Gesundheitsreform(en) aus Versicherten-/Patientensicht
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Dr. Bernard Braun, Zentrum für Sozialpolitik der
Universität Bremen
Gesundheitsreform(en) aus
Versicherten-/Patientensicht
Vortrag in der Veranstaltungsreihe „Frau und Gesundheit ´09“ der Frauen-/
Gleichstellungsbeauftragten der Stadt Albstadt am 9. Juni 2009 in Albstadt
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mit 77 5 "Unsere Organisation ist nur noch
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"Ich schäme mich für eine Standesvertretung,
die immer nur nach mehr Geld schreit,
damit sich der Patient dafür
Qualität kaufen kann.“ (Vorsitzender der
Kassenärztlichen Vereinigung Bayern, Munte 2009)
RLV, DMP, MRSA, G-BA, EBM, IV,
GF, DRG, GMG, WSG... und wo geht
"Es es um Gesundheit!???
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2Ihnen brummt bei Gesundheitsreformen der Kopf oder sie
blicken nicht (mehr) durch? - Macht nichts: Sie sind nicht
allein!!!
Generell:
Zwischen 2002 und 2008 fühlten sich 32,4 % der Krankenversicherten nicht
ausreichend über die Auswirkungen der Gesundheitspolitik informiert
2007 wussten 35 % der Befragten nicht oder nur teilweise Bescheid wie oft
sie persönlich einen Anspruch auf Früherkennungsuntersuchungen hatten
2009 führten 60 % der Befragten kein Zahnarzt-Bonusheft
Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) 1992/93:
Mitte 1995 hörten 50 % der in NRW Befragten „zum ersten Mal“ von
Maßnahmen oder Regelung des GSG
48 % kannten die freie Kassenwahl nicht
3Ihnen brummt bei Gesundheitsreformen der Kopf oder sie
blicken nicht (mehr) durch? - Macht nichts: Sie sind nicht
allein!!!
Gesundheitsmodernisierungsgesetz (GMG) 2004:
72,2 % der Befragten hatten 2006 nichts von den durch das GMG
eingeführten strukturierten Behandlungsprogrammen für chronisch Kranke
gehört
29,9 % hatten nichts von den Bonusregeln des Gesetzes gehört
GMG/WSG etc.
2008 hatten 27,7 % der Befragten nichts von der elektronischen
Gesundheitskarte gehört
2008 hatten 79,9 % nichts von den Krankenhaus-Qualitätsberichten gehört
im April 2009 weiß ein Drittel der Deutschen noch nichts vom
Gesundheitsfonds. Von den 66% Fonds-Kennern fühlen sich nur 35 % gut
über den Sinn und Zweck der neuen Strukturen informiert. Dies sind
weniger als ein Viertel der Bevölkerung.
teilweise Folge: Unterversorgung durch Informationsmängel
4Macht nichts: Auch Gesundheitspolitiker, Ärzte oder
Journalisten haben Probleme, manche Maßnahmen zu
verstehen
Bei jeder passenden und unpassenden Gelegenheit werden über Jahre
und Jahrzehnte hinweg auch von Gesundheitspolitikern
gesundheitspolitische Forderungen verbreitet, die schon längst im Gesetz
stehen und nur nicht umgesetzt wurden (Paradebeispiel:
Patientenquittung über Art und Kosten von Behandlungen)
die aktuelle Debatte über die Wirkungen der Honorarreform für
ambulante Ärzte zeigt, dass ein Großteil der niedergelassenen Ärzte
nicht weiß oder wissen will, wie diese komplizierte Reform aussieht und
wie sie die ihnen zunächst entstandenen Nachteile möglicherweise
kompensieren können
5Wer oder was ist schuld und wie kommt man zu einer
besseren, versichertenorientierten Gesundheitspolitik?
„um was geht’s denn“ oder „was soll ich denn tun oder wer weiß ob
warten auf die nächste Reform nicht besser ist“ (Akzeptanz- und
Umsetzungsdefizite) --> mehr Transparenz, verständliche Informationen
zu den Inhalten der Gesundheitsreformen und mehr Verlässlichkeit der
Reformen
„die SPD“ oder „die CDU“ --> Regierungswechsel
„handwerkliche Mängel“ --> klügere Ministerialbeamte
„Pharmaindustrie“ --> weniger Lobby- oder Industrieeinflussnahmen
„patientenferne Reformen“ --> Stärkung der Patientenvertretung im
Gemeinsamen Bundesausschuss
„Honorarreform, Morbi-RSA oder Gesundheitsfonds haben Macken und
Härten“ = Reform der Reform, Novellierung
alles notwendige Voraussetzungen für eine dauerhaft wirksamere,
gerechtere Gesundheitspolitik. aber weder einzeln noch zusammen
hinreichend
6Warum sind die Reformen so wie sie sind und ist die
Erfüllung der Forderung nach verständlichen Reformen so
schwierig?
Ein großer Teil der Gesundheitsreformen wird seit Jahrzehnten mit fragwürdigen
Standardphrasen oder -Annahmen dominiert, die sich in das allgemeine
Bewusstsein eingebrannt haben und damit von wirklichen Problemen und
Reformthemen ablenken (Beispiele: Kostenexplosion, Lohnnebenkosten,
Demografie)
Ein Teil der Gesundheitspolitik und vor allem ihre „Stimmung“ wird mit zum Teil
völlig falschen oder fragwürdigen Behauptungen vorangetrieben (Beispiel: Lage
der Ärzte)
Ein Teil der Gesundheitspolitik „fährt mit Vollgas durch Nebelwände“, riskiert
damit unerwünschte Effekte und fährt möglicherweise in die falsche Richtung
(Beispiele: DRG, Hausarztzentrierte Versorgung)
Vernachlässigung des Problems der Über-, Fehl- und Unterversorgung und
Dominanz der Finanzierungsaspekte (Beispiele: BMJ, Ethikkommission)
7„Kostenexplosion“ und „Lohnnebenkosten“
Der einzige Indikator für die Kostenlast, die durch die gesundheitliche Versorgung
der Bevölkerung entsteht, ist der Anteil der Leistungsausgaben der GKV am
Bruttoinlandsprodukt. Dieser bewegt sich seit Ende der 1970er Jahre zwischen 5,6%
und 6,7%. 2007 lag der Anteil bei 6,3%.
Welche wichtigen Probleme werden durch die Phrase „Kostenexplosion“ verdrängt?:
schleichende Auszehrung der GKV-Einnahmen (Arbeitslose, Lohnstagnation, Teilzeit)
Der einzige Indikator, der die Belastung des Wirtschaftsstandorts durch
Sozialversicherungsbeiträge korrekt anzeigt, sind der Anteil der Arbeitgeberbeiträge
an den Gesamtkosten eines Produkts oder die Lohnstückkosten. Für das
personalintensive Handwerk lag der Anteil aller (!) Sozialabgaben des Arbeitgebers
2003 bei 10,9% der Gesamtkosten. Eine Senkung der Beiträge um 5 Prozentpunkte
würde die Gesamtkosten um 0,9% (GKV: rd. 0,3%) senken.
Welche wichtigen Probleme werden durch die Phrase „Lohnnebenkosten“ verdrängt?:
das Finanzproblem der GKV ist allein durch die Einnahmebasis Löhne auf Dauer nicht
zu lösen
Quelle: Hartmut Reiners (2009): Mythen der Gesundheitspolik, Bern
8„Die demographische Bedrohung“
Der wichtige Indikator zur Bewertung von Auswirkungen der Verlängerung der
Lebenserwartung und der Zunahme der älteren Bevölkerung ist der
Gesundheitszustand dieser Personen. Die aktuellsten (2009) Erkenntnisse sehen
folgendermaßen aus:
"Die Ergebnisse verdeutlichen, dass die Verschlechterung der subjektiven
Gesundheit keiner altersinhärenten Gesetzmäßigkeit folgt. ... in
Deutschland ... deuten die vorliegenden Ergebnisse auf eine Zunahme der
Lebenserwartung in Gesundheit hin.“
„Abschließend sei daher nochmals betont: Das Alter an sich muss keine
größere gesundheitliche Belastung und Pflegebedürftigkeit bedeuten".
Welche wichtigen Probleme werden durch die Phrase „demographische
Bedrohung“ verdrängt?: Beendigung der Medikalisierung sozialer Probleme und
der Umdefinition normaler Alterungsprozesse in behandlungsbedürftige
Krankheiten
Quelle: RKI/DZA/StatBA (Hrsg) (2009): Gesundheit und Krankheit im Alter”
(http://www.rki.de/cln_100/DE/Content/GBE/Gesundheitsberichterstattung/GBEDownloadsB/alter__und__gesundh,templateId
%3Draw,property%3DpublicationFile.pdf/alter_und_gesundh.pdf)
9Lage der niedergelassenen Ärzte: „Verarmend ohne Perspektive
und schlechtes Image“
• Insgesamt zu wenig und sinkendes • Gewinn aus GKV-Mitteln nach Abzug der
Einkommen Betriebskosten und vor Steuern und
Sozialabgaben 2007: schwankt zwischen
65.000€ (Psychiater), knapp 100.000€
(Hautärzte) und 113.000€ (Radiologen);
hinzu kommen jeweils bis zu 30% PKV-
und IgeL-Einnahmen
GKV-Ausgaben für amb. Ärzte 1999-
2007: 23,7 auf 27,7 Mrd. Euro (1)
• Ärzte haben geringere Einkünfte als • 2004 lagen amb. Ärzte mit einem Pro-
andere Freiberufler Kopf-Einkommen von rd. 100.400€ nach
den Lotsen und Zahnärzten auf Platz der
Bestverdiener (danach 19 andere
Berufe) (2)
• Zahl der ambulant tätigen Ärzte stieg
• Zahl der Ärzte schrumpft: Ärztemangel von 1997 bis 2007 um 13%, seit 1990
um 50%; berufstätige Ärzte 2007-2008:
+1,5%; amb. tätige Ärzte 2007-2008:
+0,6%. (3)
10Lage der niedergelassenen Ärzte: „Verarmend ohne Perspektive
und schlechtes Image“
• Immer mehr Ärzte wandern ins Ausland • Die Anzahl der Ärzte, die ins Ausland
ab gehen (inkl. ausländische Ärzte)
schwankt zwischen 2.575 (2006), 2.439
(2007) und 3.065 (davon 67%
Deutsche) (2008) (3)
• Der Anteil von 8,6% (2008) liegt
• Ärzte suchen sich zunehmend Jobs in genauso hoch wie 1994 (Gipfelwert
Behörden, Industrie und Forschung 1999: 9,5%) (3)
• Immer weniger Abiturienten wollen • 1993: 90.594; 1999: 79.728; 2006:
Medizin studieren 78.106 und 2007: 75.555 (3)
• Das Image des Arztberufs sinkt • Lt. Allensbachinstitut: Ärzte werden von
78% der Befragten am meisten
geachtet=Platz 1 beim Berufsprestige;
(1): Bewertungausschuss KBV-GKV-Spitzenverbände Pfarrer 39%, Politiker 6%, Buchhändler
(2): Statistisches Bundesamt
5%
(3): Bundesärztekammer Ärztestatistik
11Lage der niedergelassenen Ärzte: „Verarmend ohne Perspektive
und schlechtes Image“
Welche wichtigen Probleme werden durch die „Lage“-Darstellung der
niedergelassenen Ärzte verdrängt?:
Ungleichheiten zwischen Arztgruppen nach Region, Spezialisierung oder
Geschlecht;
stärkere Orientierung der Arzt-Honorierung am Erreichen von Qualitäts- oder
gesundheitlichen Zielen (z.B. „pay-for-performance“ oder „bundled payment for
episodes of care“,
neue Arbeitsteilung zwischen Ärzten und nichtärztlichem Personal
Klärung der Frage ob man für die alternde Bevölkerung künftig mehr Ärzte oder
andere Akteure und vor allem Maßnahmen braucht.
12„Gesundheitspolitische Nebelfahrten“: Trotz gesetzlicher
Verpflichtung keine wirkliche „Begleit“forschung über die
Wirkungen von Fallpauschalen im Krankenhaus
Die erwünschten und unerwünschten Wirkungen der seit 2003 in jedem
Krankenhaus für fast alle Behandlungen und damit jährlich rund 15 Millionen
Patienten eingeführten Fallpauschalen oder „diagnosis related groups (DRG)“
sollten nach § 17b des Krankenhausfinanzierungsgesetz durch eine
Begleitforschung in der bis 2010 laufenden Einführungsphase untersucht und
ggfls. korrigiert werden („lernendes System“)
Die damit beauftragten Spitzenverbände der GKV, die Deutsche
Krankenhausgesellschaft und der Verband der privaten Krankenversicherungen
haben erst Ende 2008 ein Institut beauftragt, diese „Begleit“-forschung
durchzuführen und wahrscheinlich 2010 erste Ergebnisse vorzulegen
13„Gesundheitspolitische Nebelfahrten“: Hausarztvertragspflicht
ab 1. Juli 2009! Sind Hausarztverträge ein Fortschritt für
Patienten?
In jüngsten repräsentativen Erhebungen (2004-2007) konnten keine
Anzeichen dafür gefunden werden, dass Teilnehmer an
Hausarztmodellen zurzeit eine bessere Versorgungsqualität erleben als
Nicht-Teilnehmer. Eine Erklärung hierfür liegt wohl darin, dass es kaum
Unterschiede zwischen diesen beiden Gruppen gibt, was das
Vertrauensverhältnis zum Hausarzt ausmacht, die Kontinuität des
Kontakts und die Kenntnis des Arztes über persönliche
Lebensumstände und Krankheitserfahrungen des Patienten.
53 % der Teilnehmer an Hausarzt- Modellen sagen etwa, der Hausarzt
wisse sehr viel über ihre Krankengeschichte und Lebensumstände.
Dieser Wert liegt aber bei Nicht-Teilnehmern (mit 43 %) nur geringfügig
darunter. Hier wird deutlich, dass eine zentrale Voraussetzung für eine
bessere Versorgungsqualität im Rahmen der ambulanten Versorgung
bislang noch verfehlt wurde: Die Kontinuität und kommunikative Dichte
der Arzt-Patient-Beziehung ist innerhalb von Hausarztmodellen nicht
nennenswert größer als außerhalb (Marstedt 2008).
14Über-, Unter-, Fehlversorgung 2000: Ethikkommission der
Ärzteschaft: Wenig Leistungen sind wirklich notwendig!
„3. ... Relativ wenige Leistungen der Medizin sind jedoch in einem
strengen Sinne notwendig. Als notwendig - im Sinne der absoluten
ärztlichen Indikation - können nur Leistungen gelten, die bei einer nicht-
trivialen Gesundheitsstörung unentbehrlich sind, sodaß sie - ohne Alternative
- eine akzeptable Chance bieten, ein wesentliches Behandlungsziel zu
erreichen. Andere sind mehr oder weniger zweckmäßig, also relativ
indiziert....Manche Leistungen sind in ihrer Wirksamkeit umstritten,
erwiesenermaßen unwirksam oder sogar schädlich.“
(Quelle: Zentrale Kommission zur Wahrung ethischer Grundsätze in der Medizin und ihren
Grenzgebieten (Zentrale Ethikkommission) - Prioritäten in der medizinischen Versorgung im
System der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV): Müssen und können wir uns entscheiden?
In: Dtsch Arztebl 2000; 97(15): A-1017 / B-865 / C-813)
15Über-, Unter-, Fehlversorgung 2008: Fehlende wissenschaftliche
Evidenz („with a robust evidence base“) für mindestens 49% bis 57%
der medizinischen Dienstleistungen oder Interventionen
Quelle: British Medical Journal „Clinical Evidence
Handbook“ Dezember 2008
16Fazit
Beseitigung der falschen Annahmen über wichtige Bedingungen der
Gesundheitspolitik und damit eine wesentlich andere Fokussierung und damit
Umorientierung der Gesundheitspolitik (z.B. Qualitäts- vor Kosten- und
Finanzierungsorientierung, soziale Prävention vor Medikalisierung und
Therapeutisierung, Orientierung an Versicherten- und Patientenbelangen statt
an Versorgungssektoren und Anbietern)
Entdramatisierung des gesundheitspolitischen Klimas z.B. durch die Beseitigung
und Vermeidung falscher oder übertriebener Bedarfsschilderungen
Konzentration auf die Qualität (Struktur-, Prozess- und vor allem
Ergebnisqualität) der gesundheitlichen Versorgung und Wirksamkeit und Nutzen
statt Finanzierungsfragen; durch den dadurch möglichen Abbau von Über- und
Fehlversorgung auch Gewinnung eines finanziellen Spielraums für zusätzliche
wirksame Leistungen oder Beitragssenkung
Beachtung weiterer notwendiger Maßnahmen wie verbesserte Transparenz
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