HIV-PRÄEXPOSITIONSPROPHYLAXE PREP - ÄRZTEBLATT SACHSEN 6/2020
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ORIGINALIE
HIV-Präexpositionsprophylaxe PrEP
Wer? Wie? Weshalb?
A. Jenke1, S. Pursche1 Prozent männlichen und circa 13 Pro- etwa 61 Prozent der Neuinfektionen
zent weiblichen Geschlechts. In Sach- mit bekanntem Übertragungsweg auf
HIV in Deutschland und Sachsen sen wurden in den vergangenen Jahren die Gruppe der MSM, 32 Prozent auf
Trotz internationaler Anstrengungen im etwa 73 Prozent der Erstdiagnosen in heterosexuelle Übertragung und sechs
Kampf gegen AIDS infizierten sich im der Gruppe der 25- bis 49-Jährigen Prozent auf IVD. Der Anteil der Mutter-
Jahr 2018 weltweit etwa 1,7 Millionen gestellt. Die Inzidenz der HIV-Erstdiag- Kind-Transmissionen liegt bei circa
Menschen neu mit dem Humanen nosen in Sachsen lag auch im Jahr 2018 einem Prozent.
Immundefizienz Virus (HIV). Die Welt- mit 2,9 pro 100.000 Einwohner gegen-
gesundheitsorganisation (WHO) schätzt, über 3,4 pro 100.000 Einwohner in Seit 2015 ging die Anzahl der HIV-Neu-
dass im Jahr 2018 weltweit rund 37,9 Gesamtdeutschland unter dem bun- infektionen in Deutschland das dritte
Millionen Menschen mit einer HIV- desweiten Durchschnitt. Etwa 70 Pro- Jahr in Folge zurück. Insbesondere in
Infektion lebten, davon circa 2,5 Millio- zent der Neudiagnosen entfallen auf der Gruppe MSM konnte in den letzten
nen in Europa. die Stadtkreise Leipzig (40 Prozent), Jahren eine Abnahme der Neuinfektio-
Im aktuellen HIV-Jahresbericht des Dresden (25 Prozent) und Chemnitz nen beobachtet werden. Als Ursachen
Robert Koch-Instituts (RKI) wird die (fünf Prozent). hierfür können ein frühzeitigerer Be
Anzahl der HIV-Neuinfektionen in Für etwa 80 Prozent der HIV-Infizierten handlungsbeginn („treatment as pre-
Deutschland für das Jahr 2018 auf circa in Sachsen liegen im Zeitraum 2001 vention“), vermehrte Testung und früh-
2.400 (2.200 bis 2.600) geschätzt. bis 2018 Angaben zum Infektionsweg zeitigere Diagnosestellung angenom-
Ungefähr 130 (100 bis 160) der HIV- vor. Unter den Neudiagnosen mit Anga- men werden. Obgleich in den vergan-
Neuinfektionen entfallen auf Sachsen. ben in diesem Zeitraum zählen etwa genen 30 Jahren zahlreiche Aufklä-
Die Diagnose einer HIV-Infektion wird 74 Prozent der Neuinfizierten zur rungskampagnen zum Thema HIV und
oft erst viele Jahre nach der eigentli- Gruppe der Männer, die Sex mit Män- AIDS vor allem den Gebrauch von Kon-
chen Ansteckung gestellt. Aus diesem nern haben (MSM). Durch heterosexu- domen propagierten, waren die Effekte
Grund kann die konkrete Anzahl der elle Kontakte haben sich etwa 21 Pro- zur Eindämmung der HIV-Pandemie
HIV-Neuinfektionen und die Zahl der zent der Erkrankten infiziert. Über int- unzureichend. Die Möglichkeit einer
Menschen in Deutschland, die mit einer ravenösen Drogengebrauch (IVD) als medikamentösen Prophylaxe stellt ein
HIV-Infektion leben, mit Hilfe von Mo den dritthäufigsten Übertragungsweg zusätzliches und vielversprechendes
dellen nur geschätzt, aber nicht direkt haben sich vier Prozent infiziert (Abb. 1). Präventionsinstrument dar, welches im
angegeben werden. De facto wurden In Gesamtdeutschland entfallen 2018 Weiteren besprochen werden soll [1 – 4].
im Jahr in Sachsen 120 HIV-Infektionen
neu diagnostiziert. Entgegen dem
deutschlandweiten Rückgang der HIV-
Neuinfektionen seit 2015, verzeichnete
Sachsen im vergangenen Jahr damit
einen Zuwachs um 17 Prozent im Ver-
gleich zum Vorjahr (103 Fälle). Der bis-
herige sächsische Gipfelwert von 180
gemeldeten Neuinfektionen im Jahr
2015 wurde dennoch unterschritten.
Von den 2018 in Sachsen HIV-positiv
getesteten Personen waren circa 87
Abb. 1: Geschätze Anzahl der HIV-Neuinfektionen seit Beginn der HIV-Epidemie nach Infektionsjahr und
1
Praxis Dr. Jenke, Dresden Transmissionsrisiko (Epidemiologisches Bulletin 46/2019, mit freundlicher Genehmigung des RKI)
24 Ärzteblatt Sachsen 6|2020ORIGINALIE Was ist PrEP? Die genannten Studien untersuchten hung und eine Osteopenie mit einem Unter dem Begriff HIV-Präexpositions- die Effektivität einer kontinuierlichen erhöhten Frakturrisiko verursachen prophylaxe (PrEP) versteht man den täglichen Einnahme eines TDF/FTC 245 kann. In der oben genannten Metaana- Einsatz von Antiretroviralen Medika- mg/200 mg Kombinationspräparates. lyse zeigte sich eine grenzwertige sig- menten (ART) bei HIV-negativen Indivi- Die französische IPERGAY Studie hin- nifikante Kreatininerhöhung in der duen mit erhöhter HIV-Exposition, um gegen testete bei MSM ein pericoitales, PrEP-Gruppe, wobei 98 Prozent mit das Risiko einer HIV-Infektion zu sen- anlassbezogenes Einnahmeschema (on Grad 1 bis 2 leichtgradig waren. Ein ken. Im Jahr 2012 empfahl die WHO den demand), welches eine relative Risiko- erhöhtes Risiko für Knochenfrakturen Einsatz der PrEP für MSM und sero reduktion von 86 Prozent erreichte. durch PrEP wurde bisher in keiner Stu- diskordante Partnerschaften (Partner- Vorgesehen war eine Loadingdose von die beobachtet. Eine bekannte Osteo- schaft einer HIV-positiven mit einer zwei Tabletten TDF/FTC zwei bis 24 porose oder eine eGFR
ORIGINALIE
Notwendige Untersuchungen Einleitung und Begleitung weniger als sieben Tage, kann die Ein-
vor Einleitung der PrEP während der PrEP nahme unverändert fortgesetzt wer-
Vor Beginn einer PrEP ist es notwendig, Sind alle Voraussetzungen erfüllt, kann den. Bei einer längeren Unterbrechung ist
eine bereits bestehende HIV-Infektion mit der Verordnung einer PrEP begon- ein Neubeginn notwendig (siehe „Effek
weitestgehend auszuschließen. Dies nen werden. Derzeit stehen verschie- tivität und Sicherheit“).
erfolgt neben einer gezielten Anam- dene, generische orale Präparate mit Besteht der Wunsch der Nutzer, die
nese vor allem durch einen serolo der Wirkstoffkombination TDF/FTC zur PrEP wieder zu beenden, stellt sich die
gischen HIV-Test der 4. Generation. Verfügung, wodurch eine wirtschaftli- Frage, über welchen Zeitraum nach
Inzwischen sollten alle Labore in che Verordnung möglich wird. Bei der einer möglichen HIV-Exposition die Ein-
Deutschland ausschließlich 4.-Genera- Ausstellung des Rezeptes ist allerdings nahme auf jeden Fall fortgesetzt wer-
tions-Tests verwenden. Zu beachten ist zu beachten, dass nicht jedes Präparat den sollte, um eine Transmission zu
allerdings, dass die derzeit zur Verfü- mit der Kombination TDF/FTC auch die verhindern. Einige Autoren empfehlen
gung stehenden und frei verkäuflichen Zulassung für den Einsatz als HIV-Prä- eine Fortsetzung über vier Wochen.
Selbsttestkits nicht diesem Standard expositionsprophylaxe besitzt. Letztlich reichen unsere Daten derzeit
entsprechen und deshalb für Untersu- Die Einnahme der Tablette erfolgt aber nicht aus, um diese Frage sicher
chungen im Rahmen einer PrEP nicht einmal täglich als kontinuierliche PrEP. zu beantworten.
geeignet sind. Ab welchem Zeitpunkt genau die Bei Patienten mit chronischer Hepatitis
Schutzwirkung eintritt, lässt sich nicht B darf die PrEP nicht ohne ein entspre-
Der Nachweis eines negativen HIV- abschließend klären. Man geht aber chendes Anschlusskonzept für die
Test-Ergebnisses vor Einleitung einer davon aus, dass in der Kolorektal- Behandlung der Hepatitis beendet wer-
PrEP sollte nicht länger als 14 Tage schleimhaut nach zwei Tagen, im weib- den, da sonst das Risiko eines ent-
zurückliegen. Aufgrund der diagnosti- lichen Genitale sieben Tagen nach zündlichen Schubes besteht.
schen Lücke wird der Test zum sicheren Beginn der kontinuierlichen Einnahme, Für weitere spezielle Fragestellungen
Ausschluss einer Infektion vier Wochen suffiziente Wirkspiegel aufgebaut sind. verweisen wir auf die aktuellen Leit
nach Beginn der PrEP wiederholt. Eine anlassbezogene, intermittierende linien [6, 14, 16, 17, 22].
Bei unklaren Testergebnissen oder bei Einnahme der PrEP wird aus verschie-
typischen Symptomen einer akuten denen Gründen derzeit nicht allgemein Wer darf PrEP verordnen?
HIV-Infektion empfehlen wir den Kon- empfohlen, kann aber im Einzelfall Entsprechend der Arzneimittelverschrei
takt zu einer HIV-Schwerpunktpraxis. erwogen werden. bungsverordnung und der Berufsord-
Weiterhin sollte eine replikative Hepa- Vier Wochen nach Beginn der PrEP nung der Sächsischen Landesärzte-
titis B-Infektion serologisch ausge- sollte die HIV-Serologie wiederholt kammer ist jeder approbierte Arzt mit
schlossen und die HBV-Immunität werden, danach alle drei Monate. Sollte entsprechender Fachkenntnis zur Aus-
überprüft werden. Es bietet sich an, in es trotz der Prophylaxe zu einer HIV- stellung eines Rezeptes mit der Wirk-
diesem Zusammenhang gleich den Transmission gekommen sein oder stoffkombination TDF/FTC berechtigt.
gesamten Impfstatus zu überprüfen besteht aufgrund vorhandener Symp- Eine Verordnung der PrEP zu Lasten
und gegebenenfalls aufzufrischen. Dies tome der Verdacht auf eine akute HIV- der gesetzlichen Krankenversicherung
betrifft in der Gruppe der MSM auch Infektion, empfehlen wir die umge- regelt die Vereinbarung über die HIV-
den Schutz gegenüber der Hepatitis A. hende Kontaktaufnahme mit einer HIV- Präexpositionsprophylaxe zur Präven-
Aufgrund potenzieller Komplikationen Schwerpunktpraxis. tion einer HIV-Infektion gemäß § 20j
ist es ebenfalls wichtig, eine Nieren- Weitere begleitende Untersuchungen SGB V zwischen der Kassenärztlichen
funktionsstörung mittels Serumkreati- (Tab. 1) dienen der Überprüfung der Bundesvereinigung und dem GKV-Spit-
ninbestimmung auszuschließen. Nierenfunktion und rechtzeitigen Er zenverband. Neben Angaben zur An
Nicht zuletzt empfiehlt sich in diesem kennung von Nebenwirkungen sowie spruchsberechtigung durch die Versi-
Rahmen auch eine Kontrolle auf andere anderer sexuell übertragbarer Erkran- cherten formuliert die Vereinbarung
sexuell übertragbare Erkrankungen kungen, welche entsprechend den auch konkrete Anforderungen zur fach-
mittels gezielter Anamnese und durch aktuell gültigen Leitlinien therapiert lichen Befähigung der teilnehmenden
entsprechende Laboruntersuchungen. werden sollten. Ärzte. Demnach sind zunächst alle
Einen konkreten Überblick über alle Kommt es zu einer Unterbrechung der Ärzte zur Durchführung und Abrech-
empfohlenen Untersuchungen gibt PrEP, hängt das weitere Vorgehen von nung einer PrEP berechtigt, die über
Tab. 1 [6, 14, 19 – 21]. der Dauer der Pause ab. Beträgt diese die Genehmigung der Kassenärztlichen
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Vereinigung entsprechend der Quali- Wir beobachten allerdings seit mehre- seit September 2019 von den gesetzli-
tätssicherungsvereinbarung HIV/AIDS ren Jahren, und damit deutlich vor der chen Krankenkassen erstattet. Die
verfügen. Darüber hinaus können Fach- Zulassung der PrEP, eine stetige Zu durchschnittlichen Kosten einer gene-
ärzte im Gebiet Allgemeinmedizin, nahme der gemeldeten Syphilisdiagno- rischen PrEP betragen pro Patient circa
Innere Medizin, Kinder- und Jugendme- sen in Deutschland. Zu Chlamydien- 825 Euro (Anteil Medikation circa 79
dizin, Frauenheilkunde und Geburts- und Gonokokken-Infektionen werden Prozent) jährlich. Demgegenüber liegen
hilfe, Urologie oder Haut- und Ge ausschließlich in Sachsen Daten er die jährlichen Kosten der HIV-Behand-
schlechtskrankheiten durch eine Hos- fasst. Hier blieb die Zahl der gemelde- lung für einen Patienten bei circa 17.016
pitation und entsprechende Fortbil- ten Chlamydia trachomatis-Infektionen Euro. Basierend auf der Analyse von
dungsmaßnahmen ebenfalls die fachli- seit dem Jahr 2010 ohne wesentliche van der Vijver et al. können durch PrEP
che Befähigung erwerben [23 – 25]. Veränderungen. Demgegenüber zeig- innerhalb der nächsten 40 Jahre in
ten sich die erfassten Gonokokken- Deutschland circa 5,1 Milliarden Euro
PrEP und andere sexuell Infektionen nach einem stetigen An HIV-Behandlungskosten eingespart
übertragbare Erkrankungen stieg in den Vorjahren im Jahr 2018 werden [29, 30].
Betrachtet man die bisher durchge- wieder rückläufig, wobei die Inzidenz Damit ist eine Verordnung unabhängig
führten Studien, scheint es ein relativ mit 16,7 deutlich niedriger als für Chla- von der finanziellen Situation der Nut-
erhöhtes Risiko für das Auftreten mydia trachomatis-Infektionen (96,5) zer möglich. Bei entsprechender Akzep-
anderer sexuell übertragbarer Erkran- ausfällt [26 – 28]. tanz hat die PrEP das Potenzial, die
kungen nach Beginn einer PrEP zu Zahl der HIV-Neuinfektionen in Deutsch
geben. Statistisch signifikant zeigte Zusammenfassung land zu senken. Ob dieses Ziel mit der
sich vor allem ein Anstieg in der Dia Die Präexpositionsprophylaxe mit TDF/ Einführung der PrEP auch erreicht wer-
gnostik von rektalen Chlamydien-Infek- FTC führt bei richtiger Anwendung zu den kann, wird sich in den kommenden
tionen. Eine mögliche Erklärung wäre einer signifikanten Reduktion des HIV- Jahren zeigen.
eine Veränderung im Sexualverhalten Transmissionsrisikos und bietet damit
der PrEP-Nutzer. So gab es in der einen wirksamen Schutz vor einer HIV- Literatur bei den Autoren
Mehrheit der Studien Hinweise auf eine Infektion. Jedem Menschen mit einem Interessenkonflikte: keine
Zunahme von Sexualkontakten ohne substanziellen HIV-Infektionsrisiko
Korrespondierender Autor:
Nutzung eines Kondoms. sollte deshalb eine PrEP angeboten
Dr. med. Andreas Jenke
Ob die Einführung der PrEP als Kassen- werden. Mit einer entsprechenden Königsbrücker Straße 76, 01099 Dresden
leistung im September 2019 ähnli - ärztlichen Begleitung ist die Präexposi- E-Mail: jenke@doktorjenke.de
che Effekte auf die Epidemiologie in tionsprophylaxe sicher durchführbar.
Deutschland haben wird, lässt sich der- Die Kosten für das Präparat und die
zeit noch nicht beurteilen. notwendigen Untersuchungen werden
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