SCHILDDRÜSE Fabian Meienberg

SCHILDDRÜSE
Fabian Meienberg

43-j. Patientin
¨   vor 3 Wo Schwellung zervikal links festgestellt
    ¤   keine Dysphagie, Dyspnoe o. Heiserkeit

¨   PA + FA: bland

¨   Status:
    ¤ Raumforderung gut verschieblich, DM 2-3cm
    ¤ keine zervikalen Lymphknoten palpabel

¨   TSH 2.1 mIU/L

43-j. Patientin - Sonographie

                                   Zervikale Lymphknoten
links                   rechts     unauffällig

DM 26mm                DM 16mm

Prozedere?

1. FNP des zystischen Knotens links
                                           25%
2. FNP des soliden Knotens rechts
                                           25%
3. Totale Thyreoidektomie
                                           25%
4. Sonographische Kontrolle in 6 Monaten
                                           25%

       020                                       000

Schilddrüsenknoten

¨   Prävalenz:
    ¤ mit dem  Lebensalter zunehmend
    ¤ 50-jährig: klinisch 7%, sonographisch 40%

¨   Klinische Bedeutung:
    ¤ Lokale Beschwerden
      n   Dysphagie, Dyspnoe, Heiserkeit, …
    ¤ Hyperthyreose (toxischer Knoten)

    ¤ Malignität (in 5-15%)

Schilddrüsenknoten - Ursachen
                                85-95%   ¨   Struma-Knoten
        Knoten                           ¨   Adenome
         >1cm                            ¨   Zysten
                                         ¨   Thyreoiditis

5-15%   ¨   Differenziertes SD-Karzinom                     Prognose:
            ¤   Papilläres SD-Ca             - 85%          20J.-Überleben:   98-99%
            ¤   Follikuläres SD-Ca           - 10%          10J.-Überleben:     >80%

        ¨   Medulläres SD-Karzinom           - 2%           10J.-Überleben: 20-100%
        ¨   Anaplastisches SD-Karzinom       - 1%           Med. Überleben:    5 Mte
        ¨   SD-Lymphom, Metastasen, …

Schilddrüsenknoten – Diagnostik (Prinzip)
Schilddrüsen-
   Knoten

                Feinnadelpunktion
Sonographie                         Diagnose
                      (FNP)

Schilddrüsenknoten – Diagnostik/Therapie
Schilddrüsen-
   Knoten

                 Feinnadelpunktion
Sonographie                          Diagnose
                       (FNP)
                                     70% gutartig
                 100 Pat.
                                     5% maligne
                                     20% unklar       → Chirurgie

                                                      20 Pat.

          ‘Diagnostische Grauzone’          11 Pat.     9 Pat.

                                           maligne     gutartig

Papilläres SD-Karzinom – ‘Malignität’?

¨   Prävalenz in Autopsien 3-35% (v.a.

Schilddrüsenknoten – Abklärung

¨   Anamnese:                          ¨   Labor:
    ¤ Dynamik?                             ¤ TSH
    ¤ St.n. Radiatio?                        n   ↓TSH→ Szintigraphie
          (Kopf/Hals- o. Ganzkörper)       ¤ Calcitonin
    ¤   (V.a.) genet. Syndrom?               n   kontrovers (geringe Spezifität)
          (MEN-2, SD-Ca, …)

¨   Klin. Untersuchung:                ¨   Szintigraphie:
    ¤ harte, fixierte Masse?
    ¤ zervikale
      Lymphadenopathie?

Schilddrüsenknoten – Abklärung (2)
                                              >70-90%
¨   Sonographie
    ¤   Knoten?
        n Grösse?
        n Morphologie?
    ¤   Lymphadenopathie?       10-20%

                            5-10%

FNP bei Durchmesser
≥2.5                    ≥1.5                    ≥ 1cm

White Paper of the ACR TI-RADS Committee, J Am Coll Rad, 2017

Schilddrüsenknoten - Management
Schilddrüsen-
   Knoten

                                         Feinnadelpunktion
Sonographie                                                                 Diagnose
                                               (FNP)

                                         Sonographie
                                         in 6-12 Monaten
Knoten
•       Grösse          Alter            Abschluss
•       Morphologie     Co-Morbidität
•       Dynamik
•       FDG-PET pos.
    •     zervikale Lymphadenopathie
    •     St.n. Radiatio
    •     (V.a.) genet. Prädisposition
                                                                        Le Penseur, A. Rodin
                                            ATA Thyroid Nodule/DTC Guidelines, Thyroid, 2016

43-j. Patientin - Sonographie
                                   TI-RADS 3

links   TI-RADS 1-2     rechts

DM 26mm                DM 16mm

33-j. Patientin
                  • vor 2-4 Monaten Müdigkeit
                  • mittlerweile asymptomatisch

vor
       aktuell
8 Wo

Prozedere?

1. Sonographie der Schilddrüse
                                      25%
2. TPO-Ak bestimmen
                                      25%
3. Levothyroxin (T4) - Substitution
                                      25%
4. ergänzende Anamnese
                                      25%

       020                                  000

Subklinische Hypothyreose
¨   Def: TSH↑, fT4 normwertig
    ¤   Bestätigung nach 2-3 Monaten (Ausnahme: Schwangerschaft)

¨   Prävalenz 4-10%
    ¤   RF: Alter, ♀, suboptimale Iod-Versorgung
¨   ‘mild thyroid failure’ - Ursachen identisch zur Hypothyreose

Klinische Bedeutung:
    Übergang in manifeste Hypothyreose (langfristig 30-50%)
    milde Symptome möglich (v.a. Müdigkeit, Gedächtnisstörungen)
    ↑cv Events bei TSH >10

                                                    Subclinical hypoythroidism, Peeters RP, NEJM, 2017
                             Subclinical hypothyroidism in nonpregnant adults, Ross D, UpToDate 2018

(Subkl.) Hypothyreose - Ursachen
¨   Autoimmun-Thyreoiditis (Hashimoto)
¨   Iatrogen
     ¤   (Hemi-)Thyreoidektomie
     ¤   RAJ-Th, externe Radiatio
¨   Medikamente
     ¤   Lithium, Amiodarone, Interferon-α,   Williams Textbook of
         Alemtuzumab                          Endocrinology, 2008

     ¤   TKIs, Checkpoint inhibitors

¨   Iod-Mangel
¨   kongenital
     ¤   SD-Agenesie,
     ¤   defekte Hormon-Synthese
¨   …

Subklinische Hypothyreose
¨   Def: TSH↑, fT4 normwertig
    ¤   Bestätigung nach 2-3 Monaten (Ausnahme: Schwangerschaft)

¨   Prävalenz 4-10%
    ¤   RF: Alter, ♀, suboptimale Iod-Versorgung
¨   ‘mild thyroid failure’ - Ursachen identisch zur Hypothyreose

¨   Klinische Bedeutung:
    ¤   Übergang in manifeste Hypothyreose (langfristig 30-50%)
    ¤   milde Symptome möglich (v.a. Müdigkeit, Gedächtnisstörungen)
    ¤   ↑cv Events bei TSH >10

                                                      Subclinical hypoythroidism, Peeters RP, NEJM, 2017
                               Subclinical hypothyroidism in nonpregnant adults, Ross D, UpToDate 2018

Subkl. Hypothyreose - Management
¨   TSH ≥ 10                   → Therapie
¨   TSH 7 - 9.9                → eher Therapie, individuell
¨   TSH ≤ 6.9                  → individuell

                                                         •   Schwangerschaft
-     Alter >70 J.                                +      •   Schwangerschaftswunsch
                                                         •   mögliche Symptome
                                                         •   Herzinsuffizienz, (KHK)
            Therapie                                     •   Struma
            (Evaluation nach 6 Mten)                     •   TPO-Ak +++
            Risiko: Übersubstitution

            Kontrolle alle 6-12 Mte

                                                              Subclinical hypoythroidism, Peeters RP, NEJM, 2017
                                       Subclinical hypothyroidism in nonpregnant adults, Ross D, UpToDate 2018

(Subkl.) Hypothyreose - Therapie
¨   Levothyroxin (T4)
    ¤   Eltroxin®- LF
        n   Tablette
        n   50 (teilbar), 100 µg
    ¤   Euthyrox®
        n   Tablette, teilbar
        n   25, 50, 75, 100, 125, 150, 175, 200 µg
    ¤   Tirosint®
        n   Weichkapseln                              ¨   Pro-Hormon für T3
        n   evtl. bessere Absorption
                                                      ¨   HWZ: 7 Tage
        n   13, 25, 50, 75, 88, 100, 112, 125, 137,
                                                          (Steady state nach 5-6 Wo)
            150, 175, 200 µg

                                                                          Nat Rev Endocrinol, 2009

(Subkl.) Hypothyreose - Therapie (2)

¨   Start mit 50-100ug T4
     ¤   tiefere Dosis:
         n   bekannte cv Erkrankung
         n   ältere Patienten
¨   TSH-Kontrolle nach 5-6 Wo
     ¤   ggf. Dosis anpassen (um 12.5-25ug)

TSH – Steady state verzögert!

     3 Wo    6 Wo   11 Wo   21 Wo

100ug Euthyrox®

(Subkl.) Hypothyreose - Therapie (2)

¨   Start mit 50-100ug T4
     ¤   tiefere Dosis:
         n   bekannte cv Erkrankung
         n   ältere Patienten
¨   TSH-Kontrolle nach 5-6 Wo
     ¤   ggf. Dosis anpassen (um 12.5-25ug)
                                                 Pat. informieren:
                                                 ¨   lebenslange Therapie
¨   Ziel: TSH im (unteren) Normbereich
     ¤   Ausnahme: zentrale Hypothyreose → fT4
                                                 ¨   Einnahme nüchtern
¨   TSH-Kontrollen 1x/J. langfristig             ¨   ‘träges System’
                                                 ¨   wichtigste Interaktionen

T4-Substitution – Interaktionen
¨   Compliance                               ¨   Medikamente
                                                 ¤   ↓ Absorption
¨   Änderung T4-Bedarf                               n   Ca-, Fe-, Antazida, PPI, Selevamer, …
    ¤   ↑/↓ Körpergewicht                        ¤   ↑ Clearance
    ¤   ↓ endogene Restproduktion                    n   Phenytoin, Carbamazepin, Rifampicin, TKI, …
    ¤   Alter                                    ¤   ↑ TBG
    ¤   Schwangerschaft                              n   Östrogene, HRT, SERMs, …
                                                 ¤   Wechsel T4-Präparat

¨   ↓ Absorption                             ¨   Assay-Interferenz
    ¤   Einnahme mit Nahrung/Kaffee              ¤   Biotin
    ¤   Sprue, Gastritis (HP-, Autoimmun-)
    ¤   St.n. Chirurgie (Magen, Dünndarm)
    ¤   …

33-j. Patientin
                         • vor 2-4 Monaten Müdigkeit
                         • mittlerweile asymptomatisch

vor
       aktuell
8 Wo

                 Pat. möchte schwanger werden.

Schilddrüse – Key points

¨   Schilddrüsenknoten
    ¤ Abklärung  mittels Sonographie, ggf. FNP (Denkpause!)
    ¤ Keine Bildgebung der Schilddrüse ohne Indikation!

¨   (Subklinische) Hypothyreose
    ¤ Diagnostik niederschwellig: TSH

    ¤ keine Bildgebung,   keine Antikörper (evtl. TPO-Ak)
    ¤ Schwangerschaft!