Übersichten Vordere Kreuzbandruptur
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Übersichten Vordere Kreuzbandruptur
Schmidt-Wiethoff R, Dargel J
Aktuelle Konzepte zur Diagnose und Therapie der vorderen
Kreuzbandruptur
Current concepts in the diagnosis and treatment of anterior cruciate ligament tears
Institut für Biomechanik und Orthopädie, Deutsche Sporthochschule Köln
Zusammenfassung Summary
Die Ruptur des vorderen Kreuzbandes verursacht eine gravierende Stö- Anterior cruciate ligament injury is regarded critical to the physiologi-
rung der physiologischen Kinematik des Kniegelenkes. Sowohl als Folge cal kinematics of the femoral-tibial joint, its disruption causing long-
des Traumas als auch sekundär im Sinne instabilitätsassoziierter Schä- term functional impairment in athletes. Both the initial trauma and the
den werden begleitende meniskale und chondrale Läsionen beobachtet. pathologic motion pattern of the injured knee may result in primary and
Deren Ausmaß bestimmt wesentlich die langfristige Funktionalität des secondary lesions of the medial and lateral meniscus as well as in bio-
Kniegelenkes und somit die Sportfähigkeit des Patienten. Die initial mechanical and macroscopical articular cartilage changes which are
durchgeführte klinische und apparative Untersuchung bildet die Grund- associated with the early onset of osteoarthritis. The clinical examina-
lage für die Zuordnung operationspflichtiger bzw. funktionell-konser- tion remains the key for diagnosing anterior cruciate ligament ruptures
vativ zu behandelnder Verletzungsformen. Die Diagnose der vorderen and associated injuries. In addition, magnetic resonance imaging is
Kreuzbandruptur wird primär klinisch gestellt und kann durch eine suitable for the detection of subchondral bone lesions and acute
MRT-Diagnostik verifiziert werden. Diese erhält ihren Stellenwert meniscal tears. Indications for operative treatment are the participation
insbesondere zur Darstellung versorgungspflichtiger Begleitschäden. in sports with a high risk of pivoting, especially at competitive levels,
Die Operationsindikation richtet sich nach Alter, Aktivität und and episodes of giving way. Timing for surgery should regard a non-
Instabilitätssymptomatik. Ziel der Kreuzbandrekonstruktion ist die Wie- inflamed knee with full range of motion to be more important with
derherstellung physiologischer Stabilitäts- und Kinematikverhältnisse. respect to postoperative knee function than the time interval from injury
Die Operation erfolgt nach Abklingen initialer Entzündungszeichen und to reconstruction. Autologous graft sources such as the patellar- and
wird idealerweise 4-6 Wochen nach der Verletzung terminiert. Der hamstring-tendons have become the most frequently used graft types.
arthroskopische Kreuzbandersatz mittels autologer Patellar- oder Critical factors determining surgical success are considered to be the
Hamstringsehnen-Transplantate hat sich heute als Standard durch- stable graft fixation and the precise anatomical graft placement. Under
gesetzt und weist gute Ergebnisse bezüglich postoperativer Stabilität surveillance of these factors, the literature reports on encouraging mid
und Funktionalität auf. Die erfolgreiche Rekonstruktion ist im to long-term clinical and functional outcomes. Current trends in
Wesentlichen abhängig von der anatomisch korrekten Transplantat- anterior cruciate ligament surgery aim at a two-bundle reconstruction
positionierung sowie der operativ erreichten Primärstabilität. Gegen- imitating the natural architecture of the ligament. Computer assisted
wärtige Trends in der Kreuzbandchirurgie zielen auf eine Zwei-Bündel- navigation allows for a more precise geometry at the site of insertion of
Rekonstruktion entsprechend der nativen Kreuzbandstruktur als the transplant, and the administration of autologous growth factors
zweifacher Transplantatstrang. Während die Computernavigation eine appears to have the potential to facilitate the healing process.
zunehmende Präzisierung der Ansatzgeometrie des Transplantes
verspricht, weisen erste Forschungsergebnisse über den Einsatz autolo- Key words: Anterior cruciate ligament, associated injuries, diagnosis,
ger Wachtumsfaktoren auf eine potentielle Beschleunigung der Trans- ACL reconstruction, functional outcome
plantateinheilung hin.
Schlüsselwörter: Vorderes Kreuzband, Begleitverletzungen, Diagnose-
stellung, Kreuzbandrekonstruktion, Funktionelles Ergebnis
dynamischen Sportarten mit schnellen Richtungswech-
Einleitung seln, bei denen neben Abbrems- und Beschleunigungsak-
tionen zusätzliche Drehbewegungen auftreten. Prädispo-
Die Ruptur des vorderen Kreuzbandes ist eine schwer- nierende Sportarten sind die so genannten High-risk-
wiegende und im Verlauf oftmals karrierelimitierende pivoting Sportarten wie Fußball, Hockey, Volleyball,
Sportverletzung (65). Sie findet sich vorrangig in Ski-Alpin, Tennis und Basketball.
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Der häufigste Mechanismus, der zu einer Ruptur des vor-
deren Kreuzbandes führt, ist eine Kombination aus Flexion,
Abduktion und Außenrotation im Kniegelenk bei relativer
Fixierung von Fuß und Unterschenkel (53). Ferner stellen das
Flexions-Varus-Innenrotationstrauma sowie die Hyper-
extension des Kniegelenkes typische Unfallmechanismen dar
(66). a b
Die vordere Kreuzbandruptur ist in einem hohen Prozent-
satz mit chondralen und meniskalen Begleitverletzungen Abbildung 2: Sekundäre Begleitschäden bei chronischer vorderer Knieinsta-
bilität. a) Degenerativer Knorpelschaden mediale Femurkondyle.
kombiniert (69). Die häufigsten Begleitschäden betreffen den b) Vertikaler Längsriss (Pfeile) des Außenmeniskus-Hinterhorns.
medialen und lateralen Meniskus sowie das mediale Seiten-
band (7, 45, 59, 66). Isolierte Kreuzbandrupturen treten
dagegen selten auf. Als typisches Verletzungsmuster ist die Zeitpunkt sekundärer Meniskusverletzungen und der Art de-
von O’Donoghue beschriebene Kombination aus vorderer ren Behandlung.
Kreuzbandruptur, Innenmeniskus- und Innenbandläsion Vor diesem Hintergrund sowie angesichts der rasanten
bekannt (49). Ferner werden im Rahmen der vorderen Kreuz- Entwicklung mit immer neuen Diagnose- und Therapiestra-
bandverletzung akut traumatische Gelenkknorpel- tegien aktualisiert und diskutiert die vorliegende Übersichts-
verletzungen (Abbildung 1) sowie in bis zu 80 % arbeit aktuelle Standards und Trends in der Chirurgie des
ostechondrale Kontusionsverletzungen des lateralen Femur- vorderen Kreuzbandes.
kondylus beobachtet (32).
Nach einer vorderen Kreuzbandruptur steht für die
Klinische Diagnostik
Die unmittelbaren Symptome der akuten Kreuzband-
verletzung sind Schmerzen und Funktionseinschränkung,
ein initial entstehender blutiger Kniegelenkserguss sowie
ein in Abhängigkeit vom Ausmaß der Begleitschäden
vorhandenes Instabilitätsgefühl (36). Die Freisetzung
proinflammatorischer Zytokine führt in den ersten Tagen
a b
nach einer Knieverletzung zu einer „pseudo-
Abbildung 1: Arthroskopischer Befund einer frischen vorderen Kreuzband- entzündlichen“ Reaktion, welche die Aussagekraft klini-
ruptur. a) Aufgefaserter und partiell abgerundeter Kreuzbandstumpf bei
Komplettruptur. b) Assoziierter traumatischer Knorpelschaden der medialen
scher Untersuchungsparameter beeinträchtigen kann. Im
Femurkondyle. Postprimärstadium (ca. zwei bis vier Wochen nach
Trauma) wird mit Absinken der Zytokinkonzentration ein
meisten Patienten der Wunsch des Wiedererreichens der „reizarmer Zustand“ erreicht, in welchem die vordere
Sportfähigkeit im Vordergrund (46). Wenngleich beim Kreuzbandruptur mit hoher Sicherheit klinisch diagnosti-
muskulär und koordinativ geschulten Sportler die ziert werden kann (42, 16).
Instabilität unter konservativen Therapiemaßnahmen Die klassischen Stabilitätstests basieren auf der Kenntnis,
anfänglich kompensiert werden kann, sind im weiteren dass die anteriore Tibiatranslation bei Insuffizienz des
Verlauf jedoch nur noch wenige dieser Patienten sportlich vorderen Kreuzbandes vermehrt ist. Entsprechend fällt die
aktiv oder hinreichend belastbar (22). Ausschlaggebend sogenannte „vordere Schubladenprüfung“ in 90 ° Knie-
hierfür sind die mit der Kreuzbandinsuffizienz einher- flexion bei insuffizientem vorderem Kreuzband positiv aus.
gehenden kinematischen Veränderungen. Bei frischer Ruptur sowie intaktem medialen Seitenband-
Pathomechanisch führt die vordere Kreuzbandruptur zu apparat weist der Schubladentest jedoch eine deutlich
einer Desintegration der Roll-Gleitbewegung zwischen geringere diagnostische Sensitivität auf. Demgegenüber lie-
Femur und Tibia. Als Folge der pathologischen Entkopplung fert die extensionsnahe Translationsprüfung bei 20 ° bis 30 °
des Roll-Gleit-Mechanismus werden die Hinterhörner der gebeugtem Kniegelenk (Lachman Test) auch im Akutstadium
Menisken vermehrt zur Abbremsung der Tibiatranslation eine hohe Treffsicherheit (16). Neben der quantitativen
eingesetzt (47). Daraus resultiert eine chronische Über- Beurteilung der sagittalen Tibiaverschieblichkeit ist die
beanspruchung dieser Strukturen (Abbildung 2). Aus den Charakteristik des Anschlagphänomens diagnostisch weg-
Kenntnissen über die kinematischen Veränderungen nach weisend. Der Untersucher beurteilt hiermit das durch das
vorderer Kreuzbandruptur lässt sich die Kaskade der vordere Kreuzband kontrollierte Abbremsverhalten der
Entwicklung sekundärer degenerativer Begleitschäden mit Tibiabewegung.
der finalen Folge der instabilitätsbedingten Arthropathie Zentrale Bedeutung bei der klinischen Stabilitätsprüfung
ableiten (13). Allerdings führt nicht jede unbehandelte erfährt die Auslösbarkeit des anterioren Subluxationsphäno-
Kreuzbandruptur zur Arthrose. Der Langzeitverlauf hängt in mens (Pivot-shift-Test) (25). Dabei wird eine extensionsnahe
erster Linie vom Zustand der Menisken ab, d.h. vom Subluxation des lateralen Tibiaplateaus mit spürbarer
Jahrgang 58, Nr. 11 (2007) DEUTSCHE ZEITSCHRIFT FÜR SPORTMEDIZIN 385Übersichten Vordere Kreuzbandruptur
Reposition durch Spannungsanstieg des Tractus iliotibialis Sensitivität und Spezifität der Kernspintomografie bei
bei zunehmender Beugung im Kniegelenk provoziert. Der vorderer Kreuzbandruptur werden zwischen 75 und 95 %
positive Ausfall gilt als pathognomonisch für die Insuffi- beziehungsweise 95 und 100 % angegeben. Der kernspin-
zienz des vorderen Kreuzbandes (47). Die sukzessive Ver- tomografische Nachweis osteochondraler Kontusionsherde
wendung der drei Rotationsstellungen der Tibia (Innen-, korreliert mit einer nachgewiesenen Störung des Knorpel-
Neutral- und Außenrotation) ermöglicht die Graduierung der zellstoffwechsels. Derzeit bleibt jedoch noch unklar, in-
klinisch manifesten Instabilität (31). Klinisches Korrelat der wiefern derartige Kontusionsherde durch ein restriktives
anterioren Subluxation ist ein subjektiv geäußertes Belastungsprotokoll im Sinne einer temporären Teil-
Unsicherheitsgefühl, welches der Patient im Alltag als belastung begleitet werden sollten (14, 32). Vor diesem
unwillkürliches Wegknicken des Kniegelenkes, als so Hintergrund erhält die Magnetresonanztomographie in
genanntes „giving-way Phänomen“ registriert (47). Zukunft eine zusätzliche klinische Relevanz
Im Kontext einer instrumentierten Stabilitätsmessung,
insbesondere auch zur standardisierten prä- und postopera- .
tiven Knieevaluation, hat sich die Verwendung von Knie- Differentialindikation
arthrometern etabliert (15, 52). Der einfachen manuellen
Handhabung steht gegenüber, dass es sich um die Erfassung Die Operationsindikation richtet sich nach der individuel-
rein translatorischer Bewegungen in sagittaler Ebene han- ler Symptomatik, dem Patientenalter, dem sportlichen
delt, während sich gekoppelte kompartimentäre Bewegungen Belastungsprofil sowie dem Ausmaß begleitender Gelenk-
entlang der Rotationsachse einer instrumentellen Beurtei- schäden (6, 20, 72). Ein konservativer Behandlungs-
lung entziehen. versuch ist bei geringer Instabilitätssymptomatik und
niedrigem körperlichen Belastungsanspruch sowie bei
Kreuzbandteilrupturen mit hohem muskulärem Kompen-
Bildgebende Untersuchungen sationspotential gerechtfertigt (50). Indikationen zur
operativen Kreuzbandrekonstruktion stellen hingegen ein
Die konventionelle Röntgendiagnostik des verletzten hohes Aktivitätsniveau, ein hoher sportlicher Leistungs-
Kniegelenkes in zwei Ebenen, ergänzt durch eine axiale anspruch sowie das Vorliegen assoziierter Meniskus- und
Zielaufnahme der Patella, erfolgt standardisiert zum Aus- Knorpelschäden dar. Bei Kreuzbandverletzungen im
schluss knöcherner Verletzungen. Die Indikation zur Kindes- und Jugendalter sollte wegen des ungünstigen
Kernspintomografie ist bei entsprechender Trauma- natürlichen Verlaufs mit sekundären Meniskusläsionen
anamnese insbesondere zur Darstellung versorgungs- und dem frühzeitigem Auftreten von Arthrosezeichen
pflichtiger Begleitverletzungen, wie akuten Gelenk- eine primäre operative Rekonstruktion unter Berücksich-
knorpelverletzungen oder nahtfähigen Meniskusläsionen, tigung der Wachstumsprognose erwogen werden. Als
gegeben (4, 11). Als direkte kernspintomografische Goldstandard bei offenen Wachstumsfugen hat sich die
Zeichen der Kreuzbandverletzung sind der abnorme arthroskopische transepiphysäre Einkanaltechnik mittels
Bandverlauf mit inhomogener Signalveränderung und die autologer Semitendinosussehnentransplantate und
ligamentäre Kontinuitätsunterbrechnung zu werten (Abb. gelenkferner Transplantatfixation etabliert (2, 58, 62).
3a). Indirekte kernspintomografische Zeichen sind: Die Indikation zur Arthroskopie als rein diagnostische
– Dorsalverlagerung des Außenmeniskus Maßnahme im Vorfeld der eigentlichen Rekonstruktion oder
– Ventralisation des Tibiakopfes zur ausschließlichen Behandlung von meniskalen und chon-
– Abnormer Verlauf des hinteren Kreuzbandes dralen Begleitverletzungen ist kritisch zu werten. Ausnah-
– Kontusionsödem (bone bruise) lateraler Femurkondylus men stellen akute Gelenkblockierungen, frische Flake Frak-
und dorsolaterales Tibiaplateau (Abb. 3b). turen und nahtfähige Meniskusläsionen dar, deren Behand-
lung primär erfolgen sollte. Die Forderung aus früheren
Zeiten, dass „jedes Kniegelenk mit einem Hämarthros
arthroskopiert werden müsse“, kann in dieser Form heute
nicht mehr bestätigt werden (67). In Kenntnis der Risiken,
insbesondere einer erhöhten synovialen Vernarbungsten-
denz, ist die Arthroskopie in der Akutphase nach vorderer
Kreuzbandverletzung nur in Ausnahmefällen sowie vor dem
Hintergrund einer gleichzeitigen operativen Rekonstruktion
indiziert.
a b
Aktuelle Operationsverfahren
Abbildung 3: Kernspintomografischer Befund einer frischen vorderen Kreuz-
bandruptur. a) Kontinuitätsunterbrechung der vorderen Kreuzbandstruktur Optimierte Operationstechniken, ein geringes Weichteil-
(Pfeile). b) Kontusionsödem lateraler Femurkondylus und dorsolaterales Ti-
biaplateau (bone bruise, Pfeile). trauma sowie die präzise Wiederherstellung der
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physiologischen Gelenkkinematik sind die Anforderun- Revisionschirurgie Anwendung. Den mit dem natürlichen
gen an die moderne Kreuzbandchirurgie. Während sich Kreuzband vergleichbaren biomechanischen Transplantat-
kreuzbandrefixierende Nahtverfahren (19) sowie die eigenschaften steht eine operationstechnisch anspruchsvolle
Implantation synthetischer Kunstbänder aufgrund der Transplantatentnahme gegenüber, welche sich zur Erstver-
publizierten negativen Effekte wie Abrieb, Synovialitis, sorgung der Kreuzbandruptur nicht generell durchsetzen
Kriechverhalten und Materialermüdung (26, 48) länger- konnte (64).
fristig nicht etablieren konnten, hat sich heute der Allogene Transplantate finden vorwiegend im amerikani-
arthroskopisch assistierte Kreuzbandersatz mittels autolo- schen Raum Anwendung und sind in Deutschland nur
ger Sehnentransplantate durchgesetzt. Verwendet werden bedingt zugelassen. Vorteil dieser Methode ist der Wegfall
Patellarsehnenstreifen mit endständigen Knochenblöcken der Entnahmemorbidität. Nachteilig sind hingegen mögliche
sowie Hamstringsehnentransplantate (Semitendinosus- Immunreaktionen sowie eine nachgewiesene höhere
und Gracilissehne) in dreifach- und vierfach-Bündel- Versagensrate (61).
technik (5, 17, 51). Gemeinsame Eigenschaft dieser Trans- Gemeinsames Ziel sämtlicher Rekonstruktionstechniken
plantate ist eine mit dem natürlichen vorderen Kreuzband ist die primärstabile Transplantatverankerung. Hierfür
vergleichbare Zerreißkraft und Elastizität. Dennoch stehen verschiedene Fixationsmaterialien wie metallische
unterscheiden sich die Transplantate hinsichtlich ihrer oder bioabsorbierbare
Spenderpathologie und ihrer Verankerungsmöglichkeiten. Interferenzschrauben, c
Die Patellarsehne stellt als "Bone-Tendon-Bone-Tans- Staples, Pins sowie Fi- a
plantat“ aufgrund der xationsbuttons zur
Möglichkeit der gelenk- Verfügung (Abb. 5). d
b
nahen und primär- Für alle gegenwärtig
stabilen Fixation sowie verwendeten Systeme
der raschen Einheilung wurde eine den post-
der endständigen operativen Stabilitäts-
Knochenblöcke das bis anforderungen gerecht
heute am weitesten ver- werdende Veranke-
Abbildung 5: Fixationsmaterialien zur Kreuz-
breitete Transplantat- rungsfestigkeit nach- bandrekonstruktion. a) Titan-, b) Interferenz-
Abbildung 4: Arthroskopischer Befund medium für die Rekon- gewiesen (10, 37, 41). schraube, c) Transfix®, d) Rigidfix®. Kugel-
nach vorderer Kreuzbandrekonstruktion. schreiber zum Größenvergleich.
Ersatzplastik mit Patellarsehnentrans- struktion des vorderen Prinzipiell sind ge-
plantat. Kreuzbandes dar (Abb. lenknahe (anatomische) und gelenkferne (extraanatomische)
4) (1). Nachteile des Pa- Fixationstechniken zu unterscheiden. In Abhängigkeit von
tellarsehnentransplantates sind die Entnahmestellenmor- der gewählten Verankerung stellen Transplantattunnelbewe-
bidiät und eine vermehrt auftretende postoperative femo- gungen und konsekutive Tunnelaufweitungen mögliche Pro-
ropatellare Schmerzsymptomatik (23). bleme nach Kreuzbandersatzplastik dar. Besonders ausge-
Vorteile bei der Verwendung von Hamstringsehnen sind prägt findet sich dieses Phänomen bei allen extraanatomi-
dem gegenüber vor allem in der geringeren Entnahmemorbi- schen, gelenkfernen Fixationen. Eine gelenknahe
dität und einer Schonung des Extensorenmechanismus zu se- Verankerung hat neben einer verbesserten Transplantatiso-
hen. Relevante Störungen der Beugesehnenfunktion durch das metrie den Vorteil, dass Längenänderungen des Transplanta-
Entfernen der Semitendinosussehne entstehen nicht (38). Die tes innerhalb des Bohrtunnels vermieden werden, was einen
Hauptproblematik der Semitendinosus- und Gracilissehnen- wesentlichen Vorteil für das Transplantateinheilverhalten
Plastik ist die Weichteilfixierung der freien Sehnenenden im darstellt (70). Bei Verwendung des Ligamentum patellae hat
Knochen. Diese ist gemäß biomechanischen Testungen weni- sich die Press-fit Fixation zur implantatfreien und gelenk-
ger stabil als die Fixation endständiger Knochenblöcke (10). In nahen Verankerung etabliert (9, 29, 56). Letztendlich muss
einigen spezialisierten Zentren wird derzeit bei Verwendung jedoch die Transplantatverankerung bis zur ossären Einhei-
der Hamstringsehnentransplantate eine Zwei-Bündel-Rekon- lung als eigentliche Schwachstelle der Kreuzbandplastik an-
struktion favorisiert. Bei dieser Technik erfolgt der Kreuz- gesehen werden (3).
bandersatz entsprechend der nativen Kreuzbandstruktur als
zweifacher Transplantatstrang, dem anteromedialen und pos-
terolateralen Faserbündel entsprechend (12, 17, 34). Der bisher Zeitpunkt der Operation
nur in experimentellen Simulationen belegten höheren biome-
chanischen Effizienz der Zwei-Bündel-Rekonstruktion steht Der „ideale“ Zeitpunkt der operativen Rekonstruktion ist
jedoch eine aufwendigere Operations- und Verankerungstech- umstritten. Entscheidende Bedeutung kommt der initial
nik gegenüber, deren langfristige Effizienz hinsichtlich einer nach einer Verletzung einsetzenden inflammatorischen
optimierten Kniegelenksstabilisierung jedoch bislang nicht Reaktion zu (30). Bei frischer Ruptur kann der Eingriff im
nachgewiesen werden konnte. Sinne der Primärversorgung innerhalb der ersten 24 bis
Das Quadrizepssehnentransplantat mit endständigem 48 Stunden erfolgen. Diese Option kommt vornehmlich
patellarem Knochenblöckchen findet vorwiegend in der bei Spitzensportlern zur Anwendung, bei denen eine
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Akutversorgung vor dem Hintergrund minimaler Ausfall- richtung (44). Während die knöcherne Einheilung der
zeiten und der Maßgabe einer optimierten leistungsorien- Transplantatenden in Abhängigkeit der Transplantat-
tierten Rehabilitation vorgenommen wird. Weitere fixation nach einem Zeitintervall von 12 Wochen post-
Indikationen für eine Primärrekonstruktion bilden der operativ angegeben wird, erreicht das Transplantat
knöcherne Kreuzbandausriss sowie akut versorgungs- makroskopisch nach 6 Monaten sein relatives Quer-
pflichtige Begleitverletzungen wie nahtfähige Meniskus- schnittsmaximum (68). Bei entsprechend suffizienter
rupturen oder komplexe Kniebandinstabilitäten mit Kom- muskulärer und propriozeptiver Rehabilitation ist mit
plettrupturen des Kollateralbandsystems (35). In den einer belastungsstabilen Wiederherstelllung des kreuz-
übrigen Fällen wird der Operationszeitpunkt nach bandverletzten Kniegelenkes nach einem halben Jahr zu
Abklingen der Entzündungsreaktionen nach einem 4- bis rechnen. Durch den Einsatz autologer Wachstums-
6-wöchigen Intervall geplant. Während der inflammato- faktoren ist eine im Tierexperiment nachgewiesene
rischen Phase ist die operative Versorgung aufgrund der Beschleunigung des Transplantatumbaus möglich (71).
nachgewiesenen erhöhten Komplikationsrate im Sinne Art, Applikation und Dosierung adjuvant eingesetzter
postoperativer Bewegungsstörungen (Arthrofibrose) Wachstumsfaktoren sind Gegenstand aktueller
generell nicht indiziert (60). Eine Verkürzung der „6 Forschung.
Wochen-Frist“ ist möglich und vertretbar, wenn sich das
Gelenk bereits vorzeitig in einem reizfreien Zustand
befindet (6, 7, 30). Bis zum Operationszeitpunkt wird das Stellenwert der Computernavigation
Gelenk funktionell konservativ behandelt. Der präopera-
tive Einsatz stabilisierender Knieorthesen ist bei aus- Die Präzision der Transplantatpositionierung ist für die
geprägter Instabilitätssymptomatik und bei begleitenden postoperative Kinematik des Kniegelenkes von entschei-
Läsionen des medialen Seitenbandes indiziert (67). dender Bedeutung (39, 63, 68). Fehlerhaft positionierte
Ansatzareale führen zu einer unphysiologischen Trans-
plantatlängen- und –Spannungsänderung und bergen ein
Management von Begleitverletzungen erhöhtes Risiko postoperativer Bewegungsdefizite sowie
eines frühzeitigen Transplantatversagens. Analysen von
Verletzungen des Innenseitenbandkomplexes können Revisionsoperationen weisen darauf hin, dass fehlerhaft
aufgrund der guten Spontanheilungstendenz meist kon- positionierte Transplantate die häufigste Versagens-
servativ behandelt werden. Eine Ausnahme bildet die ursache nach Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes
komplette Zerreißung des medialen Kapselbandkomple- darstellen (67, 73). In Konsequenz ergibt sich, dass die
xes mit Beteiligung des hinteren Schrägbandes und der Wiederherstellung der Funktion des vorderen Kreuz-
dorsomedialen Kapsel. Hier ist eine Operationsindikation bandes entscheidend von den anatomischen Referenz-
mit Naht der rupturierten Bandstrukturen gegeben. Ver- punkten zur Erhaltung der physiologischen Verlaufs-
letzungen auf der Lateralseite des Kniegelenkes zeigen im richtung und möglichst konstanter Bandspannungen des
Allgemeinen keine günstige Spontanprognose. In diesen Transplantates abhängt (24, 31). Gegenstand zukunfts-
Fällen sollte eine operative Akutrekonstruktion ange- weisender technischer Entwicklungen ist daher im
strebt werden (40). Rahmen der computerassistierten Navigationschirurgie,
Bei dislozierten Meniskusrissen kann eine Bewegungs- die intraartikuläre Transplantatpositionierung zu präzi-
blockade bei Beugung oder Streckung des Kniegelenks auf- sieren sowie den geplanten Bandverlauf intraoperativ zu
treten, wodurch sich eine operationspflichtige Notfallindika- simulieren. Der höheren Reproduzierbarkeit der Bohr-
tion ergibt. Frische basisnahe und gut durchblutete Längs- kanalpositionierung steht derzeit der operative und tech-
risse des Innen- und Außenmeniskus können zumeist mittels nische Mehraufwand gegenüber, der die flächendeckende
minimalinvasiver arthroskopischer Techniken refixiert Akzeptanz der Kreuzbandnavigation beeinflusst (54).
werden. Nicht nahtfähige bzw. degenerative Horizontal-, Ra-
diär- und Lappenrisse werden hingegen sparsam reseziert.
Nachbehandlung
Heilungsvorgänge nach Die Rehabilitation nach Kreuzbandrekonstruktion stellt
Kreuzbandersatz eine bedeutsame Komponente des Therapiekonzeptes dar.
Das primäre Ziel rehabilitativer Maßnahmen ist einerseits
Die biologischen Transplantate sind avital und unter- die frühzeitige Wiedererlangung eines freien Bewegungs-
liegen einem natürlichen Umbauprozess der Nekrotisie- umfangs, adaptierter Belastbarkeit sowie muskulärer
rung und Revitalisierung. Der intraartikuläre Bandanteil Kontrolle und Koordination ausgerichtet. Andererseits
erfährt im Sinne einer „Ligamentisierung“ eine bio- werden aktuelle Nachbehandlungskonzepte den wissen-
chemische Adaptation. Ein Jahr postoperativ zeigt das schaftlich nachgewiesenen Transplantatumbauprozessen
Transplantat eine dem nativen vorderen Kreuzband angepasst und orientieren sich neben den klinischen
entsprechende Kollagenfaservernetzung und Faseraus- Parametern (Schwellung, Trophik, Reizzustand) an den
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operativen Individualitäten (Begleitverletzungen, Trans- tät ist in hohem Maße von begleitenden Meniskusläsio-
plantatwahl und Fixationstechnik). Gegenwärtig ist das in nen und Knorpelschäden abhängig, die im Verlauf eine
den 90er Jahren propagierte akzelerierte Rehabilitations- zunehmende Arthrose mit deren Folgebeschwerden ver-
programm (59) einer adaptierten und restriktiveren post- ursachen können (22). Obwohl optimistische Resultate
operativen Therapieplanung gewichen und berücksichtigt hinsichtlich der Wiedererlangung der Funktionalität und
die individuelle Gewebereaktion und den Heilungsverlauf der Sportfähigkeit vorliegen, ist der Prozentsatz der
(66). Die postoperative Versorgung des Patienten mittels Patienten, die eine Einschränkung der Aktivität auf-
einer das Kniegelenk stabilisierenden Knieorthese wird grund von Beschwerden im verletzten Knie angeben, re-
kontrovers gehandhabt, kann jedoch gerade beim sport- lativ hoch (21). Die Einschränkungen betreffen vorran-
lich Aktiven erwogen und temporär verordnet werden (8). gig Patienten aus Sportarten der High-risk-Kategorie,
wie Fußball oder Ski-Alpin. Dem entsprechend wird ge-
rade in diesen Disziplinen ein deutlicher Rückgang der
Ergebnisevaluation Sportfähigkeit deutlich. Schweiger et al. (57) fanden im
Bereich der High-risk-Sportarten einen Rückgang von
Weder Patellarsehnentransplantate noch Hamstringsseh- 34 % der Patienten aufgrund von Beschwerden im ver-
nentransplantate konnten in den letzten Jahren gegen- letzten Knie. Fink et al. (21) konstatieren, dass eine
über dem jeweils konkurrierenden Verfahren eindeutige symptomfreie Rückkehr insbesondere zu Sportarten der
und insbesondere konsistente Vorteile aufweisen (28). High-risk-Kategorie nur in Ausnahmefälle zu erreichen
Eine vergleichende Metaanalyse von Freedman et al. sei.
konnte nachweisen, dass die Patellarsehenenplastik gene- Müller et al. (46) sind der Ansicht, dass die Wiederauf-
rell der stabilere und mit einer geringeren Quote an Trans- nahme einer High-risk-pivoting-Sportart nur durch
plantatversagen behaftete Bandersatz ist (23). Dem Erreichen einer optimalen Kniestabilität möglich ist. Die
gegenüber stellt der vordere Knieschmerz, den im Mittel Autoren konnten in ihrem Kollektiv zeigen, dass bei High-
17 % der Patienten als Folgeerscheinung der Entnahme risk-Sportlern eine signifikante Korrelation zwischen der
des Patellarsehnentransplantates angeben, einen wesent- postoperativen Kniestabilität und der Sportaktivität besteht.
lichen Nachteil gegenüber Hamstringsehnen dar. Dieser Zusammenhang konnte in eigenen Untersuchungen
Entsprechend konnten Goldblatt et al. in einer Meta- jedoch nicht bestätigt werden (55). Neben der Knielaxizität
analyse, welche 11 randomisierte bzw. prospektive scheinen hier weitere Parameter wie persistierende Entnah-
Studien mit einem mittleren Nachuntersuchungszeitraum mestellenprobleme, muskuläre und koordinative Defizite
von 2 Jahren einschloss, verdeutlichen, dass der vordere sowie Einschränkungen aufgrund assoziierter Gelenk-
Kreuzbandersatz mittels Patellarsehnentransplantat in schäden eine Rolle zu spielen.
den Funktions- und Stabilitätsparametern (Lachman-Test, Bezüglich des Zeitpunktes der Rückkehr zu der vor der
Pivot-shift-Phänomen und resultierendes Beugedefizit) Verletzung ausgeübten Sportaktivität existieren in der
dem Hamstringsehnentransplantat signifikant überlegen Literatur Angaben zwischen 4 und 12 Monaten. Athleten, die
ist (27). Die Untersuchungsparameter patellofemorale vor Ihrer Verletzung auf Wettkampfniveau Sport ausübten,
Krepitation, resultierendes Streckdefizit und vorderer zeigen bezüglich der Zeitspanne bis zur Wiederaufnahme der
Knieschmerz hingegen weisen einen signifikanten Vorteil Sportaktivität bessere Ergebnisse als weniger aktive Sportler
der Kreuzbandrekonstruktion mittels Hamstringsehne auf. (55). Gründe dafür sind nicht zuletzt, dass der leistungs-
Bezüglich der subjektiven Parameter lässt sich generell in sportlich orientierte Patient ein hohes Maß sportmotorischer
bis zu 95 % eine hohe Patientenzufriedenheit nachweisen Vorerfahrungen besitzt, was für das postoperative Rehabili-
(18, 23, 43). Klinische Studien zeigen jedoch, dass tationsprogramm und die Rückkehr zu vor der Verletzung
Patienten ohne begleitende Meniskus- und Knorpel- ausgeübten Sportarten vorteilig ist.
schäden signifikant bessere Resultate nach Kreuzband-
rekonstruktion sowohl in subjektiven als auch in
objektiven Parametern erzielen (33). Unbefriedigende Fazit
postoperative Ergebnisse können auch operations-
technisch bedingt sein. Insbesondere ist die anatomisch Gemäß dem aktuellen Kenntnisstand zur vorderen Kreuz-
und funktionell fehlerhafte Transplantatpositionierung bandverletzung kann schlussfolgernd konstatiert werden:
sowie die operative Versorgung innerhalb der inflamma- – Die vordere Kreuzbandverletzung hat gravierende
torischen Phase von Komplikationen im peri- und post- Veränderungen der physiologischen Kniegelenkskinematik
operativen Verlauf abzugrenzen. und damit auch eine Limitierung der Sportfähigkeit zur
Folge.
– Die klinische Untersuchung des verletzten Kniegelenkes ist
Sportfähigkeit diagnostisch wegweisend. Neben der konventionellen
Röntgenuntersuchung ist die Kernspintomografie zur
Die erfolgreiche Rückkehr eines kreuzbandverletzten Beurteilung primär versorgungspflichtiger Begleit-
Sportlers zu leistungsorientierter und sportlicher Aktivi- verletzungen indiziert.
Jahrgang 58, Nr. 11 (2007) DEUTSCHE ZEITSCHRIFT FÜR SPORTMEDIZIN 389Übersichten Vordere Kreuzbandruptur
– Die Operationsindikation richtet sich nach dem Patienten- 16. Donaldson WF, Warren RF, Wickiewicz T: A comparison of acute anterior
alter, dem Aktivitätsprofil und den Instabilitätsbeschwer- cruciate ligament examinations. Initial versus examination under anes-
thesia. Am J Sports Med 13 (1985) 5-10.
den sowie dem Ausmaß meniskaler und chondraler 17. Eichhorn J, Strobel M. Ersatz des vorderen Kreuzbandes mit der Quadrup-
Begleitverletzungen. pel-Semitendinosussehne in der 2-Kanal-Technik mit Dualbuttonfixation.
– Empfohlene Operationszeitpunkte sind in Ausnahmefällen Arthroskopie 10 (1997) 2-249.
18. Engebretsen L, Benum P, Fasting O, Molster A, Strand T: A prospective,
die Primärversorgung innerhalb der ersten 48 Stunden
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– Heutige Operationstechniken unter Verwendung autologer 20. Fink C, Bendetto KP, Hoser C, Hackl W: Indikation zur Rekonstruktion des
Sehnentransplantate weisen hinsichtlich der Wieder- vorderen Kreuzbands. Arthroskopie 10 (1997) 229-235.
herstellung der Kniegelenksfunktion und Stabilität hohe 21. Fink C, Hoser C, Bendetto KP: Sportfähigkeit nach vorderer Kreuzban-
Erfolgsraten auf. druptur – operative versus nicht operative Therapie. Akt Traumatol 23
(1993) 371-375.
– Die Erwartungen an das postoperative Resultat werden 22. Fink C, Hoser C, Hackl W, Navarro RA, Benedetto KP: Long-term outcome
maßgeblich durch die operativ erreichte präzise Wieder- of operative or nonoperative treatment of anterior cruciate ligament
herstellung der physiologischen Kniegelenkskinematik rupture- is sports activity a determining variable? Int J Sports Med 22
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– Postoperativ persistierende Beschwerden sind in hohem terior cruciate ligament reconstruction: A metaanalysis comparing patel-
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e-Mail: schmidt-wiethoff@dshs-koeln.de
Jahrgang 58, Nr. 11 (2007) DEUTSCHE ZEITSCHRIFT FÜR SPORTMEDIZIN 391Sie können auch lesen
