Herausforderungen für die Transfusionsmedizin - Globalisierung - Roche
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Medizin | Globalisierung und Transfusionsmedizin | Diagnostik im Dialog • Ausgabe 60 • 06/2019
Globalisierung
Herausforderungen für die Transfusionsmedizin
Dr. Volkmar Schottstedt, Schottstedt Lab-Consulting, Iserlohn
shutterstock/Lumella+adike
In 80 Tagen um die Welt? Mit modernen tische Grippe 1957, die Hongkong-Grippe ECDC (European Center for Disease Pre-
Transportmitteln geht es heute schneller. Die 1968, SARS 2003 und die Schweinegrippe vention and Control) hat elf Pathogene mit
WHO hat seit 1990 eine Versiebenfachung 2009 sind weitere Beispiele. einem potenziellen Risiko für die Bevöl-
des Reiseverkehrs und eine Versechsfachung kerung und die Blutversorgung in Europa
des Welthandels mit steigender Tendenz fest- Nach dem 2. Weltkrieg wuchs die Zuver- definiert (Tab 1).4
gestellt.1 Als blinde Passagiere können z. B. sicht, Infektionskrankheiten mehr und
Insekten und Krankheitserreger mitreisen mehr besiegen zu können, etwa durch bes- Ausschlaggebend für die Renaissance „alter“
und sich bei günstigen Voraussetzungen in sere Hygiene, Antibiotika oder Impfungen.2 und das Auftreten „neuer“ humaner Infekti-
neuen Lebensräumen ansiedeln. Auch mit Spätestens jedoch mit der HIV-Pandemie onen und deren Verbreitung sind Faktoren
den aktuellen Flüchtlingsströmen migrieren setzte Anfang der 80iger Jahre ein Umden- wie Tourismus, Migration und Welthandel
Viren, Bakterien, Parasiten sowie ethnisch ken ein. Weitere bisher unbekannte Erreger
basierte Blutgruppenantigenkonstellatio- (z. B. HTLV I/II, FMSE-Virus, HCV-Virus)
nen. Unter diesen sich schnell verändernden wurden entdeckt. O West-Nil-Virus
Bedingungen ist die sichere und zeitgerechte O Dengue-Virus
Versorgung mit Blutprodukten eine Heraus- 1999 traf das zu den Arboviren* gehörende O Leishmania
forderung für die Transfusionsmedizin. West-Nil-Virus (WNV), ausgehend von der (intrazelluläre protozoische Parasiten)
Ostküste Amerikas, auf eine immunologisch O Chikungunya-Virus
Globalisierung von Infektionen naive Vogel- und Menschenpopulation und O Plasmodien (Auslöser Malaria)
Die Ausbreitung von Infektionskrankheiten konnte sich schnell auf dem nordamerika- O Frühsommer-Meningoenzephalitis-Virus
ist kein Phänomen der Neuzeit. Die Cholera nischen Kontinent nach Westen ausbreiten.3 O Borrelien
verbreitete sich Anfang des 19. Jahrhunderts In den letzten Jahren hat sich das WNV in O Krim-Kongo-Virus
durch russische Truppen vom indischen Teilen Südeuropas etabliert. 2018 wurde es O Usutu-Virus
Subkontinent aus über Asien, Ostafrika, erstmals auch im Osten Deutschlands bei O Babesien
Europa über fast die ganze Welt. Die spa- wenigen Wild- und Zoovögeln sowie Pfer- O Trypanosoma cruzi (einzelliger Parasit;
Auslöser der Chagas-Krankheit)
nische Grippe fegte Ende des 1. Weltkriegs den nachgewiesen. Auch andere Arboviren
über den europäischen Kontinent und for- wie Chikungunya, Dengue und Zika haben
Tab. 1: Erreger mit Risikopotenzial für die
derte rund 50 Mio. Todesopfer. Die Asia- in letzter Zeit für Schlagzeilen gesorgt. Die Bevölkerung/Blutversorgung in Europa
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in Verbindung mit einer empfänglichen lands oder die autochthonen Dengue-Fälle
O Erreger im Blut nachweisbar?
humanen ggf. auch immunsupprimier- z. B. in Spanien und Frankreich unterstrei-
O Prävalenz/Inzidenz?
ten Population. Mit dem internationalen chen die Notwendigkeit eines Risikoma-
O Prophylaxe möglich?
Luftverkehr kann sich ein hochkontagiöses nagements. Tab. 2 zeigt wesentliche Krite- O Symptomlose Träger?
Pathogen innerhalb weniger Tage weltweit rien für die Bewertung von Erregern in der O Labordiagnostik möglich?
verbreiten, wie die SARS-Epidemie ein- Transfusionsmedizin.10 O Erreger überlebt in Blutkomponenten?
drucksvoll gezeigt hat. Durch Umwelt- O Erreger ist intravenös übertragbar?
und Klimaveränderungen entstehen neue Entscheidend ist das Wechselspiel aus öko- O Immunstatus der Empfänger?
Lebensräume für herkömmliche Vektoren** logischen, klimatischen Veränderungen und O Schwere der Erkrankung/Komplikationen?
(z. B. Asiatische Tigermücke, Abb. 1),3,5,6 aber weiteren Faktoren sowie deren Einfluss auf O Therapierbarkeit/Prognose?
auch die Adaptation von Pathogenen an Vektoren von Infektionen und Erregern Tab. 2: Bewertungskriterien der transfusions-
neue Vektoren (z. B. an bei uns heimische exakt zu erfassen.11 Dies geschieht z. B. medizinischen Relevanz von Infektionen
Mückenarten) kann ihre Verbreitung för- durch saisonale Surveillance-Maßnahmen
dern. Antigendrifts oder -shifts*** können und eine Meldepflicht von Erkrankungen.12 übergreifende Zusammenarbeit. 16–19 Aus
zu gesteigerter Pathogenität und Überwin- Bereits 2012 hat die ECDC z. B. Empfehlun- den Ergebnissen lassen sich gezielte prä-
dung von Speziesbarrieren führen. Beispiele gen zur Surveillance von und zum Vorgehen ventive Maßnahmen ableiten (s. unten).4,20
sind die Vogel- und Schweinegrippe. beim Auftreten von WNV-Infektionen in Auch die rechtzeitige (Weiter-)Entwicklung,
Zusammenhang mit der Blutsicherheit gege- Zulassung und Produktion bisher nicht in
Risiken für die Transfusionsmedizin ben.13 Weiterhin hat sie das E3-Netzwerk für der Transfusionsmedizin eingesetzter Labor-
Nicht jede Infektion hat für die Transfusions- die EU-weite Erfassung, Forschung und den tests und des ggf. erforderlichen Equipments
sicherheit die gleiche Bedeutung. Coxiellen Informationsaustausch über Umweltein- sollte berücksichtigt werden. In der seit
(Q-Fieber) oder Influenzaviren beispiels- flüsse und deren Auswirkungen auf Infekti- 26.05.17 EU-weit gültigen IVD-Verordnung
weise spielen hier kaum eine Rolle.7,8 Ande- onskrankheiten geschaffen. Ziel ist die Ent- sind alle infektiologischen Tests, die für den
rerseits zeigte der Chikungunya-Ausbruch wicklung eines Frühwarnsystems.14,15 Freigabeentscheid von Blut, Blutbestand-
2017 in Rom die gravierenden Auswirkun- teilen, Zellen, Geweben oder Organen zum
gen transfusionsmedizinisch relevanter Zur Abschätzung eines Erreger-bedingten Einsatz kommen, in der höchsten Risiko-
Infektionen auf die Blutversorgung.9 Auch Risikos für die Transfusionsmedizin exis- klasse D eingestuft. Bei der Konformitäts-
die o. g. WNV-Infektion im Osten Deutsch- tieren verschiedene Modelle für die länder- bewertung sind daher die höchsten Anfor-
derungen mit entsprechendem Zeitbedarf
zu erfüllen.
etabliert
eingeführt Risikomindernde Maßnahmen
nicht vorkommend
keine Daten Es gibt verschiedene Maßnahmen zur
Verbesserung des Sicherheitsprofils von
Blutkomponenten. Die Spenderauswahl-
kriterien und die verpflichtend durch-
zuführenden Laboruntersuchungen zum
Erkennen (potenziell) infektiöser Spenden
sind in Deutschland auf der Basis von EU-
Direktiven durch das Transfusionsgesetz,
die Hämotherapierichtlinien sowie Stu-
fenpläne des Paul-Ehrlich-Instituts (PEI)
festgelegt. Bei sich ändernden und beson-
deren epidemiologischen Situationen müs-
sen weitere, dem Risiko angepasste Maß-
nahmen ergriffen werden.21 Seit 1.10.2018
sind die Blutspendedienste in Deutschland
verpflichtet, Aufenthalte von Spendern in
Abb. 1: Verbreitung der Asiatischen Tigermücke (Aedes albopictus) in Europa; vom PEI regelmäßig aktualisierten Aus-
Quelle: ECDC und EFSA, die dargestellten Daten wurden durch das VectorNet-Projekt gesammelt.
© EuroGeographics; © UN-FAO; © Turkstat. Stand 1. Juni 2018 ECDC (mod aus 6). breitungsgebieten bestimmter Infektionen
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Verschiedene Ethnizitäten zeigen
erhebliche Unterschiede in den
shutterstock/Max Topchii
Blutgruppenantigenmustern.
shutterstock/
bei der Spendertauglichkeitsbeurteilung zu schem Plasma und tiefgefrorenen Erythro- tete und Asylsuchende, die nach Deutsch-
berücksichtigen (Datenbank Spenderrück- zytenkonzentraten ist erst nach mindestens land kommen, häufig und z. T. erhebliche
stellung). Flankierend veröffentlicht der vier Monaten und aktuell bestimmten, Unterschiede zu Europäern. Beispielsweise
Arbeitskreis Blut beim Bundesministerium unauffälligen Untersuchungsergebnissen sind variante Allele im ohnehin komple-
für Gesundheit regelmäßig Stellungnahmen des Spenders vorgesehen. xen Rhesus-Faktor-System als sog. DAU
zu Infektionserregern und deren Bedeutung O Pathogenreduktion: Entsprechende Ver- („D afrikanischen Ursprungs“) bekannt. 26
für die Transfusionsmedizin.22 fahren könnten der Königsweg werden. Nach Gabe von Erythrozyten europäischer
Für Thrombozytenkonzentrate wird die Spender können Afrikaner gegen die für sie
Risikomindernde Maßnahmen sind: Pathogenreduktion z. B. flächendeckend fremden, jedoch hochfrequent in Europa
O Spenderausschluss (temporär/ in der Schweiz eingesetzt. Für Erythro- vorkommenden Antigene irreguläre Anti-
permanent): Der Spenderausschluss zytenkonzentrate und für Vollblut sind körper bilden. Diese Antikörper sind oft
bei Krankheits-/Expositionsverdacht Verfahren in der Entwicklung. Nachteile nur in Speziallaboratorien mit limitiert zur
ist unter Versorgungsgesichtspunkten der zur Zeit noch kostenintensiven Maß- Verfügung stehenden Reagenzien und Test-
natürlich nur möglich, wenn der Anteil nahme sind u. a. eine teilweise erreger- erythrozyten zu differenzieren. Bei weite-
betroffener Blutspender klein ist. spezifisch unterschiedliche Effizienz der ren Transfusionen muss antigenkompatibles
O Labortestung: Eine Alternative zum Spen- Abreicherung bzw. mögliche Schäden Blut verabreicht werden, um antikörperver-
derausschluss ist die Testung auf Anwesen- der therapeutisch wirksamen Bestand- mittelte Transfusionsreaktionen zu vermei-
heit der Krankheitserreger im Blut.7,23 teile, über deren klinische Relevanz kon- den. Blutspender aus unseren Breiten besit-
Dieser Tatsache Rechnung tragend wurde trovers diskutiert wird.24,25 zen allerdings kaum die dafür benötigten
z. B. im WNV-Stufenplan des PEI nach Therapeutische Plasmen, die mittels Antigenkonstellationen. 27 Hinzu kommt,
Aufenthalt in Endemiegebieten alternativ SD (Solvent-Detergent)-Verfahren dass unter Migranten chronisch transfusi-
eine Spenderrückstellung von 28 Tagen pathogenreduziert wurden, lassen sich onsbedürftige Patienten z. B. wegen ausge-
oder eine Testung des Spenderblutes mit alternativ zu quarantänegelagerten prägter Thalassämie oder Sichelzellanämie
der WNV-PCR (definierte Mindest- Produkten einsetzen. In die indus- sind.28 Zur Vermeidung von Alloimmuni-
empfindlichkeit von 250 Kopien WNV- trielle Herstellung plasmabasierter sierungen sollte bei diesen Patienten, soweit
RNA/ml) vorgeschrieben.21 Der beliebigen Blutprodukte (z. B. Gerinnungsfakto- möglich, antigenkompatibel transfundiert
Ausweitung des zu testenden Erregerspek- renkonzentrate, Immunglobuline) sind werden. Das erschwert die Blutbereitstel-
trums sind allerdings aus technischen und Virusabreicherungsverfahren seit Jah- lung zusätzlich.
ökonomischen Gründen Grenzen gesetzt. ren integriert.7 Die Erfahrungen bele-
O Leukozytendepletion: Sie wurde 2001 für gen ein hohes Sicherheitsprofil bei der Um die Versorgung von Angehörigen
Erythrozyten- und Thrombozytenkon- Verhinderung transfusionsassoziierter anderer Ethnizitäten mit erythrozytä-
zentrate eingeführt und reduziert als Infektionen. ren Blutkomponenten sicher zu stellen,
Nebeneffekt intrazellulär in Leukozyten sind regelmäßig spendende Personen aus
enthaltene Pathogene (z. B. CMV). Seltene Blutgruppenantigenmuster entsprechenden Herkunftsgebieten uner-
O Quarantänelagerung: Die Freigabe von Blutgruppenantigenmuster spiegeln die lässlich. Das gilt analog für die hier nicht
nicht pathogeninaktiviertem therapeuti- Ethnizität wider. Insofern zeigen Geflüch- betrachtete Stammzelltransplantation.
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Erfolgskritische Voraussetzungen sind eine
kultursensible Werbung und die Ansprache
potenzieller Spender in einer ihnen vertrau-
ten Sprache. Nachgedacht werden muss auch
über die laut Hämotherapierichtlinien beste-
hende Rückstellungsfrist von vier Jahren bei Regelmäßige Blutspender
Geburt bzw. Aufwachsen in einem Malaria-
Endemiegebiet bzw. einem Aufenthalt dort außereuropäischer
über sechs Monate. Ethnizitäten sind
unerlässlich.
shutterstock/Pressmaster
Bei Spendern anderer Ethnizitäten ist die
Phänotypisierung möglichst vieler Blut-
gruppensysteme empfehlenswert. Damit
lassen sich für Patienten mit irregulären
Antikörpern auch gegen hochfrequent in
Europa vorkommende Antigene zeitnah
ausreichend kompatible Spender finden.29,30 Ausblick 15 Semenza JC: Int J Environ Res Public Health (2015);
12:6333–6351
Die Globalisierung stellt auch die Transfu- 16 Oei W et al: Transfusion (2013); 53:1421–1428
17 Oei W et al: Transfusion (2016); 56:2108–2114
Um diese und andere Herausforderungen sionsmedizin vor anspruchsvolle Aufgaben. 18 Mapako T et al: BMC Infectious Diseases (2016); 16:
https://doi.org/10.1186/s12879-016-1452-z
zu bewältigen, wurde z. B. das Projekt Neue Ideen und Lösungsansätze sowie die 19 Kiely P et al: Transf Med Rev (2017); 31:54–164
"BluStar.NRW" gegründet. Es engagiert notwendige Flexibilität sind vorhanden – 20 Semenza JC et al: Env Health (2016); 15:125–136
21 https://www.pei.de/DE/arzneimittelsicherheit-vigilanz/
sich für die Gewinnung und Typisie- gute Voraussetzungen, um auch diese Her- haemovigilanz/abgeschlossene-verfahren-bescheide/
abgeschlossene-verfahren-haemovigilanz-node.
rung von Flüchtlingen und Migranten als ausforderungen zu meistern. html#doc8077436bodyText31
22 https://www.rki.de/DE/Content/Kommissionen/AK_Blut/
potenzielle Blut- und Stammzellspender. Stellungnahmen/stellungnahmen_node.html
23 Seed CR: ISBT Science Series (2014); 9:6–13
Gefördert mit Mitteln des Europäischen * Arboviren (arthropod-borne viruses): Viren, die 24 Seifried E et al: Blood Transfus (2011); 9:371–376
Fonds für regionale Entwicklung konnten durch Arthropoden (Gliederfüßer wie Moskitos, 25 Schlenke P: Transfus Med Hemoth (2014); 41:309–325
26 Ahrens N: Trillium Diagnostik (2017);
bis in die Sommermonate 2018 ca. 1300 Sandfliegen und Zecken) übertragen werden. https://www.trillium.de/zeitschriften/trillium-diagnostik/
trillium-diagnostik-ausgaben-2017/td-12017/schwer-
Blutspender und mehr als 500 Stammzell- ** Vektor: Organismus, der einen Erreger von einem punkt-migration-und-medizin/ethnische-unterschiede-in-
der-immunhaematologie.html
spender aus 30 Ländern registriert und Wirtsorganismus zu einem anderen transportiert.
27 Wagner FF: hämotherapie (2016); 26:25–31
untersucht werden. Darunter befinden ***Antigendrift: langsame, kontinuierliche und
28 Kunz BJ et al: Pediatric Blood & Cancer (2017); 64:
https://doi.org/10.1002/pbc.26550
sich auch Personen mit bei uns sehr sel- zufällige Veränderung (Punktmutationen) von immu- 29 Wagner FF et al: Transf Med Hemoth (2018); 45:225–237
nitätsbildenden Oberflächenstrukturen von Viren. 30 Khan J et al: Transf Med Hemoth (2018); 45:271–276
tenen Phänotypen.31,32 31 Reimer T et al: hämotherapie (2018); 31:38–40
Antigenshift: genomischer Segmentaustausch 32 Lenz V et al: Poster PS-2A-3: 51. Jahrestagung der DGTI
zwischen Virusstämmen. September 2018
33 Seltsam A: hämotherapie (2016); 26:19–24
In den letzten Jahren wird die Differenzie- 34 Chou ST: Transfusion (2018); 58: 2469–2471
rung von Antikörpern gegen hochfrequente
Blutgruppenmerkmale durch zunehmend
verfügbare, lösliche rekombinante Blut- Literatur
1 European Commission (2013: Specific contract
Korrespondenzadresse
gruppenproteine (rBGP) erleichtert. Nach No. EAHC/2013/Health/24
2 Kurth R: hämotherapie (2003); 1:6–12
Zusatz des spezifischen rBGPs werden die 3 Zappa A et al: Blood Transf (2009); 7:167–171
Antigenbindungsstellen des Antikörpers im 4 Pajares Herraiz AL: Biomed J Sci&Tech Res (2017); 1(2):
https://biomedres.us/pdfs/BJSTR.MS.ID.000167.pdf
Patientenplasma blockiert und der Anti- 5 Semenza JC et al: FEMS Microbiol Letters (2018); 365(2):
https://doi.org/10.1093/femsle/fnx244
körper kann nicht mehr an die entspre- 6 https://ecdc.europa.eu/en/publications-data/aedes-
albopictus-current-known-distribution-june-2018
chenden Testerythrozytenantigene binden. 7 van Kraaij MG et al: Transfusion (2013); 53:716–721
8 AK Blut Stellungnahme Influenzaviren: Bgbl (2007);
Durch die fehlende Agglutination ist der 50:1184–1191
Antikörper entsprechend der Spezifität des 9 Pirelli L et al: Transfusion (2018); 59:
https://doi.org/10.1111/trf.14892
rBGPs nachgewiesen.33 Weiterhin sind erste 10 Dodd RY: Br J Hem (2012); 159:135–142
11 Lindgren E et al: Science (2012); 336:418-419 Dr. med. Volkmar Schottstedt
Versuche mit immortalisierten erythroiden 12 Gossner CM et al: Eurosurveill (2017); 22(18): Schottstedt Lab-Consulting
https://doi.org/10.2807/1560-7917.ES.2017.22.18.30526
Progenitorzellen zur Produktion von Test- 13 https://ec.europa.eu/health/sites/health/files/blood_tis- Brieger Str. 15
erythrozyten mit seltenen Antigenmustern sues_organs/docs/wnv_preparedness_plan_2012.pdf 58640 Iserlohn
14 Semenza JC et al: PLOS Negl Trop Dis (2013):
schoconsultant@t-online.de
vielversprechend.34 https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0002323
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