Thrombosen, Embolien und laufinduzierte Gerinnungsstörungen Gefahren für den Läufer ? - Münsteraner Marathon-Medizin- Symposium

1. Münsteraner Marathon- Medizin-
                                  Symposium

     Thrombosen, Embolien und
laufinduzierte Gerinnungsstörungen
      Gefahren für den Läufer ?

              Dr. med. J. Günther
    Innere Medizin – Kardiologie - Angiologie

Tiefe Venenthrombose =
Gerinnselbildung mit partieller oder kompletter Verlegung
der Leit – und/oder Muskelvenen

                                              n. Virchow

Fibrinnetz mit korpuskulären
                                        Bestandteilen

                                      Gefahr durch Laufen ?

Thrombus in Gastrocnemius-Vene

Gefahren durch Thrombembolien:

1. Postthrombotisches Syndrom (PTS),
  Chronisch venöse Insuffizienz an der Extremität
2. Stauungssyndrom beim Laufen
3. Lungenembolie
4. Pulmonale Hypertonie bei rezidivierenden Embolien
5. Rechtsherzinsuffizienz
6. Paradoxe Embolien bei Durchtritt durch PFO/ASD
   mit möglicher Apoplexie

Postthrombotisches
     Syndrom

Thrombus

Multislice –
 Angio CT

 16 Zeiler

      RV

LA
             PFO

KM in
 RA

Gefahren durch Thrombembolien:
1. Paradoxe Embolien bei Shuntvitien
  insb. bei PFO = offenes Foramen ovale
  Gefahr peripherer Embolien oder Apoplexie

                                   Thrombus im
                                       PFO

              Bild von Thrombus in PFO

Prädisponierende Faktoren

   Marathonlaufen ?

Welche Effekte
 hat das Laufen ?

Mögliche negative Effekte:

• Blutdrucksenkung am Ende des Laufens , bewirkt Senkung
  der Blutstromgeschwindigkeit auch im venösen System
• Flüssigkeitsverluste erhöht Plasma-Viskosität
• Scherkräfte im Adduktorenkanal und Kniekehle können
  Kompressionseffekte und Endothelaktivierung auslösen
• Joggersyndrom: akute arterielle Durchblutungsstörung ,meist
  im Becken lokalisiert mit nachweisbarer
  Gefäßwandverdickung

Positive Auswirkung durch Laufen
1. Verbesserung der Endothelfunktion
  Zunahme der NO – Produktion          Vasodilatation
                                       Gerinnungshemmung
  Verbesserte Verformbarkeit der Erythrozyten
  verminderte Thrombozytenaggregationsbereitschaft

2. Zunahme der Strömungsgeschwindigkeit 3 -5 fach !
  - Muskelpumpenaktivierung bei Dorsalflexion abhg. von
       Laufgeschwindigkeit
  - Sogwirkung bei verstärkter Atmungstiefe und Frequenz

3. Erhöhtes Plasmavolumen bei regelmäßigem Laufen

  - Hämatokrit geringer, verminderte Viskosität

Aber:
Thrombosen bei Marathonläufern werden
beobachtet !
Thrombosen sind generell nicht
auszuschließen.

    Gerinnungstörungen durch Laufen ?
               Weitere Risikofaktoren ?

Folgen hämostatischer Dysbalance

Hämostase - Balance

Laufen : Veränderung der Gerinnungsparameter:
1. Aktivierung der plasmatischen Gerinnung
   Kurze intensive Belastung:
        a PTT Verkürzung um 25 %, bei Marathon um bis zu 46 %

                                                                 PTT abhängig
                                                                 von Faktoren
                                                                 VIII, IX, XI und
                                                                 XII

Ursache : Gerinnungsfaktor VIII (erhöht und verstärkt aktiviert um 400 %),

Laufen : Veränderung der Gerinnungsparameter:

   2. Aktivierung der Thrombozyten
                        Scherkräfte          Adrenalin

                                           Steigerung des
                                            v-W.- Faktors
                                         Aktivierung der
                                         Thrombocyten
                               Steigerung des zirkulierenden
                                    Thrombozytenpools

Fibrinolyse - Aktivierung

Laufen : Veränderung der Gerinnungsparameter:
3. Veränderung der Fibrinolyseparameter

      Laufen induziert Steigerung der
      t-PA – Plasmaspiegel um bis zu 1000 % !

      Steigerung der
      t-PA - Aktivität

      Herabsetzung der
      Aktivität von
      t-PA - Inhibitor
      ( PAI-1)

Welches System überwiegt beim Laufen ?

   Ziel: Messung thrombotischer und
             fibrinolytischer
      Aktivität unter Laufbelastung

Fibrinbildung
 und Vernetzung

     Marker der
Gerinnungsaktivierung
          =
Fibrinopeptide A und B

Gerinnung

 Bei der Umwandlung von Prothrombin zu Thrombin wird das Prothrombinfragment
 1+2 [PTF1+2] abgespalten. Thrombin katalysiert die Konversion von Fibrinogen zu Fibrin unter
 Abspaltung von Fibrinopeptid A [FPA]. Im Plasma wird freies Thrombin durch die Komplexbildung
 mit Antithrombin III [TAT] inaktiviert. Thrombin ist zudem Aktivator der Thrombozyten, die in aktiviertem
 Zustand β-Thromboglobulin [BTG] aus den a-Granula freisetzen.

Effekte einer         Signifikanzgrenze    Gerinnung
Laufbandbelastung
                                                         PTF
                                          =Prothrombinframent
Submax
=80% der
indiv.anaeroben
Schwelle
                                                TAT=Thrombin-
                                          AntithrombinKomplex
Max
= 100 % der IAS

Universität
Heidelberg
                                               Fibrinopeptid A
Weiss,Bärtsch
Ecercise induced
activation of blood
coagulation and
fibrinolysis, 2003

Fibrinolyse

Hemmstoffe
    und
Aktivatoren

Kaskade der Fibrinolyse und ihrer Marker

Fibrinolyse: Tissue-Plasminogenaktivator [t-PA], katalysiert an der Oberfläche von Fibrin die Umwandlung
von Plasminogen zu Plasmin. Freies, nicht Fibrin-gebundenes Plasmin wird durch die Komplexierung
mit a2-Antiplasmin inaktiviert. Plasmin spaltet Fibrin (und Fibrinogen) schrittweise zu den Fragmenten
D und E; als Fibrinspaltprodukte entstehen die D-Dimere

T-PA               Fibrinolyse
       = tissue
    plasminogen
      activator

        PAP
     = Plasmin-
Antiplasmin-Komplex

                        Unversität
                        Heidelberg
       FbDP
                        Ecercise induced
= Fibrinspaltprodukte   activation of blood
                        coagulation and
                        fibrinolysis, 2003

Änderung der Gerinnungsparametern
unter Laufbelastung

 submaximale Belastung   Steigerung der Fibrinolyse
(ca 80 der max HF)
                         Blockade der Gerinnung auf
                         Thrombinniveau (ATIII), keine
                         relevante Thrombin- oder
                         Fibrinbildung

Maximale Belastung       Aktivierung der Thrombin- und
(ca 90% der max HF) im   Fibrinbildung mit
Bereich der IAS
                         kompensierender verstärkter
Dauer > 1 h              Fibrinaktivität und Auftreten von
                         FSP
Marathon

Laufen - die Gerinnungsbalance

                                                      Positiv:
                                        Antithrombine-Effekte
Negativ:
                                          Geringe Belastung:
Flüssigkeitsverluste                   gesteigerte Fibrinolyse
Thrombinaktivierung bei langer                    Anstieg tPA
intensiver Belastung
                                  Gesteigerte Plasmavolumen
aPTT-Verkürzung
                                   HKt /Viskositätsminderung
Thrombozytenaktivierung und
v.W.-Faktor                        Flußgeschwindigkeit venös
                                                  gesteigert
                                 Verbesserte Endothelfunktion

Andere prädisponierende
      Faktoren ?

Angeborene und andere Thromboseneigung mit Riskoprofil

Gerinnungshemmung – Thrombophile Diathese

Kasuistik:
Anamnese:
Männlich, 42 Jahre, internistische Anamnese leer, keine TVT bisher,
familiär keine Vorbelastung bekannt, Nicht-Raucher, regelmäßige
China-Reisen beruflich
Marathonläufer, in China kein Marathon, aber Strecken um 10-15 km
gelaufen zur Entspannung

Klinik:
Schwellneigung am rechten Knöchel, gering auch links in letzten
Wochen bemerkt, Massageanwendungen in China an Extremitäten

Sonographie incl.Farbdoppler: TVT am rechten Oberschenkel
mittlere Drittel, P1 Segment der Poplitavene und Verschluß V. fibulares

Nicht
Kompressions - Ultraschall    komprimierbar

                              Duplex
                             Thrombus

Thrombose des Läufers

Laufinduziert ?
oder Problem der Flugreise ?!

                           Economy –
                           class -
                           syndrom

Economy-
                          class-syndrom
                          Ca 11 % Lungenembolien bei
                             akuten Todesfällen auf
                              Langstreckenflügen

Phänomen :
Internationale
Teilnahme
am Marathon
                 Boston Marathon

Risiko einer TVT bei
Flugreisen

   Risiko ca 2 – 3 fach !

Riskofaktoren Pille und genetische Gerinnungsstörung als
Riskofaktoren bei air travel

 Aus: Risk of venous thromembolism after air travel, inreaction with
 thrombophilia and contraceptives, Ida Martinelli et al, Arch intern Med, 2003

Phänomen Langstreckenflug
Strecke > 5000 km , Dauer > 8 Stunden
Risiko 2,8 % (Kontrollgruppe 0,8 % )
Studie Martinelli : 2 fach, Pille : 14 fach, Thrombophilie: 16 fach

Ursachen
Immobilisation, BMI erhöhung, Alter > 40 J.
Niedrige Luftfeuchtigkeit (Klimaanlage zum Korrosionsschutz erhöht
Transpiration)
Luftströmung erhöht, vermehrte Flüssigkeitsabgabe über Haut und
Atemwege           Viskositätserhöhung
Auch erhöhtes Apoplexrisiko !
Erhöhtes Risiko hält ca 2 Wochen an
Cave : Alkohol auf dem Rückflug (Hemmung ADH)

Maßnahmen zur Thromboseprophylaxe
Grundsatzempfehlungen bei mildem Risiko

• Bei Langstreckenflug Platz am Gang wählen

• Gehphasen einlegen, Beinübungen (Dorsalflexion), Meidung
  einschnürender Kleidung,Beine nicht Übereinanderschlagen

• Adäquate Rehydratation insb.nach Wettkampf und insbesondere
  während der nachfolgenden Rückreise sicherstellen

• Keine Einnahme von Diuretika , erhöhtes Thromboserisiko unter
  Erythropoetin, kein Alkohol, kein Nikotin, keine Schlafmittel

Empfehlung bei hohem Risiko:

•   Pille
•   angeborene Gerinnungsstörung / Thrombophilie
•   ältere Thrombose
•   Varicosis

       Kompressionsstrumpf

       Niedermolekulare Heparine s.c.
       1 h vor dem Flug

Zusammenfassung I

Thrombose bei Marathonlaufen

• Laufen bedingt alleine bei normaler Endothelfunktion keine relevante
       Hyperkoagulabilität !

• bei submaximaler Belastung bereits Aktivierung der Fibrinolyse

• bei geringer Belastungsstufe Unterbrechung der plasmatischen
        Gerinnung bereits auf Thrombinebene

• Bei maximaler und ausdauernder Belastung wie Marathon starke
       Aktivierung der Fibrinolyse bis zu 2 h nach Belastung

• Thrombose aber individuell möglich bei Varicosis, älteren
       Thrombosen, Langstreckenanreisen zum Marathonevent,
       Gerinnungsstörung, Kontrazeptiva

Zusammenfassung - Fazit

  Screening bei :

  Sportlern mit abgelaufener Thrombose

  insb. bei Ereignissen < 45 LJ.

  positive Familienanamnese,

  Thrombophilie

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit !

Einfluß von ASS
       auf die
Gerinnungsparameter

KHK Patienten nach
  Koronarsport