GICHT Diego Kyburz Rheumatologie Universitätsspital Basel

GICHT
Diego Kyburz
Rheumatologie
Universitätsspital Basel

Epidemiologie: Prävalenz Gicht
                            10
                                       Männer
                                       Frauen
Prävalenz je 100 Personen

                            8

                            6

                            4

                            2

                            0

Komorbiditäten bei Gicht

§   Gicht ist ein Risikofaktor für multiple Komorbiditäten

                                              Grafik adaptiert nach Zhu Y, et al. (2012).
                                                             CKD=chronic kidney disease
                                               Zhu Y, et al. Am J Med 2012;125:679–87

Komorbiditäten und Uratspiegel
§   Koronare Herzkrankheit und Myokardinfarkt

                     CHD=coronary heart disease= Koronare Herzerkrankung; CI=confidence interval=
                          Konfidenzintervall; HR=Hazard Ratio; Bos MJ, et al. Stroke 2006;37:1503–7

Mortalität bei Gicht
¨   Mortalität erhöht wegen erhöhtem CV Risiko

                                     Choi and Curhan, Circulation 2007, 116, 894-900

Ursachen der Hyperurikämie
¨   Erhöhte Produktion
    ¤   Ernährung: purin- u. fructosereiche Nahrung, fasten
    ¤   Myelo- und lymphoproliferative Syndrome
    ¤   Psoriasis, Tumorlysesyndrom
¨   Verminderte Ausscheidung
    ¤   Medikamente: Schleifen- und Thiaziddiuretika, Cyclosporin, ASS
    ¤   Renal: chronische Niereninsuffizienz verschied. Aetiologie
    ¤   Metabolisch/endokrin: Adipositas, Dehydratation,
        Hypothyreose, Lactazidose, Ketose
¨   Kombiniert
    ¤   Alkohol, Schock

Pathogenese
 Ausfall von Uratkristallen
 Bei Ueberschreitung der
 Löslichkeitsgrenze

                              Terkeltaub R. Nat Rev Rheumatol 2010;6:30-38

Diagnostik
¨   Nachweis von Uratkristallen im Gelenkspunktat
    oder aus Tophusmaterial
    ¤   Nadelförmige, im Polarisationsmikroskop negativ
        doppelbrechende Kristalle

Diagnostik
¨   Bildgebung
    Sonographie           Dual-energy CT
    Doppelkonturzeichen   Nachweis von Uratdepots

                                   Nicolaou et al Am J Radiol 2012

Anfallstherapie

¨   NSAR: Indomethacin, Naproxen, Diclofenac etc
    ¤   Hochdosiert für 3-5 Tage

Anfallstherapie

¨   Colchizin: (in der Schweiz nicht zugelassen)
    ¤ Dosierung: 1mg sofort, 0.5mg nach 1 Std, dann ab
      2.Tag: 2x0.5mg pro Tag
    ¤ Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz (GFR 30-60),
      Leberinsuffizienz Child A/B, schwache CYP3A4-
      Hemmer: 1mg erster Tag, 1x0.5mg ab 2. Tag
    ¤ Bei Therapie mit starken CYP3A4-Hemmer: Colchizine
      vermeiden

Anfallstherapie

¨   Colchizine: Interaktionen

                                Ankli und Krähenbühl. Therap Umschau 2016;73:115.

Anfallstherapie
¨   Glucocorticosteroide
    ¤   Vorzugsweise als i.a. Infiltration: Cave Ausschluss
        septische Arthritis

    ¤   Prednison per os: 0.5mg/kg KG/d für 3-5 Tage, dann
        Ausschleichen über 7-10 Tage
          à Option bei schwerer Niereninsuffizienz

Anfallstherapie

¨   Patienten mit häufigen Attacken und
    Kontraindikation für NSAR, Colchizine, Steroide:

    IL-1 Blocker:
    ¤   Anakinra (in CH nicht zugelassen)
        n   100mg s.c. 1x/d (ca Fr. 60/Injektion)
    ¤   Canakinumab (zugelassen für CAPS, syst. Juvenile
        idipath. Arthritis)
        n   150mg s.c. alle 3 Mte (ca Fr. 14’000/Injektion)

Prophylaxe: Harnsäuresenkende Therapie

¨   Ziel: Verhinderung der Bildung von Uratkristallen,
    Auflösung von Kristallen, Tophi
¨   Löslichkeitsgrenze von Natriumurat: 360umol/l

        Harnsäurezielwert ≤ 360umol/l
        bei Tophi

Prophylaxe
¨   Hat Pat. Medikamente die Hyperurikämie verursachen?
      •   Aspirin
      •   Diuretika (Thiaziddiuretika, Schleifendiuretika)
      •   Cyclosporin und andere zytotoxische/zytostatische Arzneimittel
      •   Ethambutol/Pyrazinamid
      •   Levodopa
      •   Nicotinsäure

¨   Umstellung auf Medi mit HS-senkender Wirkung?
      •   Losartan
      •   Calciumantagonisten

Prophylaxe: Lifestyleänderung
¨   Gewichtsabnahme
¨   Bewegung
¨   Ernährungsumstellung
    ¤ weniger: Alkohol (v.a. Bier),
      fructosehaltige Getränke, Purin-
      reiche Kost (rotes Fleisch, Innereien,
      Meeresfrüchte, Hülsenfrüchte)
    ¤ Mehr: Milchprodukte (fettreduziert),
      Kaffee, Kirschen

    Senkung Harnsäure um 10-20%

Harnsäuresenkende Therapie
¨   1. Wahl: Allopurinol (Purinanalogon; XO-Hemmer)
    ¤ Beginn mit 100mg/d
    ¤ Steigerung alle 2-4 Wo um 100mg

    ¤ Zieldosis i.d.R. 300mg/d

    ¤ Bei Harnsäure >360umol/l: Steigerung auf max 900mg/d

        Cave:   Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz
                Interaktion mit Azathioprin und
                6-Mercaptopurin (Dosis auf ¼ reduzieren)

Kann das Therapieziel erreicht werden?
¨   Allopurinol 300mg/d reicht oft nicht
¨   Studie: nur 28% erreichen Therapieziel mit 300mg aber 78%
    mit 600mg

                                     Reinders et al, Ann Rheum Dis 2009;68:892–897

Harnsäuresenkende Therapie
Bei ungenügender Wirkung von Allopurinol :
¨ Kombination mit Urikosurikum
    ¤   Lesinurad (Zurampic®): URAT1 Inhibitor, zugelassen in
        Kombination mit Allopurinol. Dosis 200mg/d, kein Th.beginn bei
        KreaCl 360umol/l

Wann HS-Senkung beginnen?

¨   Indikation:
    ¤ rezidivierende Anfälle≥ 2/J, Tophi, Nephrolithiasis
    ¤ Bei jungen Pat. 480umol/l und/oder
      Komorbiditäten: Beginn nach Erstmanifestation
¨   2 Wochen nach akutem Schub beginnen
¨   Schubprophylaxe für 6 Monate mit Colchizine 0.5-
    1mg/d

Zusammenfassung
¨   Gicht ist eine ernstzunehmende Krankheit mit
    erhöhtem CV Risiko
¨   Diagnose durch Kristallnachweis
¨   Anfallstherapie mit NSAR, Colchizin, Steroide
¨   Prophylaxe:
    ¤   Lifestyle change hat nur beschränkte Wirkung
    ¤   Allopurinol: 300mg ist nicht immer genug!
    ¤   Wechsel auf Febuxostat oder
        Kombinationstherapie mit Urikosurikum bei
        ungenügender Wirkung von Allopurinol

           Gicht ist heilbar

Literatur

  ¤   www.rheuma-schweiz: Krankheitsbilder:
      Kristallarthropathien

  ¤   Richette et al. 2016 updated EULAR evidence-based
      recommendations for the management of gout. Ann
      Rheum Dis 2017;76:29-42