BEST PRACTICE in der IVOM-Patientenversorgung - VisusVital
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BEST PRACTICE in der IVOM-Patientenversorgung
Inhalt
1. IVOM-Patientenversorgung S. 4
1.1 Ziel des Kompendiums S. 4
1.2 Bedeutung einer „guten Patientenversorgung“ S. 4
2. Wichtige IVOM-Kennzahlen S. 6
2.1 Qualitätsindikatoren für die IVOM-Patientenversorgung S. 6
2.2 Versorgungskennzahlen S. 6
2.3 Prozesskennzahlen S. 8
2.4 Ermittlung der Versorgungskennzahlen S. 10
2.5 Ermittlung der Prozesskennzahlen S. 12
3. Best Practice in der IVOM-Patientenversorgung S. 14
3.1 Umfang und Art der Durchführung S. 14
3.2 Best Practice „Strukturelle Voraussetzungen“ S. 17
3.3 Best Practice „Prozessfluss“ S. 20
3.4 Best Practice „Konservativer Prozessteil“ S. 24
3.5 Best Practice „Chirurgischer Prozessteil“ S. 26
3.6 Diagnostik und Therapie S. 33
3.7 Therapie-Controlling und Dokumentation S. 41
2 31. IVOM-Patientenversorgung
1.1 Ziel dieses Kompendiums
In diesem Kompendium finden Sie medizinische Hintergrundinformationen zur Bedeutung einer verringern. Die Daten der Studie von Traine et al. deuten darauf hin, dass im zweiten Jahr die Anzahl
regelmäßigen und kontinuierlichen Patientenversorgung. Ihnen werden wichtige IVOM-Kennzahlen der IVOM auf etwa vier bis fünf reduziert werden kann, ohne den Visusverlauf negativ zu beeinflus-
genannt und erläutert. Nachfolgend werden Ihnen konkrete Empfehlungen für eine mögliche Verbes- sen.7 Auch in der ALTAIR-Studie konnten im zweiten Jahr der Treat-and-extend-Behandlung 57– 60
serung der Patientenversorgung vorgestellt. Dabei handelt es sich zum einen um Benchmark-Daten, Prozent der Patienten den zeitlichen Abstand bis zum nächsten Augenarztbesuch auf mehr als zwölf
die im Rahmen eines Best-Practice-Projektes mit erfahrenden IVOM-Anwendern aus Deutsch- Wochen ausdehnen.8
land gewonnen wurden. Zum anderen wurden mit Hilfe der Experten konkrete Best Practices zur
IVOM-Patientenversorgung abgeleitet. Diese gemeinsam erarbeiteten Empfehlungen können Ihnen Eine weitere Ursache für die Unterversorgung ist die mangelnde Behandlungsadhärenz der Patien-
helfen, Ihre IVOM-Patientenversorgung zu analysieren und etwaige Handlungsempfehlungen daraus ten. Wenn regelmäßige Arztbesuche vom Patienten nur unzulänglich eingehalten werden, resultiert
abzuleiten. dies häufig in einem deutlichen Visusverlust.5,9
Für ein gutes Therapieergebnis ist also ein schneller Behandlungsbeginn, gefolgt von einer konse-
1.2 Bedeutung einer „guten Patientenversorgung“ quenten, regelmäßigen Behandlung, insbesondere im ersten Jahr, ausschlaggebend. Dafür müssen
Therapieprozesse optimiert und die Belastung der Patienten durch die Therapie möglichst minimiert
Die neovaskuläre altersabhängige Makuladegeneration (nAMD) ist eine progressive chronische werden. Um als Augenarzt einen Einblick in die Patientenversorgung im eigenen Zentrum zu haben,
Erkrankung der Makula. Sie ist die führende Ursache für Erblindung von über 50-Jährigen in den sollten alle relevanten Versorgungskennzahlen jedes einzelnen Patienten ständig aktuell abrufbar
Industrienationen.1,2 Durch den zunehmenden Visusverlust verschlechtert sich auch die Lebens sein. Wie dies ermöglicht werden kann, wurde im Rahmen eines von Bayer initiierten Best-Practice-
qualität der betroffenen Patienten fortlaufend. Als Standardtherapie der nAMD hat sich die intravi- Projektes untersucht.
treale o perative Medikamentenapplikation (IVOM) von VEGF (vascular endothelial growth factor)-
Inhibitoren etabliert. Durch sie können die meisten Patienten eine Stabilisierung oder sogar eine
Verbesserung der Sehschärfe erreichen.3 Allerdings zeigten Ergebnisse mehrerer Real-World-Stu-
dien, dass es bei der Routineanwendung der IVOM-Therapie in verschiedenen Bereichen eine Un-
terversorgung gibt. Bereits der Zeitpunkt des Behandlungsbeginns ist häufig verzögert. Eine Inte-
rimsanalyse der prospektiven OCEAN-Studie mit 1.333 Patienten konnte zeigen, dass der Zeitraum
zwischen der ersten augenärztlichen Visusmessung und der ersten IVOM bei etwa 50 Prozent der
Patienten mehr als 14 Tage betrug.4 Ein später Behandlungsbeginn resultierte in einem v erminderten
Therapieerfolg: Startete die Behandlung erst mehr als 14 Tage nach der ersten Visusmessung, so
fiel der Visusanstieg s chlechter aus als bei Studienteilnehmern, die innerhalb der ersten 14 Tage
behandelt wurden. Fast ein Drittel der Patienten wurde aber sogar erst mehr als 28 Tage nach der
Visusbestimmung das erste Mal behandelt – hier war das Visusergebnis signifikant schlechter.
Zudem werden sowohl die Behandlungen nach der Upload-Phase als auch die weiteren Verlaufs-
kontrollen häufig nur sehr unregelmäßig und in zu großen Zeitabständen durchgeführt. Die zeit
nahe Wiederbehandlung des Patienten nach der erfolgten dreimonatigen Upload-Phase mit VEGF-
Inhibitoren spielt aber eine wichtige Rolle. Das zeigen die Daten der PONS-Studie5: Je größer der
zeitliche Abstand zwischen der dritten und vierten IVOM war, desto ausgeprägter war der aufgetre-
tene Visusverlust, der unmittelbar vor der vierten IVOM detektiert wurde. Im Mittel fiel der Visus bei
einem Abstand von mehr als acht Wochen unter den Ausgangswert. Auch die Einjahresdaten der
jüngeren PERSEUS-Studie weisen auf deutliche Zusammenhänge zwischen einer unregelmäßigen
Behandlung und stärkerem Visusverlust der Patienten hin.6 Die Ergebnisse der AURA-Studie (Ver-
sorgungsstudie zu Ranibizumab) verdeutlichen aber, dass nur weniger als 1,4 Prozent der Patienten
in regelmäßigen Intervallen von etwa 30 Tagen vom Arzt untersucht und behandelt wurden. So
erhält ein Großteil der Patienten eine zu geringe Anzahl an Injektionen im ersten Behandlungsjahr.
Die Ergebnisse mehrerer Versorgungsstudien zeigten, dass Patienten erst dann durch eine deut-
liche Visusverbesserung von der Therapie profitierten, wenn sie mindestens sieben IVOM im ersten
Behandlungsjahr erhielten.2,3 Nach der AURA-Studie erhielt die Mehrheit der Patienten (65 %) we-
niger als 5 IVOM. Nach dem ersten Behandlungsjahr können die Patienten die Arztbesuche dann
4 52. Wichtige IVOM-Kennzahlen
Eine regelmäßige, bedarfsgerechte und kontinuierliche Diagnostik und Therapie ist das entscheiden- Für die weitere, möglichst positive Visusentwicklung sind bedarfsgerechte, kontinuierliche Injektio-
de Fundament für eine optimale IVOM-Versorgung und damit bestmögliche Visusentwicklung beim nen besonders wichtig. Verzögerte, nicht bedarfsgerechte Injektionsintervalle gefährden ein positi-
Patienten. Hierfür muss der IVOM-Prozess innerhalb des Zentrums möglichst „gut gestaltet“ sein. Aber ves Therapieergebnis. Deshalb empfiehlt es sich nachzuhalten, ob die Injektionen auch wirklich in
was heißt in diesem Zusammenhang eigentlich „gut“? Wie kann die Qualität eines IVOM-Prozesses den Zeitintervallen stattgefunden haben, in denen sie ärztlich indiziert wurden. Nicht selten kommt
überhaupt gemessen, beurteilt und ggf. verbessert werden? es im Praxis- und Klinikalltag nämlich dazu, dass aufgrund von Terminknappheit und mangelnden
OP-Slots Injektionstermine später als eigentlich ärztlich indiziert stattfinden. Dies bleibt jedoch häufig
Der Pionier der modernen Managementlehre, Peter Drucker, sagte einmal: „Was man nicht messen unbemerkt, da weder ärztliche noch nicht-ärztliche Mitarbeiter einen Abgleich zwischen indiziertem
kann, kann man nicht lenken.“ Während eine kennzahlenbasierte Ergebnis- und Prozesssteuerung in und realisiertem Injektionszeitpunkt vornehmen. Die Kennzahl „Soll-Ist-Abweichung Injektions-
der freien Wirtschaft eine Selbstverständlichkeit ist, findet man sie im Gesundheitswesen zur Optimie- termin“ gibt die Differenz zwischen dem ärztlich indizierten Injektionszeitpunkt und dem Zeitpunkt
rung der Patientenversorgung eher selten. Dabei ist sie gerade hier sinnvoll. an, an dem die Injektion tatsächlich stattgefunden hat. Die Injektionstermine richten sich nach den in
den Fachinformationen zugelassenen Anwendungsschemata. In der klinischen Praxis werden meist
2.1 Qualitätsindikatoren für die IVOM-Patientenversorgung PRN- und Treat & Extend-Schemata eingesetzt. Basierend hierauf lässt sich die Soll-Ist-Abweichung
des Injektionstermins berechnen.
Es können zwei Kennzahlenarten unterschieden werden, die Aussagen über die Qualität der IVOM-
Patientenversorgung und IVOM-Prozessgestaltung ermöglichen: Indiziert die Ärztin/der Arzt die nächste IVOM z. B. innerhalb eines PRN-Schemas 4 Wochen (= 28 Tage)
nach vorheriger Injektion, die IVOM findet tatsächlich aber erst 34 Tage nach der letzten Injektion statt,
Unter Versorgungskennzahlen versteht man die Kennzahlen, die darüber Aufschluss geben, wie beträgt die „Soll-Ist-Abweichung Injektionstermin“ +6 Tage. Indiziert die Ärztin/der Arzt die nächste
häufig, wie regelmäßig und wie zeitlich adäquat Injektionen beim Patienten erfolgen. Diese Parameter IVOM z. B. innerhalb eines T&E-Schemas 12 Wochen (= 84 Tage) nach vorheriger Injektion, die IVOM
sind für eine langfristig günstige Visusentwicklung von Bedeutung. findet tatsächlich aber erst 88 Tage nach der letzten Injektion statt, beträgt die „Soll-Ist-Abweichung
Injektionstermin“ +4 Tage. Die „Soll-Ist-Abweichung Injektionstermin“ kann Hinweise auf eine syste-
Um wiederum eine bedarfsgerechte und regelmäßige Diagnostik und Therapie für die Patienten sicher-
matische Behandlungsverzögerung geben und damit auf nicht bedarfsgerechte Injektionsintervalle,
stellen zu können, ist eine effektive und effiziente Prozessgestaltung entscheidend. So sollte auf der
die den maximal möglichen Therapieerfolg gefährden. Welche Soll-Ist-Abweichung aus medizinischen
einen Seite eine Unterbehandlung z. B. aufgrund mangelnder Versorgungskapazitäten vermieden, auf
Gesichtspunkten gerade noch akzeptabel ist, muss die behandelnde Ärztin/der behandelnde Arzt
der anderen Seite die Behandlungslast für Patienten und Angehörige zur Aufrechterhaltung der Patien-
entscheiden. Tendenziell sollten Abweichungen von mehr als 3–5 Tagen nicht überschritten werden.
ten-Adhärenz möglichst geringgehalten werden. Hierzu tragen kurze Prozess- und vor allem Warte-
zeiten während des Praxis- und Klinikaufenthalts maßgeblich bei. Diese können in Form sogenannter Die Anzahl der IVOM im ersten Behandlungsjahr eines Patienten lässt allgemeine Rückschlüsse auf
Prozesskennzahlen quantifiziert, kontrolliert und ggf. verbessert werden. die Versorgungsqualität zu. Bildet man für einen bestimmten Betrachtungszeitraum den Mittelwert
aus der Anzahl aller Injektionen im ersten Behandlungsjahr in Bezug auf die Patientenanzahl, erhält
Versorgungs- und Prozesskennzahlen können sowohl patientenindividuell als auch patientenübergrei-
man die Kennzahl „IVOM pro Patient im ersten Behandlungsjahr“. Diese Kennzahl wird in vie-
fend (als Durchschnittswerte) für das Zentrum ermittelt und verglichen werden. Hierbei gilt: Nur patien-
len Versorgungsstudien dargestellt und verglichen. Sie stellt einen Indikator für eine potenzielle Über-
tenindividuelle Daten ermöglichen eine exakte Beurteilung der Versorgungs- und Prozessqualität bei
oder Unterbehandlung der Patienten dar. Diese Kennzahl wird sowohl im internen Benchmark (Ver-
eben diesem Patienten. Durchschnittsdaten für das Zentrum, die wiederum zahlreiche patientenindivi-
gleich verschiedener Behandlungsperioden) als auch im externen Benchmark (Vergleich mit anderen
duelle Daten zusammenfassen und mitteln, beinhalten das Risiko der verallgemeinernden statistischen
IVOM-Zentren, Vergleich mit Studiendaten) besonders aussagekräftig.
Interpretation. Sie sind jedoch sehr gut dazu geeignet, Anhaltspunkte für Abweichungen (internes und
externes Benchmarking!) zu liefern und eine patientenindividuelle Analyse eben dieser Kennzahlen
dann im Detail vorzunehmen.
2.2 Versorgungskennzahlen
Besteht der Verdacht auf eine IVOM-bedürftige Makula-Pathologie, sollte eine zügige Diagnostik
durchgeführt werden, um im Falle einer Indikation zur Therapie möglichst schnell mit der IVOM-Thera-
pie (Upload-Phase) beginnen zu können. Eine Verzögerung der Therapieeinleitung bewirkt meist eine
ungünstige Prognose hinsichtlich der mittel- bis langfristigen Visusentwicklung, ein schneller Thera-
piebeginn kann hingegen positive Effekte auf die Visusentwicklung haben. Demnach ist die Kennzahl
„Abstand zwischen Verdachtsdiagnose und erster IVOM“ eine wichtige Kennzahl bei der Beurtei-
lung eines raschen, den Visus positiv beeinflussenden Behandlungsbeginns. Der Abstand sollte mög-
lichst gering, die Kennzahl also möglichst klein sein. Studien lege nahe, dass der Abstand zwischen
erster Verdachtsdiagnose und erster IVOM nicht mehr als 14 Tage betragen sollte.
6 7Dabei gilt: Eine möglichst geringe Verlängerung der „Soll-Ist-Abweichung der Injektionstermine“
resultiert in einer höheren Anzahl der IVOM pro Patient im (ersten) Behandlungsjahr. Prozesszeit
Konservativ Durchlaufzeit
Versorgungskennzahl Aussagekraft („Makula-Sprechstunde“)
Wartezeit
Abstand zwischen Verdachtsdiagnose und Ausreichend schneller Behandlungsbeginn zur
erster IVOM Verbesserung der Visusprognose?
Gesamt-
Soll-Ist-Abweichung Injektionstermin Bedarfsgerechte Behandlung? Durchlaufzeit
Kontinuierliche Behandlung?
Prozesszeit
IVOM pro Patient im ersten Behandlungsjahr Unter-/Übertherapie?
OP-Tag Durchlaufzeit
Neben der Berechnung von arithmetischen Mittelwerten für die o. g. Versorgungskennzahlen kann die Wartezeit
Berechnung der jeweiligen Median-Werte sinnvoll sein, da bei diesen „Ausreißer-Werte“ nicht so stark
ins Gewicht fallen.
2.3 Prozesskennzahlen Prozesszeit, Wartezeit und Durchlaufzeit erlauben Aussagen über die Behandlungslast für Patienten
und Angehörige. So kann davon ausgegangen werden, dass kurze Durchlaufzeiten in einer geringeren
Der IVOM-Prozess in Praxis und OP-Zentrum gliedert sich in einen konservativen und einen Behandlungslast resultieren. Diese geringere Behandlungslast kann wiederum dazu beitragen, die Ad-
chirurgischen Prozessteil. härenz des Patienten zur IVOM-Therapie aufrechtzuerhalten bzw. zu verbessern.
Im Rahmen eines PRN-Schemas wird der Prozess meist als „2-Stop-Prozess“ geplant und durch- Durch die Verbesserung der Prozesskennzahlen kann ein gegebenenfalls bestehender prozessbe-
geführt. Hierbei wird der Patient an einem Tag hinsichtlich der Indikation zur (Re-)Injektion untersucht dingter Engpassfaktor beseitigt werden. Dies kann wiederum einen positiven Effekt auf die vorgenann-
(Visus, OCT, evtl. FAG, Funduskopie, Befundbesprechung) und an einem weiteren Tag findet dann die ten Versorgungskennzahlen haben.
Injektion statt. PRN-Schemata mit „1-Stop-Strategie“ (Re-Indikationsstellung und Injektion an einem
Tag) sind in Deutschland eher die Ausnahme. In der Analyse-Phase kann neben der Berechnung von arithmetischen Mittelwerten für Prozess- und
Wartezeiten auch die Berechnung der jeweiligen Median-Werte sinnvoll sein, da bei diesen „Ausreißer-
Im Rahmen eines T&E-Schemas wird der Prozess meist als „1-Stop-Prozess“ geplant und durchge- Werte“ nicht so stark ins Gewicht fallen. Außerdem ist die Berechnung von Standardabweichungen
führt. Hierbei wird der Patient an einem Tag hinsichtlich der Indikation untersucht und bei den weiteren für die jeweiligen Prozesskennzahlen sinnvoll. Die Ausprägungen der Standardabweichungen erlauben
Injektionen wird anhand der durchgeführten Untersuchungen das nächste Behandlungsintervall fest- Aussagen über die Prozessstabilität, welche ein sehr wichtiger Faktor für die Prozessoptimierung ist.
gelegt. Im weiteren Verlauf des gleichen Tages findet dann auch die Injektion selbst statt. Die Prozessstabilität hat unmittelbaren Einfluss auf die Termin- und Slotstruktur, auf die für die Patien-
ten entstehenden Wartezeiten und auf die Auslastung z. B. des OPs. Eine hohe Standardabweichung
Unabhängig davon, innerhalb welchen Schemas und welcher Prozessgestaltung der konservative und
bei den Prozess- und Wartezeiten ist ein Indikator für einen instabilen Prozess. Sie zeigt an, dass der
der chirurgische Prozessteil geplant und durchgeführt werden, können Prozess- und Wartezeiten für
Prozess über den Tag nicht stabil läuft und infolge dessen Slots und Termine nicht zuverlässig geplant
den Patienten gemessen und analysiert werden. Dabei ist die „Prozesszeit“ als die Zeit definiert, in
werden können.
der aktiv etwas mit dem Patienten geschieht (Voruntersuchung, OCT-Untersuchung, ärztliche Unter-
suchung und Befundbesprechung, gesamter OP-Prozess inkl. Vor- und Nachbereitung mit Patien- Zusammenfassend kann also festgehalten werden, dass stabile Prozess- und Durchlaufzeiten,
tenkontakt, Terminvereinbarungen etc.). Ärztliche Tätigkeiten ohne unmittelbaren Patientenkontakt sowie kurze Wartezeiten dazu beitragen können, die Versorgungsqualität der Patienten zu ver-
(z. B. OCT-Befundung, Erstellung/Kontrolle des OP-Plans, Erstellung des OP-Berichts, Anfertigung bessern. Hierbei ist selbstverständlich penibel darauf zu achten, dass bei einer Beschleunigung
von Arztbriefen) werden hier nicht als Prozesszeit gewertet. Als Wartezeit ist die Zeit definiert, in der der Prozess- und Durchlaufzeiten weiterhin alle fachlichen Leitlinien, Qualitätssicherungsver-
der Patient nicht aktiv am Prozess teilnimmt und lediglich auf den nächsten Prozessschritt wartet. einbarungen, Vorgaben von IV-Verträgen und Hygienestandards eingehalten werden müssen.
Addiert man die Wartezeit zur Prozesszeit erhält man die Durchlaufzeit. Durchlaufzeit ist demnach
die Zeit, in der sich der Patient vom Betreten bis zum Verlassen in der Praxis oder im OP-Zentrum
befindet. Addiert man die Durchlaufzeit des konservativen Prozessteils zu der Durchlaufzeit des chirur-
gischen Prozessteils, erhält man die Gesamt-Durchlaufzeit für den IVOM-Prozess.
8 92.4 Ermittlung der Versorgungskennzahlen
Zur Bestimmung der „eigenen“ Kennzahlen kann wie folgt vorgegangen werden: Zunächst ist eine Grundgesamtheit an Patienten zu ermitteln, die vergleichbare Merkmale aufweist,
z. B. deren Therapiebeginn nicht länger als drei Jahre und nicht kürzer als ein Jahr zurückliegt und die
In einem ersten Schritt müssen die zu erhebenden Parameter festgelegt werden. Folgende Fragestel- Diagnose „Neovaskuläre (feuchte) AMD“ aufweist.
lungen können bei der Definition der Parameter helfen:
Anschließend wird in diesen Patientenfällen aus der EDV-Dokumentation ermittelt, an welchem Datum
Fragestellung Mögliche Antwort funduskopisch erstmals der Verdacht auf eine IVOM-bedürftige Makula-Pathologie geäußert wurde.
Dieser Tag wird als „Tag der Erstvorstellung“ dokumentiert. Hierzu bietet sich die Verwendung einer
Welche Versorgungskennzahlen sollen erhoben • Anzahl IVOM pro Patient pro Jahr Excel-Tabelle an. Des Weiteren werden in diese Tabelle nun alle Tage (jeweils im anschießend automa-
bzw. ausgewertet werden?
• Soll-Ist-Abstand Injektionstermin tisch rechenbaren Format tt.mm.jj) eingetragen, an denen OCT-Untersuchungen stattfanden und In-
dikationen zur Re-Injektion gestellt wurden. Außerdem werden die Tage dokumentiert, an denen IVOM
• Abstand Verdachtsdiagnose zu erster IVOM stattgefunden haben. In einem nächsten Schritt sind die entsprechenden Soll-Werte zu definieren.
Welcher Betrachtungszeitraum soll gewählt • die ersten 12 Monate der IVOM-Therapie Im Rahmen eines PRN-Schemas kann (bei bestehender Indikation zur Fortführung der Therapie) als
werden? Soll-Intervall ein Abstand von 4 Wochen (28 Tagen) zwischen den Injektionen vermerkt werden. Im
Rahmen eines T&E-Schemas sollte die ärztliche Dictio am Untersuchungs-/Injektionstag für die Ver-
Welche Aktualität sollen die zu erhebenden • Daten sollten nicht länger als 24 Monate
kürzung/Beibehaltung/Verlängerung des Intervalls eruiert und als entsprechendes Soll-Intervall doku-
Daten aufweisen? in der Vergangenheit liegen
mentiert werden.
• Therapiestart der Patienten zwischen 05/2017
und 05/2018
Welche Diagnose soll bei den Patienten • Diagnose nAMD
vorliegen?
Welche weiteren Merkmale sind für die Daten- • Durchführung mit VEGF-Hemmern
auswertung relevant?
• Unilaterale Therapie-Durchführung
Nach erfolgter Definition der Parameter sollte die Stichprobengröße festgelegt werden. Auch hierbei
gilt es, vorab einige Fragen zu beantworten, die Aufschluss darüber geben, mit welcher Stichproben-
größe gearbeitet werden sollte:
Zu welchem Zweck wird die
Wie aussagekräftig soll
Datenaufnahme durchgeführt?
mein Ergebnis sein?
(Bestandsaufnahme/Controlling)
Wer führt die
Wie groß ist die Gesamtheit der Datenaufnahme durch?
infrage kommenden Patienten?
Abbildung 1: Datenaufnahme aus der EDV-Dokumentation
Wieviel Zeit soll in die Datenauf-
nahme investiert werden? Die Differenz zwischen dem Tag des Erstverdachts und der ersten, tatsächlich durchgeführten IVOM
bei diesem Patienten ergibt die Kennzahl „Abstand zwischen Verdachtsdiagnose und erster IVOM“.
Die Differenz zwischen dokumentiertem Soll-Intervall und tatsächlich vergangener Zeit zur letzten IVOM
ergibt die Kennzahl „Soll-Ist-Abweichung Injektionstermin“. Die Anzahl der IVOM zwischen Tag des
Erstverdachts und dem Tag 365 Tage später ergibt die Kennzahl „IVOM im ersten Behandlungsjahr“.
Wie groß soll meine
Stichprobe sein?
10 112.5 Ermittlung der Prozesskennzahlen Zur Ermittlung der Prozesskennzahlen ist es notwendig, für jeden einzelnen Patienten die Uhrzeiten zu erfassen, wann er die einzelnen Prozessstationen beginnt und wann diese abgeschlossen sind. Die resultierende Zeitspanne zwischen Betreten und Verlassen der jeweiligen Prozessstation wird als Prozesszeit gewertet (Zeit, in der aktiv etwas mit dem Patienten geschieht). Die Zeitspanne zwischen Verlassen einer Prozessstation und Betreten der nächsten Prozessstation wird als Wartezeit gewertet. Auf diese Weise kann eine nach Prozessstationen differenzierte Prozesszeit bzw. eine zwischen Pro- zessstationen entstehende Wartezeit ermittelt werden. Die Addition aller Prozesszeiten ergibt die Gesamtprozesszeit, die Addition aller Wartezeiten die Gesamtwartezeit. Gesamtprozesszeit und Gesamtwartezeit ergeben in der Addition die Durchlaufzeit (Zeitspanne zwischen Betreten und Ver- lassen der Praxis/des OP-Zentrums). Die patientenindividuellen Uhrzeiten können mit einem Datenerfassungsbogen ermittelt werden, welcher dem Patienten beim Betreten der Praxis/des Zentrums ausgehändigt wird und der dann vom Patienten durch den Prozess getragen wird. Hierin können (neben der Ankunftszeit des Patienten an der Anmeldung) auch Variablen wie z. B. Diagnose, Therapieschema, Zeitpunkt des vereinbar- ten Termins, untersuchender Arzt etc. eingetragen werden (vorgegebene Ankreuzmöglichkeiten nach dem Multiple-Choice-System beschleunigen die Datenerfassung). Konkret werden die Prozess- und Wartezeiten folgendermaßen erfasst: Beim Betreten der jeweiligen Prozessstation trägt ein/e Mitarbei- ter/in der Praxis/des OP-Zentrums die aktuelle Uhrzeit minutengenau auf dem Laufzettel ein (Doku- mentation der jeweils in der Praxis-EDV angezeigten Uhrzeit). Gleiches geschieht beim Verlassen der jeweiligen Prozessstation. Zum Ende des Prozesses geben die Patienten den vollständig ausgefüll- ten Fragebogen an der letzten Prozessstation des Workflows (z. B. Anmeldung/Check-out) ab. Nach entsprechender Datensammlung werden die jeweils erfassten Uhrzeiten z. B. in einer Excel-Tabelle eingegeben. Eine entsprechende Verformelung erleichtert die Berechnung der patientenindividuellen Prozess- und Wartezeiten. Aus diesen können dann abschließend Durchschnittswerte und Standard- abweichungen (Prozessstabilität) für das gesamte Zentrum errechnet werden. Alternativ kann auch ein spezielles Patienten-Tracking-System verwendet werden. 12 13
3. Best Practice in der IVOM-Patientenversorgung
3.1 Umfang und Art der Durchführung
Im Rahmen eines bundesweiten Projekts „Best Practice in der IVOM-Patientenversorgung“ wurden Neben den verwendeten Medikamenten wurde außerdem die Frage nach der prozentualen Verteilung
29 ophthalmochirurgische Zentren auditiert, Kennzahlen zur IVOM-Patientenversorgung erhoben der verschiedenen Diagnosen gestellt, die zur IVOM-Indikation führten. Hierbei zeigte sich, dass über
und die dort praktizierten IVOM-Prozesse analysiert. Audits und Datenerhebung wurden durch das 60 Prozent der Patienten auf Grund einer neovaskulären altersbedingten Makuladegeneration (kurz
Unternehmen optimed – Impulse für Medizin-Berufe GmbH (Düsseldorf) durchgeführt. Am Projekt nAMD) mittels IVOM behandelt werden.
waren IVOM-Zentren verschiedener Größen und mit sehr unterschiedlichen Strukturen, von der klei-
nen Einzelpraxis bis hin zur großen Universitätsklinik, beteiligt – u. a. AugenAllianz Zentrum Bayern,
Augenarztpraxis am Glacis (Torgau), Augenarztpraxis Zehlendorf (Berlin), Augencentrum Koblenz, Au- 4%
genklinik Kempten, Augenpraxisklinik Ahaus, Augenzentrum Klatt (Bassum), Augenzentrum Schles- Sonstige
wig-Holstein, Institut für Augenheilkunde Halle, Praxis Dr. Hellmund (Dresden), Praxis für Augenheil-
kunde Murovski (Zschopau).
3%
Struktur der teilnehmenden IVOM-Zentren mCNV
In den am Projekt beteiligten Zentren werden jährlich insgesamt ca. 75.000 IVOM durchgeführt. Die
nachfolgende Grafik zeigt die IVOM-Fallzahlen der betreffenden Zentren: 11 %
RVV
> 5.000 < 1.000 IVOM/Jahr
2 Zentren 4 Zentren
20 % 62 %
DMÖ nAMD
Abbildung 3: Eigenangabe der Zentren
Eigenangabe derim Datenerhebungsbogen
Zentren auf die auf
im Datenerhebungsbogen Frage:
die „Wie
Frage:ist die ungefähre prozentuale Verteilung der
Patienten auf die Indikationen?“
„Wie ist die ungefähre prozentuale Verteilung der Patienten auf die Indikationen?“
2.500 – 5.000 1.000 – 2.500
11 Zentren 11 Zentren
Eigenangabe der Zentren im Datenerhebungsbogen auf die Frage:
Abbildung 2: Eigenangabe der Zentren im Datenerhebungsbogen auf die Frage: „Anzahl der Injektionen (absolut) in 2017“, N = 28
„Anzahl der Injektionen (absolut) in 2017“
(ein Zentrum ohne Angabe)
N = 27
Der Grafik ist zu entnehmen, dass 80 Prozent der teilnehmenden Zentren jährlich zwischen 1.000 und
5.000 IVOM durchführen.
14 15Datenaufnahme vor Ort 3.2 Best Practice „Strukturelle Voraussetzungen“
Bei der Durchführung des Live-Checks vor Ort wurden in den jeweiligen Zentren Prozessdaten aufge- Neben den erläuterten Versorgungs- und Prozess-Kennzahlen wurden im Projekt auch die strukturellen
nommen und anschließend ausgewertet. Mit Hilfe eines digitalen Patienten-Tracking-Systems konnten Gegebenheiten der teilnehmenden Zentren erfasst und ausgewertet. Besonders in der Ausgestaltung
insgesamt 856 Patienten im konservativen Prozessteil (Prozess der (Re-)Indikationsstellung) und 1.235 der Sprechstunde können zwei unterschiedliche Varianten beschrieben werden: In einem Teil der teil-
Patienten im chirurgischen Prozessteil (Durchführung der IVOM) begleitet werden. nehmenden IVOM-Zentren wurden die Patienten gebündelt in Spezialsprechstunden (Makula-Sprech-
stunde, Netzhaut-Sprechstunde, ...) zur Frage (Re-)Indikationsstellung terminiert. Hierbei erfolgte eine
Zusätzlich zu den Prozessdaten wurden Versorgungsdaten aufgenommen. Hierzu wurde eine Stich-
Separierung der Ressourcen dahingehend, dass sowohl das OCT als auch die ärztlichen Ressourcen
probe von Patientenakten ausgewertet, die folgenden Merkmalen entsprach:
zu dieser Zeit ausschließlich für die IVOM-Patienten geblockt wurden. In einem anderen Teil der Zentren
• Diagnose nAMD erfolgte die Einbestellung „bunt gemischt“, sodass zusätzlich zu den IVOM-Patienten immer wieder
auch andere Patienten (Glaukompatienten, Kataraktpatienten, ...) für den gleichen Arzt terminiert waren.
• Behandlung mit VEGF-Inhibitoren
• Unilaterale IVOM-Therapie Vorteile einer IVOM-Spezialsprechstunde
•B
ehandlungsbeginn mindestens 12 Monate und höchstens 36 Monate vor Tag des Audits Es hat sich gezeigt, dass eine Spezialsprechstunde vorteilhaft für eine möglichst reibungslose Patien-
tenversorgung ist. Die nachfolgende Grafik zeigt die Verteilung der Sprechstundenarten in Hinblick auf
Zur Analyse der Versorgungsdaten wurden, nach Identifikation der in Frage kommenden Patienten-
das überwiegend praktizierte Behandlungsschema:
Übersicht Spezialsprechstunde
akten, folgende Behandlungsdaten erhoben und elektronisch erfasst:
18 für IVOM-Patienten
• Zeitpunkt des ersten dokumentierten Verdachts auf eine CNV
16
•Z
eitpunkt der initialen Optischen Kohärenztomografie (im Folgenden OCT genannt) und der initialen
Fluoreszenzangiografie (im Folgenden FAG genannt) 14
• Zeitpunkt der IVOM-Injektionen 12
Anzahl Zentren
• Zeitpunkt der Kontrollen (inkl. OCT)
10
• Soll-Abstand (nach dokumentierter, ärztlicher Maßgabe) für die nächste Kontrolle bzw. Injektion
8
6
4
2
0
Therapieschema PRN T&E PRN T&E
Spezialsprechstunde ja nein
Abbildung 4: Übersicht Spezialsprechstunde für IVOM-Patienten
Aus der Grafik wird deutlich, dass besonders in den Zentren, die nach Treat & Extend behandeln, eine
Spezialsprechstunde eingerichtet ist. Dies hat den Grund, dass beim T&E-Schema die Abläufe in Pra-
xis und OP ideal aufeinander abgestimmt sein müssen, um einen möglichst reibungslosen Prozess-
fluss zu gewährleisten. Besonders bei den Zentren, in denen die Patienten nach dem PRN-Schema
behandelt werden, herrscht oftmals noch eine große Inhomogenität im Hinblick auf die parallel prak-
tizierten Prozesse. Durch die Vermischung unterschiedlicher Prozess-Typen kommt es in vielen Fällen
zu ungewünschten Wechselwirkungen.
16 17Mittelwert Prozesszeit konservative Sprechstunde
Identifizierte Stellhebel:
17
Minuten
Strukturelle Voraussetzungen
„Makula-Sprechstunde“ durchführen
In Abbildung 5 kommt deutlich zum Ausdruck, dass besonders bei separierten Sprechstunden und Es ist sinnvoll, zur Indikations- und Re-Indikationsstellung der IVOM eine gesonderte „Makula- oder
Trennung der Ressourcen eine deutlich geringere Wartezeit für die Patienten entsteht. Während Pa- 13 IVOM-Sprechstunde“ durchzuführen, in die ausschließlich IVOM-Patienten (oder Patienten zur Erst-
tienten in „gemischten“ Sprechstunden am Tag der (Re-)Indikationsstellung durchschnittlich 58 Minu- Minuten indikationsstellung) einbestellt werden. Hierdurch können unerwünschte Wechselwirkungen mit an-
ten gewartet haben, haben Patienten in speziell eingerichteten Sprechstunden durchschnittlich nur 35 deren Prozessen vermieden werden (z. B. Stau an der Anmeldung, Belegung der Voruntersuchung,
Minuten gewartet. Nicht-Verfügbarkeit des OCT-Zimmers). Auf dieser Grundlage können die Termin- und Slot-Struktur
genauer und zuverlässiger geplant und kürzere Durchlaufzeiten für die Patienten realisiert werden.
58
Minuten 0 2 4 6 8 10 12 14 Standardisierten
16 18 Prozess festlegen und konsequent einhalten
Es ist sinnvoll, einen zentrumsinternen standardisierten IVOM-Prozess in Praxis und OP festzulegen
ohne Spezialsprechstunde und diesen konsequent einzuhalten. Hierfür bietet sich beispielsweise folgendes Vorgehen in der
35 Praxis an:
Minuten mit Spezialsprechstunde
Bestimmung des bestkorrigierten Visus → Gabe mydriatischer Augentropfen → OCT-Untersuchung
→ Funduskopie → Befundung und Befundbesprechung
Mittelwert Prozesszeit konservative Sprechstunde
Durch eine geringe Prozessvarianz können Behandlungs- und Wartezeiten positiv beeinflusst und die
0 10 20 30 40 50 60 70
Durchlaufzeit des Patienten verkürzt werden. Ein standardisierter und konsequent eingehaltener Pro-
17 darüber hinaus die klare und eindeutige Aufgabenerfüllung durch nicht-ärztliche und
zess unterstützt
Abbildung 5: Mittelwert Wartezeit konservative Sprechstunde Minuten
ohne Spezialsprechstunde ärztliche Mitarbeiter und kann das Fehlerrisiko senken. In jeder Praxis/jedem OP-Zentrum sollte ein
Auch bei der Betrachtung der Prozessstabilität (Streuung, Standardabweichung) werden die Vorteile IVOM-Prozess einheitlich und arztübergreifend festgelegt werden (Vermeidung verschiedener Prozes-
mit Spezialsprechstunde
der spezialisierten Sprechstunde deutlich. se bei verschiedenen Ärzten).
Abbildung 6 zeigt deutlich, dass die Prozesse in separierten Sprechstunden, zusätzlich zu den ver-
kürzten Wartezeiten (Abbildung 6), messbar stabiler laufen und eine geringere Standardabweichung 13 IVOM-Manager/in einsetzen
aufweisen. Dies hat für die zuverlässige Planbarkeit der Termine (Slot-Struktur) große Auswirkungen. Minuten
Es ist sinnvoll, eine/n Mitarbeiter/in der Praxis/des OP-Zentrums als „IVOM-Manager/in“ zu benennen
Bei stabilen Prozessen können Wartezeiten für die Patienten minimiert und Ressourcen des Zentrums und in dieser Hinsicht ggf. fortzubilden. Diese/r Mitarbeiter/in koordiniert die wichtigsten Aktivitäten
effizient eingesetzt werden (Minimierung des „Leerlaufens“ von Prozessstationen). im Bereich des IVOM-Managements. Hierzu zählen z. B. das Prozess-Management, die Termin- und
Slot-Planung für IVOM, die Koordination von Räumen und Ressourcen, die Mitarbeiter-Einsatzplanung,
das Bestellwesen und die Abrechnung im Rahmen des IVOM-Prozesses. Der/die IVOM-Manager/in
16 muss dabei nicht
Minuten 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 alle Tätigkeiten selbst ausführen, sollte aber über alle Bereiche Bescheid wissen und
bei der Koordination des IVOM-Managements der/die erste Ansprechpartner/in sein.
ohne Spezialsprechstunde
6 Speziell geschultes Personal einsetzen
Minuten
mit Spezialsprechstunde Es ist sinnvoll, an den einzelnen Prozessstationen speziell geschultes Personal einzusetzen, um z. B.
die Durchführung von OCT- und FAG-Untersuchungen zu beschleunigen oder den Patienten fachkun-
dig und bedarfsgerecht zu beraten und bei formalen Angelegenheiten zu unterstützen.
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Abbildung
ohne6:Spezialsprechstunde
Standardabweichung Durchlaufzeit konservativ
mit Spezialsprechstunde
18 193.3 Best Practice „Prozessfluss“
Deutlich geringere Gesamtdurchlaufzeit bei den T&E-Zentren
Die vor Ort erhobenen Daten zeigen eine deutlich geringere Gesamtdurchlaufzeit in den Zentren, in Abbildung 8 stellt die Gesamtdurchlaufzeit der Zentren dar, die ihre Patienten nach dem T&E-Schema
denen die Patienten nach dem T&E-Schema behandelt wurden. behandeln und somit die Prozesse der Re-Indikationsstellung und der Durchführung der IVOM am
Gesamtdurchlauf PRN
selben Tag durchgeführt haben.
350 Gesamtdurchlauf T&E
350
300
Durchlaufzeit PRN (in Min.)
300
Durchlaufzeit T&E (in Min.)
250
250
200 1:59
150 Stunden 200 1:22
119,5 150 Stunden
100
100
50 81,5
50
0
0 5 10 15 20 25 30
0
Stichprobennummer (Zentrum) 0 5 10 15 20 25 30
Stichprobennummer (Zentrum)
Abbildung 7: Gesamtdurchlaufzeit PRN
Abbildung 8: Gesamtdurchlaufzeit T&E
Abbildung 7 zeigt die durchschnittliche Gesamtdurchlaufzeit der Zentren, die nach dem PRN-Schema
behandelt haben. Zur besseren Vergleichbarkeit mit den T&E-Zentren (siehe nachfolgende Abbildung Die Grafik zeigt einen Mittelwert von 1:22 Stunden (81,5 Minuten). Die ermittelten Werte machen
8) wurde die Durchlaufzeit im konservativen Prozessteil (Re-Indikationsstellung) mit der Durchlaufzeit deutlich, dass in den T&E-Zentren nicht nur die Streuung der Gesamtdurchlaufzeit deutlich gerin-
am OP-Tag addiert. Der arithmetische Mittelwert für die Gesamtdurchlaufzeit aller auditierten PRN- ger war, sondern auch, dass der gesamte Prozess grundsätzlich schneller durchgeführt wurde. Für
Zentren liegt bei knapp 2 Stunden (119,5 Minuten). Die abgebildete Grafik zeigt eine relativ große die Patienten resultiert daraus eine deutlich geringere Behandlungslast, da diese statt 2:01 Stunden
Streuung der Werte. Durchlaufzeit, welche auf zwei Termintage bei PRN (Re-indikation und Injektion) verteilt sind, nur einen
Termin mit durchschnittlich 1:22 Stunden Praxis-/Klinikaufenthalt wahrnehmen müssen. Hinzu kommt
eine Reduzierung der Anfahrtswege von 50 Prozent, da sowohl der Patient als auch die Begleitung
einmal weniger ins Zentrum fahren müssen. Die geringere Gesamtdurchlaufzeit bei T&E ist in vielen
Fällen auf eine deutlich geringere Wartezeit zurückzuführen, die aus der besseren Prozessplanbarkeit
im Rahmen einer Spezialsprechstunde resultiert. Hierzu wurden bereits in Kapitel 3.2 „Strukturelle Vo-
raussetzungen“ zu den Abbildungen 5 und 6 ausführliche Erläuterungen gemacht.
20 21Identifizierte Stellhebel:
Zentren mit einer kürzeren Gesamtdurchlaufzeit weisen eine höhere Anzahl Best Practice „Prozessfluss“
IVOM pro Patient pro Jahr auf
eringere Gesamtdurchlaufzeit bei T&E = geringere Behandlungslast
G
Im Rahmen der statistischen Auswertungen wurden die Gesamtdurchlaufzeit und die durchschnitt- für den Patienten
liche Anzahl der IVOM pro Patient im ersten Behandlungsjahr der jeweiligen Zentren in Beziehung
zueinander gesetzt: Die Zentren, in denen die Patienten nach einem T&E-Schema behandelt werden, zeigen meist eine
deutlich geringere Gesamtdurchlaufzeit als die PRN-Zentren. Zusätzlich zur niedrigen Gesamtdurch-
Korrelation IVOM pro Patient pro Jahr zu Durchlaufzeit gesamt laufzeit können alle notwendigen Prozessschritte an einem Tag durchgeführt werden, sodass die Pa-
(bei PRN Durchlaufzeit konservativ & chirurgisch addiert)
10 tienten im Vergleich zu den Patienten, die nach dem PRN-Schema behandelt werden, einmal weniger
das Zentrum aufsuchen müssen. Diese beiden Aspekte bedeuten sowohl für den Patienten, als auch
9 für die Begleitpersonen eine deutlich geringere Behandlungslast und können somit auf die Patien-
Anzahl IVOM pro Patient
Schnelle ten-Adhärenz einen positiven Einfluss nehmen.
8 Durchlaufzeit
=
7 Hohe Anzahl Kurze Durchlaufzeit kann Patienten-Adhärenz positiv beeinflussen
IVOM/Patient/
6 Jahr Die Datenaufnahme an den 29 teilnehmenden IVOM-Zentren hat eine deutliche Korrelation gezeigt:
5 Je kürzer die Durchlaufzeit des Patienten in der Praxis bzw. dem OP ist (Anmeldung des Patienten bis
Verabschiedung nach erfolgter Behandlung), desto höher ist die Anzahl der IVOM pro Patient/Jahr in
4 diesem Zentrum. Dies legt die Annahme nahe, dass Patienten mit einer kürzeren Durchlaufzeit moti-
0 50 100 150 200 250 300 350
vierter sind, weitere Untersuchungen und Behandlungen wahrzunehmen, als diejenigen, bei denen die
Durchlaufzeit gesamt
Wartezeit und der Aufenthalt im Zentrum mehr Zeit in Anspruch nimmt. Unmittelbare Befragungen der
Patienten – insbesondere bei einer patientenindividuellen Re-Injektionszahl im zweistelligen Bereich –
Abbildung 9: Korrelation IVOM pro Patient pro Jahr zu Durchlaufzeit gesamt (bei PRN Durchlaufzeit konservativ & chirurgisch addiert)
stützen diese Vermutung. Es ist deshalb grundsätzlich sinnvoll, die Aufenthaltsdauer des Patienten in
Praxis und OP auf ein medizinisch notwendiges Minimum zu reduzieren und entsprechende Maßnah-
Aus Abbildung 9 wird deutlich, dass besonders in den Zentren, in denen eine kurze Gesamtdurchlauf- men (Beispiele s. u.) einzuleiten, die zur Verkürzung der Gesamtdurchlaufzeit des Patienten beitragen.
zeit gemessen wurde, vielfach auch mehrere IVOM pro Patient im ersten Behandlungsjahr durchge-
führt wurden. Mit steigender Durchlaufzeit (bis zu knapp 350 Minuten) nimmt die Anzahl der Injektionen
pro Patient deutlich ab (dann nur noch 4,3 Injektionen pro Patient pro Jahr). Hier besteht die Möglich-
keit, dass eine kurze Gesamtdurchlaufzeit (niedrige Behandlungslast für Patienten und Angehörige)
dazu motiviert, die Diagnostik- und Behandlungstermine zuverlässig wahrzunehmen. Eine vergleichs-
weise kurze Gesamtdurchlaufzeit scheint also ein wichtiger Faktor für die Patienten-Adhärenz zu sein.
22 23Identifizierte Stellhebel:
3.4 Best Practice „Konservativer Prozessteil“ Konservativer Prozessteil
Durchlaufzeit im konservativen Bereich liegt bei etwa einer Stunde Standardisierten Prozess festlegen und konsequent einhalten
Die Durchlaufzeit (Betreten bis Verlassen der Praxis) im konservativen Bereich im Rahmen der Es ist sinnvoll, einen zentrumsinternen standardisierten IVOM-Prozess in Praxis und OP festzulegen
(Re-)Indikationsstellung lag bei den ausgewerteten Zentren bei durchschnittlich 66 Minuten. und diesen konsequent einzuhalten. Hierfür bietet sich beispielsweise folgendes Vorgehen in der Pra-
Durchlaufzeit konservativer Bereich
xis an:
200
Bestimmung des bestkorrigierten Visus → Gabe mydriatischer Augentropfen → OCT-Untersuchung
Durchlaufzeit konservativ (in Min.)
→ Funduskopie → Befundung und Befundbesprechung
150
Durch eine geringe Prozessvarianz können Behandlungs- und Wartezeiten positiv beeinflusst und die
100 66 Durchlaufzeit des Patienten verkürzt werden. Ein standardisierter und konsequent eingehaltener Pro-
Min. zess unterstützt darüber hinaus die klare und eindeutige Aufgabenerfüllung durch nicht-ärztliche und
ärztliche Mitarbeiter und kann das Fehlerrisiko senken. In jeder Praxis/jedem OP-Zentrum sollte ein
66
50 IVOM-Prozess einheitlich und arztübergreifend festgelegt werden (Vermeidung verschiedener Prozes-
se bei verschiedenen Ärzten).
0
0 5 10 15 20 25 30 OCT auch ohne Mydriasis möglich
Stichprobennummer (Zentrum)
Es ist sinnvoll, dass OCT-Untersuchungen in der Regel nicht an das Vorliegen einer Mydriasis beim
Abbildung 10: Durchlaufzeit konservativer Bereich Patienten gekoppelt werden (bis auf wenige Ausnahmen z. B. sehr enge Pupille). Hierdurch können
OCT-Untersuchungen im Rahmen der Prozessgestaltung unter Umständen schneller durchgeführt
Die Auswertung der Durchlaufzeiten im konservativen Bereich zeigte eine starke Varianz. und die Wartezeit für den Patienten reduziert werden. Die ärztlich-funduskopische Untersuchung bei
Indikationsstellung sollte hingegen in Mydriasis stattfinden.
In allen teilnehmenden Zentren setzte sich der konservative Prozess mindestens aus den Stationen
Anmeldung, Voruntersuchung, OCT und ärztliche Befundbesprechung zusammen. Analog zu den
Durchlaufzeiten sind auch im Bereich der Prozesszeiten große Varianzen in den zeitlichen Ausführun- Erneutes Aufsuchen der Anmeldung zum Prozessende vermeiden
gen der Prozesse erkennbar gewesen. Kurze Prozesszeiten sind besonders in den Zentren erkennbar, Oftmals stellt die Anmeldung (die häufig gleichermaßen als „Abmeldung“ für die Patienten zum Pro-
in denen klar strukturierte und definierte Prozesse vorlagen. Ein weiterer zeitlicher Vorteil entstand zessende dient) den Flaschenhals im Prozessfluss dar. Hier kommt es – bedingt durch das Patien-
in zahlreichen Fällen durch die inhaltlich vertretbare Delegation bestimmter Aufgaben an das nicht- tenaufkommen – nicht selten zu Wartezeiten für Patienten, weil sich an- und abmeldende Patienten
ärztliche Assistenzpersonal. „kreuzen“. Um die Gesamtdurchlaufzeit des Patienten niedrig zu halten, sollte ein erneutes Aufsuchen
der Anmeldung durch den Patienten zum Prozessende vermieden werden. Unterlagen wie Arztbriefe
und Rezepte sollten an anderer Stelle ausgegeben, Folgetermine an anderer Stelle (oder zu einem
anderen Zeitpunkt – s. Serienterminvergabe unten) vergeben werden.
24 253.5 Best Practice „Chirurgischer Prozessteil“
Durchlaufzeit im chirurgischen Bereich liegt durchschnittlich bei 44 Minuten Prozesszeit chirurgischer Bereich im Mittel bei 26 Minuten
(Benchmark) Durchlaufzeit chirurgischer Bereich Die Prozesszeit im chirurgischen Bereich lag im Mittel bei 26 Minuten. Hierbei wurden nur die Tätig-
keiten als Prozesszeit gewertet, die als unmittelbare Tätigkeiten am Patienten ausgeführt wurden (die
140
Erstellung von OP-Berichten oder Arztbriefen wurde z. B. nicht als Prozesszeit gewertet, wenngleich
Durchlaufzeit chirugisch (in Min.)
120 diese ärztlichen Tätigkeiten im IVOM-Prozess ebenso obligat anfallen).
100 Grundsätzlich waren die Prozesse in den Zentren dahingehend einheitlich, dass sie in nahezu allen
80 Fällen aus den Prozessstationen Schleuse, OP-Vorbereitung und OP-Saal bestanden. In einzelnen
44 Fällen fand, nach der Durchführung der Injektionen, im Rahmen der Nachbereitung eine postoperative
60 Min. Druckkontrolle statt. Die Schleusen-Situation konnte in allen teilnehmenden IVOM-Zentren als ähnlich
40 44 beobachtet werden. Zentren, mit einer besonders kurzen Vorbereitungszeit zeigten in den meisten
Fällen eine verlängerte OP-Saal-Zeit und Zentren mit sehr langen Vorbereitungszeiten waren in vielen
20
Fällen sehr schnell im OP-Saal.
0
0 5 10 15 20 25 30
Stichprobennummer (Zentrum)
Abbildung 11: Durchlaufzeit chirurgischer Bereich
Im chirurgischen Prozessteil zeigte sich eine geringere Streuung der Messergebnisse als im konserva-
tiven Prozessteil. Bei der Durchführung der Injektionen hat das angewendete Therapieschema keinen
erkennbaren Einfluss auf die Prozesszeit. Sowohl bei den Zentren, in denen die Patienten nach dem
PRN-Schema behandelt wurden, als auch bei den Zentren, in denen das T&E-Schema angewendet
wurde, liefen die Prozesse gleich stabil (durchschnittliche Standardabweichung von unter 10 Minuten).
Dies ist vor allem dadurch bedingt, dass bis auf einzelne Ausnahmen alle teilnehmenden Zentren die
IVOM-Patienten en bloc terminiert und injiziert haben (siehe hierzu auch Kapitel 3.1 „Strukturelle Vor-
aussetzungen“). Dies hat einen positiven Einfluss auf die Prozessstabilität.
26 27Der im Best-Practice-Workshop mit den Experten erarbeitete Musterprozess sieht folgende inhaltliche
Verteilung der Aufgaben vor:
Assistenz
Einschleusen
Schleuse
Ausschleusen
Haube, Kittel, Betäubungs-AT, Haube & Kittel ex,
Handdesinfektion Patient ggf. Mitgabe Brief
Vorbereitung
Assistenz
Vorbereitung des Patienten Vorbereitung des Patienten
Betäubung-AT, BH-Spülung Jod 5%, Betäubung-AT, BH-Spülung Jod 5%,
periorbitale Hautdesinfektion Jod 10% periorbitale Hautdesinfektion Jod 10%
Vorbereitung OP-Tisch OP-Vorbereitung Abräumen OP-Tisch Vorbereitung OP-Tisch
Assistenz
(unsteril)
OP-Saal
Öffnen Costumized OP- Pack, Anreichen Medikament Benutzte Materialien entsorgen
Bereitlegen sterile Handschuhe,
Bereitlegen Medikament
Vorbereitung OP-Tisch
Operateur
OP-Vorbereitung OP-Durchführung
Handdesinfektion, Anziehen sterile Aufziehen Medikament, Lochtuch, Lidsperrer, Markierung,
Handschuhe, steriles Herrichten OP-Tisch Wechsel Kanüle Injektion, Perfusionskontrolle HBW
Vorbereitung OP-Tisch
Prozesszeit 26 Minuten
Abbildung 12: Best Practice Musterprozess zur Durchführung der IVOM
Patient 1
Patient 2
28 29Chirurgischer Prozessteil
IVOM-Prozess sehr gut standardisierbar Standardisierten Prozess festlegen und konsequent einhalten
Standardabweichung
Standardabweichung
Standardabweichung
Standardabweichung
Es ist sinnvoll, einen zentrumsinternen standardisierten IVOM-Prozess in Praxis und OP festzulegen
konservativ
konservativer Bereich chirurgisch
chirurgischer Bereich
und diesen konsequent einzuhalten. Im Rahmen des Projektes identifizierte Best-Practice-Beispie-
le zeigen, dass der IVOM-Prozess grundsätzlich sehr gut standardisierbar ist. Durch eine geringe
Prozessvarianz können Behandlungs- und Wartezeiten positiv beeinflusst und die Durchlaufzeit des
7 Minuten 3 Minuten Patienten verkürzt werden. Ein standardisierter und konsequent eingehaltener Prozess unterstützt da-
rüber hinaus die klare und eindeutige Aufgabenerfüllung durch nicht-ärztliche und ärztliche Mitarbeiter
Standardabweichung Standardabweichung
und kann das Fehlerrisiko senken. In jeder Praxis/jedem OP-Zentrum sollte ein IVOM-Prozess einheit-
lich und arztübergreifend festgelegt werden (Vermeidung verschiedener Prozesse bei verschiedenen
Ärzten).
OP-Plan: IVOM en bloc
Es ist sinnvoll, auch im chirurgischen Prozessteil die IVOM-Patienten en bloc einzubestellen und zu
injizieren und nicht andere OP-Arten (wie z. B. Katarakt-OPs) „dazwischenzuschieben“. Hierdurch kön-
nen die Termin- und Slot-Struktur zuverlässiger geplant und kürzere Durchlaufzeiten für die Patienten
realisiert werden.
59 Minuten 26 Minuten
Stellhebel: Prozess Chirurgisch
Standardabweichung Standardabweichung
dministrative und prozessfremde Tätigkeiten vor und/oder nach dem
A
OP-Programm durchführen
Die Standardabweichung gibt bei der Prozess-Analyse einen guten Aufschluss darüber, wie stan-
dardisiert und planbar ein Prozess verläuft. Die Datenaufnahme in den Zentren hat gezeigt, dass der Es ist sinnvoll, die Gesamtdurchlaufzeit des Patienten am OP-Tag möglichst gering zu halten um auch
IVOM-Prozess grundsätzlich sehr gut standardisierbar ist. So zeigte sich im Zentrum mit den stabils- hierdurch die Patienten-Versorgung positiv zu beeinflussen. Hierfür ist es sinnvoll, administrative und
ten Prozessen im konservativen Prozessteil eine Standardabweichung von gerade einmal 7 Minuten prozessfremde Tätigkeiten – sofern es sich nicht um Notfälle handelt – auf die Zeit vor und/oder nach
(Standardabweichung des Zentrums mit den instabilsten Prozessen: 59 Minuten). der Durchführung des IVOM-OP-Programms zu verlagern (z. B. Telefonate mit Zuweisern, OCT-Befun-
dungen oder Nachfragen aus der Praxis).
Im chirurgischen Prozessteil betrug die Standardabweichung des Zentrums mit den stabilsten Pro-
zessen nur 3 Minuten, im Zentrum mit den instabilsten Prozessen betrug die Standardabweichung 26
Minuten. Zwei bis drei Patienten im unmittelbaren OP-Vorlauf
Stabile Prozesse haben maßgeblichen Einfluss auf kurze Warte- und damit Durchlaufzeiten. Kurze Es ist sinnvoll, einen konstanten Prozessfluss während des OP-Programms aufrechtzuhalten. Hier-
Durchlaufzeiten (geringe Behandlungslast) können wiederum dabei helfen, die Adhärenz des Patienten für sollten sich immer zwei bis drei Patienten im unmittelbaren OP-Vorlauf befinden (also unmittelbar
zu verbessern und damit eine adäquate Therapie mit möglichst guten Visusergebnissen sicherzustellen. in den OP-Saal abrufbereit sein). Hierdurch sollen Leerläufe des OPs mit nachfolgenden Wartezeiten
möglichst vermieden werden.
Erneute Visusprüfung am OP-Tag nur bei Bedarf
Sollte nach PRN-Schema behandelt werden, ist es nicht zwingend notwendig, eine erneute Visus-
prüfung bei allen Patienten am OP-Tag durchzuführen, wenn mit kurzem zeitlichem Abstand (z. B. im
Rahmen der Re-Indikationsstellung) bereits ein bestkorrigierter Visus erhoben und dokumentiert wur-
de und der Patient keine zwischenzeitliche Sehverschlechterung bemerkt hat. Unter diesen Voraus-
setzungen kann auf eine erneute Visusprüfung am OP-Tag verzichtet werden.
30 31Tensiomessung am OP-Tag nicht als Standard 3.6 Diagnostik und Therapie
Es ist nicht notwendig, bei jedem Patienten postoperativ am OP-Tag den Augeninnendruck mittels ap- Bei der Analyse der Versorgungskennzahlen wurden die in Kapitel 2 „Wichtige IVOM-Kennzahlen“
planatorischer oder Non-Contact-Tonometrie zu prüfen, wenn das Injektionsvolumen des VEGF-Hem- genannten und erläuterten Kennzahlen ausgewertet.
mers (wie üblich) 0,05 ml beträgt. Bei entsprechender Prädisposition oder konkreten klinischen
Hinweisen kann eine Tensiomessung postoperativ am OP-Tag sinnvoll sein, sie muss jedoch nicht
zwingenderweise bei jedem Patienten durchgeführt werden.
Versorgungslage der Anzahl
Patienten besser
IVOM / Patient / Jahrals erwartet
12
11
Konsequente Händedesinfektion der Patienten 10
9
Anzahl IVOM pro Jahr
Es ist sinnvoll, dass neben weiteren hygienischen Maßnahmen eine konsequente Händedesinfektion
des Patienten beim Einschleusen in den OP-Bereich erfolgt. Hierdurch kann das Risiko von Kontakt-
8 7,6 7,6
7 IVOM /
kontaminationen deutlich reduziert werden. 6 Patient / Jahr
5 Min: 4,3
4 Max: 9,6
Zweimal lokalanästhetische Tropfen reichen aus 3
2
Es ist sinnvoll, lokalanästhetische Tropfen vor Durchführung der (Jod-)Desinfektion der Bindehaut so- 1
wie vor Durchführung der IVOM zu verabreichen. Hierbei ist in den meisten Fällen eine zweimalige 0
0 5 10 15 20 25 30
Applikation lokalanästhetischer Tropfen ausreichend. Ein exzessives Tropfen lokalanästhetischer Trop-
fen vor Durchführung der IVOM ist meist kontraproduktiv, weil durch den epitheltoxischen Effekt der Stichprobennummer (Zentrum)
Tropfen (Keratitis punctata superficialis!) postoperative Schmerzen beim Patienten induziert werden
Stellhebel: Prozess Chirurgisch
Abbildung 13: Anzahl IVOM pro Patient pro Jahr
können.
Die Ergebnisse der Kennzahl „IVOM pro Patient im ersten Behandlungsjahr“ zeigen im Verhältnis zu
Keine lokale Antibiose den bekannten Real-Life-Beobachtungen überraschend gute Ergebnisse. Mit einer durchschnittlichen
Injektionszahl von 7,6 Injektionen im ersten Behandlungsjahr scheinen die Patienten in den teilneh-
Eine prä-, peri- und/oder postoperative Behandlung mit antibiotischen Augentropfen ist nach aktueller
menden IVOM-Zentren überwiegend adäquat behandelt zu sein. Bei den Analysen konnten Korre-
Studienlage nicht notwendig. Im Gegenteil gibt es fundierte Hinweise darauf, dass durch die standard-
lationen zwischen der Anzahl der durchgeführten Injektionen pro Patient und der durchschnittlichen
mäßige Anwendung antibiotischer Augentropfen im Zusammenhang mit der IVOM die Entwicklung
Gesamtdurchlaufzeit festgestellt werden. Diese Ergebnisse wurden bereits in Kapitel 3.3 „Prozess-
resistenter Keime begünstigt wird.
fluss“ ausführlich dargestellt. Eine kurze Durchlaufzeit kann hiernach einen positiven Einfluss auf die
Patienten-Adhärenz haben.
Bindehautdesinfektion mit 5%igem Jod – Einwirkzeit: 30–60 Sekunden
Es ist sinnvoll, eine sorgfältige Desinfektion der Bindehaut vorzunehmen. Hierfür bietet sich eine Spü-
lung mit ca. 2 ml einer 5%igen PVP-Jod-Lösung bei einer Einwirkzeit von 30–60 Sekunden an. Die
Desinfektion der perioculären Haut sollte mit einer 10%igen PVP-Jod-Lösung erfolgen.
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