Klassifikationen und Scores in der Onkologie
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Klassifikationen und
Scores
in der Onkologie
Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen-Nürnberg
S. Merkel
19. Informationstagung Tumordokumentation der
klinischen und epidemiologischen Krebsregister
29.- 31. März 2011, Bayreuth
Chirurgische
Klinik Universitätsklinikum
Erlangen
Klassifikationen und Scores in der Onkologie
Score Punktestand Gleason-Score
Summe Immunreaktiver Score
Fong-Score
CLIP-Score
Skala Anzeige Karnofsky-Skala/ECOG-Status
Wertebereich Schmerzskala
QoL: Funktions-, Symptomskalen
Index Kennzahl Charlson Komorbiditäts-Index
Verzeichnis Peritonealkarzinose-Index
Klassifikationen maligner Tumoren
Tumorlokalisation WHO: International Classification of
Diseases for Oncology, ICD-O 3rd ed.
Histomorphologie WHO: Classification of Tumours:
a) Histologischer Typ („Typing“) Pathology and Genetics
b) Histologischer Differenzierungs-
(Malignitäts-) grad („Grading“)
Anatomische Ausbreitung UICC: TNM-Klassifikation maligner
a) TNM/pTNM, Stadium Tumoren, 7. Aufl. 2009/2010
b) Residualtumor nach Therapie AJCC: Cancer staging manual
R-Klassifikation 6th ed., 2009
UICC: TNM Supplement, 3rd ed. 2003
UICC: TNM Atlas, 5. Aufl., 2005
TNM-Klassifikation
T (=Tumor): Ausdehnung des Primärtumors
(Größe / Tiefeninfiltration)
N (=Node): Fehlen oder Vorhandensein von
regionären Lymphknotenmetastasen
(Anzahl / Lokalisation)
M (=Metastasis): Fehlen oder Vorhandensein von
Fernmetastasen
(Anzahl befallener Organe/ Lokalisation)UICC: TNM-Klassifikation
TNM
Klassifikation
TNM-
Atlas TNM
Supplement
Prognostic
Factors
in CancerPrinzipien des TNM-Systems
1. Hilfe für den Kliniker bei der Behandlungsplanung
2. Hinweise auf die Prognose
3. Beitrag zur Auswertung der Behandlungsergebnisse
4. Erleichterung des Informationsaustauschs zwischen
Behandlungszentren
5. Beitrag zur kontinuierlichen Erforschung der menschlichen
Krebserkrankungen und zur Kontrolle von Krebserkrankungen
Methode, die es erlaubt,
klinische Erfahrungen anderen
auf eindeutige Weise mitzuteilenPrinzipien des TNM-Systems
Klinische Bestimmung der anatomischen Ausbreitung
Beurteilung der Prognose
Behandlungsplan
Chirurgische Behandlung
Histopathologische UntersuchungDie 6 Grundregeln des TNM-Systems (1-3) Regel Nr. 1: Alle Fälle sollen mikroskopisch bestätigt sein (Wenn nicht, Kennzeichnung der Fälle). Regel Nr. 2: Für jede Lokalisation werden 2 Klassifikationen beschrieben. A) Klinische Klassifikation: cTNM B) Pathologische Klassifikation: pTNM Regel Nr. 3: T, N und M und/oder pT, pN und pM werden zu Stadien gruppiert. Klinische und pathologische Parameter können kombiniert werden: z.B. pT pN cM.
Die 6 Grundregeln des TNM-Systems (4-6) Regel Nr. 4: Bei Zweifeln / widersprüchlichen Angaben soll die niedrigere, weniger fortgeschrittene Kategorie / Stadium gewählt werden. Regel Nr. 5: Bei multiplen simultanen Tumoren in einem Organ soll der Tumor mit der höchsten T-Kategorie klassifiziert werden. Angabe der Multiplizität in Klammern, z.B. T2(m) oder T2(5). - Simultane Malignome paariger Organe: Jeder Tumor wird für sich klassifiziert. - Leber, Ovar, Eileiter: Multiplizität ist Kriterium der T-Klassifikation. - Lunge: Multiplizität ist Kriterium der T- und M-Klassifikation. Regel Nr. 6: Definitionen der TNM-Klassifikation und der Stadiengruppierungen können für klinische oder wissenschaftliche Zwecke erweitert werden, solange die vorgegebenen Definitionen nicht verändert werden. Teleskopische Ramifikation, z.B. T2a, T2b, T2c.
Regionäre Lymphknoten – pN: pNX, pN0, pN1-pN3 Die direkte Ausbreitung des Primärtumors in Lymphknoten wird als Lymphknotenmetastase klassifiziert. Sind andere als die regionären Lymphknoten befallen, so sind diese als Fernmetastasen zu klassifizieren. Wenn die Größe ein Kriterium der pN-Klassifikation ist, wird die Größe der Metastase(n) und nicht die Größe der Lymphknoten gemessen. Liegen nur Mikrometastasen (kleiner oder gleich 0,2cm) vor, wird dies durch den Zusatz (mi) kenntlich gemacht. Z.B. pN1(mi) oder pN2(mi).
Regionäre Lymphknoten – pN
Isolierte Tumorzellen (ITC)
Definition: Einzelne Tumorzellen oder Kluster von Zellen, die
nicht größer als 0,2mm im Durchmesser sind
Nachweis: Üblicherweise durch immunhistochemische oder
molekularbiologische Methoden, aber auch mit der
HE-Färbung (Hämatoxylin-Eosin-Färbung)
Eigenschaften: keine Metastasen, keine Penetration in Lymph- oder
Blutgefäße
Klassifikation: in regionären Lymphknoten: N0
in nicht regionärer Lokalisation: M0Regionäre Lymphknoten – pN
Isolierte Tumorzellen (ITC): Klassifikation
pN0 Histologisch keine LKmetastasen,
keine Untersuchung zum Nachweis isolierter Tumorzellen
pN0(i-): Histologisch keine LKmetastasen,
kein morphologischer Nachweis von ITC
pN0(i+) Histologisch keine LKmetastasen,
morphologischer Nachweis von ITC
pN0(mol-) Histologisch keine LKmetastasen,
kein nicht-morphologischer Nachweis von ITC
pN0(mol+) Histologisch keine LKmetastasen,
nicht-morphologischer Nachweis von ITCRegionäre Lymphknoten – pN: pNX, pN0, pN1-pN3
Tumour deposits - Satelliten
Makroskopische oder mikroskopische Nester oder Knötchen
im Lymphabflussgebiet des Primärtumors ohne erkennbare
Residuen eines Lymphknotens.
Diskontinuierliche Ausbreitung einer Veneninvasion (V1, V2)
oder
komplett metastatisch durchsetzte regionäre Lymphknoten:
jedes Tumorknötchen zählt als eigener befallener
Lymphknoten.
Entscheidung durch den PathologenRegionäre Lymphknoten – pN: pNX, pN0, pN1-pN3
Schildwächterlymphknoten (Sentinel Lymph Node)
Definition: Der erste Lymphknoten, der die abfließende
Lymphe des Primärtumors aufnimmt.
pNX(sn) Schildwächterlymphknoten kann histologisch
nicht beurteilt werden
pN0(sn) Histologisch keine Lymphknotenmetastasen
pN1(sn) Befall des (der) Schildwächterlymphknoten
ITC in SLN: pN0(i-)(sn) pN0(i+)(sn) pN0(mol-)(sn) pN0(mol+)(sn)Fernmetastasen – pM
Der Nachweis isolierter Tumorzellen mit
morphologischen und nicht-morphologischen Techniken,
z.B. im Knochenmark, wird analog pN klassifiziert:
pM0 pM0(i-) pM0(i+) pM0(mol-) pM0(mol+)
Hiervon ist zu unterscheiden:
pM1(cy+) Der Nachweis positiver Spülzytologie (Pleura/
Peritoneum) vor einer chirurgischen Maßnahme
pM1(mi) Mikrometastasen nicht größer als 0,2cm in
einem anderen Organ oder im KnochenmarkTNM-Klassifikation • 1943-1952 Pierre Denoix – TNM-System zur Klassifikation maligner Tumoren • 1968 TNM Klassifikation 1. Auflage • 1974 TNM Klassifikation 2. Auflage • 1978 TNM Klassifikation 3. Auflage • 1982 TNM Klassifikation Überarbeitung und Erweiterung der 3. Auflage • 1982 TNM-Atlas 1. Auflage • 1985 TNM-Atlas 2. Auflage • 1987 TNM Klassifikation 4. Auflage Do, 31.03., 09-10.30 Uhr: • 1989 TNM-Atlas 3. Auflage Ch. Wittekind: TNM 7 • 1992 TNM-Atlas 3. Auflage 2. Revision und andere aktuelle • 1992 Überarbeitung der 4. Auflage Entwicklungen des • 1993 TNM Supplement 1.Auflage TNM-Systems • 1995 Prognostic Factors in Cancer 1. Auflage • 1997 TNM Klassifikation 5. Auflage • 1997 TNM-Atlas 4. Auflage • 1999 TNM-Atlas 4. Auflage Korrigierter Nachdruck • 2001 TNM Supplement 2. Auflage • 2001 Prognostic Factors in Cancer 2. Auflage • 2002 TNM Klassifikation 6. Auflage • 2003 TNM Supplement 3. Auflag • 2005 TNM-Atlas 5. Auflage • 2006 Prognostic Factors in Cancer 3. Auflage • 2009 TNM Klassifikation 7. Auflage
Erweiterung der TNM-Klassifikation durch
zusätzliche Prognosefaktoren
Schilddrüsenkarzinom:
Histologischer Typ und Alter
Papillär oder follikulär – unter 45 Jahre
Papillär oder follikulär – 45 Jahre und mehr
Medulläres Schilddrüsenkarzinom
Undifferenziertes Schilddrüsenkarzinom
Hodenkarzinom:
Zusätzliche Berücksichtigung von
Serumtumormarkern (LDH, HCG, AFP)
in der StadiengruppierungTNM-Klassifikation: Prognostische Gruppeneinteilung
Gegenwärtig für 2 Tumorentitäten verfügbar:
Plattenepithelkarzinome des Ösophagus
T N M Grad Lokalisation
Prostata
T N M PSA GleasoncTNM /pTNM
Klinische Klassifikation Klinische Klassifikation
cTNM cTNM
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Chirurgische Therapie ycTNM
! #! ! "
Pathologische Klassifikation Pathologische Klassifikation
pTNM ypTNMR-Klassifikation
Ausdehnung des Tumors vor chirurgischer Therapie
pTNM / ypTNM
Ausdehnung des Tumors nach Therapie
R-Klassifikation$ % &
R0 Kein R0 >1mm Kein Residualtumor,
Residualtumor Abstand >1mm
R1 1mm Kein Residualtumor,
Abstand 1mm
R1 Mikroskopischer
R1-dir Mikroskopisch Residualtumor
Residualtumor
direkt am Resektionsrand
R2 Makroskopischer
R2a Makroskopisch Residualtumor
Residualtumor
(lokal)
R2b Makroskopisch Residualtumor
(Fernmetastasen)
R2c Makroskopisch Residualtumor
(lokal und Fernmetastasen)
RX Kann nicht beurteilt werden RX Kann nicht beurteilt werdenGrading
GX Differenzierungsgrad kann nicht bestimmt werden
G1 Gut differenziert
Low grade
G2 Mäßig differenziert
G3 Schlecht differenziert
High grade
G4 Undifferenziert
Spezielles Grading für Tumoren der Brust, Corpus uteri,
Prostata und LeberTNM- / FIGO-Klassifikation
Zervixkarzinom
TNM: klinische und / oder pathologische Klassifikation
FIGO: basiert auf klinischem Staging,
pathologische Untergruppen im Stadium FIGO I
Endometriumkarzinom
TNM: klinische und / oder pathologische Klassifikation
FIGO: klinisch-chirurgisches StagingHirntumoren
WHO-Klassifikation der Tumoren des zentralen Nervensystems
WHO Grad I histologisch gutartige Tumoren, die durch eine operative
Entfernung üblicherweise geheilt werden können (z.B.
Neurinom oder pilozytisches Astrozytom)
WHO Grad II histologisch gutartige, jedoch häufig infiltrativ wachsende
Tumoren, die zu Rezidiven neigen, ohne jedoch die
Überlebenszeit wesentlich einzuschränken (z.B. Astrozytom)
WHO Grad III histologisch bösartige Tumoren, die mit einer Reduktion der
Überlebenszeit einher gehen (z.B. anaplastisches Astrozytom)
WHO Grad IV äußerst bösartige Tumoren, die mit einer deutlichen Reduktion
der Überlebenszeit einher gehen, sofern keine effektive
Behandlung zur Verfügung steht (z.B. Glioblastom)Lymphome und Leukämien
WHO-Klassifikation
Do, 31.03., 11-12 Uhr:
965-966 Hodgkin Lymphome A. Kiani: Update zu
hämatoonkologischen
967-972 Non-Hodgkin-Lymphome Erkrankungen und deren
Abbildung in der
982-983 Lymphatische Leukämien Tumordokumentation
984-993 Myeloische Leukämien
Klinische Stadieneinteilung
Hodgkin u. Non-Hodgkin-Lymphome: Ann-Arbor-Klassifikation
Chronisch lymphatische Leukämie: Stadieneinteilung nach Binet
Multiples Myelom: Stadieneinteilung nach Salmon und DurieProstatakarzinom: Gleason-Score
Punkteskala
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+ 'Prostatakarzinom: Gleason-Score Gleason-Score: Addition der Punktewerte zweier Tumorareale: A) Stanze: 1. das schlechteste Wachstumsmuster wird zuerst genannt 2. das häufigste Wachstumsmuster B) Resektat: 1. das häufigste Wachstumsmuster wird zuerst genannt 2. das zweithäufigste Wachstumsmuster Minimum Score 1 + 1 = 2 Score 2 (1;1) beste Kombination Maximum Score 5 + 5 = 10 Score 10 (5;5) schlechteste Kombination
Mammakarzinom: Immunreaktiver Score (IRS)
Immunhistochemischer Hormonrezeptornachweis:
Bestimmung der Östrogen- und Progesteronrezeptoren im Tumorgewebe
mit Hilfe von Antikörpern.
Aus dem prozentualen Anteil (PP) der Rezeptoren und der Intensität
(SI=staining intensity) wird ein Score gebildet:
IRS = PP x SI
Interpretation: 0 – 2: negativer IRS; 3 - 12: positiver IRSLebermetastasen kolorektaler Karzinome: Scores
Autor Alter (p)T (p)N Grad Intervall CEA Anzahl DM Dist? Rand EHT
Nordlinger I + + + + + + +
Nordlinger II + + + + + +
Nordlinger III + + + + + +
Fong + + + + + + +
Iwatsuki + + + + +
Nagashima + + + +
Lee + + + + +
Rees I + + + + + +
Rees II + + + + + +
Konopke + + +
Jena + + +
nach Altendorf-Hofmann et al., 2010Lebermetastasen KRK: Klinischer Risiko-Score nach Fong
Klinische Score-Kriterien (1 Punkt pro Kriterium [n=5]):
- Lymphknotenmetastasen des Primärtumors
- Krankheitsfreies Intervall zw. Primärtumorresektion und
Lebermetastasendiagnose < 12 Monate
- Anzahl der Lebermetastasen in der präoperativen Bildgebung > 1
- Präoperatives CEA > 200 ng/ml
- Durchmesser der größten Lebermetastase in der präop. Bildgebung > 5cm
0 Risikofaktoren: Niedrigrisikogruppe
1-2 Risikofaktoren: Intermediäre Risikogruppe
3-5 Risikofaktoren: Hochrisikogruppe
Fong Y et al. Ann Surg 1999;230:309-321Klinischer Risiko-Score nach Fong
Fong-Score 0 5-JÜR
(n=22)
73,1% (n=22)
Fong-Score 1-2
(n=222)
42,8% (n=222)
Fong-Score 3-4 29,1% (n=59)
(n=59)
Score 0 versus Score 1-2: p=0,073
Score 1-2 versus Score 3-4: p=0,030
Erlangen 1995-2006Child-Pugh-Score: Stadieneinteilung der Leberzirrhose
1 Punkt 2 Punkte 3 Punkte
Serum-Bilirubin (gesamt) 3,0 mg/dl
Serum-Albumin >3,5 g/dl 2,8-3,5 g/dl 70% 40-70%HCC: CLIP-Score
Score
Child-Pugh im Score
A 0
Score
B 1
C 2
Tumor-Morphologie
Uninodular und Ausbreitung 50% 0
Multinodular und Ausbreitung 50% 1
Massiver Befall oder Ausbreitung >50% 2
AFP (ng/dl)
400 1
Pfortaderthrombose
Nicht vorhanden 0
Vorhanden 1
CLIP-Score: 0-6 Punkte
CLIP investigators. Hepatology 2000;31:840–5Allgemeiner Gesundheitszustand: Karnofsky-Skala / ECOG-Status
Karnofsky/ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group)
90-100 0 Normale, uneingeschränkte Aktivität wie vor der
Erkrankung
70- 80 1 Einschränkung bei körperlicher Anstrengung, aber
gehfähig; leichte körperliche Arbeit bzw. Arbeit im
Sitzen (z.B. leichte Hausarbeit oder Büroarbeit
möglich)
50- 60 2 Gehfähig, Selbstversorgung möglich, aber nicht
arbeitsfähig;
kann mehr als 50% der Wachzeit aufstehen
30- 40 3 Nur begrenzte Selbstversorgung möglich,
ist 50% oder mehr der Wachzeit an Bett oder Stuhl
gebunden
10- 20 4 Völlig pflegebedürftig, keinerlei Selbstversorgung
möglich; völlig an Bett oder Stuhl gebundenCharlson Komorbiditäts-Index
Berücksichtigt die Summe relevanter Begleit-
erkrankungen hinsichtlich der Lebenserwartung
1987 an einer Internistischen Klinik in New York
entwickelt
Validiert an einer Kohorte mit Brustkrebspatienten
Abfrage von 19 Krankheitsbildern
Gewichtung: 1–6
Gesamt-Score: 0–37
Charlson ME et al. J Chronic Dis 1987;40:373-383Charlson Komorbiditäts-Index
( )
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9
: 9 ;Schmerz-Skala Visuelle Analog-Skala (=VAS) Smiley Analogue Scale (=SAS) Numerische Rating-Skala (=NRS) Verbale Rating-Skala (=VRS, auch Kipskala) Echelle comportementale de douleur pour personnes ágées sans communication (=ECPA) Wong Baker Skala
Lebensqualität: Funktions- und Symptomskalen
Patienten mit Rektumkarzinom 10-12 Jahre nach Primärtherapie
QLQ-C30
Hohe Werte: gute Funktion p=0.075
Funktionsskalen
Körperliche Funktion p=0.148
Rollenfunktion p=0.029
Emotionale Funktion p=0.179
Kognititve Funktion p=0.031
Soziale Funktion p=0.047Vergleich der Lebensqualität: QLQ –CR38: Stoma
Patienten mit Rektumkarzinom 10-12 Jahre nach Primärtherapie
Functional scales
QLQ-CR38
Sexual functioning p=0,292
Sexual enjoyment
Hohe Werte: Viele Symptome p=0,211
Symptomskalen
Symptom scales
Blasenentleerungstörung
Micturition problems p=0,200
Gastrointest.
Gastrointestinal Symptome
tract symptoms p=0,821
Körperbild
Body image p=0,047
MännlicheMale sexual problems
Sexualprobleme p=0,305
Female sexual problems p=0,087
Weibliche Sexualprobleme
Single-item measure
0 20 40 60 80 100
Kein permanentes Kolo-/Ileostoma (n=75) Permanentes Kolo-/Ileostoma (n=22)Peritonealcarcinose Index (PCI)
Lesion Size Score
LS 0 kein Tumor
LS 1 0,5 cm
LS 2 > 0,5 - 5,0 cm
LS 3 > 5,0 cm oder konfluierend
Sugarbaker PH. Ann Surg 1995;221:29–42Common toxicity criteria (CTC)
Allgemeine Toxizitätskriterien
Ab Grad 3: schwerwiegende Nebenwirkungen
http://ctep.cancer.gov/protocolDevelopment/electronic_applications/ctc.htmClavien-Klassifikation für postoperative Komplikationen
Grad I Abweichung vom normalen postoperativen Verlauf ohne die
Notwendigkeit einer Intervention (medikamentös, radiologisch,
chirurgisch)
Grad II Leichte Komplikationen, die einer medikamentösen Intervention,
Bluttransfusion oder parenteralen Ernährung bedürfen
Grad III Komplikationen, bei denen eine chirurgische, endoskopische oder
radiologische Intervention notwendig ist
Grad IIIa wie zuvor jedoch ohne Vollnarkose
Grad IIIb wie zuvor jedoch mit Vollnarkose
Grad IV Lebensbedrohliche Komplikation, die eine intensivmedizinische
Behandlung verlangen
Grad IVa Versagen eines Organs
Grad IVb Versagen mehrerer Organe
Grad V Tod durch Komplikation hervorgerufen
Dindo D, Demartines N, Clavien PA; Ann Surg 2004; 244: 931-937Was zeichnet eine/n gute/n Klassifikation / Score aus? Relevant, z.B. bzgl. therapeutischer Konsequenzen Messbar / klar definiert Einfach anzuwenden Validiert an mehreren Kohorten International einheitlich
Klassifikationen und Scores in der Onkologie
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