Ambulant erworbene Pneumonie - Beispiel eines Behandlungsstandards - Gerd Laifer; Stv. Chefarzt Innere Medizin; Stadtspital Triemli
←
→
Transkription von Seiteninhalten
Wenn Ihr Browser die Seite nicht korrekt rendert, bitte, lesen Sie den Inhalt der Seite unten
Ambulant erworbene Pneumonie - Beispiel eines Behandlungsstandards Gerd Laifer; Stv. Chefarzt Innere Medizin; Stadtspital Triemli
guidelines: ERS/ECCMID 2005
Community acquired pneumonia (CAP) IDSA 2007
Pathogens Decision outpatient vs inpatient treatment
remains a clinical decision
Risk factors validate against objective risk assessment tools:
Pneumonia Severity Index or CURB-score
ICU-admission
site of care
Switch criteria
Treatment outside hospital inside hospital
duration
Additional investigations investigations
therapies criteria for ICU-admission
treatment treatment
Interpretation
non-responding CAP
pleural effusion
monitoring monitoring
Prevention / Vaccinationguidelines: ERS/ECCMID 2005
Community acquired pneumonia (CAP) IDSA 2007
CAPDecision
in Mio outpatient
/J vs inpatient treatment
Pathogens
remains a clinical decision
4
Risk factors 80%
validate against objective risk assessment tools:
Pneumonia Severity Index or CURB-score
ICU-admission
site of care
2
Switch criteria
20%
Treatment outside hospital inside hospital
duration
0
Additional investigations
gesamt ambulant investigations
stationär
therapies criteria for ICU-admission
treatment treatment
Infect Dis Clin North Am 2004;18:761
Interpretation
non-responding CAP
pleural effusion
Impact ofmonitoring
hospital admission decision monitoring (US):
90% of total cost
Chest 2007;131:1205
Prevention / VaccinationCommunity acquired pneumonia (CAP) guidelines: ERS/ECCMID 2005
Abklärungen bei ambulantem Management
Severity √ z.B. CURB oder PSI
assessment
Rx-Thorax √
Labor optio BB1; CRP; PCT; Krea / HS1,2, Na1,
nal Glc1; SaO2 od. BGA1
Mikrobiologie erwägen bei:
schwerer Co-Morbidität
ungewöhnliche / resistente Keime whs.
Immunsupprimierte
Influenza - Klinische Diagnose einer Influenza ähnlich
Schnelltest gut wie Schnelltests
1 in PSI enthalten 2 in CURB enthaltenCommunity acquired pneumonia (CAP) ERS/ECCMID 2005
Therapie bei ambulantem Management
Symptomatische Therapie
bei trockenem und störenden Husten:
Dextrometorphan 3 (-4) x (12.5) - 25 mg or
Codein 2 – 3 x 25 – 50 mg
Expektorantien, Mukolytika, Antihistaminika und
Bronchodilatatoren sollten nicht verschrieben werden
Empirische Antibiotika - Therapie
Empirische antivirale TherapieCommunity acquired pneumonia (CAP) ERS/ECCMID 2005
Empirische Antibiotika-Therapie
Assessment 1. Wahl 2. Wahl
mild AmoxiClav 3x625 mg po Levofloxacin 1x500 mg po
(ambulant) or or
Clarythromycin 2x500 mg po Moxifloxacin 1x400 mg
or po
Azithromycin 1x500 mg po
or
Doxycycline 2x100 mg po
Patienten mit moderater od. schwerer CAP sollten hospitalisiert werdenCommunity acquired pneumonia (CAP)
Empirische antivirale Therapie (vgl: Influenza in der CH)
meist nicht erforderlich bei Patienten mit V.a. Influenza
Therapie erwägen: in der Grippe-Saison bei Hochrisiko-Patienten
(v.a. nach Transplantation & bei polymorbiden Patienten)
Oseltamivir Tamiflu® p.os 75 mg 1-0-1 x5d
Zanamivir Relenza® Inhal. 2-0-2 x5d
Kurzzeitprophylaxe
bei Haushaltskontakte bei Hochrisiko-Pat. (s.o.)
Oseltamivir Tamiflu® p.os 75 mg 1-0-0
Zanamivir Relenza® Inhal. 1-0-1Community acquired pneumonia (CAP) ERS/ECCMID 2005
Monitorisierung bei ambulantem Management
Instruktion sich melden bei:
persistierend Fieber > 4d
Dyspnoe verschlechtert sich
Pat. hört auf zu trinken
Bewusstsein eingeschränkt
bei AB-Th: keine klinische Verbesserung nach 3 d
falls irgendein Symptom länger als 3 Wo anhält
Follow-up bei Pat. mit 2 der folgenden Zeichen:
nach 2 d hohes Fieber relevante Co-Morbidität
Tachypnoe Alter > 65 J
DypnoeSzenarium 2: 72j Raucher (50 py) mit chronischer Bronchitis
-1d Fieber + Belastungsdyspnoe + vermehrt
purulentes Sputum
PA Hypertonie; Dm II; CODP GOLD III
Med ACE-Hemmer, Metformin, Aspirin, Symbicort
SA verheiratet; 2 Kinder, 4 Enkel
klinisch T 39.2°; BD 100/70 mmHg ; HF 1404/min;
AF 26/min; SaO2 89% (92% mit 2L/min)
RGs li basal + Bronchialatmen; kont. NG
Labor: Hb 14.g g/dl ; Lc 19.5 x109/L ; Tc 104 x109/L
CRP 32 mg/L; Krea 150 umol/l; HS 28 mg/dl
Rö-Thorax: Herzgrösse normal, kein sicheres Infiltratguidelines: ERS/ECCMID 2005
Community acquired pneumonia (CAP)
IDSA 2007
Pathogens Decision outpatient vs inpatient treatment
remains a clinical decision
Risk factors validate against objective risk assessment tools:
Pneumonia Severity Index or CURB-score
ICU-admission
site of care
Switch criteria
Treatment outside hospital inside hospital
duration
Additional investigations investigations
therapies criteria for ICU-admission
treatment treatment
Interpretation
non-responding CAP
pleural effusion
monitoring monitoring
Prevention / VaccinationCURB-65 score (one point per item) [Thorax 2003;58:377] Confusion* Urea > 7 mmol/l Respiration rate ≥ 30/min Blood pressure (syst
Pneumonia Severity Index Fine NEJM 1997;336:243
Step 1 without score Step 2 with scoring
yes
age > 50 y age m (in years) .......
no f (in years -10) .......
Co-Morbidity: yes nursing home + 10
active neoplastic disease ≤ 1y + 30 Blood tests & radiology
heart failure (with systolic or + 10 art. pH < 7.35 ......................... + 30
diastolic ventricular dysfunction) P-urea > 11mmol/l ................. + 20
stroke / TIA + 10 P-sodium < 130 mmol/l .............. + 20
renal disease/abnormal creatinine + 10 P-glucose > 14 mmol/l ................ + 10
chronic liver disease + 20 Hematokrit < 30% ........................ + 10
no
yes PaO2 < 60 mmHg ................ + 10
Clinical:
effusion .......................................... + 10
desorientation + 20
+ 10 total score .........
heart rate > 125/min
respiratory rate > 30/min + 20 < 70 Class II Mortality 0.6%
RRsyst < 90 mmHg + 20 71-90 Class III Mortality 0.9%
temp < 35° / >40° + 15 91-130 Class IV Mortality 9.3%
no
> 130 Class V Mortality 27.0%
Class I: Mortality 0.1%
Class I-III: consider outpatient rxCAP: inpatients
M. pneumoniae 0-18%
Chlamydia spp. 0-10%
Legionella 1-14%
Influenza 0-13%
other viruses 0-12%
S. pneumoniae 6-76%
H. influenzae 1-16%
Andere Bakterien 0-33%
30 studies
n=8093 patients Kein Erregernachweis 0-72%Bakteriämische Pneumokokken - Erkrankungen
100%
Mortalität 25%
80%
RF RR
60%
KHK 4.3
40%
Neutropenie 3.2
20% Alter >65 2.9
0%
Pneumonie Meningitis
primäre Bakteriämie Sinusitis / Otitis
andere
n = 405 episodes Univ Hosp Basel; 2/3 in Wintersaison
Trampuz Mayo Clin Proc 2004;79:604Legionellen in der CH
96.6% Leg. pneumophilia
ca 90% Dx mit Urin-Ag
Exposition
5% nosokomial
5% Altersheim
Altersverteilung Legionellen CH
13% Reise-assoziiert
n=807
BAG-Bulletin 38; 15.9.2008
CAPNETZ (D); 2500 CAP
4% Legionellen
7% 31% 45% 17%
62% Urin-Ag pos
80100%
Von Baum CID 2008Urin - Antigen Tests
Sens (%) Spez (%) Kommentar
Pneumokokken 50-80 90 ev. falsch-pos bei Kindern
bei 1/4 zus. Erreger-ID
80-90% falls bakteriämisch
Legionellen 40-55 >90 bei milder Erkrankung
>90 bei Schwerer Erkrankg.
Ev. erneut nach 3-5 d
Empfohlen: Legionellen-Ag bei schwerer CAP & bei
klinischem od. epidemiologischen Verdacht
Gutierrez CID 2005;40:1608; Yzerman J Clin Microbiol 2002;40:3232;
Bernander Scand JID 1994;26:777empirische Therapie für moderate - schwere CAP
adapted for Switzerland from Eur Resp J 2005;26:1138
Assessment 1. Wahl 2. Wahl
moderate AmoxiClav 3x1.2 g iv Levofloxacin 1x500 mg po
(Kombinations- +/- Clarithro 2x500 mg po
Th nur bei high- Ceftriaxone 1x2 g iv
risk patients)
+/- Clarithro 2x500 mg po
severe Ceftriaxone 1x2 g iv plus Levofloxacin 2x500 mg iv
(auf IPS) Clarithromycine 2x500 mg
severe und Pip/Taz 3x4.5 g iv CarbapenemÏ plus
Risko für P. plus Ciprofloxacine 2x750 mg
aeruginosa Ciprofloxacin 2x750 mg po
Cefepime 3x2 g i.v. plus
Ciprofloxacine 2x750 mg poCAP: Therapiedauer
Wichtigster Faktor für Gesamtkosten 1,2
ERS / ECCMID guidelines 2005
treat 7-10 d, 14 d for intracellular pathogens (C4)
IDSA-guidelines 2007
„a minimum of 5 days … afebrile for 48-72 h … no more
than 1 CAP-associated sign of clinical instability“
Aktuell: erste guidelines mit kürzerer Dauer3
5 d for „core pathogens“ if afebrile for 48-72 h
longer duration for S. aureus, Ps. aeroginosa or
extrapulmonary infection
1Fine N Engl J Med 1997;336:243 2Menendez Eur Respir J 2001;18:151
3File Inf Dis Clinics NA 2004;18:993CAP: Prävention bei Immunokompetenten
recommendation indication
Influenza vaccination >65y
1x/y living in long-term facilities
health-care workers
chronic disease (heart, kidney, lung,
liver,diabetes)
pregnancy 2°/3° trimenon
Pneumococcal >65y
vaccination living in long-term facilities
23-valent vaccine; repeat dementia; epilepsia
after 5-10y
chronic disease (heart, kidney, lung,
liver,diabetes)
functional/anatomical asplenia
liquorrhoea
smoking cessationCAP: Zusammenfassung 1/2
(1) „Site of care decisions“ bleiben klinische Entscheidungen,
aber sollten gegen objektive risk-assessment-scores
validiert werden
(2) Klassifikation gemäss individuellem Mortalitätsrisiko:
Risiko Klassifikation site of care
low leichte CAP ambulant
increased moderate CAP Hospitalisation
high schwere CAP ICU
(3) Im ambulanten setting: klinischer follow-up nach 24-48 h
(4) Diagnostik
ambulant keine mikrobiologischen Tests
stationär abhängig vom SchweregradCAP: Zusammenfassung 2/2
(1) …
(2) ..
(3) …
(4) …
(5) Therapiebeginn innerhalb 2-4 h nach Ankunft im Spital
(6) Initiale Kombination-Th (b-Laktam + Makrolid) bei Pat. mit
schwerer CAP (& moderater CAP mit erhöhtem Risiko)
(7) Stabilitätskriterien bestimmen
Switch i.v. auf peroral sobald Patient stabil ist
Austritt planen bei Pat. mit unkomplizierter CAP
(stationäre Beobachtung ohne benefit bei stabilen Pat.)Sie können auch lesen
