HEART Team live Kardio Lunch 17.01.2019 - Prof. Friedrich Eckstein Prof. Christoph Kaiser
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Kardiologie HEART Team live Kardio Lunch 17.01.2019 Prof. Friedrich Eckstein Prof. Christoph Kaiser
Case 1
Wenn der Patient es anders möchte…..
Case 1 KS, weiblich, 30.12.1940 • JL: NSTEMI am 10.12.2018 (hsTrop: 1035 ng/L, CK 210 U/L)
Case 1
• PA: Vorderwandinfarkt mit PTCA/Stentversorgung des mittleren
RIVA 2003
LVEF 30% bei ausgedehnter Vorderwandnarbe
• RF: RR, Diabetes mellitus Typ II
• Nebendiagnosen:
Parkinson-Syndrom
Hypothyreose mit St.n. Thyreoidektomie
Diabetes mellitus Typ II, arterielle Hypertonie
Chronische Niereninsuffizienz
St. n. Infarkt Arteria cerebri posterior re 6/2012
Rezidivierende depressive Episoden
St.n. Muskelvenenthrombose M soleus re 7/2018
Astigmatismus
Presbyopie
Amblyopie
chronisches lumbovertebrales Schmerzssyndrom
St.n. Laminektomie L3-L4 1988
Unklare Lymphadenopathie retroperitoneal, paraaortal, parailiakal
Case 1 • Notfall-Koro am Eintrittstag wegen fulminantem Lungenoedem auf dem Kathetertisch nicht möglich • Rekompensation unter NIV auf der MIPS über 48h
Case 1
Case 1
SYNTAX-Score: 25
Euroscore II 6.4 %Case 1 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization, Eur Heart J 2018
Case 1 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization, Eur Heart J 2018
Case 1 HEART-Team Besprechung vom 12.12.2018
Case 1 Wenn PTCA: wie ?
Case 1 PTCA vom 21.12.2018
Case 1 PTCA vom 21.12.2018
Case 1 PTCA vom 21.12.2018
Case 1 PTCA vom 21.12.2018
Case 1 PTCA vom 21.12.2018
Case 1 PTCA vom 21.12.2018
Case 1 PTCA vom 21.12.2018
Case 1 PTCA vom 21.12.2018
Kardiologie
Case 2
Wenn sich keiner aufführen möchte wie der
Elephant im Porzellanladen…..Case 2
MH, männlich, 15.04.1938
• JL: Angina pectoris CCS II
Stress-Echokardiographie subjektiv positiv, Hinweise für
globale IschämieCase 2
• RF: RR, Diabetes mellitus Typ II, St.n. Nikotinabusus
• Nebendiagnosen:
Mittelschwere Aortenklappenstenose
Paroxysmale supraventrikuläre Tachykardien
MDS Typ refraktäre Zytopenie, aktuell keine BehandlungsindikationCase 2
TTE 14.12.2018Case 2
Case 2
Case 2
Case 2
Case 2
Koronarangiographie 13.12.2018Case 2
Case 2
Case 2
Case 2
Computertomographie vom 14.12.2018Case 2
Case 2
Case 2 HEART-Team Besprechung vom 12.12.2018
Besten Dank für Ihre Aufmerksamkeit
KardiologieAnamnese
• 32 Jahre, ♀, Grösse 160cm, Gewicht 60kg
• Stammt aus Eritrea
• Lebt seit 2012 in der Schweiz
• Muttersprache: Tigrinya, besser Englisch als Deutsch
• Bei rheumatischem Fieber:
2008 mech. Mitralklappenersatz
mit Sorin Bicarbon 29mm im SudanHerzchirurgie im Sudan?
„Das Salam Zentrum wurde 2007 eröffnet und ist eines der
wenigen Herzchirurgie-Spitälern in Afrika, das eine
hochspezialisierte und kostenlose Behandlung für Patienten
mit angeborenen und erworbenen Herz-Kreislauf-
Erkrankungen bietet.“
www.emergency.ch
Gino StradaHerzchirurgie im Sudan?
„Das Salam Zentrum wurde 2007 eröffnet und ist eines der
wenigen Herzchirurgie-Spitälern in Afrika, das eine
hochspezialisierte und kostenlose Behandlung für Patienten
mit angeborenen und erworbenen Herz-Kreislauf-
Erkrankungen bietet.“
www.emergency.ch
Gino StradaAnamnese • Unter guter kardiologischer Kontrolle • Schlecht einstellbare OAK mit Marcumar • Rezidivierende Quick-Entgleisungen mit anämisierenden Blutungen
Verlauf
• Verheirated, Schwangerschaft 01/2018
• Umstellung auf Fragmin am 04.01., PD Dr. Daniel Tobler (DT) weist auf erhöhtes
Risiko einer potentiellen Klappenthrombose hin
• 03.04.: DT: normale Prothesenfunktion, erhöhte Fliessgeschwindigkeit, Gradient
mean 10mmHg
• 07.05.: Notaufnahme mit stechenden Schmerzen sternal, 24 SSW, Trop neg, BNP
375ng/l, SR, Bedside Echo keine Auffälligkeiten, anti-Xa- Aktivität: 0.7-0.9 IU/ml
• 31.05.: DT: normale Prothesenfunktion, deutlich erhöhte Fliessgeschwindigkeit,
Gradient mean 15mmHg
• 26.06.: anti-Xa- Aktivität: 0.6-0.8 IU/ml
• 30.06.: 31.SSW:
• Selbsteinweisung, Husten, Blut im Sputum, Atemnot, Schmerzen rechter
Scapulabereich
• TTE: Schwere MS, 21mmHg, abnorme Flügelbeweglichkeit, ThrombusAHA/ACC Guidelines: Evaluation and Management of Suspected Prosthetic Valve Thrombosis
Suspected Prosthetic Valve
Class I
Thrombosis
Class IIa
TTE to evaluate CT or fluoroscopy to evaluate
hemodynamic severity valve motion
(I) (IIa)
Left-sided prosthetic valve Right-sided prosthetic valve
thrombosis thrombosis
TEE for thrombus size
(I)
Recent onset (Verlauf
• Dekompensation, Intubation, ECMO Einlage
• Unter ECMO am 30.06.: Section 31.+2 SSW, Mädchen, 1280g
• 02.07.: Actilyse: 25mg 1h/, dann 37.5mg 3h, dann 5mg/h 2h
• 02.07.: nach halber Lyse: TTE: ein immobiler Flügel, peak 21mmHg, mean 15mmHg
• 03.07.: Actilyse 2mg/h für 11h
• 04.07.: Actilyse 2mg/h 4.5h, nach Lyse peak 14mmHg, mean 9mmHg
• 03.07.: anteromediales Leaflet immobil, ein Leaflet öffnet gut ohne thrombotisches
Material, peak 11mmHg, mean 8mmHg
• 04.07.: nach Extubation: peak 29mmHg, mean 21mmHg
• 05.07.: Weaning und Explantration ECMOVerlauf • Transfusion von 15 ECs • 05.07.: aktive Blutung aus Ast Art. epigastica inf. Li mit Hämatom, danach Embolisation und Hämatomausräumung • 06.07.: Endometritis Ureaplasma urealyticum • 09.07.: ein Leaflet immobil, peak 22mmHg, mean 12mmHg • 24.07.: ein Leaflet immobil, peak 15mmHg, mean 9mmHg, keine Insuffizienz • 07.08. Entlassung: asymptomatische Patientin, Marcumar, Kontrolle in 3 Monaten • 31.08.: DT: Befund stationär, INR 3 • 07.09.: Heart Team Besprechung: OP, auf Patientinnenwunsch jedoch erst nach Taufe des Kindes am 29.09.
Verlauf
• 17.10.: Re-Operation: Dauer 3h, HLM 60min, Ischämiezeit 23min,
Entfernung Pannus an der Mitralklappenprothese
• Unkomplizierter postoperativer Verlauf
• 25.10.: Entlassung am 8.post Tag
• 23.11.: PD Dr. Daniel Tobler: gute Klappenfunktion, mean 5mmHgLMWH in der Schwangerschaft • Nicht plazentagängig • Kein Risiko der Teratogenität • Kein neonatales Blutungsrisiko • Aber Risiko: • Klappenthrombose • Blutung • Mütterliche / fetale Mortalität
Schwangerschaft und Warfarin?
• Gefahr in 6.-12. SSW: Warfarin-Embryopathie / Warfarin-Syndrom
• Chondrodysplasia punctata ähnelnder Symptomenkomplex
• Fehlbildungen: Hypoplasie der Nase und/oder Entwicklungsstörungen der Epiphyse,
Optikusatrophie, Mikrozephalie und fetale Entwicklungsstörungen
• Erstbeschreibung im Jahre 1966 durch P. J DiSaia.
• Orale Antikoagulanzien im Gegensatz zu Heparin plazentagängig
• können während der gesamten Schwangerschaft zu Fehlbildungen führen: Blutungen beim Fetus,
Zentralnervensystem und Augen und stehen im Vordergrund
• Gefahr der letzten Schwangerschaftswochen: vorzeitigen Plazentalösung
• Aber: orale Antikoagulation erzielt bessere Ergebnisse als jene durch Heparine bzw. niedermolekulare
Heparine
• Empfehlung:
• Warfarin im ersten Trimester wenn Dosierung 5mg/d oder weniger (Klasse 2a)
• Wenn Dosierung mehr als 5mg/d, dann Umstellung auf LMWHs mit Zielgrösse anti-Xa 0.8-1.2 U/ml, gem. 4-6h nach Gabe
• Mütterliche Sterblichkeit geschätzt 1–4% und schwerwiegende Komplikation in bis zu 40%.Zusammenfassung
• Keine klare Empfehlungen, Risiko auch bei unterschiedlichen Klappentypen different, aber:
• Warfarin im ersten Trimester wenn Dosierung 5mg/d oder weniger (Klasse 2a)
• Wenn Dosierung mehr als 5mg/d, dann Umstellung auf LMWHs mit Zielgrösse anti-Xa 0.8-1.2
U/ml, gem. 4-6h nach Gabe
• Nur ca. 60% der Frauen mit einer mechanischen Herzklappe haben eine unkomplizierte
Schwangerschaft, Risiko wesentlich höher als bei biolog. Herzklappen
• 50% der Klappenthrombosen erfolgen in den ersten drei Monaten, bei allen Frauen der Studie bei
Umstellung von OAK auf LMWH
• Klappenthromboserate bei AKE und MKE gleich hoch
• Frauen mit OAK in ersten 3 Monaten haben ein erhöhtes Risiko auf Verlust des Fötus
• Betreuung dieser Hochrisiko Schwangerschaften prä-, peri- und postpartal in spezialisierten,
interdisziplinär geführten Versorgungszentren
• Prä-OP: Sorgfältige Auswahl der Klappentypen bei Frauen im gebärfähigen Alter, eher Bio-Klappen
• Post-OP: bei mech. Herzklappe Darlegung Risiken vor einer SchwangerschaftGuidelines und Borderline
Frau, 59 Jahre, Anamnese • Metastasiertes Adenokarzinom des Pankreas pTx pNx pM1, • FDG-PET 17.05.2018: Nachweis einer hypermetabolen Raumfoderung im Pankreaskorpus sowie im Uterus • 28.05.2018: Exploration, Bursaeröffnung, Resektion Omentum majus und minus, PE Mesokolon, Dünndarm und Dickdarm, Pankreasbiopsie, Hysterektomie und Adnexektomie bds. histologisch Nachweis eines peritoneal sowie uterin metastasierendes Adenokarzinom des Pankreas • 01.06.2018 Implantation eines Port-Systems rechts Palliative Chemotherapie - 08/18 1. Zyklus Abraxane (Nab-Paclitaxel) und Gemzar (Gemcitabin) - 09/18 2. Zyklus Abraxane und Gemzar - Misteltherapie - Aktenanamnestisch teilweise in Remission • - St. nach Hysterektomie bei Karzinosarkom des Uterus pT1b L1 V0 G3 R0
Routine CT als Tumor Nachkontrolle am 07.01.2019
Verlauf
08.01.2019 Notaufnahme im KSBL
• nach einmaliger Synkope
• starken Thoraxschmerzen
• Eintrittsbefund:
• 2/6 Systolikum über der Aortenklappe,
• fehlende periphere Pulse rechtsseitig sowie eine fehlende Sensibilität des rechten
kalten Beines
?Befund • Aortendissektion Typ A • Truncus brachiocephalicus, der rechten A. carotis communis bis in die A. carotis interna, der linken A. carotis communis bis zur Bifurkation, der thorakalen Aorta descendens, der Aorta abdominalis bis in die rechte A. iliaca communis, dort Verschluss direkt nach ihrem Abgang. Kaudal des Truncus coeliacus entspringen die Gefäss aus dem falschen Lumen. • Die Patientin äußert explizit den Operationswunsch
Notfalloperation
Mortalität AADA im USB: 13%
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