Antworten auf Fragen des Alltags: chronische Niereninsuffizienz, hohes Alter, etc.

Kardiologie im Zentrum 2018

Gerinnungsmanagement bei KHK mit/ohne Vorhoflimmern – das
               therapeutische Dilemma ?

   Antworten auf Fragen des Alltags:
  chronische Niereninsuffizienz, hohes
               Alter, etc.

                                       J. Auer

 Abteilung für Innere Medizin 1 mit Kardiologie und Intensivmedizin
                       KH St. Josef Braunau
Akademische Lehrabteilung der Medizinischen Universitäten Wien, Graz, Innsbruck und Salzburg

Niereninsuffizienz

kontraindiziert

Verwendung von NOACS bei Dialysepatienten

Mortality according to CKD Stage
                STEMI and NSTEMI

Fox CS et al. Circulation 2010; 121: 357-65

Platelet response to ASA + Clopidogrel
  according to CKD (306 diabetic patients with CAD)

Angiolillo DJ et al. JACC 2010; 55: 1139-46

Bleeding according to CKD stage
                STEMI and NSTEMI

                                              © 2011 - TIGC
Fox CS et al. Circulation 2010; 121: 357-65

Clopidogrel in CURE and CREDO
           Less effective if clearance below 60 ml/min ?

Montalescot G et al. Circulation 2010; 122: 1049-52

Prasugrel in TRITON- TIMI 38: Primary end point

Prasugrel versus clopidogrel in TRITON- TIMI 38
    Definite or probable stent thrombosis

Prasugrel (TRITON-TIMI 38) and Ticagrelor (PLATO)
  Primary outcome according to Creatinine clearance

Montalescot G et al. Circulation 2010; 122: 1049-52

Ticagrelor (PLATO) and non-CABG TIMI
   major bleeding according to CKD status

                                                © 2011 - TIGC
James S et al. Circulation 2010; 122: 1056-67

Ticagrelor (PLATO) and PLATO defined major
          bleeding according to creatinine clearance

                                                © 2011 - TIGC
James S et al. Circulation 2010; 122: 1056-67

Prolongierte Therapie mit OAK und Clopidogrel bei KHK und AF ?

                                                  ESC Revascularisation Guidelines. EHJ 2018

Risikofaktoren für Blutung unter Antikoagulation

                                        ESC 2016 AF-Guidelines
                                        Escardio.org

Use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants according to renal function

                    Steffel J, et al. The 2018 European Heart Rhythm Association
                    Practical GuideEuropean Heart Journal (2018) 39, 1330–1393

Ältere Patienten

Kasuistik

 H.S., w., 81 Jahre

 10.3.2018 Notfallaufnahme ( HA)

 EW: Verwirrtheit, Fieber, V.a. Pneumonie

 Im Hausverband mit Tochter + Familie

 “rüstig, selbstversorgend, eigensinnig“

Kasuistik - Anamnese

 Hypertonie (“gelegentlich Losartan“)

 Sehverschlechterung seit ca. 6 Monate

 Unsicherheit, Stürze ohne Synkope

 Einschränkung der Belastbarkeit  9 mo

 keine AP, keine Palpitationen

Kasuistik

 Temp. 38.8, HF 95, arrh., Infiltrat re basal

 CRP 14.5, Leuko 17.2, Krea 1. 4, GFR 29

 Grob neurologisch: oB; 157 cm, 56 kg

 AB Amox/Clav. iv; Fl. iv, Paracetamol

 kein Fieber  orientiert; Pneumonie in
  Abheilung

CT SCHÄDEL

CHADS-2-VASC ?
                 0

                 1

                 2

                 0
                     4
                 0

                 0

                 0
                 1

1
1
0
0
0   3
1
0

Risikofaktoren für Blutung unter Antikoagulation

                                        ESC 2016 AF-Guidelines
                                        Escardio.org

Ekerstad N, Karlsson T, Söderqvist S, Karlson BW. Clin Intervent in Aging 2018; 13:749—756

NOAK´s bei älteren Patienten

     In Metaanalysen der Phase III Studien (AF/VTE)
      konsistente Effekte auch bei älteren Patienten
      (n=30.655 Patienten > 75 Jahre)

     Patienten mit schweren Komorbiditäten und
      reduzierter Lebenserwartung waren in
      Zulassungsstudien ausgeschlossen

     Daten für gebrechliche, alte Patienten fehlen

Saldon AH and Tsakiris DA Swiss Med Wkly 2016 Sep 28;146

NOAC´s bei Vorhofflimmern
         Die ESC-Guidelines

ESC 2016 AF-Guidelines
Escardio.org

Klinischer Nettonutzen von NOAC bei Hochrisikopopulationen
         Subgruppenanalysen der ENGAGE-AF-Studie

                                Ruff CT et al., Lancet 2015; 385:2288–95

Sicherheit bei Hochrisikopopulationen
Subgruppenanalysen der ENGAGE-AF-Studie

                       Ruff CT et al., Lancet 2015; 385:2288–95

Zusammenfassung
 Patienten mit renaler Funktionseinschränkung haben
     ein höheres Thromboembolierisiko
     Ein höheres Blutungsrisiko
     Einen Vorteil von NOACs gegenüber VKA
     Erhöhte Plättchenaggregation unter Clopidogrel
     Hohe Effizienz von potenten Plättchenhemmern bei vergleichbarem Blutungsrisiko
     Ein höheres ischämisches Risiko nach PCI

 Cave: OAK bei Dialysepatienten

 Ältere Patienten haben per se ein hohes Thromboembolierisiko und höheres Blutunsrisiko
 NOACs haben bei älteren Pat. gegenüber VKA Vorteile

 Management-Guidelines

ENDE

Lebererkrankung

Calculation of the Child-Turcotte-Pugh score and use of
            NOACs in hepatic insufficiency

           Steffel J, et al. The 2018 European Heart Rhythm Association
           Practical GuideEuropean Heart Journal (2018) 39, 1330–1393

Direct Oral Anticoagulants in Cirrhosis Patients Pose
   Similar Risks of Bleeding When Compared to Traditional
                        Anticoagulation
39 patients with cirrhosis who received anticoagulation
therapy over a 3-year period (20 DOAC and 19 traditional
anticoagulation) from a research database.                   5
Medical records were reviewed to obtain clinical data to
compare between the groups.                                  4

                                                             3
There were 2 major bleeding events in the traditional                                       VKA
anticoagulation group and 1 major bleeding event in the      2                              DOAC
DOAC group
                                                             1
There were 3 documented bleeding events in the
traditional anticoagulation group and 4 bleeding events in   0
                                                                   any severe
the DOAC group                                                    bleeds bleeds

                                       Intalgliata NM et al. Dig Dis Sci. 2016 Jun;61(6):1721-7.

The efficacy and safety of direct oral anticoagulants vs
                  traditional anticoagulants in cirrhosis

                                                    12

                                                    10
Retrospective cohort study of patients with
cirrhosis prescribed therapeutic                     8
anticoagulation over a 3-year period for                                                       VKA
thrombosis or prevention of stroke in patients       6
with atrial fibrillation. The primary outcomes                                                 DOAC
                                                     4
of interest were bleeding events and recurrent
thrombosis or stroke.                                2

27 patients with cirrhosis were prescribed a         0
DOAC and 18 were prescribed VKA or low                   any bleeds
                                                              severe bleeds
                                                                          SSE
molecular weight heparin (LMWH).

                  Hum J, Shatzel JJ, Jou JH, Deloughery TG. Eur J Haematol. 2017; 98:393-397