollier.ch
Andere ja nein
Fax Bericht Fax Bericht
Bei Minderjährigen: qErziehungsberechtigter: Name + Vornameq Bei Minderjährigen: qErziehungsberechtigter: Name + Vornameq
c /o c /o
Strasse / Strasse /
Nr.
Identifikation
Nr.
und Analyse
Kardiologie – Pneumologie PLZ / Ort PLZ / Ort
Spalenring 147 | 4055 Basel
T +41 61 486 12 90 | F +41 61 486 12 18
STS 0292 •(EAN-Code)
VioNummer / Ihre Pat.-Nr. / Referenz / Behandelnder Arzt Personalien Ihre Pat.-Nr. des
VioNummer /Schwanger / Referenz Patienten
/ Behandelnder Arzt (EAN-Code) Schwanger
Woche Tag Woche Tag
kardiologie@viollier.ch
Name
Notfall Patient /
Auftraggeber
• Selbstzahler
Das vonPatient
Entnahmedatum
Ihnen
/
Befundkopie eingetragene
Zeit
Patient
Auftraggeber
Datum
Auftraggeber
Selbstzahler
Befundkopie Andere Patient
Männl. Weibl. Geboren am Kostenträger Krankenkasse
Tel. Bericht Kostenträger Krankenkasse
Name / Adresse Name / AdresseName / Adresse
Vorname
c /o
Bei Minderjährigen: qErziehungsberechtigter: Name + Vornameq
Andere
Fax Bericht
Versicherung / Versicherungs-Nr.
EMV IV
und die
Suva
genaue Startzeit
Andere
Versicherung / Versicherungs-Nr.
EMV IV
der Aufnahme
Suva
Ambulant Dr. med. Peter Muster Ambulant
Strasse /
Nr.
PLZ / Ort
Stationär
Musterstrasse 10
4123 Allschwil • Die Stationär von Viollier eingetragene Geräte-
Konsilium erwünscht Schriftlich Konsilium erwünscht Name / Adresse
Telefonisch
und Fingersensornummer
Schriftlich Telefonisch
auf dem
VioNummer / Ihre Pat.-Nr. / Referenz / Behandelnder Arzt (EAN-Code) Schwanger
Woche Tag
Name / AdresseName / Adresse
Patient / Befundkopie Patient Auftraggeber
Fragestellung / Anamnese
Fragestellung / Anamnese / Diagnose / Therapie / Zusätzliche Analysen / Diagnose / Therapie / Zusätzliche Analysen
Andere
Auftraggeber Selbstzahler
Kostenträger Krankenkasse Name / Adresse Name / Adresse
Auftragsformular
Andere EMV IV Suva
Versicherung / Versicherungs-Nr.
Ambulant
Stationär
Konsilium erwünscht Schriftlich Telefonisch Name / Adresse Name / Adresse
Fragestellung / Anamnese / Diagnose / Therapie / Zusätzliche Analysen
GUMG:
GUMG: Nur für humangenetische Untersuchungen. Informierte Zustimmung des Patienten Nurder
oder für Patientin
humangenetische Untersuchungen. InformierteUnterschrift
zur genetischen Zustimmung des Patienten oder der Patientin zur genetischen
Arzt: Unterschrift Arzt:
0 10 0 15
Untersuchung gemäss GUMG eingeholt. Weitere Informationen: viollier.ch Untersuchung gemäss GUMG eingeholt. Weitere Informationen: viollier.ch
Geräte-Nr. Geräte-Nr.
Manschetten-Nr. Manschetten-Nr.
Fingersensor-Nr.
GUMG: Nur für humangenetische Untersuchungen. Informierte Zustimmung des Patienten oder der Patientin zur genetischen Unterschrift Arzt:
0 10 Chip-Nr. 0 15 Chip-Nr.
Akku-Nr. Akku-Nr.
Untersuchung gemäss GUMG eingeholt. Weitere Informationen: viollier.ch
Geräte-Nr. Manschetten-Nr. Fingersensor-Nr.
Chip-Nr. Akku-Nr.
Medikamente Konsilium mit folgenden Untersuchungen kardiologischen
Konsilium mit folgenden und
Untersuchungen Medikamente
Konsilium mit kardiologischen und
Konsilium mit folgenden Untersuchungen Konsilium mit kardiologischen und → Markenname Dosis (mg/d)
pneumologischen
Dienstleistung RegionDiagnostikgeräten pneumologischen Diagnostikgeräten
→ Markenname Dosis (mg/d)
→ Dienstleistung Region Basel → Dienstleistung Region Basel
pneumologischen Diagnostikgeräten
Aspirin → Basel
→ Dienstleistung ganze Schweiz Aspirin
Bitte benützen Sie ausschliesslich das
Kardiologie → ®
Kardiologie Clopidogrel / Prasugrel / Ticagrelor → Dienstleistung ganze Schweiz
Kardiologie → Dienstleistung ganze
→ Schweiz
Echokardiographie:
transthorakal
*Wichtige Angaben
→ ®
®
transoesophageal Gerät angelegt am, Datum
Echokardiographie: Nitrate Echokardiographie:
*Wichtige Angaben *Wichtige Angaben
Clopidogrel / Prasugrel / Ticagrelor
Ergometrie (Fahrrad) Startzeit h
beigelegte
angelegt am, DatumAuftragsformular, dasam,bereits
®
Herzschrittmacherkontrolle 24h-EKG (Holter)* transthorakal
lekg
→
transthorakal → ®
Ruhe-EKG 24h-Blutdruck*
transoesophageal
lbd
ACE-Hemmer
→ ®
Gerät
transoesophageal Gerät angelegt Datum
Stressechokardiographie:
pharmakologisch
7-Tage EKG* evk
AT II-Rezeptor-Antagonist Nitrate
Polygrafie* Ergometriepolyg
(Fahrrad) Ergometrie
Startzeit (Fahrrad) h Startzeit h
mit
24h-EKGIhrer
(Holter)* Adresse versehen ist. ®
dynamisch → ® →
Pulsoxymetrie (nächtliche)* oxy
Spiroergometrie Gerätemontage in TochtergesellschaftHerzschrittmacherkontrolle
Betablocker
Herzschrittmacherkontrolle
Pneumologie
17013t
→ ® 24h-EKG
ACE-Hemmer(Holter)*
lekg lekg
Allergologische Abklärung Symptome: Ruhe-EKG Calcium-Antagonist Ruhe-EKG
24h-Blutdruck* lbd 24h-Blutdruck* lbd
Aktigraphie →
Stressechokardiographie:
®
Stressechokardiographie:
→ ®
Bronchoprovokation mit Methacholin Diuretikum 7-Tage EKG* evk 7-Tage EKG* evk
CPAP-Erstanpassung, Nachkontrolle
pharmakologisch → ® pharmakologisch AT II-Rezeptor-Antagonist
Fahreignungsabklärung
Amiodaron Polygrafie* polyg Polygrafie* polyg
Bodyplethysmographie
dynamisch → ® dynamisch (nächtliche)* → ®
NO- und CO in der Ausatemluft
Digitalis
Pulsoxymetrie oxy Pulsoxymetrie (nächtliche)* oxy
O₂-Titration und Verordnung mit ABGA
Pleuradiagnostik
Spiroergometrie → ® Spiroergometrie
Gerätemontage in Tochtergesellschaft 17013t
Betablocker
Gerätemontage in Tochtergesellschaft 17013t
Raucherberatung PneumologieMarcoumar / Antikoagulanzien
®
Pneumologie → ®
Symptome: Abklärung Symptome:
Spiroergometrie →
6-min-Gehtest / Ergometrie mit ABGA AllergologischeAntidiabetika
Abklärung / Insulin Allergologische Calcium-Antagonist
→ ®
Diagnose: Fragestellung: Aktigraphie Statin Aktigraphie → ®
Bronchoprovokation mit Methacholin®
→
Bronchoprovokation mit Methacholin Diuretikum
Psychopharmaka
CPAP-Erstanpassung, → Nachkontrolle ® CPAP-Erstanpassung, Nachkontrolle
Anlegen des Gerätes
Gerät vor dem Zubettgehen montieren
• Gerät, Brust- und Bauchgurt nicht direkt auf der
Haut tragen.
• Nackengurt samt Gerät über den Kopf ziehen.
START
1
• Das Gerät mit dem Brustgurt 1 mittig auf der Höhe des
Brustbeins fixieren → bei Männern auf Höhe der Brust-
2
warzen, bei Frauen um den oberen Brustbereich.
• Abdomensensor mit dem Bauchgurt 2 um den Bauch
START (auf Höhe des Bauchnabels) ziehen. Die Drucksensoren
müssen sich auf der Gurtinnenseite befinden.
Akku
Beide Gurte straff anziehen, jedoch nicht so eng, dass sie
die Atmung einschränken.
• Nasensensor unter der Nase ansetzen. Die Öffnung 3 in
die Nasenlöcher platzieren.
2
• Kabel hinter die Ohren führen, Kabelschieber 4 unter
dem Kinn anziehen und anpassen.
Fingersensor fixieren
• Sauerstoffsättigungssensor mit Fingernagelsymbol nach
oben am Finger anbringen. Fingersensor über den Finger
3 ziehen, bis die Fingerkuppe sichtbar ist.
→ Fingersensor 5 darf während der Nacht an einen
anderen Finger gewechselt werden.
4
• Geeignet sind: Zeige-, Mittel-, und Ringfinger
(ohne Nagellack).
• Sensorkabel mit dem Klettband am Handgelenk fixieren.
5
Gerät starten
• Vordere blaue Starttaste 6 während 3 Sekunden
3’
drücken.
START
6 • Während der Aufzeichnung blinkt das grüne Licht 7
im vier Sekunden Takt. Wenn daneben ein rotes Licht 8
erscheint, ist der Fingersensor nicht korrekt platziert
AKKU
→ bitte korrigieren.
• Falls sich der Fingersensor / Nasensensor nachts löst,
bitte wieder anlegen.
→ Am Morgen das Gerät demontieren und zurücksenden.
Gerät schaltet nach 8 Stunden automatisch ab.
7
8
Zubehör • Gerät mit Tasche und verstellbarem Nackengurt • Verstellbarer Brust- und Bauchgurt (lang) sowie Klettband (kurz) für Fixation am Handgelenk • Sauerstoffsättigungssensor mit eingestecktem Verbindungskabel (mit integriertem Thorax- und Abdomensensor) • Nasensensor mit eingestecktem Verbindungskabel • Auftragsformular, Patientenprotokoll und Anleitung • Roter Verschlussclip für die Rücksendung Rücksendung Bitte senden Sie uns nach Beendigung der Aufnahme das Gerät mit eingesteckten Kabeln, Gurten, Klettband, Thorax- und Abdomensensor, Sauerstoffsättigungssensor, Auftrags formular und Patientenprotokoll zurück. • per Kundendienst • per Post Bitte beachten Sie für die Rücksendung des Koffers: • Etikette aus Sichtfeld ziehen und wenden → Adresse Viollier AG wird sichtbar • Etikette wieder in das Sichtfeld einschieben • Koffer mit rotem Verschlussclip schliessen • Viollier übernimmt die Frankatur
© by Viollier AG / 12.2020 / 14680 Herz-Lungen-Praxis | Spalenring 147 | 4055 Basel | T +41 848 121 121 | viollier.ch Montag – Freitag 07:30 – 18:00 h
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