Neue Konzepte zum Umgang mit Opioid-Schmerzmittel-Abhängigkeit - CME-Kurs
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ONLINE ERSCHIENEN AM 15.02.2019
Neue Konzepte zum Umgang mit
Opioid-Schmerzmittel-Abhängigkeit
Prof. Dr. Thomas R. Tölle, Prof. Dr. Christoph Maier, Univ. Prof. Dr. Rudolf Likar, MSc
Zusammenfassung terschiedliche Behandlungskonzepte Teilnahmemöglichkeiten
Weltweit hat der Opioid-Verbrauch in anhand von Fallbeispielen vor.
Diese Fortbildung steht als animierter Au-
den vergangenen 20 Jahren stark zu- Lernziele diovortrag (e-Tutorial) bzw. zum Download
genommen. Vor allem nicht tumorbe- in Textform zur Verfügung. Die Teilnahme
Am Ende dieser Fortbildung … ist kostenfrei.
dingte Schmerzen sind heute die
• kennen Sie die Prävalenz und Inzi- Die abschließende Lernerfolgskontrolle kann
Hauptindikation. Unter Experten mehrt
nur online erfolgen. Bitte registrieren Sie sich
sich die Sorge, dass eine zunehmende denz der Opioid-Schmerzmittel-Ab-
dazu kostenlos auf www.cme-kurs.de.
Zahl von Patienten in eine Schmerzmit- hängigkeit in Deutschland,
• wissen Sie, welche speziellen Risi- Zertifizierung
telabhängigkeit geraten. Während man
für die USA den Fehlgebrauch auf 5– kogruppen besonderer Aufmerk- Diese Fortbildung wurde nach den Fort-
samkeit bedürfen, bildungsrichtlinien der Landesärztekammer
10 % schätzt, gab es hierzulande bis-
Rheinland-Pfalz von der Akademie für Ärztli-
lang kaum verlässliche Zahlen. • kennen Sie die Leitsymptome einer che Fortbildung in RLP mit 4 CME-Punkten
Eine nun vorliegende repräsentative Therapiefehlentwicklung bei der zertifiziert (Kategorie I). Sie wird für das
Auswertung von 4 Millionen Datensät- Langzeittherapie mit Opioiden, Fortbildungszertifikat der Ärztekammern
zen aus der GKV-Datenbank 2014 • kennen Sie das praktische Vorge- anerkannt.
kommt zu dem Ergebnis, dass in hen bei einer kontrollierten Ent- Redaktionelle Leitung / Realisation
Deutschland 640.000 Menschen als zugsbehandlung, deren Erfolgsaus- J.-H. Wiedemann
Langzeit-Opioid-Patienten gelten. Je- sichten und potenzielle Risiken, CME-Verlag
der vierte Patient gilt als gefährdet. • kennen Sie die Eckpfeiler der Sub- Siebengebirgsstr. 15
stitutionstherapie bei behand- 53572 Bruchhausen
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maß der behandlungsbedürftigen Opi- mittel-Abhängigkeit und die Vortei- Mit freundlicher Unterstützung von:
oid-Schmerzmittel-Abhängigkeit in le einer Kombinationstherapie mit INDIVIOR Deutschland GmbH (2016/2017)
Deutschland und stellt zwei sehr un- Buprenorphin/Naloxon.
© CME-Verlag 2019
NEUE KONZEPTE ZUM UMGANG MIT OPIOID-SCHMERZMITTEL-ABHÄNGIGKEIT
Teil 1: Prävalenz, Inzidenz und der Langzeitbehandlungen im Unter- - Patienten mit mindestens einer
sozioökonomische Daten aus suchungszeitraum deutlich zu.5 Opioid-Verordnung in drei aufei-
Deutschland nanderfolgenden Quartalen
Obwohl wesentliche Unterschiede in
- Nur Patienten ohne Krebserkran-
Weltweit hat der Opioid-Verbrauch der Verschreibungspraxis von Opioi-
kung
seit den 1990er-Jahren stark zuge- den in Deutschland zu den USA be-
- Nur Patienten ohne Substitutions-
nommen. Von 1997 bis 2007 stieg stehen, gibt es bislang nur wenige
therapie
die Zahl der Opiatverordnungen in Daten zur Prävalenz der Opioid-
den USA um 149 %, sodass dort in- Schmerzmittel-Abhängigkeit bei Im weiteren Verlauf der Analyse
zwischen 80 % aller Opiate weltweit Nichttumorschmerzpatienten hierzu- wurden diese Daten auf die Gesamt-
verbraucht werden. Dabei sind vor lande. population in Deutschland hochge-
allem nicht tumorbedingte Schmer- rechnet. In 2014 lag die deutsche
zen die Hauptindikation. Gerade der Opioid-Abusus – Situation in Bevölkerung bei etwa 81 Millionen.
Einsatz von Opioiden in diesen Berei- Deutschland Bei Anwendung der oben genannten
chen mehrt international die Sorge Schärfungskriterien ergeben sich
Erste Hinweise ermittelten Prof.
um eine zunehmende Zahl von Pati- dann:
Häuser und Dr. Marshall. Die For-
enten, die über eine langfristige Be- scher haben Daten aus dem Jahr - 3 Millionen Patienten mit mindes-
handlung mit Analgetika und vor- 2012 von rund 870.000 Versicherten tens einer Opioid-Verordnung,
nehmlich Opioiden in eine Schmerz- der Barmer GEK ausgewertet und die - 1 Million mit der vollen Beobach-
mittelabhängigkeit geraten. Als Hin- Einjahresprävalenz für die, wie sie es tungszeit, das heißt jeweils min-
weis auf einen nicht sachgemäßen genannt haben, „Abuse/Addiction of destens eine Opioid-Verordnung
Einsatz von Opioiden mehren sich die Prescribed Opioids“, bestimmt. Einen in drei aufeinanderfolgenden
Publikationen vor allem aus dem Abusus schrieb man Patienten zu, die Quartalen,
angloamerikanischen Raum, die ei- mentale Verhaltensstörungen infolge
nen Zusammenhang zwischen der - 695.000 Patienten ohne Krebser-
der Einnahme von Alkohol, Opioiden
zunehmenden Opioid-Verordnung krankung und
oder Tranquilizern zeigten oder Nar-
und Todesfällen durch Überdosie- kotika-Intoxikationen erlitten. Die - 640.000 Patienten ohne Substitu-
rungen sehen.1,2,3 Untersuchung ergab, dass lediglich tionstherapie.
In den vergangenen 20 Jahren ist die 0,008 % der Patienten aus solchen Demnach gelten annähernd 640.000
Zahl der Todesfälle infolge einer un- Gründen hospitalisiert wurden.6 Menschen in Deutschland als Lang-
beabsichtigten Opioid-Überdosie- zeit-Opioid-Patienten.
rung in den USA dramatisch ange- Analyse der GKV-Datenbank
stiegen. Metaanalysen, die zu 90 % 2014 Definition einer Risikopatieten-
auf amerikanischen Daten basieren, Neue Daten liefert nun die Studien- gruppe
kommen zu dem Ergebnis, dass 5– gruppe von Prof. Tölle und Kollegen.
10 % der Patienten, die Opioide be- Welche Patienten sind besonders
Diese hat insgesamt 4 Millionen Da- gefährdet? Um potenzielle Risikopa-
kommen, einen Missbrauch betrei- tensätze aus der GKV-Datenbank tienten besser beschreiben zu kön-
ben.4 2014 untersucht. nen, wurden auf Basis von Einzelin-
Für Deutschland zeigen Auswertun- Zunächst wurde festgestellt, wie terviews, nach Literatursichtung,
gen einer Versichertenstichprobe der viele der 4 Millionen Versicherten Expertenkreis und Expertenmeinun-
AOK Hessen/KV Hessen für die Jahre eine Opioid-Verordnung in 2014 er- gen die nachfolgenden Kriterien de-
2000 bis 2010 einen Anstieg der Opi- halten hatten. Das waren 169.000. finiert:
oid-Verordnungen um 37 % sowie
eine Zunahme der Tagesdosen um In den weiteren Untersuchungs- - Höhe der Opiat-Dosis – als Grenz-
109%. Opioide wurden überwiegend schritten wurden insgesamt vier wert wurde 120 mg Morphin-
zur Behandlung des Nichttu- Schärfungskriterien angewendet: äquivalenz pro Tag angesetzt
morschmerzes eingesetzt. Im Jahr - Patienten mit voller Beobach- - Kombination mit einer Benzodia-
2010 waren es 77 % der Opioid- tungszeit zepin-Therapie
Empfänger. Auch nahm der Anteil
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NEUE KONZEPTE ZUM UMGANG MIT OPIOID-SCHMERZMITTEL-ABHÄNGIGKEIT
- Zeigen diese Patienten ein nungen? Oder anders ausgedrückt: ren und einem deutlicheren Peak im
Doctor-Hopping? Wie verbreitet ist Doctor-Hopping Alter von 75–79 Jahren.
- Vorliegen spezifischer, auf eine bei Schmerzpatienten in Deutsch-
Die Patienten mit Risikoprofil sind
Abhängigkeit hinweisende Diag- land? Auch dieses Kriterium wurde
durchschnittlich 2–3 Jahre jünger.
nosen. untersucht und ergab folgende Ver-
Dieses Kollektiv erhält besonders
teilung:
Da die untersuchten Patienten so- hohe und häufige Verschreibungen.
wohl starke (z. B. Morphin) als auch - 100 % der Versicherten erhalten
ihre Medikation von einem Arzt, Komorbiditäten
schwache (z. B. Tilidin) Opioide er-
hielten, wurden Morphinäquivalen- - bei zwei unterschiedlichen Ärzten Ein weiteres Augenmerk galt der
zen (MÄ) gebildet. Eine Überschrei- sind 56 % in Behandlung Analyse der spezifischen Komorbidi-
tung war gegeben, wenn der Tages- - bei drei unterschiedlichen Ärzten täten. Die Liste der 15 häufigsten
mittelwert an MÄ oberhalb des MÄ- 21 % spezifischen Komorbiditäten bei Pa-
Schwellenwertes von 120 mg tienten mit und ohne Risikoprofil
MÄ/Tag lag. Der Tagesmittelwert - und bei vier unterschiedlichen
wird angeführt von der Diagnose
Ärzte immerhin 6,48 % der Pati-
errechnete sich aus der Mor- „Schmerz, anderenorts nicht klassifi-
enten.
phinäquivalenz-Gesamtsumme aller ziert“, gefolgt von „Rückenschmer-
innerhalb eines Jahres verordneten 41.000 Patienten, die ihre Schmerz- zen“, „sonstige chronische Schmer-
Opioid-Präparate dividiert durch 365 mittel von vier verschiedenen Ärzten zen“ und „depressive Episoden“.
Tage. erhalten. Diese Patienten sind bereits
Betrachtet man Komorbiditäten mit
Nach Anwendung dieses ersten von in einem sehr kritischen Bereich des
dem größten absoluten Unterschied,
vier Risikokriterien zeigten 63.000 Konsums von Opiaten.
dann nehmen erneut dieselben Di-
Langzeit-Opioid-Patienten eine auf- Fast 37.000 Langzeit-Opioid-Patien- agnosen die vorderen Ränge ein:
fällig erhöhte Opiat-Dosierung. Ins- ten wiesen bereits eine diagnostizier-
- Schmerz anderenorts nicht klassi-
gesamt 9,91 % der Versicherten er- te Abhängigkeit auf, wie z. B. psychi-
fiziert,
hielten eine Dosierung über dem sche oder Verhaltensstörungen
Schwellenwert. durch Alkohol, Opioide, Sedati- - depressive Episoden,
Die parallele Einnahme von Benzodi- va/Hypnotika, multiplen Substanzge- - sonstige chronische Schmerzen,
azepinen wird auch in Deutschland brauch oder Konsum psychotroper
- somatoforme Störungen,
häufig praktiziert. Auf die damit ver- Substanzen, Vergiftung durch Betäu-
bungsmittel oder Psychodysleptika. - psychische Verhaltensstörungen,
bundenen Risiken für eine Abhängig-
keit weist die Internationale Gesell- Die Diagnosen wurden stationär oder - Alkohol,
schaft zur Erforschung des Schmerzes ambulant über zwei Quartale gesi- - andere Angststörungen.
(IASP) immer wieder hin. chert.
Welche Fachgruppe verordnet Opia-
Die Datenanalyse hinsichtlich dieses Diese Patienten benötigen eine be- te am häufigsten? Es sind die Haus-
Risikofaktors zeigte, dass fast jeder sondere Aufmerksamkeit hinsichtlich ärzte, gefolgt von den Anästhesiolo-
der Führung der Therapie und des gen und Orthopäden.
zehnte Langzeit-Opioid-Patient seine
Therapie mit einem Benzodiazepin Einsatzes von Opioiden.
Es ist daher insbesondere der haus-
kombiniert. ärztliche Bereich, der hinsichtlich der
Baseline Parameter – Soziode-
Hochgerechtet ergibt das für das Jahr mografie Langzeitverordnung von Opioiden
2014 eine Zahl von 54.000 Patienten, sensibilisiert werden muss.
die ein Opioid und ein Benzodiazepin Ein weiterer Untersuchungsgegen-
gleichzeitig dauerhaft einnehmen. stand war die soziodemografische Arbeitsunfähigkeit und Kran-
Angemerkt sei, dass die Dosierung Verteilung der Patienten mit dem kengeld
der Benzodiazepin-Therapie keine oben beschriebenen Risikoprofil. Die
Altersverteilung der Versicherten mit Unterschiede zeigten Patienten mit
Berücksichtigung fand.
Risikoprofil ist zweigipflig, mit einem und ohne Risikoprofil auch bei der
Von wie vielen Ärzten erhalten die ersten Peak im Alter von 55–59 Jah- Arbeitsunfähigkeit (AU) und dem
Patienten ihre Opioid-Verord- Krankengeld. Rund 6 % der Versi-
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NEUE KONZEPTE ZUM UMGANG MIT OPIOID-SCHMERZMITTEL-ABHÄNGIGKEIT
cherten, unabhängig vom Risikopro- weisen einen Risikofaktor, 14 % zwei - Welche Prognose hat eine solche
fil, hatten mindestens einen Arbeits- von vier Risikofaktoren auf. Entzugsbehandlung?
unfähigkeitsfall im Jahr 2014. - Wie wird der Entzug in der klini-
Die Altersverteilung ist zweigipflig,
Wer das Risikoprofil besitzt, hatte mit einer ersten Spitze bei den 60- schen Praxis vollzogen und wel-
doppelt so viele AU-Tage. Die Länge Jährigen und dann noch einmal bei che Gefahren bzw. Konsequenzen
der Ausfallzeiten war unter Risiko den über 75- bis 79-Jährigen. leiten sich daraus ab?
demnach deutlich länger.
Der Großteil der Versicherten mit Ursachen von Schmerzen unter
Die häufigste AU-Diagnose stellen einer Langzeit-Opioid-Therapie hat einer Opioid-Therapie
Schmerzen und Schäden des Rückens den Versicherungsstatus „Rentner“.
dar. Schmerzen unter einer Opioid-
Verschiedene Arten von Schmerzen
Therapie können verschiedene Ursa-
Die Wahrscheinlichkeit, bei Versi- nehmen die Top 3 der spezifischen
chen haben. Ein in der Praxis zu be-
cherten mit einer Langzeit-Opioid- Komorbiditäten der Versicherten mit
obachtendes Phänomen ist, dass
Therapie im Jahr 2014 einen Kran- Risikoprofil ein, darunter Schmerz
Patienten unter Opioid-Gabe im Ver-
kengeldfall auszulösen, war insge- andernorts nicht klassifiziert, Rü-
lauf von 2–5 Jahren, selten schneller,
samt jedoch gering. Allerdings bezo- ckenschmerzen und sonstiger chroni-
eine Überempfindlichkeit entwickeln
gen die Versicherten mit einem Risi- scher Schmerz.
können, die sich klinisch als soge-
koprofil 30 Tage länger Krankengeld
Der wichtigste Verordner ist der nannter Widespread Pain manifes-
im Vergleich zu Versicherten ohne
Hausarzt. tiert. Man spricht in diesem Zusam-
dieses Risikoprofil.
Versicherte mit einem Risikoprofil menhang von Opioid-induzierter
Schließlich sind auch die Kosten, die Hyperalgesie (OiH). Wenn also ein
haben im Vergleich doppelt so viele
Langzeit-Opioid-Patienten verursa- Patient trotz Opioid-Therapie keine
AU-Tage im Jahr 2014, erhalten
chen deutlich unterschiedlich. Die Besserung seiner Schmerzen verspürt
durchschnittlich 30 Tage länger Kran-
Gesamtkosten liegen bei Versicher- und dann die Dosis steigert, entwi-
kengeld und verursachen Arzneimit-
ten mit Risikoprofil um 30 % höher ckelt sich ein neuer Schmerz, auch
telkosten, die ca. 1.500 € über der
als in der Vergleichsgruppe ohne ein jenseits des vorbestehenden
Vergleichsgruppe liegen.
Risikoprofil (10.866,65 € vs. Schmerzareals.
7.581,28 €). Die vorliegende Auswertung der
GKV-Daten von 2014 ist repräsenta- Die Hyperalgesie kann mit einer Opi-
Die größte Kostendifferenz zwischen oid-induzierten Toleranz einherge-
tiv für alle GKV-Versicherten in
den Gruppen besitzen die Arzneimit- hen. Charakteristisch für die Toleranz
Deutschland. Die Daten bestätigen,
telkosten, mit einem Unterschied ist eine allmählich beginnende
dass sich die Situation hierzulande
von 1.545,12 €. Der Kostenunter- Wirkabnahme ohne Dosissteigerung.
sehr viel besser darstellt als ande-
schied dieser Kostenart hat einen Die Lokalisation des Schmerzes än-
renorts, insbesondere den angel-
Anteil von 50 % am Gesamtkosten- dert sich nicht.
sächsischen Ländern.
unterschied von 3.015,37 €.
Beide Phänomene treten häufiger
Fazit bei einer höheren Dosierung, z. B.
Teil 2: Kontrollierter Entzug als über 100 mg Morphinäquivalenz,
Zusammenfassend lässt sich feststel- Baustein der Therapieoptimie- und längerer Behandlungsdauer auf.
len, dass in Deutschland annähernd
rung Schließlich gibt es eine verschwin-
640.000 Personen eine Langzeitthe-
dend kleine Gruppe von Patienten,
rapie mit Opiaten erhalten. Hiervon Beim kontrollierten Entzug als Bau-
die die Schmerztherapie als Einstieg
weist etwa jeder vierte Patient min- stein der Therapieoptimierung stellt
in eine Suchtkarriere genutzt haben.
destens einen der beschriebenen sich zunächst die Frage nach der
Am Klinikum Bochum schätzt man
Risikofaktoren auf. genauen Indikation:
deren Anteil auf unter 5 % der dort
Der häufigste Risikoindikator ist die - Kann und darf man bei Patienten, behandelten Entzugspatienten.
Höhe der Opioid-Therapie. Vier von die sogar unter Opioiden noch
Abbildung 1 klassifiziert unterschied-
fünf Versicherten mit Risikoprofil Schmerzen haben, diese Therapie
liche Leitsymptome einer Fehlent-
absetzen?
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NEUE KONZEPTE ZUM UMGANG MIT OPIOID-SCHMERZMITTEL-ABHÄNGIGKEIT
Bei Patienten mit hohem Risikopo-
tenzial ist das primäre therapeuti-
sche Ziel der komplette Entzug. So-
fern weiterhin Bedarf an einer
Schmerz-therapie besteht, sollte
diese zunächst ohne Opioide opti-
miert und der Verlauf engmaschig
kontrolliert werden. Ist dieses nicht
möglich, ist es auch am Klinikum
Bochum üblich, Patienten auf ein
niedrigdosiertes Opioid einzustellen,
beispielsweise Buprenorphin, aber
auch andere Substanzen. Ziel bleibt
eine 80%ige Dosisreduktion.
Abb. 1: Leitsymptome einer Therapiefehlentwicklung bei Langzeittherapie mit Opioiden
Patienten mit wenigen Risikofakto-
ren stellen die größere Gruppe dar.
Hier wird das Therapieziel zu Be-
wicklung bei der Langzeittherapie mit Die vorliegende Klassifizierung er-
handlungsbeginn nicht immer festge-
Opioiden.7 laubt einen differenzierten Umgang
legt. Vorrangiges Ziel ist es, mit so
mit den entsprechenden Patienten-
Im blauen Kreis werden Hinweise auf wenigen Opiaten wie möglich auszu-
gruppen. Nicht bei jedem Patienten
psychotrope Nebenwirkungen zu- kommen, idealerweise sogar ganz
ist eine Entzugsbehandlung indiziert.
sammengefasst, die meistens auf ohne selbige. Die weitere Prozedur
Therapiefehlern beruhen, wie etwa Wichtig ist es zu erkennen, in wel- verläuft dann analog.
eine zunehmende Tagesmüdigkeit, cher Gruppe sich ein Patient befindet
Dass dieses Vorgehen erfolgreich ist,
Schlafstörungen, eine Einschränkung und welche Gefahr für ihn besteht, in
zeigt eine im Jahr 2013 publizierte
der kognitiven Leistungsfähigkeit; die orange oder rote Gruppe abzu-
Studie der Forschungsgruppe von
alles Hinweise auf relative Unverträg- rutschen.
Prof. Maier am Klinikum Bochum. Die
lichkeit. Ursächlich ist hier nicht die
Die Downhill-Spirale Arbeit beschreibt 106 konsekutive
Opiat-Auswahl per se.
Patienten. Nur in vier Fällen haben
Eine weitere Gruppe, hier grün dar- Wie behandelt man einen Patienten, die Patienten den Entzug aufgrund
gestellt, die sich mit der blauen der sich bereits in der sogenannten von Nebenwirkungen abgebrochen.
Gruppe überlappt, beschreibt die Downhill-Spirale befindet? Charakte- 102 Patienten wurden in das Proto-
bereits genannten Hinweise auf eine ristisch für diese Patienten ist eine koll aufgenommen. Hiervon haben
Hyperalgesie. In der Praxis zeigt sich Vielzahl psychotroper Nebenwirkun- 78 Teilnehmer komplett entzogen.
dieses Leitsymptom als Zustand, bei gen oder Folgen der Überdosierung, 24 Patienten haben sich gemäß dem
dem alle Therapiemaßnahmen ein- zunehmende oder transformierte oben beschriebenen Entscheidungs-
schließlich der Psychotherapie weit- Schmerzen, eine Druckhyperalgesie, baum zu einer 80%igen Dosisreduk-
gehen wirkungslos werden. die sich bereits zur Unberührbarkeit tion entschlossen.8
entwickelt hat. Diesen Patienten
Hinweise auf Fehlgebrauch entspre- In einem Follow-up nach einem Jahr
stehen Ärzte mitunter hilflos gegen-
chend dem ICD F 11.1 werden im und nach zwei Jahren haben etwa
über.
orangefarbenen Kreis dargestellt. 60 % diese Entscheidung genauso
Die Abbildung 2 zeigt einen Entschei- beibehalten, 40 % haben die Dosis
Die rote Gruppe beschreibt Patienten
dungsbaum mit zwei Handlungsopti- wieder gesteigert oder neu angefan-
mit eindeutigen Hinweisen auf eine
onen für Patienten, die sich in einer gen.
Suchterkrankung. Hier steht die Fo-
Downhill-Spirale befinden. Dabei
kussierung des Denkens und des Die Hälfte dieser 40 % ist jedoch
wird unterschieden zwischen Patien-
Handels auf die Beschaffung im Vor- nicht als Rückfälle zu werten, da hier
ten mit hohem Risikopotenzial und
dergrund, gleichgültig ob legal oder der erneute Einsatz von Opiaten eine
solchen ohne.7
illegal.
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NEUE KONZEPTE ZUM UMGANG MIT OPIOID-SCHMERZMITTEL-ABHÄNGIGKEIT
cherweise als Startdosis einer Ent-
zugsbehandlung eingesetzt wird.
Anders ausgedrückt: Es ist nicht nur
die Hochdosisgruppe, die entzogen
werden will. Die Streuung reicht im
Einzelfall von einer Tagesdosierung
von umgerechnet 2,4 g bis zu 5 g
Morphin.
Es sind zwei Kollektive zu beobach-
ten, die sich auf alle Medikamente,
die bis 2014 üblich in Deutschland
waren, verteilen.
Management der kontrollierten
Abb. 2: Entscheidungsbaum bei einer schmerzmedizinisch indizierten Entzugsbehandlung
Entzugsbehandlung
Wie erfolgt der Entzug in der klini-
therapeutische Entscheidung dar- Das Kollektiv enthält auch solche
schen Praxis? Das wichtigste Erfolgs-
stellte. Fälle, in denen Patienten extrem
kriterium ist eine gute Vorbereitung
hohe Opiat-Dosen über einen länge-
Dennoch müssen 20 % als Misserfolg und die Nachbehandlung. Vorberei-
ren Zeitraum eingenommen haben,
gewertet werden. Vergleicht man tung bedeutet, dass die Indikation
wie die mitgebrachten „Medikamen-
diesen Wert jedoch mit den Erfah- gesichert werden muss, warum der
tentaschen“ belegen.
rungen aus dem kontrollieren Hero- Patient entziehen will.
inentzug mit gerade einmal 10 % Die Liste der eingenommenen Arz-
Es reicht nicht aus, wenn lediglich
Langzeiterfolg, dann zeigt sich, dass neimittel ist ein Spiegel der hierzu-
der Hausarzt der Meinung ist. Und es
der Entzug auch bei durchaus prob- lande meistverordneten Opioide
reicht ebenfalls nicht aus, wenn die
lematischen Patienten eine exzellen- einschließlich Tapentadol.
Ehefrau das möchte. Es muss eine
te Prognose hat.
Die Abbildung 3 zeigt, welche Opioi- intrinsische Motivation geben. Die
Welche Gründe führten zur Entzugs- de in welcher Dosierung entzogen Entzugsbehandlung fordert dem
behandlung? Etwa 32 % der Patien- wurden. Zum besseren Vergleich Patienten einiges ab. Wer diese Mo-
ten befanden sich in der Downhill- wurden Morphinäquivalenzdosen tivation nicht aufweist, wird vorläufig
Spirale mit Dosiseskalation. Ca. 25 % gebildet. Etwa die Hälfte der Patien- nicht entzogen.
zeigten Hinweise auf Fehlgebrauch. ten war vor dem Entzug unterhalb
Aus diesem Grund nehmen am Klini-
Bei weiteren 25 % hatten die Opiate der 100-mg-Marke, die heute übli-
kum Bochum immer ein Psychologe
nie gewirkt und bei 20 % waren Ne-
benwirkungen der Hauptgrund,
überwiegend kognitive Einschrän-
kungen, Libidoverlust, hormonelle
Störungen, selten Obstipation.
Stationäre Entzugsbehandlung
in der Schmerzklinik Bochum
Am Klinikum Bergmannsheil liegen
mittlerweile gut dokumentierte Er-
fahrungen aus über 700 Entzugsbe-
handlungen vor. In dieser Zeit gab es
lediglich 30 Fälle mit vorzeitigem
Abbruch.
Abb. 3: Welche Opioide wurden in welcher Dosierung entzogen?
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NEUE KONZEPTE ZUM UMGANG MIT OPIOID-SCHMERZMITTEL-ABHÄNGIGKEIT
und ein Arzt am Eingangsgespräch Am Klinikum Bochum entscheiden Patienten gut abgedeckt werden.
teil. Außerdem erfolgt grundsätzlich sich 89 % der Patienten zu einem Sobald kardiovaskuläre Reaktionen
ein Drug Monitoring, im Einzelfall Totalentzug, 11 % präferieren einen auftreten, sollte die Dosis gesteigert
sogar mehrfach. Das Einverständnis 80-%-Entzug. werden. Zur Vermeidung von Ent-
hierzu erteilt der Patient schriftlich in zugssymptomen sollte die Clonidin-
Der eigentliche Entzug erfolgt seit
einem Behandlungsvertrag. Zusätz- Behandlung noch mindestens 14
2015 nach dem folgenden, neuen
lich nimmt der Patient an einem Tage nach Entlassung fortgesetzt
Regime: jeder Patient beginnt mit
dreistufigen Edukationsprogramm werden.
einer Initialdosis von 100 mg Mor-
teil.
phin, unabhängig davon, welches Andere Bedarfsmedikationen können
Im Motivationsgespräch erfolgt diese Opiat er vorher eingenommen hat. situativ verabreicht werden.
Unterweisung zunächst mündlich. Im Einzige Ausnahmen: Patienten, die
Es kommt immer wieder vor, dass
Vertrag wird alles noch einmal vorher bereits eine geringere Äquiva-
Patienten Angst vor einem „qualvol-
schriftlich festgehalten. Die Patien- lenzdosis genommen haben oder
len Entzug“ haben. Es ist ein belieb-
ten müssen diesen ausnahmslos zu Patienten mit einer Morphinäquiva-
ter Mythos von Süchtigen, dass der
Hause durchlesen und unterschrei- lenz über 1 g.
Entzug „die Hölle“ ist. Unter dem
ben.
In den ersten Tagen wird die Dosis dargestellten Entzugsmanagement
Durch ihre Unterschrift stimmen die sehr schnell reduziert, gegen Ende gibt es in der Praxis, insbesondere
Patienten unangekündigten Blutkon- der Behandlung dann deutlich lang- bei Schmerzpatienten, keinerlei
trollen und der Einsichtnahme in ihre samer. Die eigentlichen Symptome Probleme.
Kulturtaschen zu. Dieses harte Vor- treten in den ersten zwei Tagen und
Die Auswertung von SOWS-
gehen ist unbedingt notwendig und in den letzten zwei Tagen auf.
Fragebögen veranschaulicht dies
vergleichbar mit Maßnahmen aus
Im Rahmen des Entzugsmanage- noch einmal. Die gelben Balken in
der Suchtmedizin.
ments erhält jeder Patient eine Be- der Abbildung 4 bedeuten Erster Tag,
Verstößt der Patient gegen die Ver- gleitkarte. Bewährt hat sich die initia- weiß heißt Zweiter Tag und so wei-
einbarungen, erhält er zunächst eine le Komedikation mit Clonidin. Mit ter. Die am häufigsten beschriebenen
gelbe Karte. Gelb-rot bedeutet dann Dosierungen zwischen 175 und Symptome sind Schlafprobleme,
einen sofortigen Therapieabbruch. 300 mg pro Tag können 80–90 % der unruhige Beine, Muskelschmerz und
Eine Wiederaufnahme nach Ablauf
einer vier Wochen Frist ist jedoch
möglich.
Ziele des Entzugs
Im Rahmen des Motivationsge-
sprächs werden dem Patienten beide
Behandlungspfade gleichwertig kom-
muniziert: kompletter Entzug oder
signifikante Dosisreduktion.
Wenn der Schmerz unter dem Entzug
jedoch nicht abfällt oder sogar an-
steigt, trotz intermittierender Thera-
pie, wenn eine Escape-Medikation
nicht wirkt, die psychologische Inter-
vention auch nicht, oder ein Patient
unbedingt wieder möchte, dann wird
ein anderes Opiat in Erwägung gezo-
gen, jedoch nicht vor Ablauf der ers-
ten Behandlungswoche.
Abbildung 4: Anteil von Patienten mit ausgeprägten Symptomen
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NEUE KONZEPTE ZUM UMGANG MIT OPIOID-SCHMERZMITTEL-ABHÄNGIGKEIT
sich insgesamt schlecht fühlen. Alle Teil 3: Substitutionstherapie bei - psychiatrische Komorbidität
diese Symptome lassen aber schon behandlungsbedürftiger Opioid- - regelmäßiger Drogenkonsum
nach wenigen Tagen deutlich nach. Schmerzmittel-Abhängigkeit
- Heavy Smoking Index >4
Bedrohliche Risiken Opioide sind aus der Schmerzthera- - CAGE-Fragebogen >2
pie nicht mehr wegzudenken. Ihr
Eine Entzugsbehandlung ist durchaus Einsatz geht allerdings auch mit ei- Dieser Algorithmus findet sowohl bei
mit einigen, auch bedrohlichen, Risi- nem Missbrauchs- und Abhängig- Neueinstellungen als auch bei einer
ken verbunden: keitspotenzial einher. Während bei länger als drei Monate andauernden
korrekter Indikationsstellung und Opioid-Therapie Anwendung.
- Herzversagen, Herzinsuffizienz
- Angina pectoris, Herzinfarkt Anwendung retardierter Opioide
Evaluation der Abhängigkeitsge-
dieses Risiko sehr gering ist, begüns-
- Epileptische Anfälle fahr
tigen Opioide mit schnellem Wirkein-
- Hypothalmische Störung (Diabe- tritt und kurz wirksame Darrei- Abbildung 6 zeigt den Fragebogen
tes insipidus) chungsformen die Entwicklung einer zur Einschätzung der Abhängigkeits-
- Delir Abhängigkeit. Der differenzierte Ein- gefahr, wie er am Klinikum Kla-
- Atemdepression satz von Opioiden zur Prävention der genfurt regelmäßig eingesetzt wird.
behandlungsinduzierten Opioid- Im ersten Teil wird nach der Nikotin-
Es ist wichtig, sich nicht auf den An-
Abhängigkeit ist daher von entschei- abhängigkeit gefragt, es folgen die
fangserfolgen auszuruhen. Die The-
dender Bedeutung. Fragen zum Alkoholkonsum – also
rapie muss ambulant weitergeführt
werden. Das wichtigste Ziel einer angemessen der CAGE-Teil. Weiterhin wird die
und verantwortungsvoll durchge- psychiatrische Vorgeschichte der
führten Therapie mit Opioid-Anal- Patienten erfasst und schließlich die
getika ist das Erreichen der „4 S“: Einstellung der Patienten zu Medi-
kamenten eruiert.9
- Schmerzlinderung
Bei starken Hinweisen auf das Beste-
- Sicherheit der Therapie hen einer Abhängigkeitsproblematik
- Soziale Teilhabe sollte das Gespräch mit dem be-
- Substanzproblematik vermeiden troffenen Patienten gesucht werden.
Wesentlich ist hierbei eine Zusam-
Psychiatrische Konsultation bei menarbeit mit Schmerz- und
Opioid-Langzeittherapie Suchtspezialisten.
Abb. 1: Beweglichkeit des Rückens nach Opiat- In der Schmerzklinik am Klinikum Für das Erstgespräch zu diesem The-
entzug Klagenfurt werden jedes Jahr 3.000 ma hat sich die BRENDA-Methode
Patienten erstmals behandelt. Insge- bewährt.10 Diese beinhaltet die fol-
Abbildung 5 zeigt die Beweglichkeit genden Ebenen:
samt finden 40.000 Patientenkontak-
des Rückens eines Patienten nach
te statt. In Zusammenarbeit mit der - die biopsychosoziale Auswertung,
Opiat-Entzug: Rot bedeutet „extrem
österreichischen Schmerzgesellschaft
eingeschränkt“, grau heißt „eben - den Report, Bericht für den Pati-
und dem Suchtexperten Prof. Lesch
grade so“, grün bedeutet „im Norm- enten,
wurde ein Positionspapier zum Ein-
bereich“. - die Empathie,
satz von Opioiden bei tumor- und
Nach vier Monaten multimodaler nicht tumorbedingten Schmerzen - die Auswertung der Bedürfnisse,
Therapie war dieser Patient wieder erarbeitet.9 - den direkten Rat und
im Alltag angekommen. Einem Opiat-
Wird beim Erstgespräch mindestens - die Auswertung der Reaktion.
Entzug muss immer auch eine
eines der vier nachfolgenden Symp-
Schmerztherapie folgen.
tome diagnostiziert, sollte der Pati- Hinweise auf eine Substanz-
ent weiter psychologisch oder psy- problematik
chiatrisch evaluiert werden:
© CME-VERLAG 2019 8NEUE KONZEPTE ZUM UMGANG MIT OPIOID-SCHMERZMITTEL-ABHÄNGIGKEIT
- Opioid-induzierter Hyperalgesie,
- Hinweisen auf eine Substanzprob-
lematik oder
- Abhängigkeitssymptomen.9
Behandlungsziele
Die Behandlung der Abhängigkeit
sollte durch Suchtspezialisten erfol-
gen, die abwägen, welche Thera-
piestrategie im individuellen Fall
angezeigt ist. Diese orientiert sich an
der Schmerzdiagnostik und an der
Art der Abhängigkeit.
Primäres Ziel der Therapie der Ab-
hängigkeit ist nicht notwendiger-
weise die Abstinenz, sondern die
Verbesserung des psychosozialen
Funktionsniveaus.11,12,13
Buprenorphin/Naloxon
Die Behandlung der Opioid-Schmerz-
mittel-Abhängigkeit kann auf unter-
schiedliche Weise erfolgen. Im zwei-
ten Teil dieser Fortbildung haben Sie
bereits das Konzept der Entgiftung
kennen gelernt. Eine weitere Thera-
pieoption stellt die Opioid-Substitu-
tionstherapie dar. Hierzu gibt es
neuere Erfahrungen mit einer Fix-
kombination Buprenorphin/Naloxon.
Abb. 6: Fragebogen zur Einschätzung der Abhängigkeitsgefahr zu Beginn einer medikamentösen Schmerztherapie
mit Opioid-Analgetika Buprenorphin wird seit etwa 20 Jah-
ren zur Behandlung der Opioid-
Im Klinikalltag können folgende Ver- - Patienten beharren auf Opiat-
Abhängigkeit eingesetzt. Bei der Sub-
haltensweisen oder Anzeichen auf Therapie und lehnen andere The-
stanz handelt es sich um einen parti-
eine Substanzproblematik hinweisen: rapieoptionen ab.
ellen Opioid-Agonisten mit hoher
- Patienten beziehen Opioid-Anal- Beendigung der Opiat-Therapie Affinität und niedriger intrinsischer
getika von mehreren Verordnern, Aktivität am μ-Opioid-Rezeptor.
- häufige Visiten in Notfallambulan- Die Therapie chronischer nicht tu- Buprenorphin wirkt zusätzlich auf
zen, morbedingter Schmerzen mit Opioid- dem Natriumkanal.
Analgetika sollte ausgeleitet werden
- Notfalltermine und telefonische Die langsame, reversible Bindung an
bei:
Kontaktaufnahme, vorgezogene die μ-Opioid-Rezeptoren minimiert
Termine, - Erreichen des Therapiezieles das Bedürfnis des abhängigen Patien-
durch andere medizinische Maß- ten nach Opioiden über einen länge-
- häufige und nicht abgesprochene
nahmen, ren Zeitraum.
Dosiseskalation und Widerstand
wenn Dosis reduziert werden soll, - Unwirksamkeit der Therapie, Der partialagonistische Effekt von
- frühzeitige Rezeptforderung, an- - starker Toleranzentwicklung, Buprenorphin bedeutet u. a., dass
gebliche Rezeptverluste, die agonistische Wirkung von
© CME-VERLAG 2019 9NEUE KONZEPTE ZUM UMGANG MIT OPIOID-SCHMERZMITTEL-ABHÄNGIGKEIT
Buprenorphin auf den μ-Rezeptor geführt, dass die Substanz in einigen - Hohe Vigilanz21 und Alltagstaug-
(klinisch erkennbar z. B. an der po- Ländern als First-choice-Medikation lichkeit
tenziell vitalbedrohlichen Nebenwir- gilt. Vor allem in Skandinavien, aber - Hohe Dosierbarkeit – mit großer
kung Atemdepression) nicht linear auch in der australischen Leitlinie therapeutischer Breite
ansteigt. wird empfohlen, in der Substitution
zunächst Buprenorphin zu verwen- o i.d.R. keine kardialen22 Kompli-
Naloxon ist ein Opioid-Antagonist. kationen
den.
Die Substanz wird nur bei nicht be-
o i.d.R. keine Atemdepressio-
stimmungsgemäßem Gebrauch der Die Behandlung mit Buprenorphin
nen23
Fixkombination wirksam (z. B. bei sollte erst dann begonnen werden,
intravenöser oder nasaler Einnah- wenn der Patient bereits Entzugser- - Bei ausreichender Dosierung
me). Dadurch verbessert sich das scheinungen hat. Dies wird durch (16 mg) werden die μ-Rezeptoren
Sicherheitsprofil der Medikation eine Opioid-Pause erreicht. Die Be- zu bis zu 95 % belegt.17 Dadurch
wesentlich, indem es u.a. die Weiter- handlungsunterbrechung vor Thera- keine zusätzliche Wirkung bei
gabe und den Missbrauch erschwert. piebeginn ist notwendig, damit mög- Einnahme weiterer Opioide.
lichst viele Rezeptoren frei sind. An- - Antidepressive Wirkung wurde
Die klinische Wirksamkeit und gute
Verträglichkeit von Buprenorphin/
derenfalls würden die Patienten Ent- beschrieben24
zug verspüren, wenn die Opiat- - Gute Nierenverträglichkeit von
Naloxon ist durch zahlreiche Studien
Rezeptoren durch einen Vollagonis- Buprenorphin25
belegt.
ten belegt sind und letzterer vom
Die Fixkombination wird in einer Partialagonisten Buprenorphin ver- - Buprenorphin ist aufgrund der
Zusammensetzung von 4:1 verab- drängt wird.15,16 analgetischen Wirkung bereits in
reicht. der Schmerztherapie bekannt
Wenn der Rezeptor hingegen leer ist,
Buprenorphin in der Substituti- verspürt der Patient eine deutliche Fallbericht
on Besserung, sobald der Partialagonist
andockt. Je schlechter es dem Pati- Wir stellen Ihnen nun einen Fall aus
Abbildung 7 veranschaulicht noch enten zunächst geht, umso besser der Schmerzambulanz des Klinikums
einmal die klinische Wirkung von verläuft die Einstellung. Klagenfurt vor. Dort stellte sich im
Buprenorphin in der Substitution.14 Dezember 2014 ein Patient, männ-
In der Einstellungsphase werden lich, geboren 1961, vor.
- Keine tödliche Atemdepression zunächst 2–4 mg Buprenorphin ver-
abreicht und dann innerhalb von 24 Zur Vorgeschichte:
- Keine Sedierung
Stunden auf bis zu 8 mg aufdosiert, Der Patient hatte im November 2011
- Keine Dysphorie
je nach klinischem Bild des Patien- aufgrund einer posttraumatischen
ten. Gonarthrose eine Knietotalendopro-
Die meisten Schmerzmittelabhän- these rechts erhalten. Der Patient
gigen benötigen eine Zieldosis von wurde anschließend mit folgender
16 mg. Diese wird i.d.R. am zweiten Medikation entlassen:
Tag erreicht. - Alprazolam
Die Kombinationstherapie mit Bup- - Pantoprazol
renorphin/Naloxon stellt eine neue - Hydromorphon sowie
Therapieoption bei Patienten mit
- Hydromorphonkapseln für Durch-
Opioid-Schmerzmittel-Abhängig-
bruchschmerzen
keit dar. Vorteile der Medikation
sind:
Was war in der Zwischenzeit pas-
Abb. 7: Buprenorphin in der Substitution
- Weniger körperliche Abhängigkei- siert? Der Patient litt zusätzlich an
ten als unter Opioid- einer Discusprotrusion im Bereich
Vollagonisten19 der LWS L5/S1. Er war bei niederge-
Dieses spezielle pharmakologische lassenen Ärzten in Behandlung und
Profil von Buprenorphin hat dazu dort auf Oxycodon retard 45 mg ein-
© CME-VERLAG 2019 10NEUE KONZEPTE ZUM UMGANG MIT OPIOID-SCHMERZMITTEL-ABHÄNGIGKEIT
gestellt worden. Er erhielt weiterhin zusätzlich Chlonidin gegeben wer- First Step of a Comprehensive Pain
das Benzodiazepin und Pregabalin. den. Rehabilitation Program Predicts
Long-term Nonuse of Opioids in
Aus der Vorgeschichte ist bekannt, Der Schmerz bei der Entlassung war
Chronic Noncancer Pain. Clin J Pain.
dass er nach der Scheidung von sei- VAS 4. Als Entlassungsmedikation
2013; 29: 760-9.
ner Ehefrau einen chronischen OH- erhielt der Patient Buprenor-
Abusus hatte. Der Alkoholentzug war phin/Nalaxon 8 mg sublinugal 1 x 9. Jaksch W, Likar R, Aigner M, Don-
erfolgreich. Aus dieser Zeit rührt täglich. Die Begleitmedikation mit nerer J, Kress HG, Lesch M. Positi-
jedoch noch ein Benzodiazepinabu- Pregabalin und Benzodiazepin wurde onspapier zum Einsatz von Opioiden
sus mit 3 x 1 mg Alprazolam oral. beibehalten. Zusätzlich wurde bei tumor- und nichttumorbedingten
Quetiapin zum Schlafen verordnet. Schmerzen. ÖSG, SCHMERZ NA-
Die Schmerzen sind zurückzuführen CHRICHTEN Nr.2a | 2015 •
auf die generalisierte Arthrose nach Ein Jahr nach der Umstellung soll die ISSN 2076-7625
der Operation. Im Laufe der Zeit kam Dosis auf 4 mg reduziert werden.
10. Pettinati HM et al. Medical Man-
es zur exzessiven Steigerung von
agement Treatment Manual. A Clini-
Oxycodon. Der Patient nahm nach Literatur: cal Research Guide for Medically
eigenen Angaben inzwischen täglich
1. Okie, S. Flood of Opioids, a Rising Trained Clinicians Providing Pharma-
6 x 80 mg Oxycodon und 2 x 75 mg
Tide of Deaths. N Engl J Med 2010; cotherapy as Part of the Treatment
Pregabalin ein.
363: 1981–85 for Alcohol Dependence. COMBINE
Der Patient wurde schließlich für Monograph Series 2004, Vol 2
2. Kissin I. Long-term opioid treat-
eine Dauer von 5 Tagen stationär 11. Fischer G (Hrsg.). Therapie mit
ment of chronic nonmalignant pain:
aufgenommen. Da das Klinikum kei- Opioiden. Facultas Verlag 2002
unproven efficacy and neglected
ne eigene Station zur Opiat-Rotation
safety? J Pain Res 2013 Jul 4; 6: 513– 12. Salem BA, Vyssoki B et al. Lesch
und Schmerzmitteleinstellung be-
29 typology and temperament in opioid
treibt, werden die Patienten hilfswei-
3. Laxmaiah Manchikanti, MD et al. dependence: A cross-sectional study.
se auf der Palliativstation versorgt.
Opioid Epidemic in the United States. Journal of Affective Disorders 2014;
Die Diagnose bei Aufnahme lautete: Pain Physician 2012; 15: ES9–ES38 165: 203–7
chronisch-neuropathische Schmer- 13. Bäwert A, Fischer G. Abhängigkeit
4. Vowles KE, et al. Rates of opioid
zen nach Knie-TEP, Discusprotrusion, von anderen psychotropen Substan-
misuse, abuse, and addiction in
Tranquilizer- und Opioid-Abusus, zur zen. in: Löffler Stastka H und Döring S
chronic pain: a systematic review and
Opioid-Rotation. (Hrsg.). Psychische Funktionen in
data synthesis. Pain 2015; 156: 569–
Der Patient wurde erfolgreich umge- 76. Gesundheit und Krankheit. Facultas
stellt auf die Fixkombination Bupren- 5. Schubert I, Ihle P, Sabatowski R. Verlag 2013
orphin/Naloxon. Increase in opiate prescription in 14. Goodman and Gilman's: The
Germany between 2000 and 2010—a Pharmacological Basis of
Vorgehen bei der Umstellung Therapeutics – 12th Edition,
study based on insurance data. Dtsch
Am Vorabend der Umstellung erhielt Arztebl Int 2013; 110(4): 45–51. McGraw-Hill 2011
der Patient noch ein letztes Mal 6. Marschall U, L‘hoest H, Radbruch 15. Johnson RE et al. Buprenorphine:
Oxycodon. Am nächsten Tag wurde L, Häuser W. Long-term opioid ther- how to use it right. Drug Alcohol
dann gegen Mittag die Behandlung apy for chronic non-cancer pain in Depend 2003; 70: S59–77.
mit Buprenorphin/Naloxon begon- Germany. Eur J Pain. 2015 Oct 22. 16. Nielsen S et al. Comparing bu-
nen. Hierbei wurden in den ersten 24 doi: 10.1002/ejp.802. (Epub ahead of prenorphine induction experience
Stunden 3 x 2 mg verabreicht. Zudem print) with heroin and prescription opioid
wurde der Patient am ersten Tag der 7. Maier C, Kindler D In: Mai- users. J Subst Abuse Treat 2012; 43:
Umstellung intensiv überwacht. er/Bingel/Diener (Hrsg.) Lehrbuch 285–90.
Es traten keine schweren Komplika- der Schmerzmedizin (5. Auflage 17. Zubieta J et al. Buprenorphine-
tionen infolge der Umstellung auf. Im 2016) Elsevier Verlag Induced Changes in Mu-Opioid Re-
Bedarfsfall konnte dem Patienten 8. Krumova EK, et al. Low Pain Inten- ceptor Availability in Male Heroin-
sity After Opioid Withdrawal as a Dependent Volunteers: A Preliminary
© CME-VERLAG 2019 11NEUE KONZEPTE ZUM UMGANG MIT OPIOID-SCHMERZMITTEL-ABHÄNGIGKEIT
Study. Neuropsychopharmacology im Neuro-Kopf-Zentrum
2000; 23: 326–34. Ismaninger Str. 22
18. Elkader A et al. Buprenorphine: 81675 München
clinical pharmacokinetics in the Prof. Dr. Christoph Maier
treatment of opioid dependence. Clin Universitätsklinik für Anästhesiolo-
Pharmacokinet 2005; 44: 661–80. gie, Intensiv-, Palliativ- und
19. Walsh SL et al. The clinical phar- Schmerzmedizin
macology of buprenorphine: ex- Abteilung für Schmerzmedizin
trapolating from the laboratory to Berufsgenossenschaftliches Univer-
the clinic. Drug Alcohol Depend sitätsklinikum Bergmannsheil
2003; 70: 13–27. Bürkle-de-la-Camp-Platz 1
20. Mattick RP et al. Buprenorphine 44789 Bochum
versus methadone maintenance Prim. Univ.-Prof. Dr. Rudolf Likar,
therapy: a randomized double-blind MSc
trial with 405 opioid-dependent pa- Klinikum Klagenfurt am Wörthersee
tients. Addiction 2003; 98: 441–52. Feschnigstraße 11
21. Oliveto AH et al. Desipramine in AT 9020 Klagenfurt am Wörthersee
Opioid-Dependent Cocaine Abusers
Maintained on Buprenorphine vs Transparenzinformation:
Methadone. Arch Gen Psychiatry
1999; 56: 812–20. Ausführliche Informationen zu Inte-
ressenkonflikten und Sponsoring
22. Walsh SL et al. Clinical pharma-
sind online einsehbar unterhalb des
cology of buprenorphine: ceiling
jeweiligen Kursmoduls.
effects at high doses. Clin Pharmacol
Ther 1994; 55: 569–80.
23. Wedam EF et al. QT-Interval Ef-
fects of Methadone, Levomethadyl,
and Buprenorphine in a Randomized
Trial. Arch Intern Med 2007; 167:
2469–75.
24. Pirastu R et al. Impaired decision-
making in opiate-dependent sub-
jects: effect of pharmacological ther-
apies. Drug Alcohol Depend 2006;
83: 163–8.
25. Tegeder I et al. Einsatz von Opio-
ide bei Leber- und Niereninsuffizienz.
Schmerz 1999; 13:183–95.
Bildnachweis:
© Andrey Popov – Fotolia.com
Autoren:
Prof. Dr. Thomas R. Tölle
Klinikum rechts der Isar der
Technischen Universität München
Neurologische Klinik und Poliklinik
© CME-VERLAG 2019 12NEUE KONZEPTE ZUM UMGANG MIT OPIOID-SCHMERZMITTEL-ABHÄNGIGKEIT
Bitte beachten Sie:
Fragebogen • Die Teilnahme an der nachfolgenden Lernerfolgskontrolle ist nur online möglich unter: www.cme-kurs.de
• Diese Fortbildung ist mit 4 CME Punkten zertifiziert bei mindestens 70% richtigen Antworten.
• Es ist immer nur eine Antwortmöglichkeit richtig (keine Mehrfachnennungen).
Welche Entwicklung zeigt der Opioid-Verbrauch weltweit seit Welche ICD 10 Diagnose trifft am ehesten zu bei Patienten mit
Beginn der 1990er-Jahre? einem unspezifischen Rückenschmerz, dreijähriger Opioid-
Seit den 1990er-Jahren steigt der Opioid-Verbrauch jährlich Einnahme, Dosissteigerung ca. 200 %, zunehmende Müdigkeit
um ca. 12,5 % linear an und Depressivität und Wechsel des Arztes wegen der Ablehnung
einer weiteren Dosissteigerung?
Die Verordnungsentwicklung verläuft in den USA und
Deutschland annähernd gleich ICD 10 F11.0 (Intoxikation)
Nichttumorbedingte Schmerzen sind die Hauptindikation von ICD 10 F11.1 (Fehlumgang, schädlicher Gebrauch)
Opioiden ICD 10 F11.2 (Suchterkrankung)
Deutschland verfügt bereits seit Anfang 2000 über umfassen- ICD 10 F11.8 (Sonstige Opioid-induzierte Störung)
de und genaue Registerdaten zur Prävalenz der Opioid- Keine Diagnose gemäß ICD 10 F11
Schmerzmittel-Abhängigkeit bei Nichttumorschmerzpatienten
Wie ist die Prognose einer kontrollierten Entzugsbehandlung?
Untersuchungen von 870.000 Versicherten der Barmer GEK
weisen auf einen Opioid-Abusus hierzulande von ca. 8,8 % hin Vergleichsweise gut, wenn zeitnah eine Optimierung der
Schmerzbehandlung mit anderen Methoden/Pharmaka ge-
Die Studiengruppe von Prof. Tölle und Kollegen hat im Rahmen
schieht.
Ihrer Analyse von insgesamt 4 Millionen Datensätzen aus der GKV
Datenbank 2014 zeigen können, dass … Generell sehr gut.
in Deutschland annähernd 640.000 Personen eine Langzeit- Aufgrund hoher Abbruchsquoten schlecht.
therapie mit Opiaten erhalten. Aufgrund hoher Rückfallquoten bei jedem Opioid-Entzug
der häufigste Risikoindikator für eine Schmerzmittelabhängig- sehr schlecht.
keit Doctor-Hopping ist. Antworten c) und d) sind beide richtig.
Benzodiazepine nur sehr selten zusammen mit Opioiden ver-
Nennen Sie Substanzen, die prophylaktisch beim Opioid-Entzug
ordnet werden.
zur Vermeidung von unerwünschten Begleitreaktionen eingesetzt
Patienten, die Opiate über einen längeren Zeitraum erhalten, werden sollen.
keine Komorbiditäten aufweisen.
Hochdosiert Benzodiazepine
Hausärzte besonders zurückhaltend bei der Verordnung von
Opioiden sind. Niedrigdosierte Benzodiazepine
Welche Aussage zur Opioid-induzierten Hyperalgesie ist richtig? Laxanzien
Eine Opioid-induzierte Hyperalgesie tritt nur bei Verwendung Clonidin oder vergleichbare Substanzen
von Morphinen und anderen Opioiden auf, bei denen anti- Nicht steroidale Antiphlogistika
analgetisch wirksame Metaboliten entstehen.
Wann sollte ein Patient mit Nichttumorschmerz unter starker
Eine Opioid-induzierte Hyperalgesie tritt häufiger bei einer Opioid-Therapie psychologisch/psychiatrisch evaluiert werden?
höheren Dosis auf (z. B. über 100 mg Morphinäquivalenz).
a) Bei psychiatrischer Komorbidität
Eine Opioid-induzierte Hyperalgesie bezeichnet das Auftreten
b) Bei eingeschränkter Nierenfunktion
von neuen Schmerzsyndromen (z. B. Kopfschmerz zusätzlich
zu Rückenschmerz). c) Bei regelmäßigem Drogenkonsum
Eine Opioid-induzierte Hyperalgesie tritt bei transdermaler d) Heavy Smoking Index ≥2
Gabe nur sehr selten auf. e) CAGE-Fragebogen ≥2
Alle Aussagen sind richtig.
Nur Antwort a) ist richtig.
Welche der folgenden Symptome/Hinweise sprechen spezifisch
für eine Suchterkrankung auch bei Schmerzpatienten (ICD)? Antworten a) und b) sind richtig.
Schmerzzunahme trotz steigender Dosierung Antwort b) ist falsch.
Antworten a), b) und c) sind richtig.
Wirkungslosigkeit anderer Therapiestrategien
Alle Antworten sind falsch.
Craving
Weitereinnahme gegen ärztlichen Rat
Wunsch nach Therapiesteigerung
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Was zeichnet die Fixkombination Buprenorphin/Naloxon aus?
Die Fixkombination verbessert das Sicherheitsprofil der Medi-
kation wesentlich.
Buprenorphin ist ein reiner µ-Agonist.
Buprenorphin Ist ein reiner Kappa-Antagonist.
Die Zusammensetzung von 8:1 hat sich als besonders
wirksam erwiesen.
16 mg Buprenorphin verabreicht besetzen 20 % der
Opioid-Rezeptoren.
Wie sollte die Entzugstherapie durchgeführt werden, und was
sind die Ziele?
a) Neben Buprenorphin/Naloxon kann Clonidin verwendet
werden.
b) Buprenorphin/Naloxon sollte erst eingesetzt werden, wenn
Patienten Entzugssymptome haben.
c) Ziel der Entzugstherapie ist die völlige Abstinenz.
d) Ziel der Entzugstherapie ist die Verbesserung des
psychosozialen Funktionsniveaus.
e) Buprenorphin/Naloxon sollte mit starken Opioiden kombiniert
werden.
Alle Antworten sind richtig.
Nur Antwort a) ist richtig.
Antworten a), b) und c) sind richtig.
Antwort c) und e) ist falsch.
Antworten c), d) und e) sind richtig.
© CME-VERLAG 2019 14Sie können auch lesen
