Folgen einer vorderen Kreuzbandruptur - PMR NET
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Folgen einer vorderen Kreuzbandruptur
> Einführung
Die Ruptur des vorderen Kreuzbandes ist für den lehrer und Physiotherapeuten) werden für die
Patienten häufig ein dramatischer Einschnitt in Entscheidungsfindung zwischen operativem
sein Leben. Das betroffene Gelenk hat einen oder konservativem Management bestimmte
relevanten Schaden genommen, nicht selten Argumente angeführt. Im Mittelpunkt der Argu-
mit Begleitverletzungen am Knorpel und an den mentation stehen dabei die beschleunigte Ge-
Menisken. Darüber hinaus steht unabhängig lenkdegeneration (tibio- oder patellofemorale
von der Versorgung eine langwierige Nachbe- Arthrose), eine höhere Inzidenz von traumati-
handlung an und selbst bei optimalem Verlauf schen Knorpel- und Meniskusschädigungen und
ist die Rückkehr zum ursprünglichen Aktivitäts- die Partizipation im Sport. Diese Fokussierung
status nicht sicher und nach heutigem Stand auf einzelne Komponenten oder Folgen einer
für viele Patienten eher unwahrscheinlich (San- vorderen Kreuzbandruptur ist zwar einseitig und
don et al. 2020, Lindanger et al. 2019, Mohtadi deckt sicher nicht alle Aspekte eines komplexen
et al. 2018). biopsychosozialen Modells ab (siehe Abb. 1, Ar-
dern et al. 2016), dominiert aber leider nach
Es ist daher nicht verwunderlich, dass die Ver- wie vor einen großen Teil der Meinungsbildung
sorgung einer vorderen Kreuzbandruptur kont- in der muskuloskelettalen Community. Für eine
rovers diskutiert wird. Vor allem die Fragestel- umfassende Patienten-Edukation und für die
lung, ob konservativ oder operativ therapiert Entwicklung von patientenzentrierten Behand-
werden soll, ist Bestandteil vieler Studien, Fo- lungsalgorithmen ist daher die Evaluation der
ren in sozialen Netzwerken und Expertenmei- Folgeschäden nach einer vorderen Kreuzband
nungen. Die darin formulierten Antworten sind ruptur von übergeordneter Bedeutung (Zadro et
nicht konsistent und werden leider auch von al. 2019a/b, Filbay 2019).
erstaunlicher Banalität dominiert (siehe Check-
liste 1). Sie führen dazu, dass Entscheidungen Das Ziel dieser Arbeit ist es daher, folgende Fra-
vorschnell und auf der Basis zweifelhafter oder gestellungen zu beantworten:
schlichtweg nicht vorhandener Evidenz getrof-
fen werden. 1. Wie wirkt sich eine vordere Kreuzbandruptur
auf die Degeneration des Kniegelenkknor-
In den einzelnen Berufsgruppen (Ärzte, Sport- pels aus (Tibio- und Patellofemoralgelenk)?
Checkliste 1: Expertenmeinungen in Internetforen und in Übersichtsarbeiten
„Meist empfiehlt es sich, gleich zu operieren. Viele Kreuzbandriss-Patienten setzen jedoch monatelang auf
die konventionelle Physiotherapie, um dann doch zu merken, dass der Eingriff die bessere Entscheidung ist.
So haben sie leider unnötig viel Zeit verloren“.
Dr. Teichmüller, https://www.fitbook.de/health/alles-was-sie-zum-thema-kreuzbandriss-wissen-muessen
„Sie können konservativ behandelt werden, müssen aber ihren Lebensstil anpassen und belastende Akti-
vitäten im Sport reduzieren. Andererseits kann ich sie auch operieren, ihr Kreuzband stabilisieren und sie
können in den Sport zurückkehren!“
Aus Filbay et al. Evidence-based recommendations for the management of anterior cruciate ligament (ACL) rupture.
Best Practice&Research Clinical Rheumatology 2019.
Neuere Studien belegen jedoch, dass ein gerissenes Kreuzband auch ohne operativen Eingriff wieder
nachwachsen kann. Im Normalfall dauert das viele Monate.
http://mohamed-khalifa.com/Mohamed-Khalifa
12. Ist es möglich, durch eine Rekonstruktion geführt. Die Suche wurde auf den Zeitraum
des vorderen Kreuzbandes die Degenerati- 2010-12/2019 begrenzt. Des Weiteren wurden
on des Kniegelenkes zu verhindern oder zu die Referenzlisten der im Jahre 2019 veröffent-
reduzieren? lichter systematischer Reviews überprüft und
3. Unterscheidet sich die Gelenkdegeneration direkt im British und American Journal of Sports
bei einem direkten Vergleich zwischen einer Medicine nach weiteren Quellen gesucht. Die
operativen und einer konservativen Versor- systematische Literaturrecherche umfasste fol-
gung? gende Suchwörter bzw. Suchwörter-Kombinati-
onen und Filter:
• Anterior cruciate ligament rupture, knee os-
> Methodik teoarthritis (Filter: Review, 10 Jahre, hum-
ans)
Von den Autoren FD/JZ wurde eine systemati- • Anterior cruciate ligament reconstruction,
sche Literaturrecherche in Medline über Pub- knee osteoarthritis (Filter: Review, 10 Jahre,
Med, die Cochrane Library und CINAHL durch- humans)
Biopsychosoziales Modell (mod. Ardern 2016)
Trauma Individuum
Physis Psyche Kontext
Rückkehr in Alltag und Belastung
Abb. 1: Biopsychosoziales Modell (mod. nach Ardern et al. 2016)
2• Anterior cruciate ligament reconstruction, stimmung einer Arthrose des Kniegelenkes
knee osteoarthritis (Filter: 10 Jahre, hu (tibio- oder patellofemoral) anhand aner-
mans) kannter Scores. Die Angabe der Ergebnis-
• Anterior cruciate ligament, nonoperative tre- se (gepoolte Rate der Patienten mit einer
atment, knee osteoarthritis (Filter: 10 Jahre, Arthrose) erfolgt in Prozent (%), Odds ratio,
humans) Hazard ratio.
Eingeschlossen wurden ausschließlich Studien
mit folgenden Kriterien (siehe Appendix 1 – PI- Nach der Entfernung von Duplikaten wurden
CO-Schema): relevante Abstracts und ausgewählte einzelne
Volltexte von den Autoren FD/JZ unabhängig
1. Design: systematischer Review mit und voneinander bezüglich der Einschlusskriteri-
ohne Meta-Analyse en überprüft. Die Gründe für einen Ausschluss
2. Kohorte: Patienten mit einer Ruptur des vor- wurden notiert und gegebenenfalls diskutiert
deren Kreuzbandes, mit und ohne Begleit- (siehe Ergebnisse, Abb. 2. PRISMA-Schema).
verletzung
3. Behandlung: konservative oder operative Die eingeschlossenen Reviews wurden im Voll-
Versorgung text gelesen und mit der AMSTAR-2 Checkliste
4. Nachuntersuchungszeitraum: Follow-up von von den Autoren JZ/TS unabhängig voneinan-
≥ 10 Jahren der bewertet (siehe Tabelle 2). Unterschiedliche
5. Outcome: Radiologische oder klinische Be- Ergebnisse wurden diskutiert, um im Anschluss
Tab. 1: GRADE-Abstufung zur Bewertung Evidenz
Studiendesign Initiale Qualität des Herunterstufen, falls Heraufstufen, falls Qualität des Evidenzkörpers
Evidenzkörpers (Vertrauen, dass der Effekt-
schätzer korrekt ist)
Randomisierte kont- Hoch Risiko für Bias Großer Effekt Hoch
rollierte Studien - 1 Schwerwiegend + 1 Groß (vier Plus: )
- 2 Sehr schwerwiegend + 2 Sehr groß
Moderat
(drei Plus: )
Beobachtungsstudien Niedrig Inkonsistenz Dosis-Wirkungs-Bezie-
- 1 Schwerwiegend hung
- 2 Sehr schwerwiegend + 1 Evidenz für Gradien- Niedrig
ten
(zwei Plus: )
Indirektheit
- 1 Schwerwiegend Jegliches plausible resi- Sehr niedrig
- 2 Sehr schwerwiegend duale Confounding (ein Plus: )
+1 würde den gezeigten
Effekt reduzieren
Fehlende Präzision
- 1 schwerwiegend
- 2 sehr schwerwiegend +1 würde fälschlicher-
weise einen Effekt nahe-
legen im Fall, dass kein
Publikationsbias Effekt beobachtet wurde
- 1 wahrscheinlich
- 2 sehr wahrscheinlich
3PRISMA 2009 Flow Diagram
Identification
Studien durch Datenbanksuche Zusätzliche Studien durch andere
identifiziert Quellen identifiziert
(n = 1094) (n = 881)
Studien nach der Entfernung von Duplikaten
(n = 249)
Screening
Gescreente Studien Ausgeschlossene Studien
(n = 1726) (n = 1701)
Prüfung auf Eignung der Exkludierte Volltext-
Volltext-Artikel Artikel mit Begründung
Eligibility
(n = 25) (n = 12)
-n=3 (kein SR)
-n=6 (FUzu einem Konsens zu kommen und eine einhel- des zu evaluieren (Belk et al. 2018, Chen et al.
lige Bewertung zu treffen. Die Ergebnisse der 2019, Poulsen et al. 2019, Cinque et al. 2018,
systematischen Reviews wurden entsprechend Claes et al. 2013, Spahn et al. 2016, siehe Ta-
der Fragestellungen 1, 2 und 3 gesondert ange- belle 3). Weitere n=6 Studien messen die Ar-
geben (siehe Tabellen 3 und 4) und im Rahmen throseraten bei einer konservativen und einer
des GRADE-Systems diskutiert. operativen Therapie oder vergleichend zwi-
schen den beiden Interventionen (Ajuied et al.
Das GRADE-System verfolgt das Ziel, die Qua- 2014, Smith et al. 2014, Chalmers et al. 2014,
lität der Evidenz in systematischen Übersichts- Harris et al. 2017; Lien-Iversen et al. 2019, Luc
arbeiten oder Leitlinien einzuschätzen und et al. 2014, Lie et al. 2019, siehe Tabelle 4).
Empfehlungen in Leitlinien abzustufen (siehe
Tabelle 1). GRADE wurde für Übersichtsarbei- Qualität inkludierter Studien (AMSTAR-2)
ten und Leitlinien entworfen, die alternative Die AMSTAR 2 (Assessing the Methodological
Behandlungsstrategien oder Interventionen Quality of Systematic Reviews) Checkliste (Shea
berücksichtigen, wobei keine Intervention oder et al. 2017) zielt darauf ab, die Glaubwürdigkeit
auch die derzeit beste Behandlung eingeschlos- und Qualität eines systematischen Reviews zu
sen sein kann (Langer et al. 2012). überprüfen. AMSTAR besteht aus 16 bewer-
teten Punkten. Von diesen 16 Punkten wer-
den 7 als kritische Bereiche betrachtet (Items
> Ergebnisse 2,4,7,9,11,13,15). Die Gesamtbewertung der
Glaubwürdigkeit eines systematischen Reviews
Literaturrecherche nach AMSTAR 2 hat folgende Kategorien:
Die systematische Literaturrecherche ergab
insgesamt n=1975 Referenzen. Nach Aus- • hoch (keine oder nur eine nicht-kritische
schluss der Duplikate sowie der Prüfung der Ti- Schwachstelle: Der systematische Review
tel oder Abstracts verblieben insgesamt n=24 liefert eine genaue und umfassende Zusam-
Übersichtsarbeiten zur Volltextprüfung (siehe menfassung der Ergebnisse).
Abb. 2 PRISMA-Schema). Davon wurden n=12 • moderat (mehr als eine nicht-kritische
weitere Arbeiten aus den folgenden Gründen Schwachstelle, aber keine kritischen Män-
ausgeschlossen: Riccardo et al. (2017) nahmen gel: Der systematische Review liefert eine
kein Datenpooling vor, Mehl et al. (2019) und genaue Zusammenfassung der Ergebnisse).
Mathewson et al. (2019) untersuchten akute • niedrig (ein kritischer Fehler, mit oder ohne
Knorpelschädigungen. In den Studien von Lei- nicht-kritischen Schwachstellen: Der syste-
ter et al. (2013), Vaishya et al. (2019) und De- matische Review stellt möglicherweise kei-
lince et al. (2012) wurde keine systematische ne genaue und umfassende Zusammenfas-
Literaturrecherche durchgeführt. Bei den rest- sung der Ergebnisse dar).
lichen Arbeiten bestand kein ausreichend lan- • kritisch niedrig (mehr als ein kritischer
ger Nachuntersuchungszeitraum (van Meer et Fehler, mit oder ohne nicht-kritischen
al. (2015), Xie et al. (2015), Alentorn-Geli et al. Schwachstellen: Der Review sollte nicht her-
(2010), Monk et al. (2016), Poehling-Monaghan angezogen werden, da er keine genaue und
(2017), Vaishya et al. (2019), van Ginckel et al. umfassende Zusammenfassung der Ergeb-
(2013)). Insgesamt verblieben so n=12 Arbei- nisse liefert, Shea et al. 2017).
ten zur qualitativen Analyse (siehe Tabellen 3
und 4). Die hier bewerteten systematischen Reviews
zeigen deutlich, dass man den meisten Arbei-
N=6 Arbeiten verfolgen ausschließlich oder ten kein Vertrauen schenken kann. Von den 12
überwiegend das Ziel, das Arthroserisiko nach untersuchten Reviews erzielten 10 (Ajued et al.
einer Rekonstruktion des vorderen Kreuzban- 2014, Chalmers et al. 2014, Chen et al. 2019,
56
Studie AMSTAR 2 Artikel Gesamt-
bewertung
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Ajued 2014 Ja Nein Ja Teil- Ja Ja Teil- Teil-wei- Nein Nein Nein Nein Nein Ja Nein Ja Kritisch niedrig
weise weise se
Ja Ja
Ja
Chalmers Ja Nein Nein Teil- Ja Nein Teil- Teil-wei- Nein Nein Nein Nein Nein Nein Nein Ja Kritisch niedrig
2014 weise weise se
Ja Ja
Ja
Chen 2019 Ja Nein Ja Teil- Ja Ja Teil- Teil-wei- Nein Nein Nein Nein Nein Nein Nein Ja Kritisch niedrig
weise weise se
Ja Ja
Ja
Cinque Ja Ja Nein Nein Nein Nein Nein Ja Teil- Nein Ja Nein Nein Ja Ja Nein Kritisch niedrig
2018 Weise
Ja
Claes 2013 Ja Nein Nein Teil- Nein Nein Teil- Ja Nein Nein Ja Nein Nein Ja Nein Ja Kritisch niedrig
weise weise
Ja Ja
Harris 2017 Ja Nein Ja Teil- Nein Nein Ja Ja Ja Nein Nein Nein Nein Nein Nein Nein Kritisch niedrig
weise
Ja
Lie Ja Ja Nein Teil- Ja Ja Ja Teil-wei- Ja Nein Keine MA Keine Ja Ja Keine Ja Moderat
weise se MA MA
2019 Ja
Ja
Lien - Iver- Ja Teil- Nein Teil- Ja Ja Teil- Teil-wei- Ja Nein Nein Nein Nein Nein Nein Ja Kritisch niedrig
sen 2019 weise weise se
weise Ja Ja
Ja Ja
Luc Ja Nein Nein Teil- Nein Nein Nein Teil-wei- Ja Nein Nein Nein Nein Nein Ja Nein Kritisch niedrig
weise se
2014 Ja
Ja
Poulsen Ja Ja Nein Teil- Ja Ja Teil- Ja Ja Nein Ja Ja Ja Nein Ja Ja Moderat
2019 weise weise
Ja Ja
Smith 2014 Ja Nein Ja Teil- Ja Ja Teil- Ja Ja Nein Nein Nein Nein Nein Nein Ja Kritisch niedrig
weise weise
Ja Ja
Spahn Ja Nein Nein Teil- Ja Ja Teil- Teil-wei- Nein Ja Nein/Ja* Nein Nein Nein Ja Ja Kritisch niedrig
weise weise se
2016 Ja Ja
JaDie AMSTAR 2 (Assessing the Methodological Quality of Systematic Reviews) Checkliste zielt darauf ab, das allgemeine Vertrauen in die Ergebnisse einer systematischen Überprüfung zu bewerten.
AMSTAR 2 besteht aus 16 bewerteten Punkten: ‚‘ja‘‘, ‚‘partielles ja‘‘‘, ‚‘nein‘‘ und ‚‘keine Meta-Analyse‘‘ (keine MA) und *: Die RCT wurden nicht adäquat auf ihr Verzerrungsrisiko geprüft, die nicht-ran-
domisierten Studien schon.
Die einzelnen Punkte von AMSTAR 2: (1) Enthielten die Forschungsfragen und Einschlusskriterien für die Übersichtsarbeit die Komponenten von PICO?; (2) Enthielt der Über-
prüfungsbericht eine ausdrückliche Erklärung, dass die Überprüfungsmethoden vor der Durchführung der Überprüfung festgelegt wurden und rechtfertigte die Übersichtsarbeit
signifikante Abweichungen vom Protokoll?; (3) Haben die Autoren ihre Auswahl der Studiendesigns für die Aufnahme in die Überprüfung erläutert?; (4) Haben die Autoren eine um-
fassende Literaturrecherche-Strategie verwendet?; (5) Haben die Autoren die Studienauswahl in zweifacher Ausführung durchgeführt?; (6) Haben die Autoren die Datenextraktion
in zweifacher Ausführung durchgeführt?; (7) Haben die Autoren eine Liste der ausgeschlossenen Studien vorgelegt und die Ausschlüsse von Studien begründet?; (8) Haben die
Autoren die eingeschlossenen Studien ausreichend detailliert beschrieben?; (9) Haben die Autoren eine zufriedenstellende Technik zur Bewertung des Verzerrungsrisikos in einzel-
nen Studien, die in die Überprüfung einbezogen wurden, angewandt?; (10) Haben die Autoren über die Finanzierungsquellen für die in die Überprüfung einbezogenen Studien be-
richtet?; (11) Falls eine MA durchgeführt wurde, haben die Autoren geeignete Methoden zur statistischen Kombination der Ergebnisse verwendet?; (12) Falls eine MA durchgeführt
wurde, haben die Autoren den möglichen Einfluss des Verzerrungsrisikos in einzelnen Studien auf die Ergebnisse der MA oder anderer Evidenzsynthesen erfasst und bewertet?;
(13) Haben die Autoren das Verzerrungsrisiko in einzelnen Studien bei der Interpretation/Diskussion der Ergebnisse der Übersichtsarbeit berücksichtigt?; (14) Haben die Autoren
eine zufriedenstellende Erklärung und Diskussion über eine in den Ergebnissen der Übersichtsarbeit beobachtete Heterogenität geliefert?; (15) Haben die Autoren, falls sie eine
quantitative Synthese durchgeführt haben, eine angemessene Untersuchung des Publikationsbias durchgeführt und deren wahrscheinliche Auswirkungen auf die Ergebnisse der
Übersichtsarbeit diskutiert?; (16) Haben die Autoren mögliche Quellen für Interessenkonflikte angegeben, einschließlich der für die Durchführung der Überprüfung erhaltenen Mit-
tel?
Tab. 2:. AMSTAR Bewertung eingeschlossener Studien
78
Autor Kohorte Experimental-grup- Kontrollgruppe Outcome/Follow-up Ergebnisse Ergebnisse Experi- Ergebnisse Kontroll- Amstar
pe mentalgruppe gruppe
allgemein
Belk 2018 N=8 Studien, n=505 Operativ PST: Operativ SST: FU: 11,5 Jahre Critical low
Patienten (26,4 Jahre im n=237 n=268
Durchschnitt)
SR, keine N=5 Studien tran- N=6 Studien SST/ Kellgren-Lawrence Scale (>=2), 51,5% 52%(p=0,85) 51%(p=0,85)
MA stibial, n=1 Studie Gracilis, doppelt Ahlbäck-Fairbank (>=2) 7% 5% (p=0,36) 8,5% (p=0,36)
2-Incision, n=1 Stu- gefaltet IKDC (>=B) 84% 84% (p=0,08) 63% (p=0,08)
die 1-Incision/2-In- -Transplantatrupturen 7% 7%
cision, n=1 Studie N=1 Studie drei-
keine Beschreibung fach oder vierfach -ROM/PROMS (KOOS) wurden
gefaltet, n=1 Stu- nicht gepoolt
die keine Beschrei-
bung
Chen N=19 Studien Operativ: N=19 FU: 15,4 Jahre 51,6% Critical low
2019 Studien
Kellgren-Lawrence Scale (>=2)
Meta-Analyse: N=4 Studien SST, -OA Kniegelenk RR 3,73 (p=C)
n=38 Studien vs. SST, n=5 Stu- OARSI space narrowing (>2)
dien op vs. kons.,
3 Studien SB vs.
DB, n=13 Studien -OA Kniegelenk allgemein 21,1% (I²=95,6%)
„other“
28,5% (Sensitive-Ana-
-10 Jahres-FU lyse PB)
20,6%
-20 Jahres-FU 51,6%
-Zeitintervall Trauma-OP Pro Monat Steigerung
der OA-Rate von 0,061,
pClaes N=16 Studien, n=1554 Operativ: n=16 FU: >=10 Jahre 27,9% (I²=95,8%) Critical low
2013 Patienten Studien, n=1554
Patienten FU-Länge n.s.
Kellgren-Lawrence Scale (>=2)
-alle mit AG Ahlbäck (>=1) 16,4% ohne Menisek-
SR mit MA Mod. Fairbank (>=2) tomie
-n=614 mit Menis- IKDC (>=C)
kektomie 50,4% mit Meniskekto-
mie, OR 3,54
Spahn N=21 Studien, darunter FU: 2, 5, 7 und 10 Jahre 79,6% Critical low
2016 waren sowohl konserva-
tive als operativ versorg-
te Patienten Kellgren-Lawrence Scale RR 13,2 (I²=71,5%)
IKDC
SR -Die Werte wurden aber Jäger-Wirth-Klassifikation
nicht gesondert ange- OARSI
geben Fairbank
-In der Tabelle sind nur Ich konnte hier keine genaue An-
die Ergebnisse für den gabe bezüglich dem cut off-Grad
10-Jahres FU angegeben für die OA-Definition finden
Die Werte wurden im zeitlichen
Verlauf in % und in Relation zur
NH angegeben (RR)
Poulsen N=53 Studien Operativ: „for the FU: in 80% >10 Jahre Ein längerer FU (>10 moderat
2019 acl group, 98% had Jahre) hat eine grö-
N=11 Studien had acl reconstruc- ßere OA- Wahrschein-
(n=185219 Patienten) tion surgery Kellgren-Lawrence Scale (>=2) lichkeit als ein kürze-
mit isolierter VKB-Läsion Ahlbäck (>=1) rer FU (=2) OR 1,46
schnitt) IKDC (>=C)
Andere nicht genannte Skalen
N=22 Studien
(n=83267 Patienten)
mit Meniskus-Läsion
(38,1 Jahre im Durch- -isolierte VKB-Läsion OR 4,2 (I²=92,4%)
schnitt) -isolierte Meniskusläsion OR 6,3 (I²=94,5%)
-VKB und Meniskusläsion OR 6,4 (I²=62,1%)
N=25 Studien
(n=725362 Patienten)
mit kombinierten Lä-
sionen (30,5 Jahre im -symptomatische OA (ACR)
Durchschnitt) -Konversion in TEP
-darunter waren sowohl
konservative als opera-
tiv versorgte Patienten -Vergleich zur kontralateralen
Seite (n=42 Studien) oder einer
-Die Werte wurden aber nicht verletzten Kontrollgruppe
nicht gesondert ange- (n=11 Studien)
geben
Tab. 3: Ergebnisse nach operativer Therapie einer vorderen Kreuzbandruptur
AG: Autograft, ALG: Allograft, PST: Patellarsehnen-Transplantat, SST: Semi-Sehnen-Transplantat, TA: Tibialis anterior, NH: natural history, MA: Meta-Analyse, SR: systemati-
scher Review, MA: Meta-Analyse, SB: single bundle, DB: double bundle, PB: publication bias, PR: Prävalenz Ratio, OP: Osteophyten, JSN: Joint space narrowing
910
Autor Kohorte Experimental- Kontrollgruppe Outcome/Follow-up Ergebnisse Ergebnisse Experi- Ergebnisse Kontroll- Amstar
gruppe allgemein mentalgruppe gruppe
Ajuied N=9 Studien, n=615 Operativ: n=520 Konservativ: n=95 FU: >=10 Jahre -Grad 0: N=84 -RR 3,62 (2,4-5,47, -RR 4,98 (2,45-10,15, Critical low
2014 Patienten (w: n=222, m: (14,3%) p=2)
IKDC (>=C)
25,5% (p=0,0941) 46,6% (p=0,0941)
Pivot shift
88,7 (p=0,0837) 84,4 (p=0,0837)
Lysholm
84,5 (p=0,2944) 79,2 (p=0,2944)
IKDC
4,3 (p=0,1351) 4,8 (p=0,1351)
Tegner
-1,9 (p=0,0215) -3,1 (p=0,0215)
Tegnerreduktion
12,9% (p=0,0176) 24,9% (p=0,0176)
Weitere Knie-OP´s
13,9% (p=0,0017) 29,4% (p=0,0017)
Meniskus-OP´s
Harris N=4 Studien, n=380 Operativ: n=4 Konservativ: n=4 FU: 11,8 Jahre 24,5-51,2% 41,4% (32,6%-51,2%) 30,9% (24,5%-42,3%) Critical low
2017 Patienten, n=260 Män- Studien, n=140 Studien, n=280 PR: 1,34
ner, n=120 Frauen Patienten, Patienten
-primär PST Kellgren-Lawrence (>=1, 2 Stu-
45,9% 25,7%
SR mit MA dien)
PR: 1,79
Kellgren Lawrence (>=2, 2 Stu- 38,5% 35,1%
dien) PR: 1,09Lie 2019 N=41 Studien, n=4919 Operativ: n=35 Konservativ: n=6 FU: 13,7 Jahre moderate
Patienten Studien, n=4709 Studien, n=210
Patienten Patienten
Die Daten aus n=12 Kellgren-Lawrence Scale
SR Studien wurden wegen -n=18 Studien PST Ahlbäck
Unvollständigkeit und
-n=12 Studien SST Mod. Fairbank
identischer Kohorte
nicht inkludiert IKDC
-n=7 Studien PST/ OARSI space narrowing
SST
-n=2 Studien syn-
thetisch Ich konnte hier keine genaue An-
gabe bezüglich dem cut off-Grad
-n=1 Studie keine für die OA-Definition finden
Angabe
-OA-Kniegelenk 23-80% 8-68%
-n=1 Studie SST/
synthetisch -OA-tibiofemoral 0-100% (1-80% (high
quality), 0-100% (low
-OA-patellofemoral quality)
0-41%
-OA-PST 2-80%
-OA-SST 0-73%
-OA-synthetisch 39-100%
Symptomatische OA
OA-tibiofemoral 35%
OA-patellofemoral 15%
Lien-Iver- N=5 Studien, n=371 Operativ: N=5 Konservativ: N=5 FU: >10 Jahre (10-20 Jahre) Critical low
sen 2019 Patienten Studien, n=164 Studien, n=207
Patienten Patienten Kellgren-Lawrence Scale (>=2) 24-80% 11-68%
IKDC (>=C)
-n=4 Studien PST, -n=5 Studien mit RR: 1,42, (p=0,009,
n=1 Studie SST, PT unter Supervi- OARSI Space narrowing (Grad 2, I²=38%)
alle ASK oder Mi- sion OP-Grade >=2, Grad 2 JSN und
ni-arthrotomie Grad 1 OP) RR 0,34, (p=10 Jahre Critical low
2014 Patienten Patienten n=592 Patienten
Keine Angabe OR 1,54 (p=0,05)
SR mit MA Nur n=5 Studien hatten -n=13 Studien PST N=10 Studien:
einen FU von >=10 Jah- exercises IKDC („normal“) OR 6,86 (ss)
re, ausschließlich deren -n=3 Studien PST
Ergebnisse sind in der und SST N=6 Studien: keine
Tabelle genannt Angabe
1112
Luc 2014 N=38 Studien, n=2837 Operativ: n=2500 Konservativ: FU: 0-10 Jahre, 11-18 Jahre, 19- Critical low
Patienten Patienten n=337 Patienten 35 Jahre
n=27 Studien ACL-Re-
SR konstruktion, n=7 Studi- Kellgren-Lawrence Scale (>=2)
en ACL-Rekonstruktion IKDC (>=B/C)
vs. konservativ, n=2
Ahlbäck (>=2)
Studien konservativ
Fairbank (>=3)
-der FU war unterschied- Ahlbäck und Fairbank (>=2)
lich, in der Tabelle sind ICRS
die Daten für den FU 11-
18 (n=1468/247) und
19-35 Jahre (n=237/37) Insgesamt: OR 1,29
genannt -isoliert OR 1,73
-mit Meniskektomie OR 0,75
FU: 11-18 Jahre 48% 32%
-isoliert 45% 25%
-mit Meniskektomie 61% 50%
FU: 19-35 Jahre 42% 76%
-isoliert 47% 57%
-mit Meniskektomie 33% 94%
-PST: 47%
-SST: 29%
Tab.4. Ergebnisse nach operativer oder konservativer Therapie einer vorderen Kreuzbandruptur
AG: Autograft, ALG: Allograft, PST: Patellarsehnen-Transplantat, SST: Semi-Sehnen-Transplantat, TA: Tibialis anterior, NH: natural history, MA: Meta-Analyse, SR: systema-
tischer Review, MA: Meta-Analyse, SB: single bundle, DB: double bundle, PB: publication bias, PR: Prävalenz Ratio, OP: Osteophyten, JSN: Joint space narrowingCinque et al. 2018, Claes et al. 2013, Harris et Arthrose geringer und betragen für das Tibio-
al. 2017, Lien-Iversen et al. 2019, Luc et al. femoralgelenk 35%, für das Patellofemoralge-
2014, Smith et al. 2014, Spahn et al. 2016) das lenk 15%. In diesem Zusammenhang gilt aber
Ergebnis „kritisch niedrig“ und nur 2 Reviews zu beachten, dass diese Daten lediglich aus 2
(Lie et al. 2019, Poulsen et al. 2019) das Ergeb- Studien gewonnen wurden und nur ungenaue
nis „moderat“. Dieses Ergebnis zeigt, dass es Schätzungen liefern.
deutlichen Bedarf gibt, qualitativ hochwertige
systematische Reviews im Bereich des vorde- Entwicklung einer Kniegelenksarthrose nach ei-
ren Kreuzbandes zu verfassen. Im Folgenden ner Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes
stützen wir unsere Analyse hauptsächlich auf In der Arbeit von Poulsen waren zu 98% der Fäl-
die Studien von Lie et al. (2019) und Poulsen et le operativ versorgte Kreuzbandpatienten inklu-
al. (2019), da diese als einzige Autoren eine ak- diert. Ihre Ergebnisse können daher als valide
zeptable Gesamtbewertung erzielen konnten. Ergebnisse für diese Subgruppe gelten (siehe
Checkliste 2). Ihren Daten zur Folge ist die Ent-
Entwicklung einer Kniegelenksarthrose nach wicklung einer radiologischen Arthrose nach ei-
einer Ruptur des vorderen Kreuzbandes ner Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes
Zur Beantwortung dieser Fragestellung können um ein Vielfaches erhöht (OR 4,2 (95% KI 2,2-
die beiden Reviews mit der höchsten Qualität 8,0 I²=92%), OR 6,4 (95% KI 4,9-8,3 I²=62%),
zusammen betrachtet werden. siehe oben).
Poulsen et al. (2019) zeigen eine größere Wahr- Die Ergebnisse von Lie et al. (2019) zeigen in
scheinlichkeit für die Entwicklung einer radio- der Subgruppe der operativ versorgten Patien-
logischen Arthrose nach einer Kreuzbandver- ten in 23-80% der Fälle eine Arthrose. Strati-
letzung. In Abhängigkeit von der Subgruppe fiziert nach Transplantattypus unterscheiden
betragen die OR-Werte 4,2 (95% KI 2,2-8,0 sich die Arthroseraten nur gering und betragen
I²=92%, isolierte Ruptur des vorderen Kreuz- für das mittlere Drittel der Patellarsehne 2-80%
bandes) bzw. 6,4 (95% KI 4,9-8,3 I²=62%, Rup- und für die Semitendinosussehne 0-73%. Ver-
tur des vorderen Kreuzbandes mit Meniskuslä- glichen mit den Gesamtwerten der Arthroseent-
sion). wicklung liegen hier also annähernd identische
Werte vor.
Lie et al. (2019) ermitteln in ihrer Analyse äu-
ßerst heterogene Werte der Prävalenz, die eine Zusammenfassend zeigen die beiden Reviews
Schwankungsbreite von 0-100% (Auswertung eine progressive Gelenkdegeneration bzw. kei-
von Studien auch mit geringer methodischer ne Verhinderung der Gelenkdegeneration auch
Qualität) bzw. 1-80% (Auswertung von Studien nach einer Rekonstruktion des vorderen Kreuz-
mit ausschließlich hoher Qualität) aufweisen bandes.
und keine klare Aussage zulassen.
Operative versus konservative Versorgung nach
Die Entwicklung einer symptomatischen Arthro- einer Ruptur des vorderen Kreuzbandes
se wurde nur von Lie et al. (2019) untersucht. Nach Ausschluss der Studien mit geringer Qua-
Die Werte sind im Vergleich zur radiologischen lität verbleibt zur Analyse dieser Fragestellung
Checkliste 2:
For the ACL group, 98% had had ACL reconstruction surgery, and the results are generalisable to those hav-
ing had surgical reconstruction but not those treated without surgery.
Aus: Poulsen E, Goncalves GH, Bricca A et al. Knee osteoarthritis risk is increased 4-6 fold after knee injury – a system-
atic review and meta-analysis. British Journal of Sports Medicine. 2019; 53: 1454.
13lediglich der Review von Lie et al. (2019). Wäh- derem auch daran, dass Lie et al. in ihrer Ergeb-
rend die operativ versorgten Patienten in 23- nisdarstellung lediglich absolute Prozentzahlen
80% der Fälle eine Arthrose aufweisen, sind die beschreiben. Um die Werte besser einordnen
Werte für die konservativ behandelten Patien- zu können, empfiehlt es sich daher, Vergleichs-
ten mit 8-68% auf einem ähnlichen Niveau. werte von nicht Verletzten in Relation zu setzen.
Perreira et al. (2011) ermitteln in einem umfas-
Qualität der Evidenz nach GRADE senden systematischen Review von n=72 Studi-
Betrachtet man die Ergebnisse der inkludierten en eine Prävalenz der Kniearthrose von 23,9%.
systematischen Reviews im Hinblick auf die 3 Altersabhängige und ausschließlich radiolo-
relevanten Fragestellungen dieser Arbeit vor gisch bestimmte Werte liegen etwas höher und
dem Hintergrund des GRADE-Systems, so be- betragen für Patienten bis zum 45. Lebensjahr
steht eine sehr niedrige Qualität der Evidenz. 30,5%/30,4% (Frauen/Männer). Die Werte ei-
Dies wird durch folgende Charakteristika deut- ner symptomatischen Gonarthrose wurden von
lich: Cross et al. (2014) evaluiert. Die übergeordne-
• Es wird kein einziges RCT mit adäquatem te Prävalenz liegt bei 3,8% (4,8% Frauen/2,8%
Follow-up in die Reviews inkludiert. Es lie- Männer). Laut den Autoren liegt der Peak um
gen hier lediglich Beobachtungsstudien vor. das 50. Lebensjahr mit Werten unter 20% bei
• Fehlende Präzision der Ergebnisse (Ergeb- Frauen bzw. unter 12% bei Männern (Daten für
nisse der Punktschätzer, Grad der Überlap- Europäer und Nordamerikaner). Bezieht man
pung von Konfidenzintervallen und statisti- diese Daten in die Beurteilung mit ein, so ist mit
sche Kriterien wie Heterogenitätstest und I2 hoher Wahrscheinlichkeit davon auszugehen,
(Perleth et al. 2012)). dass ein großer Teil der von Lie et al. inkludier-
• Hohes Bias-Risiko, z.B. fehlende interne ten Patienten über der „normalen, altersab-
Kontrollen in Beobachtungsstudien (Meer- hängigen“ Arthroseentwicklung liegen. Für die
pohl et al. 2012). symptomatische Arthrose sind die Fallzahlen
• Indirektheit der Ergebnisse im Sinne radio- in Abhängigkeit vom Geschlecht mindestens
logischer Arthrose-Kriterien als Surrogat- um den Faktor 2 (Frauen) bzw. Faktor 3 (Män-
marker für klinische Beschwerden, die meist ner) beim Kreuzbandpatienten höher (Lie et al.
nicht erfasst wurden (Rasch et al. (2012). 2019). Auch wenn die Exposition der untersuch-
• Häufig keine Erfassung und damit unklarer ten Kohorten nicht vergleichbar und ein direkter
Publikationsbias (Nolting et al. 2012). Vergleich der Ergebnisse nicht statthaft ist, ver-
• Keine empirische Untersuchung des Vertei- mitteln die Werte dennoch einen Eindruck über
lungsmusters der Ergebnisse (z.B. der Fun- die altersabhängige Gelenkdegeneration und
nel Plot, visuelle Betrachtung) oder statisti- die Arthroseentwicklung nach einer Ruptur des
sche Tests auf Asymmetrie. vorderen Kreuzbandes.
Auf Grund dieser Daten und der grundsätzlich
> Diskussion hohen Arthroseraten der ausgeschlossenen
Studien ist von einer höheren Wahrscheinlich-
Entwicklung einer Kniegelenksarthrose nach keit für eine radiologische und symptomatische
einer Ruptur des vorderen Kreuzbandes Gonarthrose nach einer vorderen Kreuzban-
Die Ergebnisse beider inkludierten Arbeiten druptur auszugehen. Präzise Schätzungen sind
sind inkonsistent. Während Poulsen et al. jedoch aufgrund eines Mangels an hochqualita-
(2019) eine größere Wahrscheinlichkeit für tiven Studien nicht möglich.
eine progressive Gelenkdegeneration ermit-
teln, sind die Werte von Lie et al. einer zu gro- Entwicklung einer Kniegelenksarthrose nach
ßen Variabilität unterlegen, um eine eindeutige einer Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes
Schlussfolgerung zu ziehen. Dies liegt unter an- Die Werte von Poulsen et al (2019) und Lie et
14Checkliste 3:
„Es gibt wissenschaftlichen Nachweis dafür, dass die VKB-Rekonstruktion das Risiko für sekundäre Me-
niskus- und Knorpelschäden und auch langfristig das Risiko für die Entwicklung einer posttraumatischen
Gonarthrose senken kann.“
Aus: Mehl et al. Protektiver Effekt der Vorderen-Kreuzband-Plastik. Knie Journal. 2019; 1: 85.
al. (2019) zeigen, dass eine Verhinderung einer gen gerade solche systematischen Reviews
Kniegelenksarthrose durch eine Kreuzband- angeführt, die erstens eine unzureichende me-
plastik kein realistisches Ziel darstellt. Dies thodische Qualität aufweisen (Luc et al. 2014,
deckt sich auch mit den Ergebnissen der aus- Claes et al. 2013, Chalmers et al. 2014, Ajuied
geschlossenen Studien (siehe Tabelle 3). Es et al. 2014, siehe Tabelle 2: AMSTAR-2 Bewer-
ist daher verwunderlich, dass in den letzten tung) und zweitens in bestimmten Subgruppen
Jahren einige Veröffentlichungen mit gegen- eine sehr geringe Fallzahl aufweisen. So wer-
teiligen Schlussfolgerungen veröffentlicht wur- den von Ajuied et al. (2014) nur n=95 konser-
den. So vertreten Achtnich et al. (2019), Mehl vativ versorgte Patienten ausgewertet. Die viel
et al. (2019) und Petersen et al. (2018) die An- zitierte Arbeit von Luc et al. (2014) inkludierte
sicht, dass es einen klaren wissenschaftlichen für den längsten Follow-up von 19-35 Jahren
Nachweis für einen protektiven Effekt einer Re- sogar nur n=19 konservative behandelte Pati-
konstruktion des vorderen Kreuzbandes gäbe enten (mit Meniskektomie) bzw. n=37 Patien-
(Checkliste 3, Mehl et al. 2019) ten (ohne Meniskektomie). Allein aus diesen 2
Unter anderem werden in diesen Arbeiten me- Gründen sollte beiden Arbeiten eine geringere
thodische Mängel bei diversen Studien als Bedeutung beigemessen werden.
Hauptgrund für negative Ergebnisse nach einer
operativen Versorgung angeführt. Diese umfas- Die Forderung nach Beobachtungsstudien ist
sen unter anderem: aus Sicht der Autoren nicht angebracht, da die
Limitationen von Beobachtungsstudien bei der
• Zu geringe Fallzahlen bei Studien mit einem kausalen Interferenz schon lange bekannt sind.
fehlenden protektiven Effekt. Es gibt diverse Beispiele, bei denen ein RCT nicht
• Der Einsatz von randomisierten kontrollier- die Wirksamkeit, die in Beobachtungsstudien
ten Studien wird kritisch gesehen, Regis- festgestellt wurde, bestätigen konnte (Gueyffier
terdaten und Beobachtungsstudien sollten et al. 2019, Gerstein et al. 2019, Hemkens et
stärker beachtet werden. al. 2016 a,b). Gueyffier et al. (2019) zeigen da-
• Die Verwendung von unterschiedlichen ra- bei deutlich die Limitation von Beobachtungs-
diologischen Scores. studien zur Feststellung der Wirksamkeit einer
• Der Einsatz von historischen Rekonstruk- Intervention auf. Die Abschätzung eines kau-
tionstechniken mit einer unzureichenden salen Behandlungseffekts sollte daher auch in
biomechanischen Herstellung der Kniefunk- Zukunft mit Hilfe von RCTs erfolgen. Gerade aus
tion. diesem Grund hat die KANON-Studie von Fro-
bell et al. (2010) einen großen und wichtigen
Während einzelne Kritikpunkte, wie nicht mehr Stellenwert.
aktuelle Operationstechniken, die Verwendung
von unterschiedlichen Outcome-Tools oder auch Zusammenfassend lässt sich konstatieren,
die Verwendung von unterschiedlichen Cut-off dass eine Verhinderung einer Gonarthrose
Definitionen einzelner radiologischer Scores durch eine Rekonstruktion des vorderen Kreuz-
durchaus nachvollziehbar sind, erscheinen an- bandes kein realistisches Ziel darstellt.
dere Kritikpunkte unverständlich. Paradoxerwei-
se werden in oben genannten Veröffentlichun-
15Operative versus konservative Versorgung nach teln eine geringere Arthroserate bei Patienten
einer Ruptur des vorderen Kreuzbandes mit einer konservativen Versorgung, Chalmers
Bei einem Vergleich zwischen konservativer und et al. (2014) messen dagegen keinen Unter-
operativer Versorgung können Lie et al. (2019) schied. Die verbleibenden Arbeiten von Ajuied
keinen Unterschied bezüglich der Arthroseent- et al. (2014) und Luc et al. (2014) müssten in
wicklung ermitteln. Eine pauschal geringere Abhängigkeit von dem bestimmten Arthrose-
Gelenkdegeneration nach einer Rekonstruktion grad bzw. der Länge des Follow-ups wegen der
des vorderen Kreuzbandes liegt also nicht vor heterogenen Daten gesondert ausgewertet wer-
und sollte daher in einem patientenzentrierten den. Erstgenannter Autor ermittelt bei einer Ge-
und evidenzgeleiteten Management auch ent- samtanalyse eine geringere Degeneration für
sprechend kommuniziert werden. Leider wer- operativ versorgte Patienten, werden hingegen
den die von uns ausgeschlossenen Reviews von nur schwere Arthrose-Grade ausgewertet (Kell-
anderen Autoren oder Klinikern oft sehr selektiv gren-Lawrence 3/4) dann sind die konservativ
ausgewertet und für eine einseitige Argumenta- behandelten Patienten im Vorteil. Luc et al.
tion verwendet. Eine kurze Würdigung der Er- (2014) sehen grundsätzlich und bis zu einem
gebnisse ist daher trotz der geringeren Qualität Nachuntersuchungszeitraum von 18 Jahren die
von Bedeutung. nicht operierten Patienten im Vorteil. Ein länge-
rer Follow-up von 19-35 Jahren geht mit einer
Die Arbeiten von Lien-Iversen et al. (2019), geringeren Arthroseentwicklung der rekonstru-
Harris et al. (2017) Smith et al. (2014) ermit- ierten Patienten einher. Das „große Bild“ der
ausgeschlossenen Studien zeigt daher Tenden-
zen für geringere Arthroseraten bei einer kon-
servativen Versorgung.
Risikoprofil für sportbezogene,
posttraumatische Kniegelenks- Bei einem direkten Vergleich zwischen der ope-
arthrose rativen Rekonstruktion des vorderen Kreuzban-
des und einer konservativen Versorgung gibt
Ligamentäre o. meniskale Vermeidung von Bewegung aus es keinen Unterschied bezüglich der Gelenk-
(Wieder-)Verletzung Angst
degeneration. Bei einer Analyse von Arbeiten
Gewichtszunahme nach
Verletzung Nichtbeachtung
mit niederer methodischer Qualität entstehen
Intraartikuläre Ver- Angst vor
einer Verletzung
bzgl. späterer
tendenziell bessere Ergebnisse für eine kon-
letzung/Wiederverletzung Bewegung
Über-
Sportfähigkeit
& Gesundheit
servative Therapie.
Falsche Überzeugungen
Sport aufhören gewicht unrealistisch Erwartungen
& weniger Adipositas Return to
trainieren
Körperliche Inaktivität Früher
Return to
Sport-Tests
werden
Aus den Ergebnissen dieses Reviews können 2
Bewegungsmangel
Sport ignoriert
bzw. nicht
Schlussfolgerungen gezogen werden: Erstens
Schlechte Muskelschwäche
Ernährung Veränderte neuromuskuläre
Kontrolle
bestanden scheint eine progressive Gelenkdegeneration
Ungenügende und schlecht Gelenk- Muskuläre
mit einer Ruptur des vorderen Kreuzbandes
strukturierte MTT dysplasie Defizite
verbunden zu sein. Zweitens hat die Art der Ver-
Nichtausgeglichene
Ernährung, Faser-& sorgung, konservativ oder operativ, nur einen
Omega-3 Aufnahme Abnorme Gelenkform & - belastung
geringen Einfluss auf die posttraumatische Ar-
Nicht adäquate oder zu späte Trainingstherapie throse. Beide Schlussfolgerungen stellen einen
klassischen mechanistischen Ansatz („anatomi-
sche Instabilität muss stabilisiert oder repariert
Das Risiko zu verstehen, ist der 1ste Schritt in Richtung Prävention
werden“) in Frage. Dies deckt sich auch mit der
Quelle:
Whittaker, J. L., & Roos, E. M. (2019). A pragmatic
approach to prevent post-traumatic osteoarthritis Wertigkeit von passiven Laxität-Tests, wie zum
after sport or exercise-related joint injury. Best
Practice & Research Rheumatology. Beispiel dem Lachman-Test. Während der Test
Abb. 3: Risikoprofil der posttraumatischen Ar- für die Diagnostik einen großen Stellenwert ein-
throse (Whittaker et al. 2019) nimmt und empfohlen werden kann (Decary et
16al. 2018), ist seine prognostische Aussagekraft rativ oder konservativ, hat keinen relevanten Ef-
gering. So ermitteln Eggerding et al. (2015) kei- fekt auf die Pathogenese. Durch den Ausschluss
nen Zusammenhang zwischen Laxität und der vieler systematischer Reviews mit geringer Qua-
Notwendigkeit einer Operation, van Meer et al. lität konnten letztendlich nur 2 der 12 Studien
(2015) und Sundemo et al. (2018) keinen Zu- ausgewertet werden. Die Ergebnisse sind dem-
sammenhang zwischen Laxität und der Arthro- entsprechend zurückhaltend zu interpretieren.
seentwicklung (allgemein oder im postoperati- Für die Zukunft wäre es wünschenswert, mehr
ven Setting). Arbeiten mit einer höheren Qualität zur Diskus-
sion dieser wichtigen Fragestellung zur Verfü-
Dies fordert von allen Beteiligten des therapeu- gung zu haben.
tischen Teams eine komplexere Sichtweise auf
das Thema Arthrose und einen umfassenden Tobias Saueressig
Ansatz in der Behandlung oder Prävention der Jochen Zebisch
posttraumatischen Degeneration (siehe auch Frank Diemer
Hunter et al. 2019). Ein pragmatischer Vor-
schlag kommt in diesem Zusammenhang von
Whittaker et al. (2019, Abb.3). Der behandeln-
de Therapeut bekommt anhand Whittakers Aus-
führungen einen Eindruck über die Komplexität > Literatur
der Pathogenese und auch Vorschläge für mög-
liche therapeutische Interventionen. Achtnich A, Akoto R, Petersen W. Indikation zum
Ersatz des vorderen Kreuzbandes. Knie Jour-
Grundsätzlich gilt zu beachten, dass in diesem nal. 2019; 1: 83.
Review nur ein wichtiger Aspekt in den Vorder-
grund gestellt wurde. Die Prävention von Menis- Alentorn-Geli E, Lajaro F, Samitier G et al. The
kus- und akuten Knorpelschäden oder auch die transtibial versus the anteromedial portal
Partizipation im Sport sind andere und sicher technique in the arthroscopic bone-patellar
nicht weniger relevante Faktoren. Diese werden tendon-bone anterior cruciate ligament recon-
teilweise in von uns ausgeschlossenen Arbeiten struction. Knee Surgery, Sports Traumatology,
(Chalmers et al. 2014, Lien-Iversen et al. 2019, Arthroscopy. 2010; 18: 1013.
Mehl et al. 2019; Mathewson et al. 2019), wei-
teren klinischen Studien (Snoeker et al. 2019, Almeida MO, et al. Overall confidence in the re-
Mok et al. 2019) und Reviews (Ekas et al. 2020) sults of systematic reviews on exercise therapy
thematisiert. Ein erster Blick auf das Untersu- for chronic low back pain: a cross-sectional ana-
chungsdesign und die Ergebnisse lassen die lysis using the Assessing the Methodological
Vermutung zu, dass die Qualität der Reviews Quality of Systematic Reviews (AMSTAR) 2 tool.
ebenfalls gering ausfällt und die Resultate kei- Brazilian Journal of Physical Therapy. 2019, htt-
neswegs konsistent sind. Sie werden dement- ps://doi.org/10.1016/j.bjpt.2019.04.004
sprechend kontrovers diskutiert (Filbay et al.
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Appendix 1: PICO-Schema
P • Erwachsene Patienten mit einer vollständigen oder partiellen Ruptur des vorderen
Kreuzbandes, mit und ohne Begleitschäden am Gelenkknorpel (inklusive subchondral),
den Menisken oder den Kollateralbändern.
I • Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes (auto-, allograft, keine Begrenzung des
Transplantats), Stabilisierung des vorderen Kreuzbandes (Naht oder Augmentation),
arthroskopisch oder offen
• Keine extraartikuläre Tenodese oder auch Osteotomien
• Adressierung von Begleitpathologien (Menisektomie, Meniskusnaht, Kollateralbänder,
Knorpelstimulierende Techniken (Mikrofraktur, ACT)
C • Konservative Therapie
O • Radiologische Arthrose (anerkannte Scores: Kellgren Lawrence, Ahlbäck, IKDC, OARSI,
Jäger-Wirth Klassifikation, Fairbank, mod. Ahlbäck und Fairbank Score)
o im Vergleich:
zur kontralateralen (nicht verletzten Seite)
zu beschwerdefreien Personen gleichen Alters
• klinische Arthrose (siehe Kriterien OARSI, EULAR)
• Die Ergebnisse der eingeschlossenen Studien werden in einem Gesamtwert dargestellt
(keine deskriptive Beschreibung von Ergebnissen einzelner Studien)
• Mittlerer Follow-up von >=10 Jahren
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