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Impfratgeber Impfungen bei RA Patienten unter Biologika-Therapie
Warum ist der Schutz vor Infektionskrankheiten bei RA Patienten besonders wichtig? RA Patienten haben ein erhöhtes Infektionsrisiko. Bei der RA ist die Immunantwort verändert und zeigt unter anderem einen immunsuppressiven Effekt. Auch die RA Therapie selbst er- höht mit immunmodulatorischen Medikamenten die Anfälligkeit für Infektionskrankheiten. 1, 2 Rheumatische Erkrankungen erhöhen nicht nur das Infektionsrisiko, sondern auch das Risiko für einen schwereren Krankheitsverlauf der Infektion. 3 Schutz durch Impfung Der Schutz vor Infektionskrankheiten durch Impfungen bei RA Patienten ist deshalb beson- ders wichtig. 4 Die Grundanamnese eines RA Patienten sollte bereits die Impfanamnese einschliessen! 4 Es wird empfohlen, vor der Einleitung einer immunsuppressiven Behandlung, den Impfstatus der Patienten zu überprüfen und entsprechend der gültigen Impfrichtlinien zu aktualisieren. 4 Wirkung einer Impfung bei RA Patienten unter Immunsuppression Immunsupprimierte Personen bilden eine weniger starke Impfantwort. Dies kann den Aufbau des Impfschutzes erschweren und deshalb können Impfungen weniger wirksam sein. Aus diesem Grund wird eine serologische Kontrolle 4 – 6 Wochen nach Abschluss des Impfzyklus empfohlen. 4 Die Wirkung einer Auffrischimpfung ist bei immunsupprimierten Patienten weniger be- troffen als die Grundimmunisierung. Serologische Kontrollen sind daher nicht unbedingt notwendig. 4 Grundimpfungen Tetanus, Diphtherie, Keuchhusten und Kinderlähmung Sollte regelmässig (alle 10 Jahre) aufgefrischt werden. 4 Influenza, Pneumokokken und Meningitis • Influenza-Impfung ist empfohlen. Dabei sollte der inaktivierte und nicht der Lebendimpf- stoff (Nasenspray) verwendet werden. 4 • ORENCIA® wurde in einer offenen Studie bei RA-Patienten untersucht, welchen der saisonale, trivalente Influenzavirus-Impfstoff verabreicht wurde. 73 von 119 mit ORENCIA® behandelte Patienten ohne protektive Antikörperspiegel bei Baseline konnten nach der Influenza-Impfung eine ausreichende Immunantwort aufbauen. *, 5, 6 • Grundsätzlich sollten für Pneumokokken und Meningitis Konjugatimpfstoffe verwendet werden, da diese in der Regel immunogener sind. 4 * In der Studie definiert als mindestens ein vierfacher Anstieg des Antikörpertiters auf mindestens zwei Antigene des trivalenten Influenzaimpfstoffes.
• In einer offenen Studie mit ORENCIA® behandelten RA-Patienten wurde nach Verabrei- chung eines 23-valenten Pneumokokken-Impfstoffs eine attenuierte Impfantwort beob- achtet. 66 % der Patienten ohne protektive Antikörper bei Baseline zeigten nach vier Wochen eine protektive Impfantwort. +, 5, 6 HPV und Hepatitis B • HPV und HBV Infektionen führen bei Immunsuppression zu erhöhten Komplikationen. Deshalb sollte eine Impfung in Betracht gezogen werden. 4 • Antirheumatische Therapien wurden mit der Reaktivierung von Hepatitis B in Verbindung gebracht. Daher muss vor Beginn der ORENCIA® Therapie eine Untersuchung auf Virus- hepatitis gemäss den veröffentlichten Richtlinien durchgeführt werden. 5 Lebendimpfstoffe sollten unter Immunsuppressiver Therapie grundsätzlich vermieden werden Vorsicht ist bei der Anwendung von Lebendimpfstoffen geboten, da bei einer Immunsuppres- sion das Risiko einer Replikation sowie Verbreitung des Impfstamms besteht (siehe Ein- schränkungen/Kontraindikationen in Tabelle 1). 4 Eine Impfung mit Lebendimpfstoffen kann nach Absetzen eines Immunsuppressivums unter strikter Einhaltung definierter Zeitintervalle, siehe Tabelle 2, durchgeführt werden. 4 Lebendimpfstoffe sollten während der Behandlung mit ORENCIA® sowie innerhalb von 3 Monaten nach dem Absetzen nicht gegeben werden (siehe Tabelle 2). 5 Herpes Zoster Jeder, der bereits Windpocken durchgemacht hat oder vom Varizella Zoster Virus (VZV) infi- ziert wurde, kann eine VZV-Reaktivierung (Herpes Zoster) entwickeln. Herpes Zoster tritt bei älteren Menschen und bei immungeschwächten Personen wie RA Patienten unter Therapie häufiger auf. 1, 2, 7, 8 Das BAG empfiehlt für Personen im Alter von 65 bis 79 Jahren sowie für in naher Zukunft immungeschwächte Patienten $ im Alter von 50 bis 79 Jahren eine Impfung gegen Herpes Zoster. 7 Bei Patienten unter Immunsuppressiva ist die Anwendung eines Lebendimpfstof- fes gegen Herpes Zoster zu vermeiden (siehe Tabelle 1 und 2). 4 Lebendimpfstoffe sollten während der Behandlung mit ORENCIA® sowie innerhalb von 3 Monaten nach dem Absetzen nicht gegeben werden (siehe Tabelle 2). 5 Reiseimpfungen RA Patienten, welche verreisen möchten, sollten sich im Vorfeld informieren, welche Impfun- gen in der Reisedestination nötig oder sogar Pflicht sind. Auch hier sollten Lebendimpfstoffe vermieden werden. Informationen zu Reiseimpfungen www.safetravel.ch www.swisstph.ch + Protektive Antikörperspiegel (ELISA) ≥1,6 µg/ml bei ≥3 von 5 untersuchten Antigenen. $ Bei RA Patienten vor Therapiebeginn. Mehr Informationen in Tabelle 2.
Tabelle 1: Immunsuppressiva und Impfungen. Tabelle gemäss Empfehlungen des BAG.4
Keine Bedingte Kontraindikation
Einschränkung Einschränkung
Totimpfstoffe Alle Immunsuppres- Rituximab a) Keine
siva ausser Rituxi- Immunogenität ist
mab reduziert für mindes-
Immunogenität kann tens 6 Monate nach
reduziert sein Behandlungsstopp
Lebendimpfstoffe Kortikosteroide b) Methotrexat d) Kortikosteroide c)
MMR, Systemisch: Azathioprin e) Systemisch und
Varizellen, nur Kurzzeit oder 6-Mercaptopurin f) hohe Dosis und
Gelbfieber, Niedrigdosis ≥2 Wochen
Herpes Zoster Physiol. Ersatz- Leflunomid
therapie Ciclosporin A
Nicht systemisch Mykophenolat
Cyclophosphamid
Sulfasalazin Tacrolimus
Hydroxychloroquin
Infliximab
Adalimumab
Golimumab
Certolizumab
Etanercept
Abatacept
Tocilizumab
Ustekinumab
Anakinra
Rituximab
a) Nach einer Rituximabgabe ist es ratsam, mindestens 6 Monate mit der Gabe eines Totimpfstoffes zu warten. Diese Empfeh-
lung wird nicht aus Sicherheitsbedenken, sondern lediglich aus Gründen der Immunogenität gegeben. Sie basiert auf der
Halbwertszeit von Rituximab, auf Studien zur Immunogenität von Totimpfstoffen sowie auf Messungen von CD19+ Zellen
unter Rituximab Therapie . Wenn eine Impfung früher als 6 Monate nach Absetzen von Rituximab indiziert ist (z. B Influenza
während Grippesaison), so kann es sinnvoll sein, diese früher zu geben.
b) KurzzeittherapieTabelle 2: Zeitraum zwischen Absetzen eines Immunsuppressivums und Lebendimpfung.
Tabelle gemäss Empfehlungen des BAG. 4
Medikament Zeitraum
Kortikosteroide a) Kein Abstand notwendig
Systemisch: nur Kurzzeit oder Niedrigdosis
Physiol. Ersatztherapie
Nicht systemisch
Kortikosteroide b) Abstand von mindestens 1 Monat
Systemisch und hohe Dosis und ≥2 Wochen
Azathioprin Abstand von mindestens 3 Monaten d)
6-Mercaptopurin
Ciclosporin A
Mykophenolat
Cyclophosphamid
Tacrolimus
Sulfasalazin Kein Abstand notwendig
Hydroxychloroquin
Methotrexat Abstand von mindestens 3 Monaten,
Ausnahmen siehe Tabelle 1
Leflunomid c) Abstand von mindestens 2 Jahren
Infliximab Abstand von mindestens 3 Monaten d)
Adalimumab
Golimumab
Certolizumab
Abatacept
Tocilizumab
Ustekinumab
Anakinra e)
Etanercept Abstand von mindestens 3 Monaten d), in klinisch
stabilen Fällen können Lebendimpfungen früher,
>1 Monat nach Absetzen von Etanercept ge-
geben werden
Rituximab Abstand von mindestens 12 Monaten f)
a) KurzzeittherapieReferenzen:
1. Doran MF, Crowson CS, Pond GR, O’ Fallon WM, Gabriel SE. Predictors of infection in rheumatoid arthritis. Arthritis and rheumatism.
2002. 46(9):2294 – 300.
2. Gluck T, Muller-Ladner U. Vaccination in patients with chronic rheumatic or autoimmune diseases. Clinical infectious diseases: an
official publication of the Infectious Diseases Society of America. 2008. 46(9):1459 – 65.
3. Tanrıöver MD et al. Vaccination recommendations for adult patients with rheumatic diseases. Eur J Rheumatol. 2016 Mar;3(1):29-35.
4. Bundesamt für Gesundheit. https://www.bag.admin.ch/dam/bag/de/dokumente/mt/i-und-b/richtlinien-empfehlungen/empfehlun-
gen-risikogruppen-risikosituationen/impfprinzipien-autoimmun-rheumatische-erkrankungen.pdf.download.pdf/bu-8-impfprinzipien-
imid.pdf. Zuletzt zugegriffen 25.05.2018.
5. ORENCIA® Vollständige Fachinformationen: www.swissmedicinfo.ch. Stand: November 2017.
6. Alten R, Bingham III CO, Cohen SB, Curtis JR, Kelly S, Wong D, Genovese MC. Antibody response to pneumococcal and influenza
vaccination in patients with rheumatoid arthritis receiving abatacept. BMC Musculoskeletal Disorders (2016) 17:231.
7. Bundesamt für Gesundheit. https://www.bag.admin.ch/dam/bag/de/dokumente/mt/i-und-b/richtlinien-empfehlungen/empfehlun-
gen-risikogruppen-risikosituationen/impfempfehlung-herpes-zoster.pdf.download.pdf/impfempfehlung-herpes-zoster-de.pdf. Zuletzt
zugegriffen 25.05.2018.
8. Wolfe F, Mitchell DM, Sibley JT, Fries JF, Bloch DA, Williams CA, et al. The mortality of rheumatoid arthritis. Arthritis and rheumatism.
1994. 37(4):481 – 94.
Kurzfachinformation ORENCIA® (Abatacept)
I: Rheumatoide Arthritis (RA): Zur Behandlung der vorher mit Methotrexat unbehandelten erosiven rheumatoiden Arthritis bei
Erwachsenen in Kombination mit Methotrexat. Zur Reduzierung der Anzeichen und Symptome, zur Besserung der körperlichen
Funktionsfähigkeit und zur Reduktion der Progressionsrate struktureller Schäden bei erwachsenen Patienten mit mässiger bis
schwerer rheumatoider Arthritis, die auf krankheitsmodifizierende Antirheumatika (DMARDs, disease-modifying anti-rheumatic
drugs), wie Methotrexat oder Tumor-Nekrose-Faktor (TNF)-hemmende Substanzen, nicht ausreichend ansprechen. Verwendung in
Kombination mit einer DMARD-Therapie, in erster Linie mit Methotrexat. Polyartikuläre juvenile idiopathische Arthritis (pJIA):
In Kombination mit Methotrexat indiziert zur Behandlung von mässiger bis schwerer aktiver polyartikulärer juveniler idiopathischer
Arthritis bei pädiatrischen Patienten ab 6 Jahren, welche auf andere DMARDs (inkl. Methotrexat) nicht ausreichend ansprachen.
ORENCIA® wurde bei Kindern unter 6 Jahren nicht untersucht. D: ORENCIA® kann als intravenöse (i. v.) Infusion oder als subkutane
(s. c.) Injektion verabreicht werden. Intravenöse Dosierung: Dosierung bei RA von ~10 mg/kg Körpergewicht (KG) i. v., in Woche
0, 2 und 4, danach alle 4 Wochen: 100 kg KG: 4 Amp. (1 g).
Dosierung bei Patienten mit pJIA im Alter zwischen 6 und 17 Jahren: 100 kg KG: Therapieeinleitung mit einer i. v. Sättigungsdosis gemäss Dosierung RA bei Erwachsenen empfohlen.
Anwendung von ORENCIA® s. c. bei Kindern und Jugendlichen nicht geeignet. KI: Überempfindlichkeit gegenüber dem Wirkstoff
oder einem der Hilfsstoffe gemäss Zusammensetzung. Schwere Infektionen, wie Sepsis und opportunistische Infektionen. W/VM:
Allergische Reaktionen, Anaphylaxie, anaphylaktoide Reaktionen, Kombination mit biologischen Immunsuppressiva oder Immun-
modulatoren, Infektionen, positives Tuberkulosescreening, Virushepatitis, Lebendvakzine, Malignome, Regelmässige Hautunter-
suchungen sind für alle Patienten empfohlen, vor allem für diejenigen mit Hautkrebs-Risikofaktoren, chronisch obstruktive Lungen-
erkrankung (COPD), ältere Patienten, Blutzuckerbestimmung (i. v.), Autoimmunprozesse, Natriumdiät (i. v.). IA: Eine gleichzeitige
Therapie mit TNF-Blockern ist nicht zu empfehlen. SS/Stillzeit: Verwendung bei Schwangeren/stillenden Frauen nicht empfohlen.
Bei gebärfähigen Frauen während Behandlung wirksame Empfängnisverhütung erforderlich. UW (häufig/sehr häufig): Infektionen
des Respirationstrakts; Infektionen des Harntrakts; Herpes Infektionen; Pneumonie; Influenza; Kopfschmerzen; Benommenheit;
Hypertonie; erhöhter Blutdruck; Husten; Bauchschmerzen; Diarrhö; Übelkeit; Dyspepsie; Mundulcera; aphtöse Stomatitis; Erbrechen;
abnormer Leberfunktionstest; Ausschlag; Ermüdung; Asthenie; lokale Reaktionen an der Injektionsstelle (s. c.); infusionsbedingte
Reaktionen: Benommenheit. Pyrexie (bei pädiatrischen Patienten). P: Durchstechflasche mit 250 mg Abatacept zur Herstellung
einer Infusionslösung. Fertigspritze oder Fertigpen mit 125 mg/ml Abatacept zur subkutanen Anwendung. Abgabekategorie A
427CH2006036-01, 08.2020
(Durchstechflasche) oder B (Fertigspritze und Fertigpen).
Stand der Information: November 2017.
Ausführliche Informationen siehe www.swissmedicinfo.ch.
Literatur auf Anfrage.
Bristol-Myers Squibb SA, Hinterbergstrasse 16, 6312 Steinhausen, www.bms.ch
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