Hospitalisierung und Intensivtherapie am Lebensende
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MEDIZIN
Originalarbeit
Hospitalisierung und Intensivtherapie
am Lebensende
Eine nationale Analyse der DRG-Statistik zwischen 2007 und 2015
Carolin Fleischmann-Struzek*, Anna Mikolajetz*, Konrad Reinhart, J. Randall Curtis, Ulrike Haase,
Daniel Thomas-Rüddel, Ulf Dennler, Christiane S. Hartog
Zusammenfassung
Hintergrund: In Deutschland gibt es pro Kopf mehr Intensivbetten als in den USA, aber es ist unbekannt, wie diese Ressource
am Lebensende von Patienten genutzt wird.
Methode: In einer retrospektiven Beobachtungsstudie wurde die deutschlandweite fallpauschalenbezogene Krankenhaus-
statistik (DRG-Statistik; DRG, „diagnosis related groups“) zwischen 2007 und 2015 ausgewertet. Wir untersuchten Hospitali-
sierungen, Anzahl der Todesfälle und die Inanspruchnahme einer Intensivtherapie. Die jährlichen bevölkerungsbasierten
Inzidenzen wurden auf die Alters- und Geschlechtsverteilung der deutschen Bevölkerung standardisiert.
Ergebnisse: Die standardisierten Krankenhausbehandlungsraten stiegen jährlich um 0,8 % (von 201,9 auf 214,6 pro 1 000
Einwohner), während die Krankenhausbehandlungssraten mit Inanspruchnahme einer Intensivtherapie jährlich um 3,0 %
(von 6,5 auf 8,2 pro 1 000 Einwohner) stiegen. Unter allen Todesfällen in der deutschen Bevölkerung nahm der Anteil der
Todesfälle im Krankenhaus mit Inanspruchnahme einer Intensivtherapie jährlich um 2,3 % zu (von 9,8 auf 11,8 %). Unter den
Krankenhaustodesfällen erhöhte sich der Anteil der Patienten, die eine Intensivtherapie erhielten, jährlich um 2,8 % von
20,6 % (2007) auf 25,6 % (2015). In der Altersgruppe ab 65 Jahre stieg die Zahl der im Krankenhaus Verstorbenen, die eine
Intensivtherapie erhielten, dreimal so schnell wie die der Krankenhaustodesfälle.
Schlussfolgerung: Die Inanspruchnahme einer Intensivtherapie bei Krankenhausaufenthalten am Lebensende nimmt
in Deutschland in allen Altersgruppen und insbesondere bei älteren Menschen zu. Ein vermehrter Versorgungsbedarf am
Lebensende (End-of-life Care) auf der Intensivstation erfordert entsprechende Verbesserungen bei der Aus- und Weiterbil-
dung, in der Gesundheitspolitik und bei der Kostenerstattung. Es ist unklar, ob diese Intensität der Versorgung angemessen
und den Patientenwünschen entsprechend ist.
Zitierweise
Fleischmann-Struzek C, Mikolajetz A, Reinhart K, Curtis JR, Haase U, Thomas-Rüddel D, Dennler U,
Hartog CS: Hospitalization and intensive therapy at the end of life—a national analysis of DRG statistics from 2007–2015.
Dtsch Arztebl Int 2019; 116: 653–60. DOI: 10.3238/arztebl.2019.0653
D
*Die beiden Autorinnen teilen sich die Erstautorenschaft. ie Gesundheitssysteme in Ländern mit hohem Ein-
Center for Sepsis Control and Care, Universitätsklinikum Jena: Dr .med. kommen sind mit einer wachsenden Zahl von älte-
Carolin Fleischmann-Struzek, Prof. Dr. med. Konrad Reinhart, Dr. med. Da- ren Patienten mit zunehmenden Komorbiditäten
niel Thomas-Rüddel
und der steigenden Nachfrage nach technologisch fort-
Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Universitätsklinikum Jena:
Dr. phil. Anna Mikolajetz, Prof. Dr. med. Konrad Reinhart, Dr. med. Daniel schrittlicher Versorgung konfrontiert. Diese Entwicklung
Thomas-Rüddel wirft die Frage nach einer angemessenen Inanspruchnah-
BIH Gastprofessur/Charité-Stiftung, Klinik für Anästhesiologie und Intensiv- me einer Intensivtherapie am Lebensende auf.
medizin, Charité Universitätsmedizin Berlin: Prof. Dr. med. Konrad Reinhart
Die meisten Menschen wünschen sich, im Falle einer
Division of Pulmonary, Critical Care, and Sleep Medicine, University of Wa-
shington, Seattle, WA, USA: Prof. J. Randall Curtis MD
schweren Krankheit zu Hause zu sterben (1). Im Vergleich
dazu ist eine stationäre Intensivtherapie einerseits eine der
Cambia Palliative Care Center of Excellence, University of Washington, Se-
attle, WA, USA: Prof. J. Randall Curtis MD aggressivsten Formen der Versorgung, die den Sterbepro-
Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Charité Universitätsmedizin zess für Patienten und Angehörige verschlimmern kann
Berlin: Dr. med. Ulrike Haase, PD Dr. med. Christiane S. Hartog und zu Burnout sowie einer Belastung des Intensivperso-
Geschäftsbereich Medizincontrolling, München Klinik: Dr. med. Ulf Dennler nals beiträgt (2, 3). Andererseits kann die Intensivtherapie
KLINIK BAVARIA Kreischa: PD Dr. med. Christiane S. Hartog eine akut lebensbedrohliche Situation stabilisieren und im
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 116 | Heft 39 | 27. September 2019 653MEDIZIN
GRAFIK 1 den die Bevölkerungs- und Sterbestatistik des Statisti-
schen Bundesamtes sowie Daten zu Krankenhaus-/In-
alle Krankenhausaufenthalte in 2015 tensivbetten aus der Gesundheitsberichterstattung des
(n = 18 665 238) Bundes verwendet. Wir identifizierten Patienten aller
Fälle mit unbekanntem Alter und Altersgruppen zwischen 2007–2015 und schlossen Fäl-
Geschlecht (n = 361) le mit unbekanntem Alter und Geschlecht aus (Grafik
1). Wir wählten einen konservativen Ansatz, um die
Anzahl der analysierten Fälle
(n =18 664 877)
Behandlung auf der Intensivstation anhand von OPS-
Codes (OPS, Operationen- und Prozedurenschlüssel)
zu identifizieren (OPS-Codes 8–980, 8–98c, 8–98d,
Krankenhaustodesfälle in 2015 8–98f = intensivmedizinische Komplexbehandlung).
(n = 425 073)
Die Inanspruchnahme einer Intensivtherapie bei Kran-
kenhausaufenthalten am Lebensende wurde bestimmt
Krankenhaustodesfälle mit durch die Anzahl der Patienten, die im Krankenhaus
Inanspruchnahme von Intensivtherapie starben und während ihres Krankenhausaufenthalts zu
2015 (n = 108 866) irgendeiner Zeit eine Intensivtherapie erhielten. Die
jährlichen bevölkerungsbasierten Inzidenzen berechne-
Fallidentifikation und absolute Fälle im Jahr 2015 ten wir anhand der Bevölkerungsstatistiken des Statisti-
schen Bundesamtes für 2007–2015 und standardisier-
ten diese nach Alter und Geschlechtsverteilung auf die
Bevölkerungsstruktur am Stichtag 31. 12. 2007.
Krisenfall können einige intensivmedizinische palliative
Behandlungen besser auf einer Intensivstation vorgenom- Ergebnisse
men werden. Für eine qualitativ hochwertige Versorgung Entwicklung der Intensivbettenzahl
am Lebensende (End-of-Life Care) sind Kompetenz in In den Jahren 2007 bis 2015 stieg die Zahl der Intensiv-
der Entscheidungsfindung („skills in decision-making“), betten um durchschnittlich 2,06 % pro Jahr (von 23 357
kommunikative Fähigkeiten sowie die Zusammenarbeit auf 27 489). Dagegen ging die Zahl der Krankenhäuser
eines gut funktionierenden interdisziplinären Teams erfor- und Krankenhausbetten um durchschnittlich 0,81 %
derlich (2). beziehungsweise 1,1 % pro Jahr zurück (eTabelle 1).
Modelle sagen voraus, dass die Zahl der Todesfälle in-
nerhalb der deutschen Bevölkerung von 2009 bis 2050 Trends bei Krankenhausaufnahmen insgesamt und
um 26,0 % steigen wird (4). Etwa 50 % der Deutschen mit Beteiligung von Intensivtherapie 2007–2015
sterben im Krankenhaus (5). In den Jahren 2004–2005 Wir analysierten insgesamt 16,6 Millionen Kranken-
war die Rate an Intensivstationsaufnahmen/100 000 Ein- hausaufenthalte im Jahr 2007 und 18,7 Millionen im
wohner in Deutschland höher als in den USA und es gab Jahr 2015 (Grafik 1). Die standardisierten Kranken-
hierzulande sechs- bis zehnmal mehr Intensivstationsauf- hauseinweisungen stiegen zwischen 2007 und 2015 nur
nahmen als in Kanada, den Niederlanden oder Großbri- leicht um durchschnittlich 0,8 % pro Jahr. Im Gegen-
tannien (6). US-amerikanische Daten deuten auf eine Zu- satz dazu nahm die Zahl der Krankenhauseinweisungen
nahme der Intensivtherapie am Lebensende hin: Zwi- mit Intensivtherapie pro Jahr um 3,0 % zu und war da-
schen 2000 und 2009 stieg der Anteil der Patienten ≥ 66 mit dreimal so hoch (Tabelle 1).
Jahre mit Intensivtherapie im letzten Lebensmonat von Bei den Intensivpatienten stieg das Durchschnittsal-
24,3 auf 29,2 % (7). Es gibt auch einige Hinweise darauf, ter von 69 Jahren (Interquartilsabstand [IQR] 57–77)
dass die Inanspruchnahme einer Intensivtherapie am Le- auf 71 (58–79) Jahre (eTabelle 2). Die Krankenhaus-
bensende in dieser Altersgruppe direkt mit der Anzahl von verweildauer sank von im Median 14 (8–24) auf 13
Intensivstationsbetten verknüpft ist (8). (7–22) Tage. Der Anteil der Patienten mit mechanischer
Über den Einsatz der Intensivtherapie am Lebensende Beatmung nahm von 25,0 auf 30,5 % zu, und der An-
in Deutschland ist bisher wenig bekannt. Ziel dieser Stu- teil von Patienten mit einer Beatmungsdauer > 4 Tage
die ist es, die Entwicklung der Häufigkeit von Todesfällen stieg von 15,6 auf 16,2 %. Der Anteil der Patienten mit
im Krankenhaus und der Inanspruchnahme einer Inten- Multimorbidität (≥ 2 Komorbiditäten) stieg von
sivtherapie am Lebensende zu untersuchen. Die Ergebnis- 55,2 auf 57,5 %. Während Herzinsuffizienzen, Nieren-
se zum Umfang und Trend der Intensivtherapie am Le- erkrankungen, chronische Lungenerkrankungen und
bensende sind für gesundheitspolitische Entscheidungs- periphere Gefäßerkrankungen zunahmen, gingen die
träger, Kliniker, Patienten und Angehörige relevant. Zahlen an Myokardinfarkten und Tumorerkrankungen
zurück (eGrafiken 1 und 2). Eine Palliativversorgung
Methoden erfolgte selten, ihr Einsatz stieg aber von 0,1 auf 0,7 %
Einzelheiten zur Methode finden sich im eMethoden- (eTabelle 2). Die Dokumentation von Intensivtherapie-
teil. Wir werteten die Fallpauschalenbezogene Kran- fällen mit erhöhter Komplexität nahm rasch zu, nach-
kenhausstatistik (DRG-Statistik; DRG, „diagnostic re- dem 2013 der strengere OPS-Code 8–98f eingeführt
lated groups“) aus, um Krankenhausaufenthalte mit wurde, um Fälle mit stärkerer Komplexität und erhöh-
und ohne Intensivtherapie zu analysieren. Zudem wur- ten Kosten zu beschreiben (eGrafik 3a).
654 Deutsches Ärzteblatt | Jg. 116 | Heft 39 | 27. September 2019TABELLE 1
Krankenhausaufenthalte und Inanspruchnahme einer Intensivtherapie von 2007 bis 2015
Krankenhausaufenthalte*1 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
3
Gesamtbevölkerung, n 82 217 837 82 002 356 81 802 257 81 751 602 80 327 900* 80 523 746 80 767 463 81 197 537 82 175 684
alle Krankenhausaufenthalte, n 16 599 512 16 923 506 17 190 595 17 433 846 17 708 555 17 974 993 18 133 338 18 531 489 18 664 877
rohe Rate pro 1 000 Einwohner 201,9 206,4 210,1 213,3 220,5 223,2 224,5 228,2 227,1
2
standardisierte Rate pro 1 000 Einwohner* 201,9 204,7 206,8 208,3 213,8 214,7 214,6 216,3 214,6
Krankenhausaufenthalte mit Inanspruchnahme von Intensivtherapie, n 538 309 579 959 616 453 646 048 667 448 687 271 706 076 727 062 736 444
% aller Krankenhausaufenthalte 3,2 3,4 3,6 3,7 3,8 3,8 3,9 3,9 3,9
rohe Rate pro 1 000 Einwohner 6,5 7,1 7,5 7,9 8,3 8,5 8,7 9,0 9,0
2
standardisierte Rate pro 1 000 Einwohner* 6,5 7,0 7,3 7,6 7,9 8,0 8,1 8,2 8,2
Todesfälle 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 116 | Heft 39 | 27. September 2019
alle Todesfälle in der deutschen Bevölkerung, n 827 155 844 439 854 544 858 768 852 328 869 582 893 825 868 356 925 200
Krankenhaustodesfälle, n 393 388 398 942 406 470 405 490 400 002 404 073 415 190 401 156 425 073
% aller Todesfälle 47,6 47,2 47,6 47,2 46,9 46,6 46,5 46,2 45,9
rohe Rate pro 1 000 Einwohner 4,8 4,9 5,0 5,0 5,0 5,0 5,1 4,9 5,2
2
standardisierte Rate pro 1 000 Einwohner* 4,8 4,8 4,7 4,6 4,6 4,5 4,5 4,3 4,4
Krankenhaussterblichkeit (%) 2,4 2,4 2,4 2,3 2,3 2,2 2,3 2,2 2,3
Todesfälle im Krankenhaus mit Inanspruchnahme von Intensivtherapie, n 80 978 85 765 90 818 93 940 96 146 97 924 103 322 103 030 108 866
% aller Todesfälle 9,8 10,2 10,6 10,9 11,3 11,3 11,6 11,9 11,8
% aller Todesfälle im Krankenhaus 20,6 21,5 22,3 23,2 24,0 24,2 24,9 25,7 25,6
rohe Rate pro 1 000 Einwohner 1,0 1,0 1,1 1,1 1,2 1,2 1,3 1,3 1,3
standardisierte Rate pro 1 000 Einwohner*2 1,0 1,0 1,1 1,1 1,1 1,1 1,1 1,1 1,2
Sterblichkeit auf der Intensivstation (ITS) (%) 15,0 14,8 14,7 14,5 14,4 14,2 14,6 14,2 14,8
*1 beinhaltet Mehrfachaufnahmen für einige Patienten
*2 direkt standardisiert auf die deutsche alters- und geschlechtsspezifische Bevölkerungsstruktur zum 31. Dezember 2007 auf der Grundlage bundesweiter Bevölkerungsdaten des Statistischen Bundesamtes für 2007–2015
*3 Die Bevölkerungsschätzungen wurden nach einer bundesweiten Volkszählung im Jahr 2011 angepasst, was zu einem Rückgang der Zahlen zur Gesamtbevölkerung in Deutschland im Vergleich zu 2010 und früher führte.
Mittlere jährliche Veränderung standardisierter Raten: Gesamtzahl der Krankenhausaufenthalte +0,8 %; Krankenhausaufenthalte mit Inanspruchnahme einer Intensivtherapie +3,0 %,Gesamtzahl der Krankenhaustodesfälle –1,1 %; Krankenhaustodesfälle mit
Inanspruchnahme einer Intensivtherapie +2,3 %
Durchschnittliche jährliche Veränderung des prozentualen Anteils der Todesfälle im Krankenhaus unter allen Todesfällen in Deutschland: −0,4 %; Todesfälle im Krankenhaus mit Inanspruchnahme einer Intensivtherapie unter allen Todesfällen in Deutschland +2,3 %
und Todesfälle im Krankenhaus mit Inanspruchnahme einer Intensivtherapie unter allen Todesfällen im Krankenhaus: +2,8 %
655
MEDIZINMEDIZIN
Trends bei der Entlassung von Patienten im Krankenhaus und 25 % der Todesfälle ereigneten
nach Intensivtherapie sich während oder nach einer Intensivtherapie. Im Ver-
Tabelle 2 zeigt die Entlassarten von Patienten nach In- gleich zu 2007 ging die Zahl der Krankenhaustodesfäl-
tensivtherapie. Die meisten Patienten wurden nach le in 2015 zurück, während die Anwendung einer Inten-
Hause oder in andere Krankenhäuser entlassen. Die sivtherapie bei Krankenhausaufenthalten von Patienten
Zahl der Entlassungen in Pflegeheime nahm um durch- am Lebensende zunahm. Im Jahr 2007 war eine Inten-
schnittlich 8,0 % pro Jahr zu, während die Entlassungen sivtherapie bei jedem fünften Patienten, der im Kran-
in Rehabilitationseinrichtungen um durchschnittlich kenhaus verstarb, durchgeführt worden; 2015 ist dieser
3,5 % pro Jahr zurückgingen. Nur wenige Patienten Anteil auf ein Viertel angestiegen. Bei Patienten ab 65
wurden in ein Hospiz entlassen. In eTabelle 3 werden Jahren erhöhte sich die Anzahl der Todesfälle mit vor-
die Entlassarten erläutert. heriger Inanspruchnahme einer Intensivtherapie drei-
mal schneller als die Anzahl der Krankenhaustodesfälle
Trends bei Krankenhaustodesfällen insgesamt und insgesamt. Bei Patienten ab 85 Jahren war der Anstieg
mit Beteiligung von Intensivtherapie von 2007 –2015 etwa doppelt so groß.
Zwischen 2007 und 2015 sank die Zahl der Kranken- Diese Ergebnisse werfen die Frage auf, wie die
haustodesfälle von 4,8/1 000 auf 4,4/1 000 Einwohner wachsende Inanspruchnahme einer Intensivtherapie am
(durchschnittlich −1,1 % pro Jahr) und der Anteil der Lebensende zu erklären ist. Die demografische Ent-
Krankenhaustodesfälle an allen Sterbefällen ging von wicklung ist vermutlich kein Hauptgrund, da auch die
47,6 auf 45,9 % zurück (durchschnittlich −0,4 % pro alters- und geschlechtsstandardisierten Inzidenzraten
Jahr). Demgegenüber stieg die Zahl der Krankenhaus- zugenommen haben. Eine weitere Erklärung könnte die
todesfälle mit Inanspruchnahme von Intensivtherapie zunehmende Morbidität und Schwere der Erkrankung
von 1,0/1 000 auf 1,2/1 000 Einwohner (durchschnitt- der Patienten sein: Intensivpatienten werden zuneh-
lich + 2,3 % pro Jahr (Tabelle 1, Grafik 2). 2007 wurde mend kränker und älter (9), was zu einer steigenden
jeder fünfte Patient, der im Krankenhaus verstarb, in- Nachfrage nach einer Intensivtherapie in Krankenhäu-
tensivmedizinisch behandelt; 2015 war dies bei jedem sern führen kann (10). Darüber hinaus könnten wirt-
vierten Patienten der Fall (+ 2,8 % pro Jahr). Die Kran- schaftliche Anreize eine Rolle spielen. Im DRG-System
kenhaus- und Intensivstationssterblichkeit waren im (DRG, „diagnosis related groups“) steigen die Gewinne
Wesentlichen unverändert (2,4–2,3 % beziehungsweise der Krankenhäuser exponenziell mit der Anzahl der Ta-
15,0–14,8 %). Gegenüber allen Intensivpatienten hat- ge, an denen eine mechanische Beatmung eingesetzt
ten die Intensivpatienten, die im Krankenhaus verstar- wird, und wenn ein niedriger Personalschlüssel besteht
ben, im Verlauf häufiger eine Herzinsuffizienz, Nieren- (11). Dieser wirtschaftliche Anreiz könnte auch erklä-
erkrankungen, chronische Lungenerkrankungen oder ren, warum die Zahl und Belegungsraten von Intensiv-
zerebrovaskuläre Erkrankungen (eGrafiken 1 und 2). betten in Krankenhäusern aller Größen stetig ansteigen
(12), obwohl die Zahl der Krankenhausbetten insgesamt
Trends bei Krankenhaustodesfällen insgesamt und zurückgeht (13). Dieser Anreiz könnte auch den Anstieg
mit Intensivtherapie von 2007–2015 stratifiziert nach der Fälle mit komplexer Intensivtherapie beschleunigt
Altersgruppen haben, den wir nach der Einführung der strengeren, aber
Grafik 3, eTabelle 4 und eGrafik 4 zeigen Kranken- besser finanzierten OPS-Codes 8–98f fanden.
haustodesfälle insgesamt und Todesfälle mit Inan- 2012 betrug die Zahl der Intensivbetten in Deutsch-
spruchnahme einer Intensivtherapie in verschiedenen land 31,8/100 000 (14); sie war damit höher als in den
Altersgruppen. Die Zunahme von Todesfällen unter In- USA und doppelt so hoch wie im europäischen Durch-
anspruchnahme einer Intensivtherapie war in der Al- schnitt (15). Bemerkenswerterweise geht diese Ent-
tersgruppe ab 65 Jahren am deutlichsten; sie war drei- wicklung mit einem Pflegeschlüssel einher, der zu den
mal so hoch wie der Zuwachs der Krankenhaustodes- niedrigsten innerhalb Europas gehört (16). In England,
fälle insgesamt in dieser Altersgruppe. Bei Patienten ab wo finanzielle Anreize und gesellschaftliche Perspekti-
85 Jahren stieg die Zahl der Todesfälle mit Inanspruch- ven anders sind, ergab die Analyse der Krankenhaus-
nahme einer Intensivtherapie um durchschnittlich entlassdaten, dass nur 5,1 % der Todesfälle nach Inan-
7,0 % pro Jahr und damit um das Zweifache schneller spruchnahme einer Intensivtherapie erfolgten und bei
als die Krankenhaussterblichkeit in dieser Altersgruppe Patienten ab 85 Jahren fast keine Intensivtherapie ein-
(eTabelle 4). Die Einführung neuer OPS-Codes im Jahr gesetzt wurde (17).
2010 für die Intensivtherapie bei Kindern und Jugendli- Obwohl die absolute Zahl der Fälle mit Palliativbe-
chen führte zu einer vorübergehenden Reduzierung der handlung von 541 auf 5 084 um das Zehnfache gestie-
codierten intensivmedizinische Behandlungen für diese gen ist, war die Inanspruchnahme insgesamt im Ver-
Altersgruppe (Grafik 3, eGrafik 3b). gleich zu anderen Ländern deutlich seltener. Der Man-
gel an palliativer Versorgung kann auch eine Rolle bei
Diskussion der steigenden Nutzung der Intensivtherapie am Ende
Unsere Studie untersuchte Trends bei Todesfällen im des Lebens spielen. Weniger aggressive und teure Al-
Krankenhaus insgesamt und Todesfällen mit Inan- ternativen wie die Unterbringung in Hospizen oder eine
spruchnahme einer Intensivtherapie zwischen 2007 und ambulante palliative Versorgung haben dazu beigetra-
2015. Im Jahr 2015 starben etwa 50 % der Deutschen gen, den Trend der Krankenhausaufenthalte am Le-
656 Deutsches Ärzteblatt | Jg. 116 | Heft 39 | 27. September 2019MEDIZIN
TABELLE 2
Entlassart von Überlebenden nach einer Krankenhausbehandlung mit Inanspruchnahme einer Intensivtherapie
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
alle Überlebenden, n 457 331 494 194 525 635 552 108 571 302 589 347 602 754 624 032 627 578
Entlassart, n (%)
Behandlung regulär beendet 310 216 338 868 359 343 375 840 386 163 401 129 412 519 429 968 431 608
(67,8) (68,6) (68,4) (68,1) (67,6) (68,1) (68,4) (68,9) (68,8)
Verlegung in ein anderes 73 334 77 324 81 081 84 770 87 073 91 498 93 131 98 426 101 726
Krankenhaus (16,0) (15,6) (15,4) (15,4) (15,2) (15,5) (15,5) (15,8) (16,2)
Verlegung ins Hospiz 446 (0,1) 520 (0,1) 574 (0,1) 622 (0,1) 637 (0,1) 691 (0,1) 777 (0,1) 934 (0,1) 922 (0,1)
Entlassung in Rehabilitations- 55 290 56 473 60 311 63 659 66 713 64 447 63 109 59 076 56 913
einrichtung (12,1) (11,4) (11,5) (11,5) (11,7) (10,9) (10,5) (9,5) (9,1)
Entlassung ins Pflegeheim 9 052 11 306 13 917 15 708 17 517 19 000 20 352 22 032 22 894
(2,0) (2,3) (2,6) (2,8) (3,1) (3,2) (3,4) (3,5) (3,6)
andere 8 993 9 703 10 409 11 509 13 199 12 582 12 866 13 596 13 515
(2,0) (2,0) (2,0) (2,1) (2,3) (2,1) (2,1) (2,2) (2,2)
GRAFIK 2
12
alle Todesfälle, rohe Raten
10
Todesfälle pro 1 000 Einwohner
alle Todesfälle, standardisiert
8
Todesfälle im Krankenhaus, roohe Raten
6
Todesfälle im Krankenhaus, sttandardisiert
4
Todesfälle im Krankenhaus miit Inanspruchnahme
2 einer Intensivtherapie, rohe Raaten
0 Todesfälle im Krankenhaus miit Inanspruchnahme
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 einer Intensivtherapie, standarrdisiert
Jahr
Rohe und standardisierte Raten von Todesfällen
bensende im Großbritannien umzukehren (18). Eine ge der von uns analysierten Routinedaten beantwortet
palliative Versorgung im Krankenhaus kann den Bedarf werden. Unsere Daten beschreiben jedoch wichtige
an einer Intensivtherapie am Lebensende reduzieren Trends mit Auswirkung für künftige Patienten, Angehöri-
(19). Unsere Studie zeigte, dass nur 0,1 % der Intensiv- ge, Ärzte und Pflegekräfte sowie politische Entschei-
patienten in ein Hospiz entlassen wurden, verglichen dungsträger. Weitere prospektive Studien sind erforder-
mit 5,9 % der Patienten mit Sepsis in den USA (20). In lich, um den Nutzen und Schaden der Inanspruchnahme
Kanada erhielten fast die Hälfte aller Patienten, die im einer Intensivtherapie am Lebensende zu bewerten.
Krankenhaus verstarben, auch eine palliative Versor- Blickt man auf andere Länder, zeigt sich, dass bei-
gung (21). In den Niederlanden ist die Rate der statio- spielsweise in den USA die Zahl der Inanspruchnahme
nären Palliativversorgung (1,27/100 000 Einwohner) einer mechanischen Beatmung bei Pflegeheimbewoh-
doppelt so hoch wie in Deutschland (0,73) (22). nern mit fortgeschrittener Demenz von 2000 bis 2013
Die Frage, inwieweit die Versorgung mit einer Inten- um das Doppelte angestiegen ist, ohne dass sich die
sivtherapie am Lebensende dem Patientenwillen ent- Sterberate verbessert hat (8). Auf der Ebene der Kran-
spricht oder zur Übertherapie beiträgt – was wiederum kenhäuser war die Zunahme der Intensivbetten über die
die Behandlungsteams stärker belastet und die Kosten im Zeit mit dem zunehmenden Einsatz der mechanischen
Gesundheitssystem erhöht –, kann nicht auf der Grundla- Beatmung bei diesen Patienten verbunden (8).
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 116 | Heft 39 | 27. September 2019 657MEDIZIN
GRAFIK 3
a) Krankenhaustodesfälle mit Intensivtherapie, Anzahl der Fälle
90 k
80 k
70 k
Anzahl der Todesfälle
60 k
50 k
40 k
30 k
20 k
10 k
0
< 18 18–44 45–64 > 64
Altersgruppe
b) Krankenhaustodesfälle mit Intensivtherapie, Anteil an allen Sterbefällen in Deutschland
% Anteil an allen Sterbefällen
20%
15%
10%
5%
0%
< 18 18–44 45–64 > 64
Altersgruppe
Jahr 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Trends der Todesfälle im Krankenhaus mit Inanspruchnahme von Intensivtherapie in Deutschland von 2007 bis 2015. Die Zahl der Todesfälle
wird in Tausend (k) dargestellt.
In einer deutschen Single-Center-Befragung unter Zusammengenommen zeigen unsere Daten die
Angehörigen von Sepsis-Patienten gaben 23 % an, wachsende Nachfrage nach einer Versorgung am Le-
dass die Intensität der Therapie nicht den Wünschen bensende auf der Intensivstation (End-of-life Care)
der Patienten entsprochen habe (23). Allerdings liegt und damit die Chance, die palliativmedizinische Ver-
die Prävalenz von Patientenverfügungen bei Patienten, sorgung im Krankenhaus und insbesondere auf der In-
die auf der Intensivstation (ITS) verstarben, nur zwi- tensivstation umzusetzen und zu stärken (2). Ange-
schen 9 und 13 % (24, 25). Obwohl Patientenverfü- sichts der Tatsache, dass die meisten kritisch kranken
gungen selten spezifisch genug sind, um definitive Patienten ihre Entscheidungsfähigkeit verloren ha-
Entscheidungen über die Intensität der Behandlung am ben, liegen Entscheidungen zur Therapiezieländerung
Ende des Lebens zu treffen (26) und möglicherweise oder zur Nicht-Aufnahme von Patienten mit schlech-
wenig oder gar keine Auswirkungen auf die Intensität ter Prognose in den Händen von Ärzten und Angehö-
der durchgeführten Therapie haben (25, 27), deutet die rigen. In einigen Fällen kann es sinnvoll sein, palliati-
geringe Prävalenz darauf hin, dass das Bewusstsein für ve Behandlungen besser auf einer Intensivstation und
die Bedeutung von Vorausverfügungen in der Bevölke- von ausgebildetem und erfahrenem Intensivstations-
rung gering ist. Dies könnte auch zur wachsenden personal durchführen zu lassen. Jedoch erfordert die
Inanspruchnahme von Intensivtherapien am Lebens- Versorgung am Lebensende (End-of-life Care) eine
ende beitragen. In den USA rechnet man damit, dass interdisziplinäre Zusammenarbeit, Entscheidungsfin-
sich die steigende Nachfrage nach einer Intensivthera- dung und Kommunikation mit Angehörigen. Um die
pie bei einem unveränderten Umfang von Personal und entsprechenden Kompetenzen zu erwerben und um-
Ressourcen negativ für alle Patienten auf der Intensiv- zusetzen, bedarf es einer zusätzlichen Aus- und Wei-
station auswirkt und die Anforderungen an das Perso- terbildung, einer besseren Vergütung und mehr Perso-
nal noch verschärft werden (28). nal (11).
658 Deutsches Ärzteblatt | Jg. 116 | Heft 39 | 27. September 2019MEDIZIN
Stärken und Schwächen
Die Stärke dieser Studie liegt in ihrer Repräsentativität Kernaussagen
aufgrund der Verwendung von deutschlandweiten Rou-
tinedaten. Darüber hinaus haben wir einen konservati- ● Eine Auswertung der DRG-Statistik (DRG, „diagnosis related groups“) zeigt, dass in
ven Ansatz gewählt, um die Inanspruchnahme von In- Deutschland weniger Menschen im Krankenhaus sterben, jedoch mehr Menschen
tensivtherapien zu identifizieren. Die Codierung wird am Lebensende im Krankenhaus intensivmedizinisch behandelt werden.
streng von staatlichen Stellen überwacht und routine- ● Etwa 25 % der im Krankenhaus Verstorbenen erhielten 2015 eine Intensivtherapie
mäßig von ausgebildeten Ärzten des Medizinischen während des Krankenhausaufenthaltes.
Dienstes der Krankenkassen (MDK) überprüft.
● In der Altersgruppe ab 65 Jahren stieg die Zahl der im Krankenhaus Verstorbenen,
Diese Studie hat auch wichtige Einschränkungen:
die eine Intensivtherapie erhalten hatten, zwischen 2007 und 2015 von 63 235 auf
Wir können keine Informationen über die Schwere der
85 904 und damit dreimal so schnell wie die Zahl der Krankenhaustodesfälle, die
kritischen Krankheit, die klinische Entscheidungsfin-
sich von 322 911 auf 354 910 erhöhte.
dung oder den vermutlichen oder tatsächlichen Patien-
tenwillen liefern. Daher können wir nicht beurteilen, ob ● Diese Ergebnisse erfordern verstärkte Anstrengungen zur Umsetzung und Stärkung
die Nutzung der Intensivtherapie am Lebensende ange- der palliativmedizinischen Versorgung auf der Intensivstation.
messen ist und den Präferenzen der Patienten ent-
spricht. Dennoch ist die Tatsache wichtig, dass die Ver-
sorgung am Lebensende auf der Intensivstation (End-
of-life Care) bei älteren Patienten zunimmt. Resümee
Wir können nicht unterscheiden, ob ein stationärer Vor dem Hintergrund der wachsenden Verfügbarkeit
Patient während oder nach der Behandlung auf der In- von Intensivbetten in Deutschland haben wir einen An-
tensivstation verstarb. Obwohl unser Ansatz Daten zur stieg der Krankenhaussterblichkeit bei Patienten, die
Nutzung einer Intensivtherapie während eines Kran- eine Intensivtherapie in Anspruch nehmen, in allen Er-
kenhausaufenthalts liefert, erlaubt er es nicht, den An- wachsenengruppen und insbesondere bei älteren Men-
teil der Patienten zu identifizieren, die auf der Intensiv- schen von 2007–2015 festgestellt. Die zunehmende In-
station sterben. Wir können weder Transfers zwischen anspruchnahme der Versorgung am Lebensende auf der
der Intensiv- und der Normalstation nachvollziehen Intensivstation (End-of-Life Care) erfordert verstärkte
noch die zugrunde liegenden medizinischen und ethi- Anstrengungen, um Patientenpräferenzen zu ermitteln
schen Entscheidungen abbilden. und umzusetzen sowie Maßnahmen und Kostenerstat-
Wir können keine Patienten identifizieren, die zur tungsstrategien zu entwickeln, damit die Qualität der
palliativen Versorgung an anderer Stelle von der Inten- Versorgung dieser Patienten am Lebensende verbessert
sivstation entlassen wurden. Aufgrund der geringen werden kann.
Codierung von palliativer Versorgung oder Verlegung
ins Hospiz ist es jedoch unwahrscheinlich, dass dies für Danksagung
Wir danken Dr. Hannah Wunsch für ihre hilfreichen Kommentare bei der
viele Patienten gilt. Erstellung des Manuskripts.
Ein Sektionsbias kann durch Patienten bestehen, die
innerhalb von 24 Stunden nach der Aufnahme auf die Datenquelle
Forschungsdatenzentrum des Statistischen Bundesamtes und Statistische
Intensivstation versterben und von den entsprechenden Ämter der Länder (DRG-Statistik 2007–2015)
OPS-Codes nicht erfasst werden. Dies führt möglicher-
weise zu einer Unterschätzung der Anzahl von Todes- Förderung
Für diese Studie wurden Fördermittel des Bundesministeriums für Bildung
fällen nach Inanspruchnahme einer Intensivtherapie. und Forschung (BMBF) über das Center for Sepsis Control and Care
Da die Patienten anonymisiert sind, werden wieder- (CSCC; FKZ: 01EO1002 und 01EO1502) via InfectControl2020 (FKZ:
holte Krankenhauseinweisungen für einzelne Patienten 03ZZ0819B) zur Verfügung gestellt.
und Verlegungen zwischen Krankenhäusern nicht be-
Interessenkonflikt
rücksichtigt. Dies schränkt unsere Untersuchung von Prof. Reinhart ist Gesellschafter von Inflarx Jena und Berater von Adreno-
Krankenhausaufenthalten am Ende des Lebens nicht med Henningsdorf/Berlin.
ein, sondern limitiert die Möglichkeit, wiederholte Dr. Dennler erhielt Kongressgebühren- und Reisekostenerstattung der
Aesculap Akademie.
Krankenhauseinweisungen und -transfers zu untersu-
chen. Die übrigen Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Schließlich kann die Codierung von Erkrankungen
Manuskriptdaten
und Prozeduren ungenau sein, durch Codierungsanrei- eingereicht: 29. 1. 2019, revidierte Fassung angenommen: 8. 7. 2019
ze beeinflusst werden und sich im Laufe der Zeit geän-
dert haben. Diese Anreize können insgesamt zu einer Literatur
vermehrten Codierung von Intensivtherapie mit hoher 1. Gomes B, Calanzani N, Gysels M, Hall S, Higginson IJ: Heterogeneity
and changes in preferences for dying at home: a systematic review.
Erlösrelevanz führen. Daher ist die Auslegung von BMC Palliat Care 2013; 12: 7.
Trends, die auf der DRG-Statistik basieren, vorläufig 2. Curtis JR, Vincent JL: Ethics and end-of-life care for adults in the in-
aussagekräftig. Weitere prospektive Daten sind nötig, tensive care unit. Lancet 2010; 376: 1347–53.
um die zugrunde liegenden Mechanismen der beobach- 3. Hartog CS, Hoffmann F, Mikolajetz A, et al.: Nicht-nutzbringende The-
rapie und emotionale Erschöpfung in der Lebenszeitpflege : Ergebnis-
teten Zunahme von Intensivtherapien im Krankenhaus se einer Umfrage unter Intensivstation Personal. Anästhesist 2018;
am Lebensende von Patienten zu verstehen. 67: 850–8.
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 116 | Heft 39 | 27. September 2019 659MEDIZIN
4. Simon ST, Gomes B, Koeskeroglu P, et al.: Bevölkerung, Sterblichkeit und Sterbe- 22. Centeno C, Lynch T, Garralda E, et al.: Abdeckung und Entwicklung spezialisier-
ort in Deutschland (1950–2050) – Auswirkungen auf die Pflege am Lebensende in ter Palliativversorgungsdienste in der gesamten Europäischen Region der Welt-
der Zukunft. Öffentliche Gesundheit 2012; 126: 937–46. gesundheitsorganisation (2005–2012): Ergebnisse einer Umfrage der European
5. Dasch B, Blum K, Gude P, Bausewein C: Place of death: trends over the course of Association for Palliative Care Task Force in 53 Ländern. Palliat Med 2016; 30:
a decade—a population-based study of death certificates from the years 2001 and 351–62.
2011. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 496–504. 23. Matt B, Schwarzkopf D, Reinhart K, et al.: Relatives‘ perception of stressors and
6. Wunsch H, Angus DC, Harrison DA, et al.: Variation in critical care services across psychological outcomes—Results from a survey study – Ergebnisse einer Umfra-
North America and Western Europe. Crit Care Med 2008; 36: 2787–93, e2781–9. gestudie. J Crit Care 2017; 39: 172–7.
7. Teno JM, Gozalo PL, Bynum JP, et al.: Change in end-of-life care for Medicare 24. Graw JA, Spies CD, Wernecke KD, et al.: Managing end-of-life decision making in
beneficiaries: site of death, place of care, and health care transitions in 2000, 2005, intensive care medicine--a perspective from Charité Hospital, Germany. PLoS One
and 2009. JAMA 2013; 309: 470–7. 2012; 7: e46446.
8. Teno JM, Gozalo P, Khandelwal N, et al.: Association of increasing use of mechani- 25. Hartog CS, Peschel I, Schwarzkopf D, et al.: Are written advance directives helpful
cal ventilation among nursing home residents with advanced dementia and inten- to guide end-of-life therapy in the intensive care unit? A retrospective matched-
sive care unit beds. JAMA Intern Med 2016; 176: 1809–16. cohort stud. J Crit Care 2014; 29: 128–33.
9. Sjoding MW, Prescott HC, Wunsch H, et al.: Longitudinal changes in ICU admissions 26. Leder N, Schwarzkopf D, Reinhart K, Witte OW, Pfeifer R, Hartog CS:
among elderly patients in the United States. Crit Care Med 2016; 44: 1353–60. The validity of advance directives in acute situations—a survey of doctors‘ and
10. Kastrup M, Seeling M, Barthel S, et al.: Effects of intensivist coverage in a post- relatives‘ perceptions from an intensive care unit. Dtsch Arztebl Int 2015; 112:
anaesthesia care unit on surgical patients‘ case mix and characteristics of the inten- 723–9.
sive care unit. Crit Care 2012; 16: R126.
27. Halpern NA, Goldman DA, Tan KS, et al.: Trends in critical care beds and use
11. Riessen R, Hermes C, Bodmann KF, et al.: Erstattung von Intensivpflegeleistungen among population groups and medicare and medicaid beneficiaries in the United
im deutschen DRG-System : Aktuelle Probleme und mögliche Lösungen. Med Klin States: 2000–2010. Crit Care Med 2016; 44: 1490–9.
Intensivmed Notfmed 2018; 113: 13–23.
28. Bagshaw SM, Opgenorth D, Potestio M, et al.: Healthcare provider perceptions of
12. Thattil R, Klepzig D, Schuster M: Intensive Pflegekapazitäten in Deutschland: Ver-
causes and consequences of ICU capacity strain in a large public funded integrated
sorgung und Nutzung zwischen 1991 und 2009. Anästhesist 2012; 61: 56–62.
health region: a qualitative study. Crit Care Med 2017; 45: e347–e56.
13. Janssens U: Wirtschaft in der Intensivmedizin – ein Widerspruch?. Med Klin Inten-
sivmed Notfmed 2015; 110: 264–71. Anschrift für die Verfasser
14. Bittner MI, Donnelly M, van Zanten AR, et al.: Wie wird die Intensivpflege erstattet? PD Dr. med. Christiane S. Hartog
Ein Überblick über acht europäische Länder. Ann Intensivmedizin 2013; 3: 37. Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin
15. Rhodes A, Ferdinande P, Flaatten H, et al.: Die Variabilität der Bettenzahlen in der Charité Universitätsmedizin Berlin
kritischen Pflege in Europa. Intensivmedizin Med 2012; 38: 1647–53. Charitéplatz 1, 10117 Berlin
16. Aiken LH, Sloane DM, Bruyneel L, et al.: Nurses‘ reports of working conditions and Christiane.hartog@mailbox.org
hospital quality of care in 12 countries in Europe. Int J Nurs Gestüt 2013; 50: 143–53.
Zitierweise
17. Wunsch H, Linde-Zwirble WT, Harrison DA, et al.: Use of intensive care services
Fleischmann-Struzek C, Mikolajetz A, Reinhart K, Curtis JR, Haase U,
during terminal hospitalizations in England and the United States. Am J Respir Crit
Thomas-Rüddel D, Dennler U, Hartog CS: Hospitalization and intensive therapy at the
Care Med 2009; 180: 875–80.
end of life—a national analysis of DRG statistics from 2007–2015. Dtsch Arztebl Int
18. Gomes B, Calanzani N, Higginson IJ: Umkehrung der britischen Trends anstelle 2019; 116: 653–60. DOI: 10.3238/arztebl.2019.0653
des Todes: Zeitreihenanalyse 2004–2010. Palliat Med 2012; 26: 102–7.
19. Khandelwal N, Kross EK, Engelberg RA, Coe NB, Long AC, Curtis JR: Estimating ►Die englische Version des Artikels ist online abrufbar unter:
the effect of palliative care interventions and advance care planning on ICU utiliza- www.aerzteblatt-international.de
tion: a systematic review. Crit Care Med 2015; 43: 1102–11.
20. Rhee C, Dantes R, Epstein L, et al.: Incidence and trends of sepsis in US hospitals Zusatzmaterial
using clinical vs claims data, 2009–2014. JAMA 2017; 318: 1241–9. Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit3919 oder über QR-Code
21. Qureshi D, Tanuseputro P, Perez R, et al.: Place of care trajectories in the last two
weeks of life: a population-based cohort study of ontario decedents. J Palliat Med eMethodenteil, eTabellen und eGrafiken:
2018; 21: 1588–95. www.aerzteblatt.de/19m0653 oder über QR-Code
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660 Deutsches Ärzteblatt | Jg. 116 | Heft 39 | 27. September 2019MEDIZIN
Zusatzmaterial zu:
Hospitalisierung und Intensivtherapie am Lebensende
Eine nationale Analyse der DRG-Statistik zwischen 2007 und 2015
Carolin Fleischmann-Struzek, Anna Mikolajetz, Konrad Reinhart, J. Randall Curtis, Ulrike Haase,
Daniel Thomas-Rüddel, Ulf Dennler, Christiane S. Hartog
Dtsch Arztebl Int 2019; 116: 653–60. DOI: 10.3238/arztebl.2019.0653
eTABELLE 1
Entwicklung von Intensivbetten
Gesamtzahl der Krankenhäuser mit Krankenhausbetten Intensivbetten Belegung/Abrechnungstage
Krankenhäuser Intensivbetten auf der Intensivstation
2015 1 956 1 177 499 351 27 489 8 050 451
2014 1 980 1 191 500 680 27 018 7 919 139
2013 1 996 1 198 500 671 26 579 7 756 268
2012 2 017 1 213 501 475 26 162 7 657 365
2011 2 045 1 245 502 029 25 519 7 517 367
2010 2 064 1 260 502 749 24 974 7 413 503
2009 2 084 1 283 503 341 24 553 7 306 278
2008 2 083 1 281 503 360 23 890 7 042 898
2007 2 087 1 286 506 954 23 357 6 944 587
Daten über die Anzahl der Krankenhausbetten, Betten für die Intensivstation und Belegungstage auf der Intensivstation wurden von der Website der Gesundheitsberichterstattung des Bundes
(GBE) www.gbe-bund.de abgerufen.
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 116 | Heft 39 | 27. September 2019 | Zusatzmaterial IMEDIZIN
eTABELLE 2
Demografie, Komorbiditäten und Ressourcennutzung für Krankenhauspatienten mit Intensivbehandlung
2007, N = 538 309 2011, N = 667 448 2015, N = 736 444
Alter in Jahren, Median (IQR) 69 (57; 77) 70 (57; 78) 71 (58; 79)
weibliches Geschlecht, % 42,0 42,1 41,7
Charlson-Komorbiditätsindex, Median (IQR) 2 (1; 4)* 2 (1; 4) 2 (1; 4)
Komorbiditäten nach Charlson, %
0 18,4* 18,6 17,1
1 26,3* 26,2 25,3
2–4 50,5* 50,5 52,3
>4 4,7* 4,8 5,2
Krankenhausaufenthaltsdauer, Tage, Median (IQR) 14 (8; 24) 13 (8; 23) 13 (7; 22)
chirurgische Behandlung, n (%) 325 767 (60,5) 382 391 (57,3) 414 058 (56,2)
Nierenersatzbehandlung, n (%) 40 976 (7,6) 54 252 (8,1) 58 502 (7,9)
mechanische Beatmung, n (%) 135 688 (25,0) 181 705 (27,2) 224 852 (30,5)
mehr als 4 Tage, n (%) 83 833 (15,6) 104 620 (15,7) 119 655 (16,2)
Tracheostomie 35 673 (6,6) 42 331 (6,3) 42 650 (5,8)
temporär, n (%) 28 111 (5,2) 32 898 (4,9) 32 048 (4,4)
dauerhaft, n (%) 8 620 (1,6) 10 539 (1,6) 11 723 (1,6)
Palliativmedizin, n (%) 541 (0,1) 2 133 (0,3) 5 084 (0,7)
* Beschreibende Statistiken beziehen sich auf früheste verfügbare Daten aus dem Jahr 2010, N = 646 048
IQR, Interquartilsabstand
II Deutsches Ärzteblatt | Jg. 116 | Heft 39 | 27. September 2019 | ZusatzmaterialMEDIZIN
eTABELLE 3
Entlassarten nach der DRG-Statistik
Entlassart Erklärung
regulär Behandlung regulär beendet
Behandlung regulär beendet, nachstationäre Behandlung vorgesehen
anderes Krankenhaus Verlegung in ein anderes Krankenhaus
Verlegung in ein anderes Krankenhaus im Rahmen einer Zusammenarbeit; externe Verlegung zur psychiatrischen Behandlung
Hospiz Entlassung in ein Hospiz
Rehabilitationseinrichtung Entlassung in eine Rehabilitationseinrichtung
Pflegeheim Entlassung in eine Pflegeeinrichtung
andere Behandlung aus sonstigen Gründen beendet
Behandlung aus sonstigen Gründen beendet, nachstationäre Behandlung vorgesehen
Behandlung gegen ärztlichen Rat beendet
Behandlung gegen ärztlichen Rat beendet, nachstationäre Behandlung vorgesehen
Zuständigkeitswechsel des Kostenträgers
interne Verlegung mit Wechsel zwischen den Entgeltbereichen der DRG-Fallpauschalen, nach der BPflV oder für besondere
Einrichtungen nach § 17b Abs.1 Satz 15 KHG
Fallabschluss (interne Verlegung) bei Wechsel zwischen voll- und teilstationärer Behandlung
Entlassung zum Jahresende bei Aufnahme im Vorjahr (für Zwecke der Abrechnung, § 4 PEPPV)
BPflV, Bundespflegesatzverordnung; DRG, „diagnosis related groups“; KHG, Krankenhausfinanzierungsgesetz; PEPPV, Vereinbarung zum pauschalierenden Entgeltsystem für psychiatrische
und psychosomatische Einrichtungen
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 116 | Heft 39 | 27. September 2019 | Zusatzmaterial IIIMEDIZIN
eTABELLE 4
Krankenhaustodesfälle und Krankenhaustodesfälle mit Inanspruchnahme einer Intensivtherapie in verschiedenen Altersgruppen in den Jahren
2007–2015*
alle Altersgruppen 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
jünger als alle Todesfälle, n 4 543 4 272 4 142 3 982 4 026 3 723 3 756 3 681 3 926
18 Jahre
Krankenhaustodesfälle, n (%) 3 238 3 046 2 845 2 875 2 878 2 757 2 749 2 701 2 914
(71,3) (71,3) (68,7) (72,2) (71,5) (74,1) (73,2) (73,4) (74,2)
Krankenhaustodesfälle mit Inanspruch- 104 415 494 404 421 422 439 426 444
nahme einer Intensivtherapie, n (%) (2,3) (9,7) (11,9) (10,1) (10,5) (11,3) (11,7) (11,6) (11,3)
18–44 Jahre alle Todesfälle, n 22 430 21 422 20 628 19 907 18 661 17 381 16 877 16 079 16 589
Krankenhaustodesfälle, n (%) 9 062 8 519 8 106 7 904 7 489 6 992 6 819 6 510 6 725
(40,4) (39,8) (39,3) (39,7) (40,1) (40,2) (40,4) (40,5) (40,5)
Krankenhaustodesfälle mit Inanspruch- 2 894 2 913 2 805 2 748 2 843 2 585 2 638 2 603 2 666
nahme einer Intensivtherapie, n (%) (12,9) (13,6) (13,6) (13,8) (15,2) (14,9) (15,6) (16,2) (16,1)
45–64 Jahre alle Todesfälle, n 111 854 112 402 112 273 113 542 115 732 115 970 118 883 116 800 120 320
Krankenhaustodesfälle, n (%) 58 177 58 127 58 119 58 657 59 840 59 172 60 622 58 924 60 524
(52,0) (51,7) (51,8) (51,7) (51,7) (51,0) (51,0) (50,4) (50,3)
Krankenhaustodesfälle mit Inanspruch- 14 745 15 485 15 935 16 727 17 692 17 798 18 958 19 010 19 852
nahme einer Intensivtherapie, n (%) (13,2) (13,8) (14,2) (14,7) (15,3) (15,3) (15,9) (16,3) (16,5)
65 Jahre alle Todesfälle, n 688 328 706 342 717 501 721 337 713 909 732 508 754 309 731 796 784 365
und älter
Krankenhaustodesfälle, n (%) 322 911 329 250 337 400 336 054 329 795 335 152 345 000 333 021 354 910
(46,9) (46,6) (47,0) (46,6) (46,2) (45,8) (45,7) (45,5) (45,2)
Krankenhaustodesfälle mit Inanspruch- 63 235 66 952 71 584 74 061 75 190 77 119 81 287 80 991 85 904
nahme einer Intensivtherapie, n (%) (9,2) (9,5) (10,0) (10,3) (10,5) (10,5) (10,8) (11,1) (11,0)
Untergruppe 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
85 Jahre alle Todesfälle, n 258 291 272 476 279 990 285 965 289 344 304 338 319 369 313 421 343 908
und älter
Krankenhaustodesfälle, n (%) 94 880 100 209 103 973 105 317 105 416 110 906 116 948 115 071 125 628
(36,7) (36,8) (37,1) (36,8) (36,4) (36,4) (36,6) (36,7) (36,5)
Krankenhaustodesfälle mit Inanspruch- 11 182 12 544 13 757 14 616 15 245 16 367 17 461 17 931 19 205
nahme einer Intensivtherapie, n (%) (4,3) (4,6) (4,9) (5,1) (5,3) (5,4) (5,5) (5,7) (5,6)
* dargestellt werden absolute Zahlen (n) und Anteile an den Todesfällen der jeweiligen Altersgruppe (%)
IV Deutsches Ärzteblatt | Jg. 116 | Heft 39 | 27. September 2019 | ZusatzmaterialMEDIZIN
eGRAFIK 1
0% 4% 8% 12 % 16 % 20 % 24 % 26 % 32 %
Herzinsuffizienz
Nierenerkrankungen
Diabetes ohne Folgeschäden
chronische Lungenerkrankung
Herzinfarkt
Tumorerkrankung
periphere Gefäßerkrankungen
zerebrovaskuläre Erkrankungen
Hemi- oder Paraplegie
Diabetes mit Folgeschäden
metastasierende Tumorerkrankung
Demenz
leichtgradige Lebererkrankung
Ulkuskrankheit
mittel- bis schwergradige Lebererkrankung
rheumatische Erkrankung
AIDS/HIV
Veränderungen der Komorbiditäten für alle Krankenhausentlassungen mit Inanspruchnahme einer Intensivtherapie von 2010 (graue Kreise) bis
2015 (schwarze Kreise)
eGRAFIK 2
0 8% 12 % 16 % 20 % 24% 26 % 32 % 36 % 40 % 44 %
Herzinsuffizienz
Nierenerkrankungen
Diabetes ohne Folgeschäden
chronische Lungenerkrankung
zerebrovaskuläre Erkrankungen
Tumorerkrankung
periphere Gefäßerkrankungen
Herzinfarkt
Hemi- oder Paraplegie
Diabetes mit Folgeschäden
Demenz
leichtgradige Lebererkrankung
metastasierende Tumorerkrankung
mittel- bis schwergradige Lebererkrankung
Ulkuskrankheit
rheumatische Erkrankung
AIDS/HIV
Veränderungen der Komorbiditäten bei allen Krankenhaustodesfälle mit Inanspruchnahme einer Intensivtherapie von 2010 (graue Kreise) bis
2015 (schwarze Kreise)
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 116 | Heft 39 | 27. September 2019 | Zusatzmaterial VMEDIZIN
eGRAFIK 3
a) intensivmedizinische OPS-Codes für Erwachsene
800 000
8–980 8–98f
700 000
600 000
d Fälle
Fäll
500 000
A hl der
400 000
Anzahl
300 000
200 000
100 000
0
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Jahr
b) intensivmedizinische OPS-Codes für Kinder und Jugendliche
18 000
8–98c 8–98d
16 000
14 000
d Fälle
Fäll
12 000
A hl der
10 000
Anzahl
8 000
6 000
4 000
2 000
0
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Jahr
Anzahl der Intensivstationsbehandlungen von 2007 bis 2015 nach unterschiedlichen Codes
für die Klassifizierung von Operationen und Verfahren (OPS-Codes):
a) OPS-Codes für intensivmedizinische Komplexbehandlung 8–980 und kostenaufwändige
intensivmedizinische Komplexbehandlung 8–98f;
b) OPS Codes für intensivmedizinische Komplexbehandlung für Kinder und Jugendliche,
8–98c und 8–98d
VI Deutsches Ärzteblatt | Jg. 116 | Heft 39 | 27. September 2019 | ZusatzmaterialMEDIZIN
eGRAFIK 4
a) Krankenhaustodesfälle, Anzahl der Fälle
400 k
350 k
Anzahl der Todesfälle
300 k
250 k
200 k
150 k
100 k
50 k
0
< 18 18–44 45–64 > 64
Altersgruppe (Jahre)
b) Krankenhaustodesfälle, prozentualer Anteil an allen Sterbefällen in Deutschland
% Anteil an allen Sterbefällen
80%
60%
40%
20%
0%
< 18 18–44 45–64 > 64
Altersgruppe (Jahre)
Jahr 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Krankenhaustodesfälle pro Jahr nach Altersgruppen stratifiziert; Säulen bilden die Jahre von 2007 bis 2015 ab. Die Zahl der Todesfälle wird in
Tausend (k) dargestellt.
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eMETHODENTEIL
Ergänzung zur Methode
Datenquellen
Für die Analyse von Krankenhausaufenthalten mit und ohne Intensivtherapie haben wir die Fallpau-
schalenbezogene Krankenhausstatistik (DRG-Statistik; DRG, „diagnosis related groups“) verwendet.
Die DRG-Statistik ist eine bundesweite Statistik mit vollständigen stationären Daten aller Akutkran-
kenhäuser in Deutschland, ausgenommen Militär- oder Gefängniskliniken. Diese Daten sind über den
Weg der Ferndatenverarbeitung durch das Statistische Bundesamt zugänglich. Jeder Krankenhausauf-
enthalt wird als Einzeleintrag behandelt und enthält eine Hauptdiagnose aus der ICD-10 German Mo-
dification (ICD-10-GM), bis zu 89 sekundäre ICD-10-GM-Diagnosen, bis zu 100 OPS-Codes (Klas-
sifizierung von Operationen und Verfahren) sowie Daten über die Krankenhausaufenthaltsdauer, die
Art der Aufnahme und Entlassung sowie demografische Angaben der Patienten. Darüber hinaus wur-
den die Bevölkerungs- und Sterbestatistik des Statistischen Bundesamtes verwendet, die online zu-
gänglich sind (www-genesis.destatis.de/genesis/online). Die Daten über die Anzahl der Kranken-
haus- und Intensivstationsbetten und die Tage der Belegung auf der Intensivstation wurden von der
Website der Gesundheitsberichterstattung des Bundes (GBE ) (www.gbe-bund.de) abgerufen.
Beschreibung der Patienten
Wir identifizierten stationäre Patienten jeden Alters zwischen 2007 und 2015 und schlossen Fälle mit
unbekanntem Alter und Geschlecht aus. Um Patienten ausfindig zu machen, die auf der Intensivstati-
on behandelt wurden, wurde ein konservativer Ansatz gewählt und es wurden entsprechende Codes
für die Klassifizierung von Operationen und Verfahren verwendet (OPS-Codes 8–980, 8–98c, 8–98d,
8–98f). Diese Codes wurden eingeführt, um die sogenannte intensivmedizinische Komplexbehand-
lung zu spezifizieren. Um eine Übercodierung zu verhindern, ist die Verwendung dieser Codes an
strenge Voraussetzungen gebunden, einschließlich der ständigen Anwesenheit eines Arztes, eines
Teams von spezialisierten Krankenschwestern und Ärzten sowie eines Aufenthalts von mindestens 24
Stunden. Eine Überwachung ohne Behandlung eines Organversagens und eine kurzfristige Stabilisie-
rung nach chirurgischer Behandlung können nicht mit diesen Codes verschlüsselt werden. Die Inan-
spruchnahme von Intensivtherapieleistungen bei terminalen Krankenhausaufenthalten wurde durch
die Anzahl der Patienten bestimmt, die im Krankenhaus starben und während ihres Krankenhausauf-
enthalts zu irgendeiner Zeit auf der Intensivstation behandelt worden waren.
Wir werteten zudem folgende demografische Angaben aus:
● Alter
● Geschlecht
● bestehende Komorbidität unter Verwendung des Charlson Comorbidity Index, der durch primäre
und sekundäre ICD-Entlassungsdiagnosen (CCI) (9) identifiziert wird
● Ressourcennutzung einschließlich Krankenhausaufenthaltsdauer (LOS)
● chirurgische Behandlung (jeder OPS-Code für chirurgische Erkrankungen, OPS 5–01–5–99)
● Nierenersatztherapie (OPS-Codes 8–853, 8–854, 8–855)
● mechanische Beatmung (OPS-Codes 8–70, 8–71)
● Tracheostomie (OPS-Codes 5–311 für temporäre und 5–312 für permanente Tracheostomie)
● palliativmedizinische Komplexbehandlung, die in spezialisierten Palliativstationen (8–98e) oder
von Palliativmedizinern und multidisziplinären Teams auf jeder Krankenhausstation einschließ-
lich Intensivstationen (8–982) erbracht werden kann
● Entlassarten
● Krankenhaussterblichkeit.
Statistische Analysen
Die Daten wurden mit SAS (Version 9.4; SAS Institute, Cary, NC, USA) und R (Version 3.4.0; R
Core Team, Wien, Österreich) analysiert und als Prozentsätze, Zahlen, Mediane und Interquartilsab-
stand (IQRs) oder Mittelwerte und Standardabweichungen (SD) dargestellt.
Wir haben die jährlichen bevölkerungsbasierten Inzidenzen berechnet. Diese haben wir nach Alter-
und Geschlechtsverteilung zum 31. Dezember 2007 auf Basis bundesweiter Bevölkerungsdaten des
Statistischen Bundesamtes für die Jahre 2007–2015 entsprechend der deutschen Bevölkerungsstruk-
tur standardisiert. Angesichts der Größe des Datensatzes haben wir keine inferenziellen Statistiken
durchgeführt, da anzunehmen ist, dass alle Vergleiche statistisch unterschiedlich sind.
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