Gesundheitsökonomische Aspekte in der Rehabilitation - Priv.-Doz. Dr. med. Anne Berghöfer
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Gesundheitsökonomische
Aspekte in der Rehabilitation
Priv.-Doz. Dr. med. Anne Berghöfer
Institut für Sozialmedizin, Epidemiologie
und Gesundheitsökonomie
http://epidemiologie.charite.de
Ablauf des Seminars
Kernfragen der Gesundheitsökonomie
Gewinnung gesundheitsökonomischer Daten
Instrumente und Techniken der
Gesundheitsökonomie
Kleine Pause
Lebensqualität und ihre Bestimmung
Modellierung
Diskussion und Literaturempfehlungen
Warum wirtschaften wir eigentlich?
Ausgangsproblem der Ökonomie:
Unbegrenztheit der vs. Begrenzte Mittel
Bedürfnisse Knappheitsproblem
Begrenzte Mittel sollten dort eingesetzt werden,
wo der Gesamtnutzen am höchsten ist (Opportunitätskosten)
Nutzen
EFFIZIENZ =
Mitteleinsatz
Grundproblematik
Allokationsproblem:
Welchen Anteil des
Volkseinkommens sollen wir für
Gesundheit aufwenden? Wieviel
für Infrastruktur, Bildung, …?
Effizienzproblem Distributionsproblem
Wie sollen
Wie erhalten wir trotz Gesundheitsleistungen
knapper Mittel die verteilt werden? … um
gewünschte Qualität der Notfallversorgung,
Gesundheitsversorgung bezahlbare Medika-
? mente, o.a.
sicherzustellen
Wertschöpfungsproblem
Wie erreichen wir niedrigen
Krankenstand als Motor für
Wachstum?
Gesundheitswirtschaft schafft
Arbeitsplätze
Allokationsproblem
…setzt sich mit der Tatsache auseinander, dass Ressourcen in
der Regel knappe Güter sind, die auf den Bedarf nach
verschiedenen Leistungen verteilt werden sollen.
Kernfragen:
Was sind der Einzelne und die Gesellschaft bereit, für Gesundheit
auszugeben?
Welcher Anteil des Volkseinkommens wird für Leistungen der
Gesundheitswirtschaft aufgewendet? Ist dieser Anteil gerade richtig,
wenn man ihn mit anderen Ausgaben z. B. für Bildung, Forschung,
Umweltschutz usw. vergleicht?
Wie soll die Aufbringung und Verteilung der notwendigen
Finanzmittel betragsmäßig zugeordnet und zeitlich gesteuert
werden?
Welche Konsequenzen haben bestimmte politische oder
medizinische Entscheidungen?
Effizienzproblem
…setzt sich mit der Tatsache auseinander, dass Ziele mit
unterschiedlichen Mitteleinsatz erreicht werden können.
Kernfragen:
Wie können wir trotz knapper Mittel dafür sorgen, dass die
erforderliche Menge an Gesundheitsleistungen mit einer definierten
Qualität erbracht wird?
Welche Rationalisierungspotenziale sind vorhanden und wie kann
sichergestellt werden, dass sie erkannt und genutzt werden?
Distributionsproblem
beschäftigt sich mit der Frage, wie Gesundheitsleistungen in einer
Volkswirtschaft verteilt werden sollen, damit…
im Krankheitsfall genügend Plätze in Krankenhäusern vorhanden
sind
in Notfällen zu jeder Zeit eine ausreichende und fachlich kompetente
medizinische Versorgung vorhanden ist
der Zugang zu geeigneten Therapieformen möglich ist
wirksame Medikamente zu bezahlbaren Preisen angeboten werden.
Wertschöpfungsproblem
greift die Frage auf, welche Bedeutung der Gesundheitswirtschaft
im Kontext der Gesamtwirtschaft zukommt.
medizinische und medizin-technische Forschung und Entwicklung
sowie ein niedriger Krankenstand sind seit jeher wichtige Motoren für
Wachstum und Beschäftigung.
Die Gestaltung der Gesundheitswirtschaft hat nicht nur Auswirkungen
auf das persönliche Wohlergehen des Einzelnen, sondern ist auch
Voraussetzung für die Wohlfahrt einer Gesellschaft
Kernfragen der Gesundheitsökonomie
Was sind die ökonomischen Folgen der Krankheit?
Was kostet die Produktion von Gesundheit?
Wie sind die Ergebnisse der Gesundheitsproduktion zu
bewerten (in Gewinn an Lebensqualität)?
Wie funktionieren Gesundheitsversorgungssysteme?
Wie können sie - in marktwirtschaftlichen Systemen -
gesteuert werden?
GÖ im Spannungsfeld der Interessen
Niedergelassene Hohes Einkommen (Verteilungskämpfe innerhalb der Ärzteschaft),
Ärzte Statuserhalt als Freiberufler, Bedarfsgerechte Leistungserbringung
(Hippokrates)
Pharmaindustrie Gewinne, Wettbewerbsfähigkeit, Gegensätze bei großen/kleinen bzw.
forschenden/nichtforschenden Unternehmen
Arbeitgeber Geringe Lohnnebenkosten, Arbeitsfähigkeit der Arbeitnehmer
Krankenkassen Wirtschaftliche Leistungserbringung, niedrige Beiträge, Mehr Versicherte
Arbeitnehmer/ Geringe Sozialabgaben, umfassender Gesundheitsschutz,
Patienten Lebensqualität, ZuwendungSystemimmanente Besonderheiten Demographie Medizinisch-technischer Fortschritt Opportunitätskosten Gesellschaftlicher Wandel Anspruchsverhalten der Versicherten Fehlende Einheit von Handlung und Haftung Gesamteffizienz fragwürdig (incl. Schnittstellenproblematik) […]
Handeln und Haften?
Versicherung
Zahler
Rechnung Budget Versicherung Prämie
Leistung (Behandlung)
Arzt / LE Patient
Entscheider Evt. Selbstbeteiligung KonsumentVon der Wirksamkeit zur Effizienz
EFFIZIENZ
WIRKUNG (Efficiency)
(Effectiveness)
WIRKSAMKEIT
(Efficacy) Inhomogene
Patientengruppen
Homogene
Patientengruppen
$$$$$ ?
"Funktioniert es ?" "Nutzt es ?" BLACK BOX
Klinisch- "Wie viel Nutzen bei
pharmakologischer
Effekt Therapeutischer wie vielen Kosten?"
Effekt
Wirkung auf Symptom in Ressourceneffekt
kontrolliertem Umfeld Wirkung auf Symptom
im täglichen Leben Kosten-NutzenbewertungDie vierte Hürde
4. Kosten-
Effektivität
3. Wirksamkeit
2. Sicherheit
1. Qualität
Weltweit Partiell
Kernfrage: Ist die Erstattung der Therapie X eine
effiziente Verwendung der knappen Ressourcen In Deutschland
der GKV ? erst seit AMNOGSozioökonomische Komponenten
Direkte Kosten (Verbrauch von Ressourcen)
- Ressourceneinsatz im Gesundheitswesen
- ärztliche, pflegerische Leistung
- Medikamente, Heil-und Hilfsmittel
- Kosten für den Patienten – Selbstbeteiligung
- Rechtsbeistand, Sozialarbeiter, Fahrtkosten
Indirekte Kosten (Verlust von Ressourcen)
- Arbeitszeitverlust (AU-Zeiten, Berentung)
- Einschränkung der Leistungsfähigkeit
Intangible Kosten
- Psychische Belastung, Freizeitverlust
- Verlust an LebensqualitätIndirekte Kosten - Wie misst man Produktivität?
Humankapitalansatz:
Produktivität des einzelnen mit
Durchschnittseinkommen beziffert
Verzerrt Kostenanteil von Hausfrauen und nicht
Beschäftigten
Schwankt erheblich von Land zu Land
Kostenüberschätzung bei sozialrechtlicher
Benachteiligung
Friktionskostenansatz:
Produktivitätsverlust wird durch Ersatz rasch
minimiert, daher Anrechnung von nur 80% des
Bruttoeinkommens aus unselbst. Arbeit
Relevant bei hoher Arbeitslosigkeit
Liefert eher zu niedrige WertePerspektive der Kosten / Nutzen Betrachtungen
der betroffene Patient
seine Angehörigen
der behandelnde Arzt
das Krankenhausmanagement
die Krankenkasse
die Gesellschaft AOK DAK
Sachverständigenrat der konzertierten Aktion im Gesundheitswesen, 1990Gewinnung ökonomischer Daten
Ökonomische Parameter in Protokoll
inkorporiert (meist Zulassungsstudien der
RCTs Hersteller)
Hochgradig selektierte Patienten
Datenerhebung im klinischen Alltag
Beobachtungs- Einflussfaktoren schwer kontrollierbar
studien
„Simulationsstudien“ unter Verwendung von
Annahmen (Prävalenzdaten, diverse
Modell- Studienergebnisse zu Wirksamkeit, UAW,
rechnungen drop-outs, Expertenwissen)
Beleuchtung sämtlicher Szenarien
Fehlannahmen verzerren Ergebnisse
Datenbank-
z.B. Daten von Versicherungsträgern
Auswertungen
Sehr begrenzte PerspektiveÖkonomische Analysen
Analyseform Nutzenerfassung Frage
Nicht vergleichend
Krankheitskosten-A. keine „Welche Kosten verursacht die
Krankheit?“
Vergleichend
Kosten-Nutzen-A. monetär „Welche Therapie hat das bessere
Kosten- naturalistisch Preis- / Leistungsverhältnis?“
Effektivitäts-A.
Kosten- naturalistisch „Welche Therapie ist die
kostengünstigste (bei gleicher
Minimierungs-A.
Wirkung)?“
Kosten-Nutzwert-A. naturalistisch „Ist der Gewinn an Lebensqualität die
Kosten wert?“Krankheitskostenanalyse
(Deutschland 2015, Quelle Stat. Bundesamt 2019)
30
25
20
15
10
5
0
Kosten Männer Kosten FrauenKosten-Minimierungs-Analyse
Kosten1 Programm 1
Ergebnis identisch
Kosten2 Programm 2
Evidence benötigt, dass keine Ergebnisunterschiede!
Handlungsempfehlung: billigere Variante nehmenDas Kosten-Nutzen-Verhältnis im Alltag
schlechter und
teurer
höhere Kosten
besser, aber teurer
Referenz-
punkt
billiger,
niedrigere Kosten
aber schlechter
besser und
billiger
schlechterer Effekt besserer Effekt
Graf von der SchulenburgKosten-Effektivitäts-Analysen
Ergebnis nicht identisch
aber von gleicher Art,
naturalistisches Maß
Kosten1 Programm 1 Gesundheitsnutzen1:
Kosten1 /Maßeinheit
Kosten2 Programm 2 Gesundheitsnutzen2:
Kosten2 /MaßeinheitBsp.: Kosten-Effektivitäts-Analyse
Reha bei chron. Rückenschmerzen
Effektivitäts-Zielgröße:
Arbeitsfähigkeit
Programm 1: Kosten 1: Gesundheitsnutzen 1:
konventionelle
25,40 € / Tag
stationäre Reha 2.035 €/Pat. 80 Arbeitstage
in 6 Monaten nach Reha
Programm 2: Kosten 1: Gesundheitsnutzen 2:
+ intensivierte
psychologische 2.157 €/Pat. 94 Arbeitstage 22,95 € / Tag
Betreuung in 6 Monaten nach Reha
Modif. nach Krauth et al. Rehabilitation 2005; 44:e46-e56Welches Maß? Kosten-Effektivitäts-Analysen Zielgrößen Anzahl geretteter Menschenleben Gerettete Lebensjahre Erfolgreich behandelte oder verhinderte Krankheitsfälle Reduzierte Krankheitshäufigkeit und –dauer Gewonnene Arbeitstage Anzahl Patienten, die ohne fremde Hilfe leben können Andere klinische Parameter (z.B. Blutdrucksenkung)
Beispiel: Kosten pro gerettetes Lebensjahr
Kinderschutzimpfung < 0 US $
Grippeschutzimpfung 600 US $
Koronarer Bypass bei Dreigefäßerkrankung 15.000 US $
Koronarer Bypass bei Eingefäßerkrankung 55.000 US $
Nierentransplantation 22.000 US $
Hämodialyse 85.000 US $
Szucz, Medizinische Ökonomie, 1997Kosten-Effektivitäts-Analysen Zielgrößen Anzahl geretteter Menschenleben Gerettete Lebensjahre Erfolgreich behandelte oder verhinderte Krankheitsfälle Reduzierte Krankheitshäufigkeit und –dauer Gewonnene Arbeitstage Anzahl Patienten, die ohne fremde Hilfe leben können Andere klinische Parameter (z.B. Blutdrucksenkung)
Zielgrößen in der Rehabilitation Durch die medizinische Rehabilitation bleiben der Volkswirtschaft jährlich über 150.000 Arbeitskräfte erhalten, die ohne die Maßnahmen aus dem Arbeitsleben (frühzeitig) ausscheiden würden Allein die durch die Rehabilitation gewonnenen Berufstätigkeitsjahre belaufen sich im Jahr 2005 auf 54.400 Jahre oder 12,5 Mio. vollzeitäquivalente Tage Rund 6 Mio. AU-Tage konnten durch die Rehabilitation im Jahre 2005 vermieden werden.
Bsp.: Kosten-Nutzen-Analyse
Chron. obstruktive Bronchitis
Effektivitäts-Zielgröße:
Folgekosten
Programm 1: Kosten 1: Folgekosten 1:
konventionelle
1.413 €/ Jahr (direkte)
stationäre Reha Standard
2.780 €/ Jahr (indirekte)
4.139 €/ Jahr (gesamt)
Einsparung:
1.196 €
- 47 €
Programm 2: Kosten 1: Folgekosten 2: 1.149 € / Jahr
+ Patienten- Standard
911 €/ Jahr (direkte)
verhaltenstraining + 47 €/Pat.
2.032 €/ Jahr (indirekte)
u. Schulung
2.943 €/ Jahr (gesamt)
Modif. nach Krauth et al. Rehabilitation 2005; 44:e46-e56Welches Effektivitätsmaß?
Universell einsetzbares Maß
Vergleichbarkeit unterschiedlicher Maßnahmen und Ergebnisse
herstellen
Qualitätsadjustiertes Lebensjahr (QALY)
QALY = Lebenszeit * qualitativer Nutzwert
Lebensqualität als Nutzwert
Zwischen 0 und 1EXKURS: Was sind QALYs?
QALY = (Lebensqualitäts-)Nutzwert x Zeitraum
Gesundheit Tod
Nutzwert = 1 0,5
Nutzwert = 0
Beispiele für
Nutzwerte: -vollkommene Gesundheit 1,00
(Quelle: Szucs TD et al.) -Milde Angina Pectoris 0,99
-Status nach Myokardinfarkt 0,87
-Zustand nach Apoplex 0,80
-Blindheit 0,39
-Herzinsuffizienz NYHA IV 0,30
-Tod 0,00Gewonnene Lebenszeit
Gewonnene Lebensqualität
Mehrdimensionaler Gewinn
Ermittlung der QUALYs
Gewonnene
Lebensjahre
Gewonnene
Lebensqualität
Gewonnene
Lebensjahre und
LebensqualitätKosten-Effektivitäts-Analyse
Effektivität aus verschiedenen Ergebnisgrößen
zusammengesetzt
Gemeinsamer Nenner erlaubt Vergleich von Programmen
bei unterschiedlichen Krankheiten
Kosten Konsequenzen
Vorteile
Nachteile besser
(Nutzen)
gesünder arbeitsfähig
Direkte Indirekte Direkter Indirekter
Kosten Kosten Nutzen NutzenKosten-Nutzwert Analyse
Nutzwert aus verschiedenen Ergebnisgrößen
zusammengesetzt, u.a. Lebensqualität
Gemeinsamer Nenner erlaubt Vergleich von Programmen
bei unterschiedlichen Krankheiten
Kosten Konsequenzen
mehr
Vorteile
Nachteile besser Lebens-
(Nutzen)
gesünder arbeitsfähig qualität
Direkte Indirekte Intangible Direkter Indirekter Intangibler
Kosten Kosten Kosten Nutzen Nutzen NutzenBeispiel
Ergebnisse der SARAH-Studie Kosten Rehakosten Stationär: N = 111 Ambulant: N = 49 Direkte Kosten 2.016,- 1.416,- Indirekte Kosten 1.372,- 1.945,- 12 Mo. nach Reha N = 94 N = 45 Direkte Kosten 5.712,- 5.149,- Indirekte Kosten 3.271,- 1.224,- Gesamtkosten in 12 Mo. 12.371,- 9.734,-
Ergebnisse der SARAH-Studie
Ambulant: + 0,87 QALY
Stationär: + 0,85 QALYErgebnisse der SARAH-Studie
Stationäre Gruppe: Ambulante Gruppe:
12.371 € 9.734 €
für für
0,85 QALY 0,87 QALY
1 QALY = 14.554 € 1 QALY = 11.189 €Nutzentheoretische Lebensqualitätsmessung
Mit Rating-Scale Verfahren
Mit Time Trade-off (Tauschgeschäft)
Mit Standard Gamble-Verfahren (Lotterie)Messinstrumente für Lebensqualität
Indexinstrumente
(nur eine Maßzahl)
EuroQol, Karnofsky-Index
= 75 %
Profilinstrumente
(nach physischer,
psychischer, sozialer,
etc. Dimension)
SF-36Indexinstrument
Nutzen maximal
Zustand X
Zustand Y
Zustand Z
Nutzen minimalTime trade off (“Tauschgeschäft”) 26jähriger Mann ist nach Motorradunfall querschnittsgelähmt und verlebt noch 50 Jahre in diesem (lebensqualitäts-) reduzierten Zustand. Tauschangebot: NUR noch X Jahre, aber ohne Rollstuhl in völliger Gesundheit Nutzwert des Zustandes Querschnittslähmung: Anzahl der Jahre mit 100% LQ X ? Anzahl der Jahre mit Krankheit 50
Standard Gamble („Lotteriespiel“)
Wahrscheinlichkeit
p
gesund
„Glücksspiel“
Alternative 1
Tod
Zustand Wahrscheinlichkeit
1-p
Zustand unverändert
Alternative 2
„nichts tun“Standard Gamble
Wahrscheinlichkeit
90%
gesund
„Glücksspiel“
Alternative 1
Tod
Zustand Wahrscheinlichkeit
10%
Zustand unverändert
Alternative 2
„nichts tun“Standard Gamble
Wahrscheinlichkeit
80%
gesund
„Glücksspiel“
Alternative 1
Tod
Zustand Wahrscheinlichkeit
20%
Zustand unverändert
Alternative 2
„nichts tun“Standard Gamble
Wahrscheinlichkeit
70%
gesund
„Glücksspiel“
Alternative 1
Tod
Zustand Wahrscheinlichkeit
30%
Zustand unverändert
Alternative 2
„nichts tun“Standard Gamble
Wahrscheinlichkeit
10%
gesund
„Glücksspiel“
Alternative 1
Tod
Zustand Wahrscheinlichkeit
90%
Zustand unverändert
Alternative 2
„nichts tun“Standard Gamble
Wahrscheinlichkeit
10%
Gesund (1)
„Glücksspiel“
Alternative 1
Nutzwert: 0,1 x 1 = 0,1
Tod (0)
Zustand Wahrscheinlichkeit
90%
Zustand unverändert
Alternative 2
„nichts tun“Beispiel 2
Rückenschmerzen Reha versus Operation
Gesamt-
Operation kosten
N=176 10.600 €
Randomisierte,
kontrollierte 2 Jahre Follow-up
Studie
Reha Gesamt-
N=173 kosten
6.100 €Operierte Reha-TN Nutzwerte erhoben mit EQ-5D
Rückenschmerzen Reha versus Operation
Gesamt- Lebens- Mehr-
Operation kosten qualität kosten
N=176 10.600 € + 6,8% 65.785 €
(Nutzwert pro QALY
+ 0,068)
Randomisierte,
kontrollierte 2 Jahre Follow-up
Studie
Reha Gesamt-
N=173 kosten
6.100 €QALY league tables
140.000
126.290
120.000
Costs per QALY in GBP
100.000
80.000
60.000 54.380
40.000
18.830 21.970
20.000 14.150 17.260
4.710 5.780 7.840
220 270 490 1.100 1.180 1.480 2.090
0Gewinnung ökonomischer Daten
Ökonomische Parameter in Protokoll
inkorporiert (meist Zulassungsstudien der
RCTs Hersteller)
Hochgradig selektierte Patienten
Datenerhebung im klinischen Alltag
Beobachtungs- Einflussfaktoren schwer kontrollierbar
studien
„Simulationsstudien“ unter Verwendung von
Annahmen (Prävalenzdaten, diverse
Modell- Studienergebnisse zu Wirksamkeit, UAW,
rechnungen drop-outs, Expertenwissen)
Beleuchtung sämtlicher Szenarien
Fehlannahmen verzerren Ergebnisse
Datenbank-
z.B. Daten von Versicherungsträgern
Auswertungen
Sehr begrenzte PerspektiveModellrechnung
... eine auf Annahmen beruhende vereinfachte
Darstellung der Wirklichkeit, die lediglich
Haupteinflussfaktoren in ihren grundsätzlichen
Wirkprinzipien beleuchtet.
dient der Hypothesengenerierung
liefert Anhaltspunkte für die Durchführung realer Studien
...oder wird verwendet, wenn reale Studien nicht
durchgeführt werden können (z.B. durch finanzielle oder
methodische Restriktionen)
Mit so geringem finanziellen Aufwand würde man mit keinem
Studiendesign Ergebnisse erzielen!Analog Modellierung Kosten Rehabilitation
Wahrscheinlichkeit A
Voll rehabilitiert, 100% erwerbsfähig Kosten A
erfolgreich
Wahrscheinlichkeit B
verlängern
Kosten B
Nonresponse
Kosten C
MdE 50% Wahrscheinlichkeit C
teilrehabilitiert
Kosten D
MdE 90% Wahrscheinlichkeit D
Früher Rehaabbruch Wahrscheinlichkeit
Kosten EEBeispiel: Kosteneffektivität von körperl.
Training bei Herzinsuffizienz
Fiktive
Gruppe 1
Vergleichsgruppen Standardtherapie
plus Training
Annahmen:
• 60jähr. Patienten
• Herzinsuffizienz NYHA II u. III
• 2x/Wo, dann 1x/Wo 30 min.
Fitnesscenter
• Zeithorizont 10 Jahre
Gruppe 2 nur
Standardtherapie
Kühr et al, Value Health 2011Beispiel: Kosteneffektivität von körperl.
Training bei Herzinsuffizienz
Therapiekosten Durchschnittl. QALYs
Überlebenszeit
mit 80% Lebensqualität
Gruppe 1
Standardtherapie
15.331 $ 5,58 Jahre 4,46
plus Training
Gruppe 2 nur
Standardtherapie 12.720 $ 5,45 Jahre 4,36
2.611 $ für
0,1 QALY
oder 26.110 $/QALY
Kühr et al, Value Health 2011Diskussion von Modellierungen Modell nur vereinfachtes Abbild der Realität > nur mit Einschränkungen übertragbar Verwendung von Hilfs- und Durchschnittsgrößen / Zahlreiche Annahmen Neue Entwicklungen nur bedingt berücksichtigt (z.B. DRG- Einführung und weitere Wirkungen, z.B. frühzeitigere Mobilisierung/Entlassung) Nicht alle relevanten Größen erfassbar (z.B. Rehabilitation) Verwendung des Human-Kapital-Ansatz [Mit so geringen finanziellen Aufwand hätte man mit keinem Studiendesign Ergebnisse erzielt ]...
Das deutsche Dilemma Historisch gewachsene Vollkaskomentalität in der GKV Separate Budgetverantwortung verschiedener Kostenträger (insbesondere in der Rehabilitation) (noch) keine konsentierten Bewertungskriterien Methodische Schwäche der QALYs → Mangelnde Akzeptanz Häufig unzureichende Daten- bzw. Studienlage → Potential für Versorgungsforschung Deutschland hat keine gesundheitsökonomische Tradition Oberste politische Priorität liegt bei Kostendämpfung
Zusammenfassung: Gesundheitsökonomie für „Nicht“-Ökonomen Aufgabe: Datenbasis für rationale, transparente, gerechte Verteilung knapper Mittel schaffen Verschiedene Analyseformen, Kosten-Effektivitäts-Analysen und Kosten-Nutzwert-Analysen vorrangig sinnvoll Basis für Daten vielfältig: klinische Studien, Leistungsträgerdaten, Versorgungsforschung Achtung bei Maßen und Gewichten: Viele Kostenarten (direkt/indirekt), Kostenperspektiven (Krankenkasse oder Gesamtgesellschaft), Effektivitätsmaße Vorsicht bei ausländischen Daten: Ökonomische Ergebnisse nicht auf andere Gesundheitssysteme extrapolierbar Vorsicht vor Modellierungen: wenig aufwändig, aber anfällig für Fehlannahmen
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