Kasuistik über eine Herpes-Zoster-Infek- tion eines 8-jährigen Mädchens
←
→
Transkription von Seiteninhalten
Wenn Ihr Browser die Seite nicht korrekt rendert, bitte, lesen Sie den Inhalt der Seite unten
Originalie Kasuistik über eine Herpes-Zoster-Infek- tion eines 8-jährigen Mädchens (A. H.) Einleitung Der Herpes Zoster ist eine Viruser- krankung, welche durch das zur Familie der Herpesviren gehörende Varizella-Zoster-Virus (VZV) im Rah- men einer endogenen Aktivierung (Infekte, Stress, Abwehrschwäche) bei Teilimmunen ausgelöst wird. Reaktivierung und Latenz des Virus sind nahezu unbekannt (16). Das Abb. 1: Paraklinik bei Aufnahme: Leukopenie, Diff.BB: monozytär (16,1%), CRP 5,24, Virus wird in der Kindheit, insbeson- sonst unauffällig, IGM und IGG Varizella Zoster positiv dere im Kleinkindalter übertragen und löst dann die Windpocken aus. litis), Ösophagitis, Beteiligung des rale Behandlung wurde aufgrund Bei dem Ausbruch von Herpes Zoster Auges und Pneumonien. des Alters, der klinischen Ausbildung kommt es zu einer gürtel- bzw. strei- am Thorax und des sonst gesunden fenförmigen Ausbreitung von grup- Anamnese Kindes verzichtet, gemäß den Emp- piert stehenden Bläschen entlang Erstmalige Vorstellung des 8,4-jähri- fehlungen der Konsensuskonferenz dem Dermatomverlauf des betroffe- gen Kindes in der Sprechstunde am des Robert Koch-Institutes von 2008 nen Spinalganglions, in welchem die 24. 1. 2012. Das Kind klagt über mit- (http://www.p-e-g.org/archiv_tmp/ Viren zeitlebens persistieren können. telstarke Schmerzen im Bereich der jahrestagung_18/forum/sektion_ In Deutschland erkranken jährlich rechten Thoraxhälfte sowie über virologie_zoster.pdf.) und der Deut- etwa 350.000 bis 400.000 Men- Abgeschlagenheit und körperliche schen Gesellschaft für Pädiatrische schen an einem Herpes Zoster (HZV), Schwäche. Es gingen keine Infekte Infektiologie, DGPI (13). ca. 70 % sind älter als 50 Jahre voraus, Stress oder starke körperli- (1,17). Bei Kindern ist der Herpes che Anstrengung wurden negiert. Nach zwei Tagen erfolgte eine Wie- Zoster wesentlich seltener. Von 1.000 dervorstellung, bei der die Hautver- an Windpocken erkrankten Kindern Eigen- und Familienanamnese änderung leicht fortgeschritten war litt durchschnittlich lediglich ein Kind Unauffällige Geburt 40. SSW, nor- und auch die Schmerzen zugenom- nach 5 ± 2,5 Jahren an Herpes Zos- male Kindheitsentwicklung, 2. Kind men hatten. Daraufhin wurde zu ter, bezogen auf alle Altersgruppen gesunder Eltern, Windpocken im sätzlich Metamizol in altersadaptier- liegt die prozentuale Häufigkeit bei 4. LM, Überträger: der ältere Bruder. ter Dosis in Tropfenform verordnet 2% bei unter 10-jährigen und bei Befund: und eine Wiedervorstellung für den 6% bei 10- bis 18-jährigen (2,18) Es zeigten sich im Verlauf des Der- nächsten Tag vereinbart. Am nächs- Symptome der Infektion sind starke matoms Th 8. – 9. kleine gruppiert ten Tag stellte sich die kleine Patien- drückende bis brennende Schmerzen stehende Bläschen in einer Ausdeh- tin mit erheblicher Verschlechterung im Bereich des Dermatoms, die Bla- nung von ca. 2 – 5 cm, KG: 136 cm des Lokalbefundes (Abb. 1) und un senentstehung erfolgt innerhalb (SDS 0,66/P7 4,5), Gew.: 25,9 kg stillbaren Schmerzen vor, daraufhin weniger Stunden bis fünf Tage. Die (SDS 0,55/P29.1), Temp.: 35.8°, RR erfolgte die Einweisung in die nahe Bläschen öffnen sich dann im Verlauf 117/67, Puls 80/min, übriger klini- gelegene Universitätskinderklinik. von sieben bis zwölf Tagen und es scher Befund unauffällig. kommt zum borkigen Abheilen der Stationärer Verlauf Läsionen. Narbenbildung oder Pig- Therapie und Verlauf Nach stationärer Aufnahme erfolgte mentstörungen (insbesondere nach Nach eindeutiger klinischer Diagnose die Einleitung einer virustatischen Superinfektionen der Haut mit Bak- wurden lokal antiseptische Lösungen intravenösen Therapie mit Aciclovir terien) kommen relativ häufig vor (Octenisept®) im Wechsel mit anäs- über insgesamt zwölf Tage und einer (3,18). Eine weithin gefürchtete thesierender Lotion (Anaesthesulf- intensivierten Schmerztherapie mit- Komplikation ist die Post-Zoster-Neu- Lotio®) und eine Schmerztherapie tels Würzburger Schmerztropf (Tra- ralgie, die die Patienten lebenslang mit Ibuprofen Saft (200 mg alle acht madol, Metamizol, Dimenhydrinat), begleiten kann. Komplikationen sind Stunden), abwechselnd mit Paraceta- dann wegen Unverträglichkeiten mit weiterhin neurologische Manifestati- mol vierstündig (300 mg alle acht wiederholten Pitramidinjektionen onen (zum Beispiel Meningitis, Mye- Stunden) ordiniert. Auf eine antivi- (Dipidolor®). Darunter kam es zur 244 Ärzteblatt Sachsen 6 / 2015
Originalie
Linderung der Schmerzen. Lokal
wurden auf die Läsionen Phenol-
Methanal-Harnstoff-Polykondensat
(Tannosynt®) aufgetragen und desin-
fizierende Bäder durchgeführt. Nach
einigen Tagen zeigte sich unter den
Bläschen ein ausgedehnter Hautde-
fekt (Abb. 2).
Weiterer Verlauf
Nach Entlassung der Patientin erfolg-
ten die Wundverbände ambulant, bis
zur abschließenden Wundheilung
dauerte es noch weitere zehn Tage.
Leider ist die Wundheilung mit einer
doch erheblichen Narbenbildung ein-
hergegangen (Abb. 3 und 4).
Abb. 2: Lokalbehandlung des Defektes mit Hydrogel (Prontosan® Wundgel) und
Die Narben wurden mittels Laserthe- Silikonwundauflagen (Mepitel®). Der stationäre Aufenthalt endete am 15. Tag
rapie behandelt, um zu versuchen,
das Hautbild zu verbessern. Am
Bauch gelang dieses sehr gut, am Das Kind musste 15 Tage stationär diesem Grund wird auch angenom-
Rücken leider nur mit mäßigem behandelt werden und hatte insge- men, dass keine 100%ige Immunität
Erfolg. Leichte Schmerzen im Bereich samt einen Schulausfall von vier gegen das Virus erworben wird.
der Narben treten nach Aussage der Wochen zu verkraften. Die Narben- Eine Windpockeninfektion im Klein-
Patientin selten auch heute noch bei behandlung läuft bis zum heutigen kind- und Vorschulalter verläuft in
Lageänderungen auf. Eine Post-Zos- Tage weiter und ist nicht abgeschlos- aller Regel komplikationslos.
ter-Neuralgie hat sich glücklicher- sen. Eine in der Zwischenzeit durch-
weise nicht entwickelt (Abb. 4, Seite geführte immunologische Diagnostik Genau diese Argumente führen viele
246). erbrachte keine Besonderheiten. Impfkritiker und -gegner als Begrün-
dung gegen eine Impfung ins Feld,
Zusammenfassung und Diskussion Bekanntermaßen kommt es bei einer obwohl durchaus schwere Verläufe
Bei der aufgeführten Kasuistik han- Ansteckung mit Windpocken im der Windpockenerkrankung mit
delt es sich um einen seltenen Ver- Säuglingsalter (meist durch größere Meningitis, Otitiden, Pneumonien,
lauf einer schweren Herpes-Zoster- Geschwister wie in diesem Fall) auf- Osteomyelitis und Hepatitis in der
Infektion, nach vermutlich endoge- grund des partiellen Nestschutzes Literatur beschrieben sind, bei Er
ner Aktivierung. durch maternale Antikörper in den wachsenen kommt es sogar viel häu-
ersten Lebensmonaten zu relativ figer zu schweren Verläufen (4, 5). In
VZV-Infektionen können selektiv harmlosen Infektionen bzw. zu kei- seltenen Fällen kann es auch zu einer
virustatisch behandelt werden, wenn nem Ausbruch der Erkrankung. Aus Infektion bei Schwangeren kommen,
Sie innerhalb von 48 (-72) Stunden
angewendet werden (13). Da für die
orale Zostertherapie im Kindes- und
Jugendalter nur Aciclovir, das Viro
statikum mit der schlechtesten Bio-
verfügbarkeit, zugelassen ist und bei
oraler Anwendung die Bioverfügbar-
keit maximal 20 % beträgt, wurde
ambulant auf die Einleitung einer
virustatischen Therapie am Anfang
der Erkrankung verzichtet, da eine
zu erwartende gute Prognose vorlag
(Auftreten am Stamm, Alter, keine
Risikofaktoren). Ob hier eine frühzei-
tigere Therapie nach Wiedervorstel-
lung mit oralem Aciclovir, wie ab
dem 16. Lebensjahr empfohlen (13),
den Verlauf gebremst hätte, ist un
klar und bleibt zu diskutieren. Abb. 3: Ambulante Weiterbehandlung mit Wundverbänden
Ärzteblatt Sachsen 6 / 2015 245
Originalie
endogen reaktiviert werden können
(= Zostererkrankung). Eine steigende
Zosterinzidenz bei zunehmendem
Durchschnittsalter der Bevölkerung
ist eher ein demografisches Problem
und vermutlich keines der Varizellen-
impfung. Für beide Probleme gibt es
aber international noch keine kon-
kreten Zahlen (9,10).
In den Vereinigten Staaten wurde
1995 ein Impfprogramm gegen Vari-
zellen gestartet. Die Nachbeobach-
tung hinsichtlich eines vermehrten
Auftretens von Herpes Zoster zeigte
widersprüchliche Ergebnisse. Die
Autoren vermuten einen Anstieg der
Abb. 4: Wundheilung mit erheblicher Narbenbildung HZV-Fälle, bis die erwachsene Bevöl-
kerung nur noch vorwiegend aus
ca. 3 – 6 % aller Schwangeren impfte Kinder ohne Windpocken in Einzelpersonen mit impfinduzierter
haben keinen ausreichenden Schutz der Anamnese sollten möglichst bald Immunität besteht, die das Wild-VZV
gegen das Windpockenvirus. Eine geimpft werden, da die Erkrankung nicht mehr in sich tragen. In Kanada
Infektion in allen Phasen der bei ihnen mit einer höheren Kompli- zeigte sich auch ein Anstieg der Inzi-
Schwangerschaft kann den Fötus kationsrate einhergeht, identisch zu denz der HZV-Fälle ohne Impfpro-
schädigen, auch für die Schwange- Erwachsenen. Frauen mit Kinder- gramm. Die Daten weisen darauf hin,
ren stellt die Infektion ein höheres wunsch, die keine Windpocken hat- dass sich bisher noch nicht identifi-
Risiko als für Nichtschwangere dar ten, Personal im Gesundheitswesen zierte Risikofaktoren für HZ ebenfalls
(6,13). Eine passive Immunprophy- und immunsupprimierte Patienten im Laufe der Zeit verändern (11). In
laxe durch die Gabe eines Varizella- sollten ebenfalls geimpft werden. neueren Untersuchungen aus den
Zoster-Immunglobulin (Varitect® i.v., Durch die Impfung wird die Morbidi- Vereinigten Staaten wurde eine 3-
Varicellon® i.m.) innerhalb von 96 tät der Erkrankung reduziert (13, 14, bis 12-fach reduzierte Erkrankungs-
Stunden nach Expositionsbeginn bei 15). Eine postexpositionelle Varizel- häufigkeit an Herpes Zoster nach
seronegativen Frauen ist empfohlen, lenprophylaxe (Inkubationsimpfung) Impfung gegen Varizellen gefunden,
ob damit das fetale Varizellensyn- innerhalb von fünf Tagen nach Expo- diese würde sogar noch höher aus-
drom verhindert werden kann, ist sition oder innerhalb von 72 Stun- fallen, wenn diejenigen Kinder ohne
nicht bewiesen (13). Auch das Neu- den nach Exanthembeginn kann bei bereits durchgemachte Varizellen
geborene sollte nach Geburt passiv Risikopatienten erwogen werden. infektion (damit ohne Risiko für
immunisiert und postnatal eng beob- Leider ist die Zostererkrankung eine einen Zoster) keine Berücksichtigung
achtet werden und bei Auftreten seltene Komplikation, die auch nach finden würden (16). Somit scheint
von Effloreszenzen mit Aciclovir int- der Impfung gegen Varizellen auf- das Varizellenimpfprogramm keine
ravenös behandelt werden. treten kann, in der Literatur sind negativen Auswirkungen auf das
dazu nur einzelne Fälle beschrieben, Auftreten des Zosters im Kinder und
Die Varizellen-Schutzimpfung ist in die aber einen blanden Verlauf zeig- Jugendalter zu haben. In einer Veröf-
Deutschland für alle Kinder und ten (7, 8). fentlichung von 2005 aus England
Jugendlichen von der Ständigen wurde gezeigt, dass 51 % der
Impfkommission des Robert-Koch- Es gibt theoretisch immunologisch Krankheitsfälle verhindert werden
Institutes (STIKO) seit 2004 und betrachtet zwei mögliche Folgen und damit natürlich auch ihre Über-
bereits seit 1998 von der Sächsi- eines generellen Standard-Impfpro- tragung. Es konnte sogar gezeigt
schen Impfkommision (SIKO) bei gramms gegen Varizellen. Erstens: werden, dass bei Auftreten einer
allen als nichtimmun geltenden Per- Eine Zunahme der altersspezifischen Gürtelrose trotz Impfung diese in der
sonen (negative Varizellen Anam- Inzidenz im höheren Lebensalter bei Regel deutlich milder und mit weni-
nese, fehlende oder nicht dokumen- schlechten Durchimmunisierungesra- ger Komplikationen verläuft. Bei
tierte 2. Impfung) empfohlen. Die ten oder Nachlassen der Immunität Auftreten eines Zosters war eine
Impfung sollte im Alter von 11 bis 14 nach Jahrzehnten der Impfung. Postzosterneuralgie um 66,5 % sel-
Monaten erfolgen, sie kann jedoch Zweitens: Da nach der Varizellenimp- tener (12,16).
auch jederzeit danach vorgenommen fung meist keine Effloreszenzen auf-
werden. Eine zweite Impfung sollte treten, ist anzunehmen, dass Impfvi- Eine Impfung gegen Herpes Zoster
nach einem Mindestabstand von ren in der Regel nicht in die Ganglien (Zostavax®) im Erwachsenenalter
zwölf Wochen erfolgen. Noch unge- gelangen und damit auch nicht wird in Sachsen bereits seit 2010 für
246 Ärzteblatt Sachsen 6 / 2015
Originalie Mitteilungen der Geschäftsstelle
über 50-Jährige (ohne Rücksicht auf Varizellen-Impfprogramms zu isolie- Ob sich dadurch auch schwere
eine frühere Erkrankung) empfohlen ren. Die Beteiligung der verschiede- Krankheitsverläufe durch eine HZV-
(14), seit 09/2013 ist der Impfstoff nen Faktoren an der HZV-Epidemio- Erkrankung vermeiden lassen, muss
auch in ganz Deutschland verfügbar. logie zu klären, wird eine Herausfor- durch weitere Untersuchungen ge
Die Zosterinzidenz wird dadurch derung sein. Mittels Impfung der klärt und untermauert werden.
gesenkt und der Krankheitsverlauf Verbreitung der Windpocken, entge-
gemildert (19). Derzeit wird die Imp- gen zu treten, scheint nach derzeiti- Mit freundlicher Genehmigung der
fung nur von einer gesetzlichen gem Wissensstand, aus medizini- Eltern.
Krankenkasse in Sachsen übernom- scher, epidemiologischer und ethi- Literatur beim Verfasser
men. Eine STIKO-Empfehlung liegt scher Sicht, eine sinnvolle Maß-
Anschrift des Verfassers:
derzeit noch nicht vor. nahme zum Schutz von Säuglingen,
Dr. med. Sebastian May
Es sind weitere Studien erforderlich, nicht geschützten Schwangeren und Facharzt für Allgemeinmedizin
um mögliche Nebeneffekte eines nicht immunen Erwachsenen zu sein. Hünerfeldstraße 13, 04288 Leipzig
Ärzteblatt Sachsen 6 / 2015 247Sie können auch lesen
