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Neurologie, Neurochirurgie
und Psychiatrie
www.kup.at/
JNeurolNeurochirPsychiatr Zeitschrift für Erkrankungen des Nervensystems
Ischämischer Schlaganfall
Homepage:
Ferrari J, Lang W
www.kup.at/
Journal für Neurologie JNeurolNeurochirPsychiatr
Neurochirurgie und Psychiatrie Online-Datenbank
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2013; 14 (4), 149-155
und Stichwortsuche
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www.kup.at/JNeurolNeurochirPsychiatrIschämischer Schlaganfall
Ischämischer Schlaganfall
J. Ferrari, W. Lang
Kurzfassung: Ziele der Akutbehandlung des is- deglied zwischen Rettungswesen einerseits und secondary prevention, (3) prevention, early rec-
chämischen Schlaganfalls sind (1) die rasche der weiteren Rehabilitation andererseits dar. ognition, and therapy of complications, and (4)
Wiederherstellung der Perfusion, (2) die frühe initiation of the process of rehabilitation. Recent
Einleitung einer Sekundärprävention, (3) Präven- Schlüsselwörter: Ischämischer Schlaganfall, developments in these fields are reported. Stroke
tion, frühes Erkennen und Behandeln von Kompli- systemische Thrombolyse, endovaskuläre Thera- units with their specialized, multi-disciplinary
kationen und (4) frühe Einleitung der Rehabilita- pie, Stroke Unit teams have been proven to be the adequate struc-
tion. In allen Bereichen wurden Fortschritte er- ture. J Neurol Neurochir Psychiatr 2013; 14
zielt, die Inhalt dieser Übersicht sind. Die Stroke (4): 149–55.
Unit mit ihrem spezialisierten multiprofessio- Abstract: Ischemic Stroke. The aims of the
nellen Team hat sich als geeignete Struktur für treatment for patients with acute ischemic stroke Key words: Ischemic stroke, thrombolysis, endo-
die Akutbehandlung erwiesen und stellt das Bin- are (1) rapid restoration of blood perfusion, (2) vascular therapy, stroke unit
Definition und klinische Beurteilung im Fluss: Die Definition aus den 1950er-Jahren, dass eine
in der Akutsituation TIA dann besteht, wenn sich die Symptome innerhalb von 24
Stunden zurückbilden, wird allgemein nicht mehr akzeptiert.
Als ischämischer Schlaganfall wird ein akutes, fokales neuro- Die moderne Bildgebung zeigt oft auch bei transienter Klinik
logisches Defizit aufgrund einer umschriebenen Durchblu- die Frühzeichen eines Infarkts (Diffusion-Weighted-Imaging-
tungsstörung des Gehirns bezeichnet. Der Durchblutungsstö- Magnetresonanztomographie [DWI-MR]). Bei Läsionsnach-
rung zugrunde liegt der Verschluss oder die hochgradige weis wird die Diagnose eines „Hirninfarkts“ bzw. eines ischä-
Einengung einer Hirnarterie. mischen Schlaganfalls gestellt. Die mittlere Dauer einer klas-
sischen TIA liegt bei 12 Minuten. Wenn die Symptome > 2
Das Ereignis tritt „aus heiterem Himmel“ auf. Allerdings Stunden anhalten, wird – auch bei fehlendem Läsionsnach-
kann die Situation Hinweise auf die Pathophysiologie liefern: weis – die Diagnose eines ischämischen Schlaganfalls ge-
Eine Tätigkeit mit hohem intrathorakalem Druck, beispiels- stellt.
weise bei Gartenarbeit in gebückter Haltung, kann eine para-
doxe Embolie über ein offenes Foramen ovale begünstigen. Klinisch ist eine topographische Zuordnung des ischämi-
Rasche Kopfdrehungen und Traumata im Halsbereich (z. B. schen Schlaganfalls möglich. Eine ausgedehnte Durchblu-
Gurtverletzungen) können zu einer Dissektion führen. Das tungsstörung im Versorgungsbereich der A. carotis bzw. der
Maximum der Symptomatik ist in der Regel bei Beginn des A. cerebri media wird als Total Anterior Circulation Syndro-
Ereignisses. Das Vorhandensein von Fluktuationen ist aber me (TACS) klassifiziert. Es besteht aus folgenden Sympto-
bedeutsam: Beim „capsular warning sign“ besteht eine inter- men/klinischen Zeichen:
mittierend vorhandene Ischämie in einem der lentikulo- – Wachheit/reduzierte Vigilanz
striatalen Gefäße mit wiederholt auftretenden Hemiparesen. – Kontralaterale Hemiparese oder -plegie
Bei der Atherothrombose im vertebrobasilären Versorgungs- – Kontralaterale Pyramidenbahnzeichen
bereich kommt es oft zu Fluktuationen der Klinik mit ver- – Kontralaterale Hemihypästhesie
schiedenen Symptomen. Die Ischämie verursacht in der Re- – Hemianopsie
gel eine Ausfallssymptomatik, wie Parese oder Plegie. In sel- – Herdblick (konstant, inkonstant; mit Augen- und/oder
tenen Situationen kennen wir aber auch eine „Reizsymp- Kopfdeviation)
tomatik“ als Folge der Ischämie wie das „limb shaking“. Hier – Aphasie/Apraxie (linkshirnig) oder Hemineglect (rechts-
ist die vaskuläre Reserve in der Grenzzone zwischen A. cere- hirnig)
bri anterior und A. cerebri media erschöpft. Auch ein geringer
Abfall des Perfusionsdrucks wie beim raschen Aufstehen Eine partielle Durchblutungsstörung im Versorgungsbereich
kann zur Ischämie und zu rhythmischen Zuckungen des Beins der A. cerebri media (Partial Anterior Circulation Syndrome
der Gegenseite führen. [PACS]) ist in der Regel durch eines der folgenden Syndrome
gekennzeichnet:
Die Unterscheidung zwischen einem ischämischen Schlagan- – Motorisches/somatosensorisches Defizit + Hemianopsie
fall und einer transitorischen ischämischen Attacke (TIA) ist – Motorisches/somatosensorisches Defizit + Störung einer
höheren Hirnfunktion
– Störung einer höheren Hirnfunktion + Hemianopsie
Eingelangt am 15. Mai 2013; angenommen am 28. Juni 2013; Pre-Publishing Online – Rein motorisches/somatosensorisches Defizit, einen Teil
am 17. Juli 2013 des Körpers betreffend (z. B. Monoparese des Arms)
Aus der Abteilung für Neurologie, Neurologische Rehabilitation und Akutgeriatrie,
– Isolierte Störung einer höheren Hirnfunktion (z. B. Aphasie)
Krankenhaus der Barmherzigen Brüder, Wien
Korrespondenzadresse: Dr. med. Julia Ferrari, Abteilung für Neurologie, Neuro-
logische Rehabilitation und Akutgeriatrie, Krankenhaus der Barmherzigen Brüder, Leitsymptome bei Durchblutungsstörungen im vertebrobasi-
A-1020 Wien, Johannes von Gott Platz 1; E-Mail: julia.ferrari@bbwien.at lären Versorgungsbereich (Posterior Circulation Syndrome
J NEUROL NEUROCHIR PSYCHIATR 2013; 14 (4) 149
For personal use only. Not to be reproduced without permission of Krause & Pachernegg GmbH.Ischämischer Schlaganfall
[POCS]) sind: vestibuläre, vestibulär-okuläre Symptome, vi- hatte in einer Studie zu einer Zunahme des neurologischen
suelle Symptome, beidseitige Manifestationen somatosen- Defizits geführt. Diese Daten und das Wissen, dass die Auto-
sibler oder motorischer Defizite und zerebelläre Zeichen. regulation der Hirndurchblutung im Randbereich des ischä-
mischen Schlaganfalls beeinträchtigt ist, waren die Begrün-
Eine Ischämie im Bereich der lentikulo-striatalen Gefäße ist dung für ein Belassen höherer Blutdruckwerte in der Akut-
oft leicht als lakunäres Syndrom erkennbar (Lacunar Syndro- situation. Es ist gegenwärtiger Standard, systolische Blut-
me [LACS]): druckwerte bis 220 mmHg und diastolische Blutdruckwerte
– PMS (Pure Motor Stroke): rein motorische Halbseiten- bis 120 mmHg in der Akutsituation zu belassen [2]. Es wird
symptomatik, alle Bereiche des Körpers (Gesicht/Arm/ ein Zielwert von 180 mmHg systolisch bzw. 100–105 mmHg
Bein) betreffend diastolisch für Patienten mit vorbestehender Hypertonie und
– PSS (Pure Somatosensory Stroke): Hemihypästhesie (late- ein Zielwert von 160–180/90–100 mmHg für Patienten ohne
raler Thalamus) vorbestehende Hypertonie in den ersten 24–48 Stunden an-
gegeben. Ausnahmen sind: Senkung des Blutdrucks < 185/
Der Schweregrad des ischämischen Schlaganfalls wird nach 110 mmHg bei Durchführung einer systemischen Thrombo-
der National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) ange- lyse mit rt-PA, Blutdrucksenkung < 160/90 mmHg bei akuter
geben. Die Skala beschreibt die Ausprägung von 15 klini- Myokardischämie (Klinik oder ST-Senkungen) oder hyper-
schen Symptomen mit Werten zwischen 0 (kein Symptom) tensivem Lungenödem und Senkung des Blutdrucks bei
und 42 (maximale Ausprägung aller Symptome) [1]. Gerinnungsstörungen (laufende orale Antikoagulation,
Thrombozytopenie [< 100.000/µl], Fibrinogen < 100 mg/dl,
Die Erfassung des Ereignisbeginns, die klinische Klassifikation klinisch relevante Störung der Leberfunktion, Alkoholkrank-
und Lokalisation sowie die Beschreibung des Schweregrads heit) oder in seltenen Situationen wie bei Aortenaneurysma
und des klinischen Verlaufs erfordern nur einen geringen Zeit- (z. B. RR < 140/80 mmHg). An den Stroke Units in Österreich
aufwand, stellen aber die Basis für die Akutbehandlung dar. am meisten verwendet wird Urapidil als Bolus mit anschlie-
ßender, kontinuierlicher intravenöser Gabe (z. B. Bolus
12,5 mg i.v., Wiederholung nach 15 Minuten und dann
Akute Schlaganfallbehandlung
4–8 mg/h i.v.). Obsolet ist die Gabe von Nifedipin i.v. oder
Ziele der Schlaganfallbehandlung sind: sublingual, da das Ausmaß der oft raschen Blutdrucksenkung
– Allgemeine Behandlung/Basistherapie nicht vorhersehbar ist.
– Spezifische Maßnahmen: rekanalisierende Therapie
– Sekundärprophylaxe Eine Hypotonie bei Aufnahme ist in der Regel die Folge einer
– Erkennung, Vorbeugung und Behandlung von Komplikatio- Exsikkose, kann aber auch auf eine Herzinsuffizienz, eine
nen Myokardischämie oder eine Aortendissektion bzw. -ruptur
– Frührehabilitation hinweisen. Eine Exsikkose ist auszugleichen, andere Ursa-
chen einer Hypotonie müssen erkannt und behandelt werden.
Allgemeine Behandlung/Basistherapie
Die Erhaltung der Vitalfunktionen und die Behandlung ent- Kardiale Arrhythmien, insbesondere meist tachykardes Vor-
gleister physiologischer Parameter ist eine Basis der Akut- hofflimmern, sind in der Akutsituation ein häufiges Problem.
behandlung des Schlaganfalls. Vitalfunktionen (Blutdruck, Die Frequenzstabilisierung ist von der hämodynamischen Si-
Pulsfrequenz, Sauerstoffsättigung, Atemfrequenz) müssen tuation und den Begleiterkrankungen abhängig und erfolgt in
überwacht werden. Zusammenarbeit mit Internisten/Kardiologen.
Die Atemwege sind freizuhalten, auf eine Gefahr der Aspira- Viele Schlaganfallpatienten sind Diabetiker. Eine Hyperglyk-
tion ist zu achten. Zentral bedingte Hypoventilation, reduzier- ämie findet sich aber bei bis zu 60 % der Schlaganfallpatien-
te Vigilanz und Aspirationsgefahr sind zu beachten. Beim is- ten ohne bekannten Diabetes mellitus. In den Leitlinien der
chämischen Schlaganfall ist selten eine Intubation in der Deutschen Gesellschaft für Neurologie wird empfohlen, in
Akutsituation erforderlich. Ausnahme ist der akute Verschluss der Akutsituation den Blutglukosespiegel ab einem Wert von
der A. basilaris. Die Kriterien zur Intubation ergeben sich aus 200 mg/dl zu behandeln, da es Hinweise gibt, dass eine Hy-
der Reduktion der Vigilanz (Sopor/Koma), der respiratori- perglykämie den Infarkt vergrößert und ungünstig für den
schen Insuffizienz (Atemfrequenz < 8/Min.), Sauerstoffsätti- weiteren Krankheitsverlauf ist. Die Europäische Schlagan-
gung (< 85 %) und Blutgasanalyse. Sauerstoff wird in der fall-Organisation (ESO) gibt einen Grenzwert von 180 mg/dl
Regel bei einem leichten Abfall der Sauerstoffsättigung über an. Es ist zu beachten, dass eine intensivierte Blutzucker-
eine Nasensonde gegeben. Blutdruck und Herzfrequenz wer- kontrolle mit intravenöser Gabe von Insulin das Risiko für
den kontinuierlich überwacht. eine Hypoglykämie signifikant erhöht. In der INSULIN-
FARCT-Studie bestanden bei nahezu 1/3 der Patienten Hypo-
Bei ca. 75 % der Patienten bestehen in der Akutsituation glykämien bei i.v.-Therapie mit Insulin. Die Hypothese, dass
nach einem Schlaganfall erhöhte Blutdruckwerte (RR syst. eine intensivierte Blutzuckerkontrolle mit intravenös verab-
> 140 mmHg), aber nur bei der Hälfte dieser Patienten ist reichtem Insulin das Infarktvolumen vermindert, wurde nicht
anamnestisch eine Hypertonie bekannt. Bei ca. 50 % der Pati- bestätigt [3]. Eine rezente Studie fand sogar eine Zunahme
enten sinkt der Blutdruck innerhalb der ersten 90 Min. nach des Infarktvolumens bei rascher Senkung des Blutzuckerspie-
Aufnahme ohne spezifische Medikation. Die rasche Senkung gels durch intravenöse Gabe von Insulin [4]. Die Österrei-
des Blutdrucks durch die intravenöse Gabe von Nimodipin chische Schlaganfall-Gesellschaft schlägt in einer SOP einen
150 J NEUROL NEUROCHIR PSYCHIATR 2013; 14 (4)Ischämischer Schlaganfall
Zielwert des Blutzuckerspiegels von 120–140 mg/dl vor. Die ● Die Altersbegrenzung in der gegenwärtigen europäischen
Interventionsgrenzen werden mit < 80 mg/dl und > 180 mg/dl Zulassung der systemischen Thrombolyse mit 80 Jahren ist
festgelegt. Es wird empfohlen, geringe Erhöhungen des Blut- wissenschaftlich nicht begründet.
zuckers in der Akutsituation (180–250 mg/dl) mit Insulin s.c. Die Metaanalyse über 12 randomisierte Studien, in denen Pa-
auszugleichen. Bei Werten > 250 mg/dl wird ein Insulin- tienten in einem Zeitfenster bis zu 6 Stunden behandelt wur-
bypass empfohlen. Wichtig sind eine Kontrolle der Elektroly- den, zeigt, dass der Nutzen der Therapie bei Patienten > 80
te, insbesondere bei intravenöser Gabe von Insulin (Kalium!), Jahre derselbe ist wie bei Patienten < 80 Jahre [11]. Im Inter-
und der Ausgleich der Elektrolyte. Eine Hypokaliämie stellt national Stroke Trial-3 (IST-3) erfolgte eine Randomisierung
ein Risiko für Arrhythmien dar, weshalb Kalium hochnormal zwischen systemischer Thrombolyse und Placebo auf Basis
eingestellt werden sollte. einer Unsicherheit bei der Entscheidung zur Therapie. 53 %
der eingeschlossenen Patienten waren > 80 Jahre. In der Ana-
lyse der Daten nach Altersgruppe (> 80 Jahre und ≤ 80 Jahre)
Rekanalisierende Maßnahmen wurde der Nutzen der Therapie auch bei den älteren Men-
Systemische (intravenöse) Thrombolyse schen nachgewiesen [12]. In Europa wurde ein Register auf-
Die systemische Thrombolyse mit rt-PA wird innerhalb eines gebaut, in dem von vielen Zentren prospektiv Patienten doku-
Zeitfensters von 4,5 Stunden zur Behandlung des ischämi- mentiert werden, die eine systemische Thrombolyse erhielten
schen Schlaganfalls an erfahrenen Zentren (Stroke Units) (Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke [SITS]).
empfohlen (0,9 mg/kg Körpergewicht [KG], Maximum 90 mg; Diese Daten können mit den Placebogruppen aus Studien vor
10 % der Gesamtdosis als Bolus, die restlichen 90 % im An- Zulassung der Thrombolyse (meist neuroprotektive Studien),
schluss über 60 Minuten als Infusion). Zwei randomisierte zusammengefasst im Virtual International Stroke Trials Ar-
Studien haben die Wirksamkeit dieser Therapie bewiesen [5, chive (VISTA), verglichen werden. Diese Analysen zeigen,
6]. Diese beiden Studien haben die Praxis der Akutbehand- dass der Nutzen der systemischen Thrombolyse für alle unter-
lung des ischämischen Schlaganfalls verändert. Die Gabe von suchten Altersgruppen zwischen 31 und 90 Jahren nachweis-
rt-PA ist die einzige Akutbehandlung des ischämischen Schlag- bar ist [13, 14]. Ältere Menschen haben auch keine höhere
anfalls mit nachgewiesenem Nutzen. Es konnte in weiterer Rate an relevanten Einblutungen in den Hirninfarkt [15].
Folge gezeigt werden, dass die Zeit bis zur Einleitung dieser
Therapie ganz entscheidend ist: Wenn die Therapie innerhalb ● Wirksamkeit und Sicherheit der systemischen Thrombolyse
von 90 Minuten nach Symptombeginn erfolgt, dann ist die in speziellen klinischen Situationen
NNT (number needed to treat), um eine Behinderung zu ver- Die systemische Thrombolyse erfolgte mit Einschränkungen.
hindern, 4–5. Im Zeitfenster von 91–180 Minuten müssen 9 Eine Einschränkung betraf Patienten mit ischämischem
Patienten behandelt werden, um einen vor der Behinderung Schlaganfall in der Anamnese und Diabetes mellitus als Be-
zu bewahren, und im Zeitfenster von 181–270 Minuten beträgt gleitkrankheit. Auf Basis von SITS-ISTR (Safe Implemen-
die NNT 14 [7]. Es ist also von entscheidender Bedeutung, tation of Thrombolysis in Stroke – International Stroke Throm-
dass die Therapie so rasch wie möglich erfolgt und Verzöge- bolysis Register) und VISTA wurden Patienten verglichen,
rungen verhindert werden. Dies ist möglich durch eine ent- die entweder eine Thrombolyse erhielten oder nicht und die in
sprechende Öffentlichkeitsarbeit, durch ein Avisosystem zwi- der Anamnese Diabetes mellitus, einen ischämischen Schlag-
schen Rettung und Stroke Units und durch systematische Ver- anfall oder beides hatten. In allen Gruppen waren die nach Al-
kürzung der Abläufe im Spital (door-to-needle time [DNT] ter und Schweregrad bei Aufnahme korrigierten 3-Monats-
[8, 9]). Über viele Jahre galt als Ziel, die DNT auf < 60 Minu- Daten signifikant günstiger für Patienten mit Thrombolyse im
ten zu reduzieren. Nun wurde das Ziel auf < 45 Minuten redu- Vergleich zu Patienten ohne Thrombolyse [16]. Die Daten
ziert. Aktuell beträgt an den Stroke Units in Österreich die sind ein Argument gegen die Einschränkung der Zulassung
mittlere DNT bereits 45 Minuten. Die Verkürzung der Zeit der Thrombolyse bei Patienten mit Diabetes mellitus und
wurde möglich durch Messungen der Gerinnung (INR) mit einem ischämischen Schlaganfall in der Anamnese.
Bedside-Tests. Es wurde auch gezeigt, dass das Vorliegen einer
relevanten Koagulopathie (INR-Wert > 1,7; Zahl der Throm- Die Sicherheit der systemischen Thrombolyse bei Patienten
bozyten < 100.000/µl) bei Kandidaten für eine systemische mit einer Dissektion der hirnzuführenden Gefäße konnte in
Thrombolyse ohne Hinweis auf eine Koagulopathie in der einer multizentrischen Fallserie gezeigt werden [17].
Anamnese sehr gering (0,4 %) ist, was den Behandlungs-
beginn mit rt-PA auch vor Erhalt der Laborwerte bei ansons- Die systemische Thrombolyse ist auch wirksam bei Verschlüs-
ten geeigneten Patienten rechtfertigt, die keinen Hinweis bzw. sen der A. cerebri media, nachgewiesen durch ein hyperdenses
Verdacht auf eine Koagulopathie haben [10]. Mediazeichen. Dies konnte durch eine nachträgliche Auswer-
tung der NINDS-Studie gezeigt werden: 91 der 616 Patienten
Da die Zahl der Patienten, die in den beiden relevanten Studi- hatten dieses Zeichen eines Verschlusses der A. cerebri media.
en randomisiert wurden, gering war (648 in der NINDS-Study Bei Anwendung der systemischen Thrombolyse waren 28 %
[5]; 821 in ECASS III [6]), waren weitere Studien und Daten der Patienten nach 3 Monaten unbehindert, unter Placebo nur
aus Registern von großer Bedeutung, um die notwendige Si- 18 % [18]. Diese Studie ist auch im Hinblick auf Studien zur
cherheit im Umgang mit der Therapie zu erlernen. In diesem endovaskulären Therapie bedeutsam. Auch diesen Personen
Zusammenhang muss erwähnt werden, dass die systemische darf die etablierte Therapie der systemischen Thrombolyse
Thrombolyse wirksam ist, aber das Risiko einer Einblutung in nicht vorenthalten werden. Eine umfassende Fallserie der
den Hirninfarkt signifikant erhöht. Wesentliche Erkenntnisse Stroke Units aus Italien zeigt, dass auch Patienten mit einem
der nachfolgenden Studien/Auswertungen sind: akuten Verschluss der A. carotis interna ein besseres Ergebnis
J NEUROL NEUROCHIR PSYCHIATR 2013; 14 (4) 151Ischämischer Schlaganfall
mit systemischer Thrombolyse haben als ohne diese Therapie nach der Gabe von rt-PA erfolgen. In der ARTIS-Studie wur-
(28 % gutes Ergebnis vs. 18 %) [19]. den alle Patienten, die eine systemische Thrombolyse erhiel-
ten, entweder mit 300 mg ASS intravenös innerhalb von 90
Zirka 15 % der Patienten erleiden den Schlaganfall in den Mor- Minuten nach Beginn der Thrombolyse behandelt oder mit
genstunden und haben einen unklaren Ereignisbeginn. Eine Placebo. Die orale Sekundärprävention mit Thrombozyten-
Fallserie konnte ein besseres Ergebnis beim Einsatz der syste- funktionshemmern begann 24 Stunden nach der Gabe von
mischen Thrombolyse als ohne diese Therapie zeigen [20]. rt-PA. Primärer Endpunkt der Studie war ein gutes Ergebnis
Gegenwärtig wird an immer mehr Zentren beim „Wake Up nach 3 Monaten. Die Studie wurde aus Sicherheitsgründen
Stroke“ ein multimodales MR-Imaging durchgeführt und bei abgebrochen, da es eine signifikante Erhöhung symptomati-
Nachweis des Gefäßverschlusses und einem Mismatch zwischen scher intrakranieller Blutungen in der Gruppe mit frühzeitiger
DWI-Läsion und Ausdehnung des minderperfundierten Hirn- Gabe von ASS gab (14 von 322 vs. 5 von 350) [29].
gebiets eine systemische Thrombolyse durchgeführt. Da es sich
um eine Anwendung außerhalb der Zulassung handelt, ist eine Orale Antikoagulation
Risikominimierung erforderlich. Die MRT bietet die Möglich- Die Frage, wie mit Patienten umgegangen werden soll, die mit
keit einer Einschätzung des Risikos einer relevanten Einblutung einem Vitamin-K-Antagonisten (VKA) wie z. B. Warfarin be-
in den Infarkt: Je ausgedehnter die DWI-Läsion, desto größer ist handelt wurden, deren INR aber im subtherapeutischen Be-
das Einblutungsrisiko [21]. Auch der Ausprägungsgrad der zere- reich liegt, wird in den USA und Europa ganz unterschiedlich
bralen Mikroangiopathie ist ein unabhängiger Prädiktor für eine gehandhabt. Die American Heart Association empfiehlt, bei
Blutungskomplikation [22]. Das SITS-Register zeigt zudem, Patienten mit einer INR < 1,7 die Thrombolyse durchzufüh-
dass dem Blutdruckmanagement innerhalb der ersten 24 Stun- ren, während die europäischen Leitlinien den Einsatz von
den bei/nach Durchführung der systemischen Thrombolyse be- rt-PA nicht empfehlen, wenn Patienten mit VKA vorbehan-
sondere Bedeutung zukommt: Ein erhöhter Blutdruck innerhalb delt sind. Eine Reihe von Fallserien und Metaanalysen zeigt
der ersten 24 Stunden nach Thrombolyse geht signifikant mit ein erhöhtes Risiko einer symptomatischen Einblutung bei
einem schlechteren Behandlungsergebnis einher. Systolische Vorbehandlung mit VKA. In einer Metaanalyse lag der INR
Blutdruckwerte zwischen 140 und 150 mmHg sind mit der ge- bei vorbehandelten Patienten zwischen 1,15 und 1,5. Das
ringsten Blutungsrate assoziiert [23]. Risiko einer symptomatischen Blutung war um den Faktor 2,6
erhöht, wenn Patienten mit VKA vorbehandelt waren. Bezüg-
Fluktuierende Verläufe wurden mit nichtfluktuierenden Ver-
lich des funktionellen Outcomes und der Mortalität ergaben
läufen verglichen. Der Nutzen der Thrombolyse war ebenso
sich aber keine signifikanten Unterschiede [30]. Zu ähnlichen
vorhanden [24]. Ganz besonders wichtig ist auch eine Meta-
Ergebnissen kommen 2 rezente Fallserien [31, 32].
analyse aller randomisierten Thrombolysestudien zur Frage,
ob die systemische Thrombolyse auch bei Subgruppen des
● Zukünftige Entwicklungen der systemischen Thrombolyse
Schweregrads nach NIHSS wirksam ist. Die Analyse zeigte,
Eine kürzlich publizierte Phase-II-Studie zur Tenecteplase
dass die systemische Thrombolyse in den Bereichen der NIHSS
zeigt vielversprechende Ergebnisse: Ein signifikant besseres
zwischen 4 und 25 wirksam ist. Nur bei sehr leichten (NIHSS
3-Monats-Outcome im Vergleich zu rt-PA (Alteplase) bei
1–4) und sehr schweren Schlaganfällen (NIHSS > 25) ist die
niedrigerem Blutungsrisiko [33]. Tenecteplase ist noch Fi-
Wirkung nicht gesichert [25].
brin-spezifischer und deshalb möglicherweise sicherer als
Die Zeitspanne zwischen Symptombeginn und Beginn der Alteplase. Eine Studie der Innsbrucker Neurologie zeigt, dass
systemischen Thrombolyse ist für den Therapieerfolg von 40 % der symptomatischen Blutungen nach intravenöser
großer Bedeutung: je früher, desto besser. Für eine Untergrup- Thrombolyse auf die mangelnde Fibrin-Spezifität von Alteplase
pe von Patienten könnte nach MR-basierten Auswahlkriterien und die Entwicklung einer so genannten Fibrinogen-Deple-
auch ein individuell längeres Zeitfenster bestehen [26, 27]. tionskoagulopathie zurückzuführen sind [34]. Eine interes-
sante Perspektive ist auch die Sonothrombolyse [35, 36].
● Sicherheit der systemischen Thrombolyse bei Vorbehandlung
Endovaskuläre Therapie
mit Plättchenhemmern und mit oraler Antikoagulation
Die intraarteriell thrombolytische Behandlung mit Pro-Uro-
Plättchenhemmer kinase führte in einer randomisierten Studie bei Patienten mit
Die Vortherapie mit Acetylsalicylsäure stellt keine Kontrain- Verschluss der proximalen A. cerebri media innerhalb von
dikation für eine systemische Thrombolyse dar. Die große 6 Stunden nach Symptombeginn zu einer signifikanten Ver-
europäische Fallserie zur Anwendung der systemischen besserung des klinischen Ergebnisses [37]. Die Studie war zu
Thrombolyse in der Praxis (SITS) zeigt, dass die Vortherapie klein für eine Zulassung der Therapie. Die Therapie selbst
mit einem Plättchenhemmer das Risiko für eine symptomati- wurde aber als eine Therapieoption in den Leitlinien der Eu-
sche Einblutung in den Hirninfarkt von 1,1 % (ohne Vorthe- ropäischen Schlaganfall-Organisation (ESO) aufgenommen.
rapie) auf 1,7 % (Vortherapie: Clopidogrel), 2,5 % (Vorthe-
rapie: ASS) bzw. 4,1 % (duale Plättchenhemmung mit ASS Die endovaskuläre Therapie wurde in den vergangenen Jah-
und Clopidogrel als Vortherapie) erhöht. Wichtig ist aber auch ren um die Möglichkeiten einer mechanischen Thrombek-
die Beobachtung, dass es in Bezug auf das 3-Monats-Ergeb- tomie erweitert und beinhaltet nun die lokale (intraarterielle)
nis keinerlei Unterschiede gab [28]. Zum Thema Plättchen- Thrombolyse und/oder die mechanische Thrombusentfer-
hemmer und systemische Thrombolyse ist auch eine rezente nung. Im März 2013 wurden die ersten 3 größeren rando-
Studie interessant: Nach derzeitigen Leitlinien soll die misierten Studien in einer Ausgabe des New England Journal
Thrombozytenaggregation mit ASS frühestens 24 Stunden of Medicine veröffentlicht.
152 J NEUROL NEUROCHIR PSYCHIATR 2013; 14 (4)Ischämischer Schlaganfall
In IMS III (Interventional Management of Stroke III) wurden hemmer Acetylsalicylsäure (ASS) in einer Dosierung von 160
656 Patienten mit einem ischämischen Schlaganfall innerhalb bzw. 300 mg untersucht worden. Durch diese sehr frühe ASS-
eines Zeitfensters von 3 Stunden nach Symptombeginn in 2 Verabreichung kann eine signifikante, wenn auch absolut ge-
Therapiegruppen randomisiert [38]: systemische Thrombo- sehen geringe Risikoreduktion von 9 Ereignissen (Schlagan-
lyse alleine (Standard) bzw. systemische Thrombolyse und fall und Tod) pro 1000 behandelten Patienten erreicht werden.
nachfolgende endovaskuläre Therapie (Interventionsgruppe). Entsprechend sollte, sofern vonseiten des Einblutungsrisikos
Bei Studienbeginn wurden in der Interventionsgruppe nur 2/3 vertretbar, ASS in der angegebenen Dosis bereits innerhalb
der Standarddosis von rt-PA über eine Zeit von 30 Minuten der ersten 24–48 Stunden verabreicht werden. Nach Durch-
intravenös verabreicht, 1/3 der Dosis intraarteriell. Nachdem führung der intravenösen Thrombolyse darf ASS erst nach 24
eine andere Studie die Sicherheit einer intravenösen Gabe der Stunden eingesetzt werden, wenn die CCT-Kontrolle ein
Standarddosis von rt-PA (0,9 mg/kg KG; 10 % als Bolus, 90 % intrazerebrales Hämatom ausgeschlossen hat.
über eine Stunde i.v.) vor einem endovaskulären Eingriff
zeigte [39], wurde ab dem Jahr 2011 in der Interventions- Verhinderung von Komplikationen
gruppe die volle Standarddosis verabreicht. Zu Beginn der Ergebnisse der Wiener Schlaganfalldatenbank zeigten, dass in
Studie wurden Patienten mit einem NIHSS-Score ≥ 10 rando- den Jahren 1998–2001 ca. 20 % der Schlaganfallpatienten
misiert. Später wurden auch Patienten mit einem NIHSS-Score eine Komplikation erlitten, meist innerhalb der ersten 5 Tage.
von 8 und 9 eingeschlossen, wenn der Verschluss einer proxi- Häufigste neurologische und medizinische Komplikationen
malen Hirnarterie (distale A. carotis interna, A. cerebri media, sind: neuerlicher Schlaganfall, Einblutungen in einen Hirn-
A. basilaris) in der Bildgebung nachweisbar war. Die mecha- infarkt oder Pneumonie infolge von Dysphagie und Aspirati-
nische Thrombektomie erfolgte fast ausschließlich mit Merci- on. Neurologisches Monitoring und Dysphagiescreening
Retriever oder Penumbra-System. Nur 4 Patienten in der In- können diese Komplikationen nachweislich reduzieren. In
terventionsgruppe wurden mit einem Stent-Retriever behan- diesem Zusammenhang ist erwähnenswert, dass der an der
delt. Primärer Endpunkt war der Anteil der Patienten mit einem Neurologischen Abteilung in Gugging/Tulln entwickelte
guten Outcome (Rankin Scale Score ≤ 2). In der Interventions- Dysphagie-Screeningtest („GUSS-Test“) zwischenzeitlich
gruppe erreichten 40,8 % dieses gute Ergebnis, in der Stan- internationaler Standard wurde [46].
dardgruppe 38,7 %. Dieser Unterschied war nicht signifikant.
Niedrig dosiertes niedermolekulares Heparin innerhalb von
Konklusionen dieser Studie sind: Obwohl die endovaskuläre 48 Stunden nach einem ischämischen Schlaganfall mit Im-
Therapie die Rate der Rekanalisation gegenüber der Standard- mobilität aufgrund einer Beinparese reduziert das Risiko für
therapie um ca. 40 % erhöhte, machte sich dieser Unterschied tiefe Beinvenenthrombosen, symptomatische und tödliche
nicht im klinischen Ergebnis bemerkbar. Diskutiert wird, dass Lungenembolien auf 10 % [47]. Kompressionsstrümpfe ver-
die Rekanalisation durch den endovaskulären Eingriff zu spät hindern nicht das Risiko einer Beinvenenthrombose, sondern
erfolgte. Unseren Erachtens möglich ist auch, dass die Reka- erhöhen das Risiko für Komplikationen wie Hautnekrosen
nalisation mit den „älteren“ Systemen zwar eine Gefäßöffnung [48].
bewirkte, aber keine ausreichende Perfusion in der Peripherie.
Auf dieses Phänomen wurde bereits in früheren Metaanalysen Mangelernährung ist bei Schlaganfallpatienten häufig und ein
hingewiesen [40]. Dennoch ist eine Botschaft der Studie, dass die Prädiktor für ein ungünstiges Ergebnis. Eine routinemäßige
endovaskuläre Therapie früh eingesetzt werden sollte. Der frühe Ernährung für alle Schlaganfallpatienten verbesserte das Out-
endovaskuläre Behandlungsbeginn zeigte tendenziell ein günsti- come in einer randomisierten Studie nicht [49]. In der glei-
geres Ergebnis [41]. Die neuen Methoden zur mechanischen chen Studie zeigte sich kein Vorteil einer frühen (> 48 Stun-
Thrombektomie („Stent-Retriever“) haben sich bereits als über- den) gegenüber einer verzögerten (7 Tage) Ernährung über
legen gegenüber den älteren bewiesen [42, 43]. eine nasogastrale Sonde.
Die italienische Synthesis-Studie ist bemerkenswert, da eine Frühanfälle ereignen sich meist innerhalb von 24 Stunden
Randomisierung in 2 Gruppen erfolgte – die Standardtherapie nach Beginn des Schlaganfalls und betreffen (je nach Studie)
der systemischen Thrombolyse bzw. die endovaskuläre The- 2–6,5 % der Patienten. Sie sind die Folge einer akuten, zellu-
rapie (ohne vorausgegangene systemische Thrombolyse). lären biochemischen Dysfunktion, wobei die Freisetzung von
Das Zeitfenster für den Einschluss war 4,5 Stunden. Die Stu- Glutamat eine besondere Rolle spielt. Prädiktoren sind der
die ist negativ: Es besteht kein Unterschied im Ergebnis nach Schweregrad des Schlaganfalls und eine kortikale Lokalisa-
3 Monaten [44]. tion. Das Risiko für eine spätere Epilepsie ist bei Frühanfällen
um das 8-Fache erhöht. Die vorbeugende Gabe von Antiepi-
Die dritte Studie (MR Rescue) überprüfte das MR-Mismatch- leptika bei Patienten mit einem ischämischen Schlaganfall
Konzept in einem 8-Stunden-Zeitfenster und verglich eine ohne bisherigen epileptischen Anfall wird derzeit nicht emp-
endovaskuläre Therapie (mit oder ohne vorherige systemi- fohlen. Zur akuten Behandlung eines Frühanfalls eingesetzt
sche Thrombolyse) gegen eine systemische Thrombolyse werden Benzodiazepine (z. B. Lorazepam) in Kombination
(30 % innerhalb von 4,5 Stunden bzw. keine rekanalisierende mit einem Antiepileptikum. In der gegenwärtigen Praxis ver-
Maßnahme). Auch diese Studie war negativ [45]. wendet werden Phenytoin, Valproinsäure und Levetiracetam.
Frühe Sekundärprävention Patienten, die nach einem Schlaganfall Fieber entwickeln,
In der Akutphase des Schlaganfalls, d. h. in den ersten 24–48 haben einen Nutzen von einer Behandlung mit Paracetamol
Stunden, ist bislang als einziger Thrombozytenfunktions- zur Temperatursenkung [50].
J NEUROL NEUROCHIR PSYCHIATR 2013; 14 (4) 153Ischämischer Schlaganfall
Die Entwicklung eines „malignen Mediainfarkts“ (oder auch Literatur: 19. Paciaroni M, Balucani C, Agnelli G, et al.
Systemic thrombolysis in patients with
„raumfordernden Mediainfarkts“) sollte frühzeitig erkannt 1. Brott T, Adams HP Jr, Olinger CP, et al.
acute ischemic stroke and Internal Carotid
Measurements of acute cerebral infarction:
werden, um eine dekompressive Kraniotomie erwägen zu Artery Occlusion: the ICARO study. Stroke
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> 18, Beeinträchtigung der Vigilanz, Nachweis eines ausge- behandlung des ischämischen Schlaganfalls. wake-up with stroke. Stroke 2009; 40: 827–
Thieme, Stuttgart, 2012. 32.
dehnten Infarkts auf ein Gebiet > 2/3 des Versorgungsbereichs 21. Singer OC, Humpich MC, Fiehler J, et al.
3. Rosso C, Corvol JC, Pires C, et al. Inten-
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for symptomatic intracerebral hemorrhage
gerung der Mittellinie, Kompression der Seitenventrikel). with hyperactute stroke: results from the
after thrombolysis assessed by diffusion-
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et al. Randomized, controlled trial of insulin 22. Neumann-Haefelin T, Hoelig S, Berkefeld
carotis interna und A. cerebri media und Größe der DWI-Lä- J, et al. Leukoaraiosis is a risk factor for
for acute poststroke hyperglycemia. Ann
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stroke treated with intravenous thromboly-
Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours
Pflege und Rehabilitation verfolgen bereits in der Akut- after acute ischemic stroke. N Engl J Med
sis: retrospective analysis from Safe Imple-
mentation of Thrombolysis in Stroke – Inter-
situation Ziele, die im Team festgelegt werden. Art und Aus- 2008; 359: 1317–29.
national Stroke Thrombolysis Register
maß der oralen Flüssigkeits- und Nahrungsaufnahme werden 7. Lees KR, Bluhmki E, von Kummer R, et al. (SITS-ISTR). Stroke 2009; 40: 2442–9.
Time to treatment with intravenous alte-
individuell festgelegt und im Verlauf angepasst. Die Art der plase and outcome in stroke: an updated
24. Ozdemir O, Beletsky V, Chan R, et al.
Thrombolysis in patients with marked clini-
Kommunikation berücksichtigt das Vorhandensein von Apha- pooled analysis of ECASS, ATLANTIS,
cal fluctuations in neurological status due to
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fördert. So konnte nachgewiesen werden, dass das Ausmaß 8. Ferrari J, Knoflach M, Kiechl S, et al.
Stroke thrombolysis: having more time 25. Mishra NK, Lyden P, Grotta JC, et al.
der frühzeitigen Mobilisierung bereits einen signifikanten Ef- Thrombolysis is associated with consistent
translates into delayed therapy. Stroke
fekt auf die Gehfähigkeit nach 3 Monaten hat. Pflege und spe- 2010; 41: 2001–4. functional improvement across baseline
stroke severity: a comparison of outcomes
zifische Rehabilitation (Physiotherapie, Ergotherapie, Logo- 9. Meretoja A, Strbian D, Mustanoja S, et in patients from the Virtual International
al. Reducing in-hospital delay to 20 minutes
pädie) bilden in Stroke Units eine Einheit. Es werden bereits in stroke thrombolysis. Neurology 2012; 79:
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beginnend in der Akutsituation die Ziele der Rehabilitation 306–13.
26. Albers GW, Thijs VN, Wechsler L, et al.
besprochen, das Erreichen der Ziele überprüft und neue Ziele 10. Rost NS, Masrur S, Pervez MA, et al. Magnetic resonance imaging profiles pre-
Unsuspected coagulopathy rarely prevents dict clinical response to early reperfusion:
definiert. Das Gehirn kann als ein „sich selbst reorganisieren- iv thrombolysis in acute ischemic stroke. the diffusion and perfusion imaging evalua-
der Computer“ betrachtet werden, der Fehler erkennt und Neurology 2009; 73: 1957–62. tion for understanding stroke evolution (DE-
neue Schaltkreise aufbaut, um die Funktion wieder zu erwer- 11. Wardlaw JM, Murray V, Berge E, et al. FUSE) study. Ann Neurol 2006; 60: 508–17.
Recombinant tissue plasminogen activator 27. Schelling PD, Thomalla G, Fiehler J, et
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als Einheit zu betrachten. Ohne Frührehabilitation im Akut- 12. The IST-3 Collaborative Group. The ben- 1210 patients. Stroke 2007; 38: 2640–5.
spital ist die Leistung der Stroke Unit nicht möglich. Das in efits and harms of intravenous thrombolysis
28. Diedler J, Ahmed N, Sykora M, et al.
den österreichischen Spitälern entwickelte Konzept der Inte- with recombinant tissue plasminogen acti-
Safety of intravenous thrombolysis for acute
vator within 6h of acute ischaemic stroke
ischemic stroke in patients receiving anti-
gration von Akutversorgung und Frührehabilitation muss un- (the third international stroke trial [IST-3]):
platelet therapy at stroke onset. Stroke 2010;
bedingt erhalten bleiben und wird international gewürdigt. a randomised controlled trial. Lancet 2012;
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aspirin in patients treated with alteplase for
Relevanz für die Praxis led comparison of SITS International Stroke
Thrombolysis Registry and Virtual Interna-
acute ischaemic stroke: a randomised con-
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J NEUROL NEUROCHIR PSYCHIATR 2013; 14 (4) 155Mitteilungen aus der Redaktion
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