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Soll jede latente Hypothyreose substituiert werden?
Lipp RW, Scherer T, Krebs M
Journal für Klinische Endokrinologie und Stoffwechsel - Austrian
Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2013; 6 (2), 12-16
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Austrian Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism
Metabolism
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Thomas St
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Soll jede latente Hypothyreose substituiert werden?
Soll jede latente Hypothyreose
substituiert werden?
R. W. Lipp1,2, T. Scherer3, M. Krebs3
Kurzfassung: Eine latente Hypothyreose ist Überdosierungen unbedingt vermieden werden Most patients are free of symptoms. Only few
eine laborchemische Definition mit einem erhöh- sollen. Im Fall von Kinderwunsch und Schwanger- patients complain about mild or unspecific ail-
ten TSH-Wert und einem im Normbereich gele- schaft werden trotz fehlender Daten aus prospek- ments. In addition, patients with subclinical
genen freien Thyroxin (fT4). In den meisten Fäl- tiven Studien wegen der potenziellen Gefahren hypothyroidism show only limited changes in
len sind die Patienten beschwerdefrei oder die einer mütterlichen Hypothyreose für die Kinder lipid parameters, cardiovascular disease with
Symptome nur gering ausgeprägt und unspe- auch bei leicht erhöhten TSH-Werten Schilddrü- increased event rates of myocardial infarction, or
zifisch. Auch die für eine manifeste hypothyreote senhormone verordnet. Unabhängig von den Stu- cardiac mortality. Although it is generally accept-
Funktionslage typischen Veränderungen des dienergebnissen sollte aber eine Therapieentschei- ed that all patients with TSH values > 10 mIU/l
Lipidprofils sowie kardiovaskuläre Erkrankungen dung immer individuell auf Basis der vorhandenen should be treated with levothyroxine, it is less
mit erhöhten Herzinfarkt- und Mortalitätsraten Klinik, Schilddrüsenlaborparameter und Schild- clear which patient < 10 mIU/l should be treated.
fallen vergleichsweise geringer aus. Dement- drüsensonographieergebnisse gefällt werden. Overdosing should be strictly avoided especially
sprechend wird auch der notwendige Einsatz ei- in elderly patients. Because of potential adverse
ner Levothyroxin-Medikation auf Basis der vor- Schlüsselwörter: latente Hypothyreose, Auto- effects of maternal hypothyroidism thyroxine is
handenen Studienergebnisse von den internatio- immunthyroiditis, Thyroxintherapie prescribed in cases of (planned) pregnancy even
nalen Fachgesellschaften zum Teil kontroversiell in the presence of only slightly elevated TSH
beurteilt. Erst ab einem TSH-Wert > 10 mIU/l be- Abstract: Is Thyroxine Therapy Indicated in concentrations. J Klin Endokrinol Stoffw 2013;
steht eine generelle Übereinstimmung aller Ge- Any Case of Subclinical Hypothyroidism? 6 (2): 12–6.
sellschaften, mit einer Levothyroxin-Medikation Subclinical hypothyroidism is defined by labo-
zu beginnen. Bei leichten latenten Hypothyreo- ratory measurements of serum TSH and free Key words: subclinical hypothyroidism, auto-
sen muss die Therapieindikation individuell ge- thyroxine (T4), where TSH is above the reference immune thyroiditis, thyroxine substitution the-
stellt werden, wobei gerade bei alten Patienten value, while fT4 is still within the normal range. rapy
Generell kann die Frage, ob jede latente Hypothyreose substi- Funktionsstörungen der Schilddrüse verantwortlich ist, spie-
tuiert werden soll, nur mit einem allgemeinen „Nein“ beant- len auch medizinische Eingriffe (Operationen, Radiojod-
wortet werden. Die Entscheidung, ob eine Substitution mit therapie, externe Bestrahlung des Halsbereichs), Medikamen-
dem Schilddrüsenhormonpräparat Levothyroxin (L-T4) be- te (z. B. Interferon, Amiodaron, Quetiapin) und Jodmangel
gonnen werden soll, kann nur individuell nach Vorliegen der eine ursächliche Rolle. Auch seltenere chromosomale Verän-
Anamnese, Palpation der Schilddrüse, Schilddrüsenhormon- derungen, wie das Down-Syndrom oder das Turner-Syndrom,
bestimmung und Schilddrüsensonographie beantwortet wer- sind mit einem erhöhten Risiko verbunden, eine Hypothyreo-
den. In diesem Artikel sollen daher bekannte Einflussgrößen se zu entwickeln [3] (Tab. 1).
für ein mögliches Pro oder Kontra der Schilddrüsenhormon-
therapie in Kürze abgehandelt werden. Einteilung
Eine latente Hypothyreose ist durch eine erhöhte TSH-Kon-
Epidemiologie zentration bei im Normalbereich liegender Serumkonzent-
ration von freiem T4 definiert. Voraussetzung für diese Defi-
In Abhängigkeit vom Lebensalter sind erhöhte TSH-Werte als
nition ist eine intakte Funktion der Hypothalamus-Hypophy-
Ausdruck einer möglichen Hypothyreose ein zunehmend
sen-Schilddrüsen-Achse, des Weiteren sollte eine akute Krank-
häufigerer Laborbefund [1]. Während jüngere Menschen bis
heit ausgeschlossen werden. In Abhängigkeit vom Ausmaß
30 Jahre zu etwa 4 % betroffen sind, findet sich diese Labor-
der TSH-Erhöhung kann eine klinisch bedeutsame Untertei-
veränderung bei jeder fünften Person im höheren Lebensalter
lung in eine leichte (TSH < 10 mIU/l) und in eine schwere
[2]. Zu den prädisponierenden Faktoren zählen das weibliche
latente Hypothyreose (TSH > 10 mIU/l) getroffen werden [3],
Geschlecht und eine familiäre Häufung von Autoimmun-
wobei sich bei 75 % aller Patienten eine leichte latente Hypo-
erkrankungen. Frauen weisen in der Altersgruppe 55–64 Jah-
thyreose findet [4].
re mit 13 % im Vergleich zu Männern eine doppelt so hohe
Prävalenz auf, eine latente Hypothyreose zu entwickeln [1]. Tabelle 1: Endogene und exogene Ursachen.
Nach der Autoimmunthyroiditis, die für die Mehrzahl der
Endogene Ursachen Exogene Ursachen
Chronische Autoimmun- Nach unzureichender
Eingelangt am 11. Jänner 2013; angenommen am 18. März 2013; Pre-Publishing
thyreopathie (M. Hashimoto) Levothyroxin-Einnahme
Online am 5. April 2013
Postpartum-Thyroiditis Nach Schilddrüsenoperation
Aus der 1Klinischen Abteilung für Nuklearmedizin, Universitätsklinik für Radiologie,
Subakute Thyroiditis Nach Radiojodtherapie
Medizinische Universität Graz; dem 2Diagnostikum Nuklearmedizin, Graz; der 3Klini-
de Quervain Nach externer Radiatio des
schen Abteilung für Endokrinologie und Stoffwechsel, Universitätsklinik für Innere
Schilddrüsenbeteiligung im Kopf-Hals-Abschnittes
Medizin III, Medizinische Universität Wien
Rahmen einer Amyloidose, Medikamenteneinnahme wie
Korrespondenzadresse: Ao. Univ.-Prof. Dr. med. Michael Krebs, Klinische Abtei-
Sarkoidose, Hämachroma- Thyreostatika, Lithium, Amio-
lung für Endokrinologie und Stoffwechsel, Universitätsklinik für Innere Medizin III, tose daron, Tyrosinkinasehemmer,
Medizinische Universität Wien, A-1090 Wien, Währinger Gürtel 18–20;
Interferon-α
E-Mail: michael.krebs@meduniwien.ac.at
12 J KLIN ENDOKRINOL STOFFW 2013; 6 (2)
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Soll jede latente Hypothyreose substituiert werden?
Erkrankung oder Laborabweichung Tabelle 2: Symptome einer Hypothyreose
Beobachtungsstudien haben gezeigt, dass es im Verlauf von 5 Müdigkeit, Mattigkeit, Antriebslosigkeit
Jahren bei bis zu 60 % der Personen mit leicht erhöhten TSH- Depressive Verstimmung, Schlafstörung
Konzentrationen (< 10 mIU/l) zu einer spontanen Norma- Kognitive Funktionsstörung, Gedächtnisstörung
lisierung kommt. Das bedeutet, dass die laborchemische Be- Veränderung im Lipidprofil, Fettstoffwechselstörung
stimmung von TSH und fT4 innerhalb von einigen Wochen Abnahme der kardialen Leistungsfähigkeit (Bradykardie, RR-Abfall,
wiederholt werden sollte [4]. Auch ist die intra-individuelle Herzinsuffizienz)
Messvariabilität zu berücksichtigen, die, wenn man eine 90-%- Haarausfall, trockene Haut, Orbitaschwellung
Testwahrscheinlichkeit für eine signifikante TSH-Änderung Obstipation
Gewichtszunahme
fordert, eine TSH-Abweichung von > 40 % verlangt! Das be-
Zyklusstörung, Verminderung der Libido, Potenzstörung
deutet etwa, dass ein TSH-Wert von 4,0 mIU/l sich erst bei
einem TSH-Wert von 5,6 mIU/l signifikant von der Erst-
bestimmung unterscheidet! Thyroxinsubstitution teilweise reversibel sind [10–14]. An-
Nur in 1–5 % der Fälle pro Jahr verschlechtert sich die dererseits wird geschätzt, dass ca. 1–11 % der Patienten mit
Schilddrüsenfunktion zu einer manifesten Hypothyreose. Hö- einer Dyslipidämie gleichzeitig auch eine latente Hypothyre-
here TSH-Werte und der Nachweis einer Autoimmunthy- ose aufweisen [15]. Aus diesen Gründen wurde im Rahmen
roiditis erhöhen das Risiko für eine Progression zur manifes- von mehreren Studien ein möglicher Zusammenhang von
ten Hypothyreose [3]. Hinweise für eine Autoimmunthy- kardiovaskulären Erkrankungen und latenter Hypothyreose
roiditis sind erhöhte Schilddrüsenautoantikörper (Thyreoi- untersucht. Eine latente hypothyreote Funktionslage hat im
dea-Peroxidase und Thyreoglobulin-Autoantikörper) sowie Gegensatz zu einer manifesten Hypothyreose nur einen be-
ein typischer Ultraschallbefund mit inhomogen-echoarmer scheidenen Effekt auf die Vielzahl von Lipidparametern [16].
Struktur des Schilddrüsenparenchyms, wobei nur Thyreoi- Tabelle 3 fasst die Unterschiede einzelner Lipidparameter im
dea-Peroxidase-Autoantikörper signifikant mit einer Hypo- Vergleich manifester zu latenter Hypothyreose zusammen.
thyreose assoziiert sind [2]. Wenn eine latente Hypothyreose
gleichzeitig mit erhöhten Antikörpertitern besteht, liegt das Kardiovaskuläre Erkrankungen und
Risiko für die Entwicklung einer manifesten Hypothyreose latente Hypothyreose
bei ca. 4 % pro Jahr. Liegen jedoch entweder eine isolierte
Ein erster Blick auf epidemiologische Daten zeigt ein un-
TSH-Erhöhung oder positive Schilddrüsenantikörper vor, hal-
einheitliches Bild. Ganz im Gegensatz zur Beobachtung eines
biert sich das jährliche Risiko auf ca. 2 % [5]. Verlaufskon-
verminderten Überlebens von jüngeren Männern (< 60 Jahre)
trollen der Antikörpertiter sind allerdings nicht sinnvoll, da
mit latenter Hypothyreose [17, 18] findet sich eine verminder-
diese häufig schwanken. Bei der Diagnose einer möglichen
te Mortalität bei sehr alten Patienten (> 85 Jahre) mit leicht
Funktionsstörung der Schilddrüse ist zu beachten, dass der
erhöhtem TSH [19]. Die daraus resultierende Vermutung,
obere Normalwert der Serum-TSH-Konzentration mit dem
dass der Zusammenhang zwischen einer leichten latenten
Lebensalter von 3,5 mIU/l im 30. Lebensjahr auf 5,3 mIU/l im
Hypothyreose und dem kardiovaskulären Risiko altersab-
70. Lebensjahr ansteigt [6], was zu scheinbar „erhöhten“
hängig ist, wird auch durch eine Metaanalyse unterstützt: Nur
TSH-Konzentrationen bei sehr alten Patienten beiträgt. Auch
bei Personen < 65 Jahre und bei TSH-Werten > 10 mU/l fand
bei Personen mit Adipositas findet sich ein leicht erhöhtes
sich ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko [20]. Eine Substi-
TSH [7], das sich nach Gewichtsreduktion normalisiert [8].
tutionstherapie mit Schilddrüsenhormonen ist nur bei Patien-
Somit ist das Übergewicht Ursache der TSH-Erhöhung und
ten < 70 Jahre mit einem verminderten Auftreten von Herz-
nicht eine Schilddrüsenerkrankung die Ursache der Adipo-
erkrankungen assoziiert, während sich bei alten Personen kei-
sitas.
ne positiven Effekte nachweisen ließen [21]. Es gibt aller-
Bei der Frage, ob es sich bei der Laborkonstellation einer dings auch Studien, die keine Altersabhängigkeit zeigten:
leichten latenten Hypothyreose um eine behandlungsbedürf- Eine Schweizer Studie beobachtete 3000 initial kardial ge-
tige Erkrankung oder lediglich um eine Laborabweichung sunde Patienten im Alter von ≥ 65 Jahren über 12 Jahre und
handelt, steht naturgemäß die Frage nach der Relevanz für beschrieb eine moderat höhere Rate an Herzinsuffizienz bei
unsere Patienten im Zentrum. Klinische Symptome sind trotz TSH-Werten ≥ 10 mIU/l (Hazard Ratio: 1,88). Für Patienten
der Laborkonstellation häufig fehlend oder unspezifisch und mit TSH-Werten zwischen 4,5 und 9,9 mIU/l wurde kein hö-
können durch andere Ursachen hervorgerufen sein [9]. Im heres Risiko beschrieben [22].
Colorado Thyroid Prevalence Trial konnte gezeigt werden,
dass ≥ 4 Symptome bereits bei 17 % der Patienten mit einer Eine latente Hypothyreose scheint außerdem Auswirkungen
euthyreoten Funktionslage und bei 20 % mit einer latenten auf die Herzfunktion zu haben: Mehrere Studien zeigen, dass
hypothyreoten Funktionslage angegeben worden sind [1]. Die eine (subklinische) Hypothyreose direkt mit einer reduzierten
Symptome, die bei einer latenten Hypothyreose auftreten diastolischen Linksventrikelfunktion vergesellschaftet ist, die
können, unterscheiden sich nicht von jenen der manifesten durch Thyroxingabe komplett rückgängig gemacht werden
Hypothyreose und sind in Tabelle 2 zusammengefasst. kann [23]. Darüber hinaus zeigen unsere eigenen Daten in ei-
ner kleinen Pilotstudie, dass während einer manifesten Hypo-
Eine Hypothyreose kann zum Anstieg mehrerer kardiovasku- thyreose (nach Absetzen der Thyroxinsubstitution nach Thy-
lärer Risikofaktoren, wie beispielsweise Blutdruck, Chol- roidektomie zur Durchführung einer Radiojodtherapie bei
esterin und Triglyzeriden [1], führen, die wiederum durch Schilddrüsenkarzinompatienten), ähnlich wie bei diabeti-
J KLIN ENDOKRINOL STOFFW 2013; 6 (2) 13
Soll jede latente Hypothyreose substituiert werden?
Tabelle 3: Hypothyreose und Lipidstoffwechsel ten Levothyroxin-Medikation zeigen. Es wurde mit einer ini-
tialen Levothyroxin-Dosis von 25 μg täglich begonnen. Die
Manifeste Latente erste Kontrolle erfolgte zunächst nach 5–6 Wochen und in
Hypothyreose Hypothyreose
weiterer Folge in 3-monatigen Abständen. Die individuelle
Gesamt-Cholesterin 30 % ↑ Unsicher: ⊥ bis ↑ Dosis wurde in jeweils 25-μg-Schritten bis zum Erreichen der
LDL-C 30 % ↑ Unsicher: ⊥ bis ↑ euthyreoten Funktionslage angepasst. Nach durchschnittlich
HDL-C Normal bis gering ↑ Kein Effekt 35-monatiger Einnahme verbesserte sich die glomeruläre
Triglyzeride Normal bis ↑ Unsicher: ⊥ bis ↑ Filtrationsrate im Vergleich zu den unbehandelten Patienten
LP(a) ↑ Kein Effekt (–5,93 ± 1,65 vs. –2,11 ± 1,12 ml/Min./Jahr/1,73 m2; p = 0,04)
Apo B ↑ ↑ und die „renal event-free rate“ verbesserte sich ebenfalls sig-
Apo A-I ↑ Kein Effekt nifikant (0,37 vs. 2,36, p = 0,01) im Vergleich zu den unbe-
Oxidiertes LDL-C ↑ ↑ handelten Patienten [26].
scher Kardiomyopathie, Fett im Herzmuskel akkumuliert. Latente Hypothyreose und Schwanger-
Gleichzeitig besteht bei den Probanden eine kombinierte
Dyslipidämie mit Hypercholesterinämie und Hypertrigly-
schaft
zeridämie. Es kommt jedoch innerhalb von 2 Monaten nach Bei Frauen mit bestehendem Kinderwunsch sollte eine latente
Wiederaufnahme der Schilddrüsenhormonsubstitution zu einer Hypothyreose mittels Levothyroxin bereits im euthyreoten
Abnahme der Herzlipide und Plasmalipidparameter [Scherer Bereich ab einem TSH von 2,5 mIU/l behandelt werden.
et al., nicht publizierte Beobachtung]. Auch während einer bestehenden Schwangerschaft sollte ab
Auch ist bekannt, dass sich die Elastizität der Blutgefäße un- einem TSH von 2,5 mIU/l medikamentös ausgeglichen wer-
ter einer latenten Hypothyreose verschlechtern kann (endo- den. Eine bestehende Schilddrüsenhormonmedikation ist
theliale Dysfunktion). Als Surrogatmarker kann hier die Intima- nach 4–6 Wochen meist um 30–50 % zu erhöhen. In der Lite-
media-Gefäßdicke dienen, die durch eine Gefäßultraschall- ratur wird die Prävalenz einer latenten Hypothyreose bei
untersuchung gut bestimmbar ist. Unter einer 6-monatigen Schwangeren mit 2–3 % angegeben [27]. Die Prävalenz einer
Levothyroxin-Therapie von 25–70 μg konnte in einer Studie an Autoimmunthyreopathie während der Schwangerschaft ist
45 Frauen mit latenter Hypothyreose bei Hashimoto-Thyreo- ähnlich hoch wie die in der Allgemeinbevölkerung und wird
pathie oder nach einer Radiojodtherapie eine durchschnittliche durchschnittlich mit 7,8 % (5–20 %) genannt [5]. Gerade bei
Abnahme der Intimadicke der A. carotis von 10 % nachgewiesen diesen Frauen kommt es während der Schwangerschaft gene-
werden [24]. Dieser therapeutische Effekt war unabhängig vom rell zu einer Verschlechterung der Schilddrüsenfunktions-
Ausgangs-TSH-Wert und vom Patientenalter. Eine weitere re- reserve mit einem erhöhten Risiko für das Auftreten von
zente Studie konnte mittels Kardio-PET einen positiven Thera- Hypothyreosen. Im Fall einer Hypothyreose besteht ein er-
pieeffekt von Levothyroxin nach 6-monatiger Einnahme auf den höhtes Risiko für Schwangerschaftshypertonie, Präeklamp-
myokardialen Blutfluss und die koronare Flussreserve bei 10 sie, Frühgeburt, vermindertes Geburtsgewicht, postpartale
Patienten mit Hashimoto-Thyreopathie belegen [25]. Blutungen, Abort sowie eine erhöhte Neigung für neuro-
psychologische Komplikationen beim Kind [28–31]. Auch
Derzeit kann aber noch keine sichere Aussage bezüglich des bei Schwangeren mit einer laborchemisch nachweisbaren
Benefits einer Behandlung einer (leichten) latenten Hypo- Autoimmunthyroiditis und Euthyreose besteht eine erhöhte
thyreose getroffen werden, da prospektiv-randomisierte Studi- Frühgeburtenrate, die durch Einnahme von Levothyroxin
en zwar in Planung sind, aber immer noch fehlen. Daher bleibt (0,5–1,0 μg/kg Körpergewicht [KG] in Abhängigkeit vom
es letztendlich unklar, ob eine Thyroxinsubstitution bei latenter TSH-Wert) verhindert werden kann [32]. Selbst Schwangere
Hypothyreose kardiovaskulären Erkrankungen vorbeugt. Die- mit einem TSH zwischen 2,5 und 5,0 mIU/l und negativem
se Diskrepanz zwischen einem möglichen Vor- oder Nachteil Schilddrüsenantikörperstatus weisen ein erhöhtes Risiko für
einer Schilddrüsenhormontherpie bei latenter Hypothyreose eine Fehlgeburt vor der 20. Schwangerschaftswoche oder
soll nun die TRUST-Studie (Thyroid hormone Replacement for Spontanabort nach der 20. Schwangerschaftswoche auf und
Untreated older adults with Subclinical hypothyroidism Trial) sollten daher rechtzeitig mit Levothyroxin substituiert werden
klären helfen. Die geplante, von der EU finanzierte, prospekti- [33]. Auch Patientinnen mit einer latenten Hypothyreose, die
ve, randomisierte placebokontrollierte Multicenter-Studie soll sich einer In-vitro-Fertilisation unterziehen, profitieren von
3000 > 65-jährige Personen mit einer laborchemisch wieder- einer milden Levothyroxin-Medikation von 50 μg [34].
holt nachweisbaren, unbehandelten latenten Hypothyreose
einschließen. Ein Arm wird Levothyroxin erhalten, der andere
Wann therapieren?
Arm wird ein Placebo jeweils über einen Beobachtungszeitraum
von 5 Jahren bekommen. Als Endpunkte sind kardiovaskuläre Die verfügbaren kontrollierten Studien belegen einen klaren,
Ereignisse und die Erfassung der Lebensqualität vorgesehen. statistisch signifikanten Zusammenhang zwischen der Einlei-
tung einer Substitutionstherapie mit Schilddrüsenhormon und
Latente Hypothyreose und Nierenfunk- einer Symptombesserung erst ab einer schweren latenten Hy-
pothyreose (TSH > 10 mIU/l) [35]. Bei der Planung einer Be-
tionsstörung
handlungsstrategie spielt die Frage nach einem möglichen
Zumindest eine aktuelle Studie konnte bei Patienten mit chro- Kinderwunsch oder einer Schwangerschaft eine wichtige
nischer Nierenfunktionseinschränkung (Stadien 2–4) und la- Rolle. Neben dem Lebensalter sollen auch die Begleiterkran-
tenter Hypothyreose den positiven Effekt einer niedrig dosier- kungen sowie der zu erwartende Verlauf (z. B. vorübergehen-
14 J KLIN ENDOKRINOL STOFFW 2013; 6 (2)Soll jede latente Hypothyreose substituiert werden?
de Hypothyreose nach einer Thyroiditis) einbezogen werden Tabelle 4: Therapieindikationen bei Hypothyreose. Nach [25].
(Tab. 4). Eine klare Indikation zur Therapie besteht bei Kin-
derwunsch und Schwangerschaft. Ob eine bestehende Nie- TSH > 10 mIU/l: behandeln
renfunktionsstörung bereits eine Therapieindikation ist, kann TSH < 10 mIU/l: individuelle Entscheidung zwischen Arzt und
Patient, wenn
derzeit noch nicht abschließend beurteilt werden [26].
bereits Thyroxin-Therapie
Kinderwunsch bzw. Schwangerschaft
Vor Beginn einer Substitutionstherapie müssen gemeinsam Struma
mit dem Patienten die Entscheidung zur Therapie und die Therapieversuch bei (diversen) Symptomen
daraus abgeleiteten Erwartungen diskutiert werden (Abb. 1). Patientenwunsch
Bei älteren Patienten (> 65–70 Jahre) sollten Schilddrüsen- Kinder
hormone bei leichter latenter Hypothyreose zurückhaltend 2-malig TSH-Werte > 8 mIU/l
verschrieben werden. Zusammenfassend kann festgehalten Depression, bipolare Störung
Infertilität
werden, dass nicht jede Person mit leicht erhöhter TSH-Kon-
TPO-Ak positiv
zentration behandelt werden muss und dass ein leicht erhöh- Ovulationsstörungen
tes TSH nicht alle Beschwerden des Patienten erklärt. Adoleszenz
TSH-Ziel
Bei der Entscheidung zur Therapie soll auch der Therapieziel- zeit (ca. 7 Tage), sodass sie 1× täglich (oder sogar seltener) ein-
bereich gemeinsam mit dem Patienten festgelegt werden. Hier genommen werden kann. Die Umwandlung in biologisch wirk-
ist eine TSH-Suppressionstherapie bei Patienten nach diffe- sames T3 erfolgt durch Dejodinasen über die körpereigenen
renziertem Schilddrüsenkarzinom und höherem Rezidivrisiko Regulationsmechanismen im Zielorgan. Praktisch hat sich der
von einer Substitutionstherapie klar zu unterscheiden. Ziel ist Beginn mit der halben Dosis über 1–2 Wochen bewährt. Bei älte-
generell die Euthyreose (TSH im Normbereich). Die meisten ren bzw. KHK-Patienten sollte mit einer niedrigen Dosis (25–50
Ärzte wählen hier bei jüngeren Menschen ein TSH von 1–2 μg Thyroxin pro Tag) begonnen werden („start low, go slow“).
mIU/l. In der Schwangerschaft (und bei Kinderwunsch) sind Die Einnahme sollte nüchtern, mindestens 30 Min. vor dem
die Normbereiche (und somit TSH-Zielbereiche) im Rahmen Frühstück erfolgen, da nur so eine Resorption von ca. 80 %
von Leitlinien definiert worden (< 2,5 mIU/l). Frauen unter gewährleistet ist. Alternativ (Patient muss mehrere Medika-
Substitutionstherapie sollten über die Notwendigkeit einer op- mente nüchtern vor dem Frühstück einnehmen, die die T4-Re-
timalen präkonzeptionellen Einstellung sowie regelmäßiger sorption hemmen, wie z. B. Phosphatbinder, oder er kann die
Kontrollen während einer Schwangerschaft (um 30–50 % an- 30 Min. nicht einhalten) hat sich die Einnahme vor dem
steigender T4-Bedarf) aufgeklärt werden. Schlafengehen bewährt.
Die genannten Daten legen nahe, dass ältere Personen von ei- TSH-Kontrollen und Dosisanpassung
ner Substitutionstherapie nicht bzw. erst bei schwererer laten- Ein TSH-Steady state wird in frühestens 6 Wochen (6 Halb-
ter Hypothyreose profitieren. Dies ist bedeutsam, da in der wertszeiten) erreicht. Dies ist bei der Planung von Labor-
klinischen Routine der Zielbereich häufig nicht erreicht wird kontrollen nach Dosisänderungen zu berücksichtigen. Dosis-
und 40 % der Patienten über-
substituiert sind [36]. Die
daraus resultierende (latente)
Hyperthyreose ist gerade bei
älteren Patienten mit einem
erhöhten Risiko für Vorhof-
flimmern [37], Frakturrisiko
im Rahmen der Osteoporose
– d. h.: Osteoporose mit Frak-
turen – und Mortalität [3] ver-
bunden. Um damit mögliche
negative Folgen einer überdo- Siehe Printversion
sierten Substitutionsbehand-
lung zu vermeiden, wird emp-
fohlen, bei älteren Patienten
höhere TSH-Zielbereiche (z. B.
3–5 mIU/l) anzustreben bzw.
die Indikation zur Behand-
lung zurückhaltender zu stel-
len.
Therapie
Therapiestandard ist synthe-
tisches L-Thyroxin (T4). T4 hat Abbildung 1: Die Indikation zur Substitutionstherapie soll bei leichten latenten Hypothyreosen individuell gestellt werden. Mod.
eine lange Plasma-Halbwerts- nach [28].
J KLIN ENDOKRINOL STOFFW 2013; 6 (2) 15Soll jede latente Hypothyreose substituiert werden?
anpassungen sollen behutsam und in Schritten von 12,5–25 cal hypothyroidism: a double-blind, placebo- 32. Negro R, Formoso G, Mangieri T, et al.
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μg pro Tag erfolgen. Erst wenn ein steady state erreicht ist, 89: 2099–106. women with autoimmune thyroid disease: ef-
können die Kontrollintervalle verlängert werden (alle 6–12 25. Traub-Weidinger T, Graf S, Beheshti M, et fects on obstetrical complications. J Clin
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