Feierabend-Talk für Private Beistandspersonen - Braui Hochdorf - Zentrum für ...
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Feierabend-Talk
für Private Beistandspersonen
Braui Hochdorf Business Park Sursee
7. September 2021 16. September 2021
17.00 – ca. 18.30 Uhr 17.00 – ca. 18.30 Uhr
Programm • Aus der Verbandsleitung • Fachstelle für Private Beistandspersonen (PB) • Behörde KESB • Referat «Schwierige Entscheide in Medizin und Pflege» (Ethische Güterabwägungen in medizinischen Grenzsituationen). Frau Dr. theol. Ruth Baumann-Hölzle von der Stiftung Dialog Ethik, Zürich • Vernetzung beim Apéro
Seit 1.1.2021 besteht die Fachstelle für Private Beistandspersonen (PB) Ansprechpersonen für Sie: Für Fragen im Zusammenhang mit der Erstellung des Inventars, der Rechnungsablage, Buchhaltung, Sozialversicherungen etc. stehen Ihnen folgende Personen zur Verfügung: • Waser Susanne, Tel. 041 914 62 38, susanne.waser@zenso.ch • Schmid Josefina, Tel. 041 914 62 11, josefina.schmid@zenso.ch
Ansprechpersonen für Sie: Für Fragen im Zusammenhang mit den Themen Gesundheit, Wohnen, Bildung/Tagesstruktur/Beschäftigung/Arbeit sowie soziales Wohl steht Ihnen vom Abklärungsdienst KESB folgende Person zur Verfügung: • Müller Beatrice, Tel. 041 914 62 30, beatrice.mueller@zenso.ch
www.zenso.ch/kesb/private_beistandspersonen/
Handbuch und Merkblätter / Vorlagen Mandatsführung
Erfahrungsaustausch • Bedingt durch die unsichere Lage und Entwicklung der Pandemie verzichten wir dieses Jahr auf den ersten Erfahrungsaustausch (ERFA) unter PB’s. Wir danken für Ihr Verständnis. Themenwünsche nehmen wir jedoch gerne entgegen und sind zuversichtlich, nächstes Jahr den ersten ERFA planen zu können. • Wir werden Ihnen im Spätherbst 2021 einen Informationsrundbrief zustellen. Die Zustellung erfolgt erstmals per Email. Selbstverständlich werden wir Ihnen den Rundbrief auch per Post zustellen, falls Sie keine Email haben.
Fragen?
Zentrum für Soziales • Die 27 Gemeinden zusammen mit der Verbandsleitung bedankt sich für das grosse Engagement aller Privaten Beistandspersonen.
Unsere Referentin • Frau Dr. theol. Ruth Baumann-Hölzle von der Stiftung Dialog Ethik, Zürich
«Schwierige Entscheide in Medizin und
Pflege»
Ethische Güterabwägungen
Zentrum für Soziales Hochdorf
Feierabend-Talk 2021
7. und 16. Sep. 2021
Dr. theol. Ruth Baumann-Hölzle
Institutsleitung20.09.2021 14
Übersicht Ethik und Moral Gesetzliche Rahmenbedingungen Patientenbeispiel mit dem 7 – Schritte Dialog Organisationsstruktur Inhaltliche Elemente 20.09.2021 15
20.09.2021 16
Sitte
Moral
Ethik
20.09.2021 17ETHIK
WISSENSCHAFT VON DER MORAL
Kritisches, formales Prinzip:
Menschenwürde und Autonomieanspruch
Kein verbindliches Menschenbild
Menschenrechte
Solidarität mit den Schwachen
Moral Moral Moral
Gruppen- Gruppen- Gruppen-
moral Individueller moral Individueller moral Individueller
Lebensentwurf Lebensentwurf Lebensentwurf
Beispiel: Heiligkeit des Lebens, Beispiel: Individuell selbst- Beispiel: Allgemein festgelegte,
kein Schwangerschaftsabbruch, bestimmte Lebensqualität fremdbestimmte Lebensqualität
keine IVF
18Fokus der Ethik «Gutes Leben für alle!»
Fragen Wann leben Menschen »gut» zusammen? Bitte diskutieren Sie diese Frage kurz mit Ihrem Sitznachbar/Sitznachbarin 5’ 20.09.2021 20
Grenzen und Voraussetzungen guten
Lebens
Gesetzliche • Gesetze
Rahmenordnung • Standesrichtlinien
Organisationale • Wertprofil
Voraussetzungen
• Bereitschaft
(normativ und
strukturell) • Ressourcen
21Verantwortungsdimensionen
Persönlicher Verantwortungsraum: Individuelle
Moral, Lebensentwurf, innere Stimmigkeit, Gewissen
Organisationale Bereichsverantwortung: Richtlinien, Vorgehensweisen
Organisationale Gesamtverantwortung: Leitbild, Charta, Richtlinien,
Vorgehensweisen, etc.
GESELLSCHAFT:
Menschenwürde, Menschenrechte, Gesellschaftsklima, Sitten, Gesetze, Kindes- und
Erwachsenenschutzrecht, Respekt gegenüber dem Abwehrrecht – Pflichten gegenüber
dem Lebensschutz - Fürsorgeverpflichtungen
22Ethische Verantwortung
Vier Beziehungsdimensionen
Ich-Beziehung Du-Beziehung
Funktionale
Soziale Wir-
Wir-Beziehung
Beziehung in
in
der Gesellschaft
OrganisationenVerantwortungsebenen und
ethisches Dilemma
Person: Gewissenskonflikt = ethisches Dilemma
Organisation: Organisationskonflikt zwischen Handlungsauftrag
und beschränkten Handlungsmöglichkeiten
Staat: Ressourcenkonflikte bei der Prioritätensetzung bei
beschränkten Handlungsmöglichkeiten und Ressourcen
20.09.2021 24Ethische Dilemmasituationen Bei einer anstehenden Handlung kommt man nicht umhin, gleichgewichtige Grundwerte zu verletzen. Fundamentalistische Positionen kennen keine ethischen Dilemmata: z.B. absolute Handlungsorientierung am Prinzip “Heiligkeit des Lebens“ In Notfallsituationen erfolgt die Handlungsorientierung am Prinzip „Heiligkeit des Lebens“ Beispiel Transplantationsmedizin: Dringlichkeit –Medizinischer Nutzen (Nachhaltigkeit) – Wartezeit Je beschränkter die Ressourcen, umso mehr ethische Dilemmasituationen 20.09.2021 25
Ambivalenz des medizin-
technischen Fortschrittes
Lebensverlängerung Lebensverlängerung
Schadensvermeidung Schädigungen
Leidenslinderung Leidensverlängerung
Verbesserung der Verschlechterung der
Lebensqualität Lebensqualität
Erleichterung beim Verlängerung des
Sterben Sterbens
20.09.2021 26Neues Können in der Medizin 20.09.2021 27
Sterben gestern und heute 20.09.2021 28
„Ökonomisierung“ des
Gesundheitswesens
29Ethisches Dilemma
z.B. Pflicht zur z.B. Respekt gegenüber dem
Lebenserhaltung Abwehrrecht
Lebensschutz Pflicht zu Leidenslinderung
Wiederherstellung der Freiheit zur Selbstschädigung
körperlichen Integrität usw.
usw.
30Ethische Güterabwägungen 20.09.2021 31
Patientenbeispiel
74 jährige Patientin mit Typ II Diabetes seit 15 Jahren
Lebt seit 6 Jahren in einem Pflegeheim
St.n. Unterschenkelamputation vor 3 Jahren
Geistig rege und gute Lebensqualität
Wurde vor 4 Tagen wegen einer Lobärpneumonie mit
Sauerstoffabhängigkeit ins Spital eingewiesen
Aktuell: akutes Nierenversagen mit Indikation für eine
Nierenersatztherapie
Patientin ist verwirrt. Laut vorliegender Verfügung:
„Keine lebensverlängernden Massnahmen“
(Pflegeheim verlangt von allen Eintritten eine Verfügung)
Tochter und Sohn sagen: Die Mutter hätte stets starker
Lebenswille gehabt, sie wissen nichts von einer
Patientenverfügung
32Frage Was würden Sie in dieser Situation tun? Bitte diskutieren Sie dies mit Ihrer Sitznachbarin/Ihrem Sitznachbar 5’ 20.09.2021 33
Gesetzliche Kaskade von
vertretungsberechtigten
Personen
1. Die in einer PV oder einem Vorsorgeauftrag bezeichnete
Person
2. Beistand mit Vertretungsrecht in med. Massnahmen
3. Ehegatte oder eingetragene Partnerin/eingetragener
Partner, die einen gemeinsamen Haushalt führt oder ihm
regelmässig Beistand leistet
4. Person, die mit dem urteilsunfähigen Patienten einen
gemeinsamen Haushalt führte und ihm regelmässig und
persönlich Beistand leistet
5. Nachkommen
6. Eltern
7. Geschwister
(Art. 378 E-ZGB)
20.09.2021 34Patientensituation Die Frau hat eine PV: Gültigkeit? Ihre Kinder haben die Interpretationshoheit und sind ihre Stellvertretung 20.09.2021 35
7 Schritte Dialog
1. Problem-Analyse
2. Kontext-Analyse
3. Definition des ethischen Dilemmas
4. Mehr als drei Verhaltensoptionen
5. Rechtliche und ethische Analyse der Verhaltensoptionen
6. Klimaklärung und Entscheid
7. Evaluation des Entscheids
361) Fakten klären – Informationen einholen
zur Patientensituation: Diagnose/Prognose
2) Situationseinschätzung,
ethische Reflexion
3a) Handeln selbstverständlich 3b) Handeln nicht selbstverständlich
und eindeutig und nicht eindeutig
4) Ethische Güterabwägung
7 Schritte Dialog
5) Konsens mit Patientin/Patient/Stellvertretung und/oder Team
20.09.2021 37Abwägungen
Vorenthaltensabwägungen:
Die Patientin kann mittels lebenserhaltenden Massanahmen am Leben erhalten werden.
Das Unterlassen von lebenserhaltenden Massnahmen ist zu rechtfertigen.
Vorsicht: Unterlassene Hilfeleistung = fahrlässige Tötung
Zumutbarkeitsabwägung:
Patientin wird nach menschlichem Ermessen und der ärztlichen Kunst in absehbarer Zeit trotz
lebenserhaltenden Massnahmen versterben.
Lebenserhaltende Massnahmen sind zu rechtfertigen
Vorsicht: Übertherapie, Instrumentalisierung, Rechtsverletzung
20.09.2021 381. Schritt:
Beschreibung des ethischen Dilemmas
Medizinisch, pflegerischer und psychosozialer Sachverhalt?
Nach menschlichem Ermessen in absehbarer Zeit sterbend trotz Einsatz lebenserhaltender
Massnahmen?
Nein: Vorenthaltensabwägung
Ja: Zumutbarkeitsabwägung
Du-Erfahrung?
Berufserfahrung?
Kerndilemma?
gleichgewichtige Werte stehen sich gegenseitig ausschliessend gegenüber
20.09.2021 39Ethisches Dilemma:
Gleichgewichige Werte stehen
sich gegenseitig
ausschliessend gegenüber
Verantwortung wie z.B.
Verantwortung wie z.B. - Leidenslinderung
- Lebenserhaltung - Autonomieanspruch
- Lebensschutz - Freiheit zur
Selbstschädigung
40Ein ethisches Dilemma lässt sich nie lösen, man kann nur besser
oder schlechter damit umgehen.
20.09.2021 411. Schritt:
Beschreibung des ethischen Dilemmas
Dürfen wir dieser Patientin lebenserhaltende Massnahmen aufgrund
ihrer Patientenverfügung vorenthalten, obwohl ihr Sohn und Ihre
Tochter diese nicht kennen und einen starken Überlebenswillen bei
ihrer Mutter mutmassen?
20.09.2021 422. Schritt: Geschichte des ethischen
Dilemmas
Entwicklung des Dilemmas
Biographisch
Wo findet es statt?
Wer ist daran beteiligt, wer nicht beteiligt?
20.09.2021 433. Schritt: Wertanalyse Persönliche Werthaltungen Autonomieprinzip Prinzip Schaden vermeiden Prinzip Gutes tun Gerechtigkeitsprinzip 20.09.2021 44
3. Schritt:
Beschreibung des ethischen Dilemmas
Persönliche Haltungen?
Dürfen wir dieser Patientin lebenserhaltende Massnahmen aufgrund
ihrer Patientenverfügung vorenthalten (Autonomieprinzip), obwohl
ihr Sohn und Ihre Tochter diese nicht kennen und einen starken
Überlebenswillen bei ihrer Mutter mutmassen (Schaden
vermeiden)?
20.09.2021 454. Schritt: Handlungsoptionen
(Brainstorming)
Bitte diskutieren Sie, was man in dieser Situation alles tun könnte. 5‘
1. .....
2. …..
3. …..
20.09.2021 464. Schritt: Handlungsoptionen
(Brainstorming)
1. Kontakt mit dem/der Heimarzt/Heimärztin aufnehmen?
Behandeln
2. Kontakt mit ihrem Heim aufnehmen?
3. Behandeln bis sie wieder urteilsfähig ist?
4. Vorenthalten: Nicht behandeln
20.09.2021 475. Analyse der Handlungsoptionen
Rechtlich zulässige Möglichkeiten?
Einseitigkeiten:
Selbstbestimmung ohne Fürsorgeverantwortung des Behandlungsteams
Lebenserhaltung ohne Leidensabwägung
Fremdbestimmte Lebensqualität
20.09.2021 486. Schritt: Konsensfindungsprozess und
Verhaltensentscheid
1. Verallgemeinerung
2. Hierarchisierung aufgrund der Eingriffstiefe
3. Güterabwägung
4. Handlungsentscheid
20.09.2021 497. Schritt: Kommunikation und Überprüfung
des Handlungsentscheides
1. Umsetzung und Kommunikation
2. Überprüfung
20.09.2021 50Organisationsstruktur 20.09.2021 51
Ethische
Entscheidungsfindungsverfahren
Kommen nur dann zur Anwendung, wenn die Frage auftritt, wenn
das Handeln, resp. Unterlassen einer Handlung nicht
selbstverständlich ist.
Also erst dann, wenn die Frage auftritt: „Was sollen wir tun?“, d.h.
nicht bei jedem Patienten.
52Elemente ethischer
Entscheidungsfindungsverfahren
• Wer darf ein ethisches Gespräch
einberufen?
• Gruppenstruktur (innerer/äusserer Kreis,
Moderation)
• Gruppenzusammensetzung
Evaluations- Institutionelle
struktur Struktur
Entscheidungsfindungsverfahren stellen
• Transparenz
• Verbindlichkeit
Inhaltliche • Einbezug aller relevanten Fakten
Ablaufstruktur (medizinische, pflegerische, soziale)
• verschiedenen Verhaltensoptionen
sicher, ohne den jeweiligen Entscheid
inhaltlich vorwegzunehmen.
53Structure of the ethical roundtable
Independent moderator
Outer Circle
Relatives
veto
Experts:
•Surgeon
•Cardiologist
•Oncologist
•Neurologist
Inner Circle • ….
•Ethicist
Patient Care Team •Social worker
•Pastor
•Team members
•Students
Responsible
Physician
vetoInhaltliche Aspekte
Ethische Grundlagen
20.09.2021 55Grundbedingungen für ethisch vertretbares
Entscheiden und Handeln
Normative Voraussetzungen:
Menschenwürde und Menschenrechte
Verteilungs-, Solidar- und Zugangsgerechtigkeit
Inhaltliche Kriterien:
Perspektivenvarianz (Fakten)
Ansatzvarianz (Ethik-Entwürfe und Moralvorstellungen)
Formale Kriterien:
Transparenz
Nachvollziehbarkeit
Verbindlichkeit
Nachhaltigkeit
56Integrative Verantwortungsethik
Methodik: Interdisziplinäre Entscheidungsfindungsverfahren
Anforderungen für Entscheidungsqualität:
Einbezug aller von einem Entscheid betroffenen Personen (Patientenautonomie ist prioritär)
Perspektivenvarianz (Einbezug alle Wahnehmungsperspektiven)
Ansatzvarianz (Reflexion des Problems im Rahmen der verschiedenen Ethikansätze)
Dimensionenvarianz (Persönlichkeitsethik/Beziehungsethik/Gesellschaftsethik/Umweltethik)
Verbindliche Ablaufstruktur (interdisziplinär erarbeitete Ablaufstruktur/Protokoll)
Transparenz (Offenlegung Interessen/Information über Inhalt und Ergebnis des Entscheides an alle direkt
beteiligten Personen/Achtung: Datenschutz!)
Anforderungen bei stellvertretenden Entscheiden: interdisziplinär erfüllen
Autonomie als ein Prozess: Verantwortung für das eigene Handeln übernehmen.
57Der Autonomie-Anspruch
Autonomie-Anspruch: Würde (Wille)
Autonomie als
Verantwortung
Informed Consent
Herz Methodik: Entscheidungsfindungs-
Verfahren
PROZESS
Autonomie-Fähigkeiten: Abhängigkeiten / Unabhängigkeiten (Leiblichkeit)
58Qualitätssicherung
Paradigmenwechsel in der medizin-ethischen Entscheidungsfindung:
Paternalismus Autonomie
Autonomie- und Spannungsverhältnis Tatsächliche
Würdeanspruch Autonomiefähigkeiten
Notwendigkeit zu interdisziplinärer Zusammenarbeit im Bereich
der medizin-ethischen Entscheidungsfindung
Entscheidungsfindungsverfahren und -modelle strukturieren
den Entscheidungsfindungsprozess, indem sowohl der Gesprächs-
kontext als auch der Gesprächsablauf eine verbindliche Gestalt
bekommen
59Ethisch
reflektie
Ethisch reflektiert entscheiden & Ethik
betreibe
rt
n
handeln Ethik
organisieren
Wertorientierungen
diskutieren und
Moralische festlegen Vorgehensweise für
Fragestellungen Fakten klären konkrete Situationen
• Leitbild
eruieren • definieren
• Ethikcharta
• Richtlinien
60Weitere Elemente entlang der Sorgen und Entscheiden im Kontext
Dimensionen: von
Expertise
Intensivmedizinischen
Fachwissen Fragestellungen (zB.
Reanimationsentscheid, Gabe von
Systemwissen Blut-und Blutersatzprodukten bei
Zeugen Jehovas,
Strukturen/Prozesse Organtransplantation)
Psychiatrie
Fragen am Lebensende
Führung/Kommunikation/Bildung
Menschen mit Behinderungen
Forschung am Menschen
Implikationen auf die Praxis Patientenverfügungen
Formen von Ethik-Strukturen (z.B.
Kontextualisierung der Thematik Ethik-Foren, Grossveranstaltungen)
(Auswahl nicht abschliessend)
61Reichweite und Eingriffstiefe
Organisationale Organisationale
Reichweite Eingriffstiefe
• Quantitativ: Wer soll alles • Qualitativ: Wie weit greift das
erreicht werden? Ethikprojekt in die Struktur der
Organisation ein und soll diese
verändern?
62Zitat von George Bernard Shaw (1856 -
1950)
„Der einzige Mensch, der sich vernünftig benimmt, ist mein Schneider; er
nimmt jedes Mal neu Mass, wenn er mich trifft, während alle andern immer
die alten Massstäbe anlegen, in der Meinung, sie passten heute noch auf
mich.“
63Film von Dialog Ethik 20.09.2021 © Stiftung Dialog Ethik 64
Literatur 20.09.2021 65
Ausgewählte Literatur
Baumann-Hölzle, Ruth (2017): Zukunft der klinischen Ethik: Aktuelle und zukünftige Herausforderungen. In: Therapeutische Umschau, 74(2); S. 67–
72.
Baumann-Hölzle, Ruth; Riedel, Annette; Dinges, Stefan (2018): Ethische Entscheidungen strukturieren und begründen. In: Riedel, Annette; Linde, Anne-
Christin (Hrsg.) (2018): Ethische Reflexion in der Pflege: Konzepte – Werte – Phänomene. Berlin: Springer Verlag; S. 31–40.
Baumann-Hölzle, Ruth (2004): Ethische Entscheidungsfindung in der Intensivmedizin. In: Baumann-Hölzle, Ruth; Müri, Corinna; Christen, Markus;
Bögli, Boris (Hrsg.) (2004): Leben um jeden Preis? Entschei-dungsfindung in der Intensivmedizin. Bern u. Berlin: Peter Lang Verlag;
S. 117–146.
Bente, Edlund (2014): Dilemmata – Umgang mit widersprüchlichen Situationen in der heilpädagogischen Arbeit. In: Seelenpflege in Heilpädagogik
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Boshammer, Susanne (2016): Was sind moralische Probleme und (wie) kann man sie lösen? In: Ach, Johann S.; Bayertz, Kurt; Siep, Ludwig
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4., vollständig überarbeitete und erweiterte Auflage. Münster: mentis Verlag; S. 19–38.
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13.03.2020 © Stiftung Dialog Ethik 66Ausgewählte Literatur
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Narr Francke Attempto Verlag.
Paschen, Michael; Dihsmaier, Erich (2014): Führung, Erfolg und Moral: Wie Sie in ethischen Dilemmasi-tuationen eine richtige Entscheidung treffen. In:
Paschen, Michael; Dihsmaier, Erich (Hrsg.) (2014): Psychologie der Menschenführung: Wie Sie Führungsstärke und Autorität
entwickeln. Berlin: Springer Verlag; S. 221–239.
13.03.2020 © Stiftung Dialog Ethik 67Ausgewählte Literatur
Pishgooie, Amir-Hossein; Barkhordari-Sharifabad, Maasoumeh; Atashzadeh-Shoorideh, Foroozan; Falcó-Pegueroles, Anna (2019): Ethical conflict among nurses working in the
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demenzkranker Menschen. Reihe: Interdisziplinärer Dialog. Band 9. Bern u. Berlin: Peter Lang Verlag; S. 151–162.
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Psychiatrie: Dilemmata, Nutzen und Implementierung. In: Psychiatrische Praxis, 41(7); S. 364–370.
Vuković Rodríguez, Jadranka; Juričić, Živka (2018): Perceptions and attitudes of community pharma-cists toward professional ethics and ethical
dilemmas in the workplace. In: Research in Social and Administrative Pharmacy, 14(5): pp. 441–450.
13.03.2020 © Stiftung Dialog Ethik 69Offene Fragen?
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