Herpes genitalis in der Gynäkologie - Udo B. Hoyme HELIOS Klinikum Erfurt

Herpes genitalis in der
    Gynäkologie

       Udo B. Hoyme

   HELIOS Klinikum Erfurt

Herpes genitalis

•   Hochprävalente, rekurrente lebenslange Infektion
•   HSV 2 – Infizierte mehrheitlich nicht diagnostiziert
•   Virusausscheidung intermittierend
•   HSV 1 < 30% der Erstinfektionen
•   HSV 2 > HSV 1 rekurrierend
•   Typisierung zwecks Prognosestellung, Beratung

Prävalenz des Herpes genitalis

•   Kleine Kollektive repräsentativ ?
•   Primäre oder sekundäre Form ?
•   > 50 % mit HSV 2 - AK asymptomatisch !
•   Risiko der Transmission individuell nicht
    wägbar

Pat. N.N., 21 Jahre alt
•   Debüt vor 6 Monaten, Partner o.B.
•   Seit 2 d Unterleibschmerzen
•   Eitriger Fluor genitalis, Fieber 38,5°C,
•   BKS 16/35, Leukozyten 5700
•   Laparoskopie: Salpingitis Grad I nach Hager
•   Therapie: Clindamycin/Gentamicin (Ampicillin)
•   Nach 5 d HSV kulturell nachgewiesen
•   Acyclovir 5 mg / kg KG i.v., Entfieberung nach 3 h,
    Symptomfreiheit nach 3 d

Pat. R.D., 75 Jahre alt
• Vag. Hysterektomie mit Plastiken vor 10 Monaten,
   seither „burning vulva – vagina“
• Therapie: Estradiol, Antimykotika, Metronidazol
• Befund: Labienerythem, Vagina gering gerötet,
   flach-atrophisches Epithel, kein Soor
• HSV-IFT pos.
• Acyclovir 2 x 500 mg i.v., dann 2 x 400 mg p.o.,
  erhebliche Besserung binnen 72 h

Therapie des primären
       Herpes genitalis
• Acyclovir 3 x 400 mg p.o. 7 – 10 d
  oder
• Acyclovir 5 x 200 mg p.o. 7 – 10 d
  oder
• Famciclovir 3 x 250 mg p.o. 7 – 10 d
  oder
• Valacyclovir 2 x 1 g p.o.   7 – 10 d

                       MMWR 2002,51:12-17

Therapie des rekurrierenden Herpes genitalis

• Acyclovir      3 x 400 mg p.o.              5d
  oder
• Acyclovir      5 x 200 mg p.o.              5d
  oder
• Acyclovir      2 x 800 mg p.o.              5d
  oder
• Famciclovir    2 x 125 mg p.o.              5d
  oder
• Valacyclovir   2 x 500 mg p.o.            3-5d
  oder
• Valacyclovir     1 x 1 g p.o.               5d
                                  MMWR 2002,51:12-17

Suppression des rekurrierenden
   Herpes genitalis ( > 5 / Jahr )
• Acyclovir      2 x 400 mg / die      p.o.
  oder
• Famciclovir    2 x 250 mg / die      p.o.
  oder
• Valacyclovir   1 x 500 mg / die      p.o.
  oder
• Valacyclovir    1 x 1 g / die        p.o.
                           MMWR 2002,51:12-17

Komplikationen des Herpes genitalis

• Dissemination der Infektion
• Pneumonie, Hepatitis
• Meningitis, Enzephalitis

•                         Hospitalisierung
•                         Acyclovir
                        5 – 10 mg / kg KG x 8 h
MMWR 2002,51:12-17

Klinische Acyclovir - Resistenz

•   Resistenz gegen Valacyclovir
•   Resistenz gegen Famciclovir wahrscheinlich
•   Virusisolat zur Sensitivitätstestung
•   Foscarnet 40 mg / kg KG i.v. x 8 h

Psychosoziale / psychosexuelle Aspekte
              ( n = 107 )
• Alle Pat. wünschten umfassendere medizinische
  Informationen
• > 60 % vom Arzt als ausreichend aufgeklärt
  eingeschätzt
• Unterschätzung der emotionalen Konsequenzen
• Mehrheit der Pat. mit Zeichen der reaktiven
  Depression:
  – Unheilbare Erkrankung
  – Sozial stigmatisierend
  – Erklärungsnot gegenüber (neuem) Sexualpartner
                                            Hodson, 1991

Forderungen hinsichtlich Behandlung
 • Intensivere Betreuung nach der Eröffnung
   der Diagnose
 • Hilfestellung bei der Information des Partners,
   der Familie
 • Beratung zur Lebensführung (Stress, Rezidiv,
   Schmerz)
 • Berücksichtigung der emotionalen Aspekte
   in der Behandlung
 • Verbesserung der Lebensqualität durch frühzeitige
   Information / Medikation über / mit Acyclovir
                                        Hodson, 1991

Beratungsinhalte bei Herpes genitalis
 • Umgang mit der chronischen Infektion
    –   Anspannung, psychische Situation
    –   Fehlbewertung der initialen Symptome
    –   Management der Episoden
    –   Krebsangst
 • Prävention sexuelle / perinatale Transmission
    – Bewertung der Partnerschaftssituation
    – Infektionsrisiko bei Sexualkontakt
    – Vorbereitung auf Schwangerschaft und Entbindung

Management des Sexualpartners
• Benefit aus Abklärung / Beratung
  wahrscheinlich
• Bei Symptomen Diagnostik / Therapie in
  Analogie
• Asymptomatische Situation:
  – Gezielte Anamnese
  – Information über Herpessymptome
  – Serologische Testung, Typisierung

                             MMWR 2002,51:12-17

Vakzination mit HSV-Glykoprotein-D
 • Studie 1 ( n = 268/847 ) HSV-1/2
   seronegativ: Effizienz 73 %, p = 0,01
 • Studie 2 ( n = 200/1867 ) HSV-1/2
   seronegativ:
   Effizienz 74 %, p = 0,02

  (keine Effizienz bei HSV-1 seropositiven / HSV-2
  seronegativen Frauen sowie generell bei Männern)

                                        Stanberry et al., 2002

HSV-Infektionen während der
     Schwangerschaft

         Udo B.Hoyme

     HELIOS Klinikum Erfurt

Spezifische Betreuung bei HSV
• Information über Wesen und Verlauf der Erkrankung
• Beratung über suppressive & episodische Therapie
• Schutz des gegenwärtigen bzw. zukünftigen Partners
• Transmission auch in der asymptomatischen Situation
• Kein Geschlechtsverkehr bei Symptomen
• Latex-Kondome präventiv
• Serologische Testung des asymptomatischen Partners,
  analoge Beratung bei Positivität, keine Behandlung
• Information über Risiko der neonatalen Infektion

                                  MMWR 2002,51:12-17

Testung des Partners bei HSV-2
    seronegativer Schwangerschaft ?

• Infektionsrisiko 20 % bei HSV-2 positiv
• Infektionsrisiko 3,7 % bei HSV-1 positiv

•                  Compliance
•                  Abstinenz
•                  Safer Sex
                             Gardella et al., 2003

Neonatales Infektionsrisiko
Entbindung     N     % infiziert

  Vaginal      26          54

Sektio < 4 h   28           7

Sektio > 4 h   19          94

                    nach Enders 1988

Herpesinfektion des Neugeborenen
•   Prävalenz 1 / 7 500...30 000, 1 / 2 000...3 000 ??
•   85 % asymptomatische Gravida
•   50% Assoziation mit Frühgeburtlichkeit
•   50 – 60 % Mortalität bei Dissemination
•   40 % neurologische Defekte trotz ACV
•   8 % trotz Schnittentbindung vor Blasensprung
•   10 % postnatal erworben
                                      Cook & Gall 1994

Aktuelle Kontroversen

•   Acyclovir (Famciclovir) in graviditate ?
•   Schnittentbindung nach Blasensprung
•   Management extragenitaler Läsionen
•   Kultur sub partu, alternative Diagnostik
•   Relevanz / Risikopotential des Rezidivs

Schnittentbindung bei HSV

    HSV         N              %

    Primär     1 094          59,5

Anamnestisch   4 163         12,5*

  Kontrolle    5 257          11,2

*RR 1,13
                       Marazzo et al. 1997

Prävention des neonatalen Herpes

        2,5 Mill. Dollar / Fall

       4 mütterliche Todesfälle
                  vs.
        7 neonatale Todesfälle

                             Rudolph et al. 1993

HSV – Exposition sub partu

•   Beobachtung
•   Virusnachweis binnen 24...48 Stunden
•   Keine antizipatorische Therapie
•   Behandlung bei Symptomen / Virusnachweis:
    3 x 20 mg ACV / kg KG i.v. für 14...21 Tage

                              MMWR 2002,51:12-17

Praepartualer mütterlicher vs.
                neonataler Herpes
 Gravida        Prävalenz   Risiko            Management

HSV primär        (+)       ++++               C/S, evtl. ACV

    HSV            +         ++                C/S, evtl. ACV
rezidivierend

   HSV             ++         +              Vag. Entbindung,
anamnestisch                                 Abstrich, PVP-Jod,
                                                 evtl. ACV
Unauffällig       ++++       +/-              STD-Prävention

                               nach Askienazy-Elbhar & Sifar, 1997

Prävention der neonatalen HSV – Infektion
         mittels 4 x 200mg ACV
                   ACV (n = 46)   Kontrolle (n = 46)        P<

   HSV pos.

Serologische Testung und antivirale
 Therapie in der Schwangerschaft
• Testung auf HSV-2 in der 15. Woche
• Suppressive Behandlung ab 36. Woche
• Modellrechnung:
  – Verhindert 14 / 100 000 neonatale Infektionen
  – Verhindert 176 / 100 000 Schnittentbindungen
  – Kosten pro Gewinn Lebensjahr 24 566 Dollar,
    pro Verlust Jahr Lebensqualität 17 126 Dollar
                                  Baker et al., 2002

Pat. S.S., 27 Jahre alt

•   Z.n. Sektio wg. HSV vor 4 Jahren, Kind o.B.
•   Aufnahme mit Eröffnungswehen, HSV – IFT pos.
•   Sectio caesarea, Neugeborenes o.B.
•   ACV i.v., dann p.o., Wochenbett o.B.

Pat. E.L., 36 Jahre alt
•   Klinisch HSV vor 2 Monaten, IFT pos.
•   Gravidität 39.SSW, IFT pos.
•   ACV 4 x 200 mg p.o., Compliance o.B.
•   Tag 7 IFT pos.
•   Tag 11 IFT pos.
•   Wehenbeginn, vaginale Entbindung
•   Neugeborenes & Wöchnerin o.B.