Klinikum Oberlausitzer Bergland gemeinnützige GmbH Standort Ebersbach - Strukturierter Qualitätsbericht
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Klinikum Oberlausitzer Bergland
gemeinnützige GmbH
Standort Ebersbach
Strukturierter Qualitätsbericht
Gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V
für das Berichtsjahr 2020
Qualitätsbericht 2020
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Inhaltsverzeichnis
Einleitung............................................................................................... 7
Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Klinikums ........................ 9
A.1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses ...................................... 9
A.2 Name und Art des Krankenhausträgers .................................................11
A.3 Akademisches Lehrkrankenhaus ...........................................................11
A.4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie .....................11
A.5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses......11
A.6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses . 13
A.7 Aspekte der Barrierefreiheit .................................................................. 14
A.7.1 Ansprechpartner für Menschen mit Behinderungen ................................ 14
A.7.2 Konkrete Aspekte der Barrierefreiheit ....................................................... 14
A.8 Forschung und Lehre des Krankenhauses ........................................... 15
A.8.1 Forschung und akademische Lehre ............................................................15
A.8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen ............................................................15
A.9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus...................................... 16
A.10 Gesamtfallzahlen ................................................................................. 16
A.11 Personal des Krankenhauses .............................................................. 16
A.11.1 Ärztinnen und Ärzte .................................................................................. 16
A.11.2 Pflegepersonal ....................................................................................... 17
A.11.3 Ausgewähltes therapeutisches Personal in Psychiatrie und
Psychosomatik ............................................................................................ 19
A.11.4 Spezielles therapeutisches Personal ....................................................... 19
A.12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung ............................... 22
A.12.1 Qualitätsmanagement ............................................................................... 22
A.12.2 Klinisches Risikomanagement ................................................................. 22
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Qualitätsbericht 2020
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A.12.3 Hygienebezogene und infektionsmedizinische Aspekte ..................... 25
A.12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement ..................... 28
A.12.5 Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS) .................................................... 29
A.13 Besondere apparative Ausstattung ..................................................... 32
A.14 Teilnahme am gestuften System der Notfallversorgung des G-BA
gemäß § 136c Absatz 4 SBB V............................................................. 33
A.14.1 Teilnahme an einer Notfallstufe ............................................................... 34
A.14.2 Kooperation mit kassenärztlicher Vereinigung (gemäß §6 Abs. 3 der
Regelungen zu den Notfallstrukturen) ....................................................... 34
Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen .............35
B.1 Innere Medizin ........................................................................................ 35
B.1.1 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen .......................... 36
B.1.2 Medizinische Leistungsangebote der Fachabteilung ............................... 36
B.1.3 Fallzahlen Innere Medizin ........................................................................... 38
B.1.4 Hauptdiagnosen nach ICD .......................................................................... 38
B.1.5 Durchgeführte Prozeduren nach OPS ....................................................... 39
B.1.6 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten ..................................................... 39
B.1.7 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V .............................................40
B.1.8 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
................................................................................................................. 41
B.1.9 Personelle Ausstattung .............................................................................. 41
B.2 Allgemeine Chirurgie .......................................................................... 44
B.2.1 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen .......................... 45
B.2.2 Medizinische Leistungsangebote der Fachabteilung ............................... 45
B.2.3 Fallzahlen Allgemeine Chirurgie ................................................................ 47
B.2.4 Hauptdiagnosen nach ICD .......................................................................... 47
B.2.5 Durchgeführte Prozeduren nach OPS ....................................................... 48
B.2.6 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten .................................................... 48
B.2.7 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V............................................. 50
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Qualitätsbericht 2020
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B.2.8 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft . 50
B.2.9 Personelle Ausstattung .............................................................................. 50
B.3 Frauenheilkunde und Geburtshilfe........................................................ 53
B.3.1 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen .......................... 54
B.3.2 Medizinische Leistungsangebote der Fachabteilung ............................... 54
B.3.3 Fallzahlen Frauenheilkunde und Geburtshilfe .......................................... 54
B.3.4 Hauptdiagnosen nach ICD .......................................................................... 55
B.3.5 Durchgeführte Prozeduren nach OPS ....................................................... 55
B.3.6 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten .................................................... 56
B.3.7 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V............................................. 56
B.3.8 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft . 57
B.3.9 Personelle Ausstattung .............................................................................. 57
B.4 Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde ..............................................................59
B.4.1 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen ......................... 60
B.4.2 Medizinische Leistungsangebote Fachabteilung..................................... 60
B.4.3 Fallzahlen Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde................................................ 60
B.4.4 Hauptdiagnosen nach ICD .......................................................................... 61
B.4.5 Durchgeführte Prozeduren nach OPS ....................................................... 61
B.4.6 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten ..................................................... 61
B.4.7 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V............................................. 61
B.4.8 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft . 61
B.4.9 Personelle Ausstattung .............................................................................. 61
B.5 Intensivmedizin ......................................................................................62
B.5.1 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen .......................... 64
B.5.2 Medizinische Leistungsangebote der Fachabteilung ............................... 64
B.5.3 Fallzahlen Intensivmedizin ......................................................................... 64
B.5.4 Hauptdiagnosen nach ICD .......................................................................... 65
B.5.5 Durchgeführte Prozeduren nach OPS ....................................................... 65
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Qualitätsbericht 2020
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B.5.6 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten ....................................................66
B.5.7 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V.............................................66
B.5.8 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft .66
B.5.9 Personelle Ausstattung ..............................................................................66
B.6 Radiologische Diagnostik..................................................................... 69
B.6.1 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen .......................... 70
B.6.2 Medizinische Leistungsangebote der Fachabteilung ............................... 70
B.6.3 Durchgeführte Prozeduren nach OPS ........................................................ 70
B.6.4 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten .................................................... 71
B.6.5 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V............................................. 71
B.6.6 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft . 71
B.6.7 Personelle Ausstattung .............................................................................. 71
Teil C - Qualitätssicherung ..................................................................73
C.1 Teilnahme an Verfahren der datengestützten
einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung nach § 136 Absatz 1
Satz 1 Nummer 1 SGB V ...................................................................... 73
C.2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V ... 73
C.3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-
Programmen (DMP) nach § 137f SGB V .............................................. 73
C.4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden
Qualitätssicherung............................................................................... 73
C.5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach § 136b Abs. 1 Satz 1
Nr. 2 SGB V........................................................................................... 74
C.6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach § 136 Abs.
1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ............................................................................. 74
C.7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach §
136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V ........................................................... 75
C.8 Umsetzung der Pflegepersonalregelung im Berichtsjahr ....................76
C.8.1 Monatsbezogener Erfüllungsgrad der PpUG ............................................ 76
C.8.2 Schichtbezogener Erfüllungsgrad der PpUG ............................................ 77
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Qualitätsbericht 2020
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Teil D - Qualitätsmanagement ............................................................ 78
D.1 Qualitätspolitik .......................................................................................78
D.2 Qualitätsziele .........................................................................................79
D.3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements .................. 80
D.4 Instrumente des Qualitätsmanagements .............................................. 81
D.5 Qualitätsmanagement-Projekte .............................................................82
D.6 Bewertung des Qualitätsmanagements ................................................82
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Qualitätsbericht 2020
Einleitung zurück
Einleitung
Sehr geehrte Leserinnen und Leser, liebe Patientinnen und Patienten,
die zwei Standorte unseres Klinikums in Zittau und Ebersbach haben sich in den letzten Jahren
zu modernen medizinischen Einrichtungen entwickelt. An beiden Standorten wurde die Gebäu-
desubstanz rekonstruiert und neue Gebäude errichtet, um den Komfort für unsere Patienten zu
verbessern und den hohen technischen Anforderungen der heutigen Medizin gerecht zu wer-
den.
Unser Ziel ist es, moderne Medizin auf dem aktuellen Stand der Wissenschaft anzubieten und
unseren Patienten jederzeit bestmögliche, individuell abgestimmte Diagnostik- und Therapie-
formen zu garantieren.
Moderne Medizin heißt heutzutage auch, für eine gute interdisziplinäre Abstimmung zu sorgen,
was unseren Behandlungsteams besonders am Herzen liegt. Denn nur, wenn alle hoch speziali-
sierten Experten an einem Strang ziehen, gelingt es, den besten Behandlungsweg für einen Pa-
tienten zu finden. Wobei nicht nur die Kolleginnen und Kollegen unseres Klinikums hinzuge-
zogen werden, sondern auch niedergelassene Fachärzte und Partnerkliniken.
Beispiele für diese Kooperation sind unsere Arbeit als Teil des Brustzentrums sowie unsere tele-
medizinischen Einrichtungen, mit deren Hilfe u.a. Radiologen der Universitätsklinik Dresden
Untersuchungsdaten einsehen können, um ihre Expertise abzugeben.
Trotz des Einsatzes aller tech-
nischen Möglichkeiten kon-
zentrieren wir uns aber immer
auf die Wünsche und Bedürf-
nisse unserer Patienten. Sie
sind unsere Partner und Ver-
bündete in unserem täglichen
Kampf gegen Krankheit und
Unfallfolgen. Wir achten un-
sere Patienten als Persönlich-
keit und begegnen ihnen mit
Respekt und Mitgefühl. Durch Zuwendung und fürsorgliche Betreuung wollen wir Leiden mil-
dern, heilen und neuen Lebensmut vermitteln.
Unser Klinikum stellt nicht nur die Versorgung der Bürger unserer Region sicher, sondern ist
zugleich einer der größten Arbeitgeber. Als Ausbildungsstätte bieten wir vielfältige Möglichkei-
ten für die Schulabgänger der Region. Zugleich gewährleisten wir damit für die Zukunft eine
qualitativ hochwertige Pflege unserer Patienten.
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Qualitätsbericht 2020
Einleitung zurück
Dieser Qualitätsbericht – hier speziell für den Standort Ebersbach – soll Ihnen einen Eindruck
über unsere medizinische Leistungsfähigkeit, Leistungsdaten und strukturellen Merkmale ver-
mitteln. Hinzu kommen unsere medizinischen und pflegerischen Angebote sowie unsere
Dienstleistungen rund um den Krankenhausaufenthalt.
Wir danken herzlich für Ihr Interesse an unserem Klinikum.
Wir wünschen Ihnen gute Gesundheit!
Ihre Klinikleitung
Verantwortlich für die Erstellung des Qualitätsberichts:
Name Position Kontakt
Anne Dittrich Abteilungsleiterin 03586/762-3000
Leistungsmanagement leistungsmanagement@mg-lg.de
Verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit des Qualitätsberichts
Name Position Kontakt
Steffen Thiele Geschäftsführer 03583/88-4000
info@k-ob.de
Link zur Homepage des Krankenhauses: http://www.k-ob.de
Link zu weiterführenden Informationen: http://www.mvz-zittau.de
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Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Klinikums
Vor dem Hintergrund der COVID-19-Pandemie hat der G-BA im März 2020 kurzfristig rea-
giert und die Inhalte und Verfahren unterschiedlicher Qualitätssicherungs-Verfahren an
die besonderen Rahmenbedingungen angepasst (Vgl. G-BA Beschluss vom 27.03.2020).
Aber auch jenseits der Qualitätssicherungs-Verfahren hat die Pandemie im Jahr 2020 be-
deutsam Einfluss auf die Versorgung in Krankenhäusern genommen. Diese Effekte spiegeln
sich auch in den Qualitätsberichten im Berichtsjahr 2020 wider. So können etwa die Anga-
ben in einigen Berichtsteilen deutlich von den Angaben aus den vorherigen Berichtsjahren
abweichen, was einen direkten Vergleich einzelner Berichtsjahre nicht immer möglich
macht.
Dennoch stellen die Angaben im Qualitätsbericht die Strukturen und das Leistungsgesche-
hen in den Krankenhäusern für das Berichtsjahr 2020 transparent dar und erfüllen damit
eine wichtige Aufgabe für Patientinnen und Patienten sowie die zuweisenden Ärztinnen
und Ärzte.
A.1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses
Klinikum Oberlausitzer Bergland gemeinnützige GmbH
Görlitzer Straße 8
02763 Zittau
Telefon: 03583/88-1000
Fax: 03583/88-1009
E-Mail: info@k-ob.de
Homepage: http://www.k-ob.de
Institutionskennzeichen: 261400723
Krankenhausleitung
Name Position Kontakt
Andreas Grahlemann Kaufmännischer Geschäftsführer 03583/88-4000
Steffen Thiele Geschäftsführer Klinikmanagement 03583/88-4000
Dr. med. Mathias Mengel Ärztlicher Direktor 03583/88-1270
Andrea Zelyk Pflegedirektorin 03583/88-1001
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Standort
Klinikum Oberlausitzer Bergland gemeinnützige GmbH
Röntgenstraße 23
02730 Ebersbach-Neugersdorf
Telefon: 03586/762-3000
Fax: 03586/762-3009
E-Mail: info@k-ob.de
Homepage: http://www.k-ob.de
10A.2 Name und Art des Krankenhausträgers
• Klinikum Oberlausitzer Bergland gemeinnützige GmbH, öffentlich
A.3 Akademisches Lehrkrankenhaus
• Technische Universität Dresden
A.4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie
• Trifft nicht zu / entfällt
A.5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses
Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot
MP01 Akupressur
Mp03 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare
MP04 Atemgymnastik/-therapie
MP05 Spezielle Angebote zur Betreuung von Säuglingen und Kleinkindern, z.B. Ba-
bymassage
MP06 Basale Stimulation
MP08 Berufsberatung/Rehabilitationsberatung
MP09 Besondere Formen/Konzepte der Betreuung von Sterbenden (Palliativstation)
MP11 Sporttherapie/Bewegungstherapie
MP12 Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder)
MP13 Spezielles Leistungsangebot für Diabetiker und Diabetikerinnen
MP14 Diät- und Ernährungsberatung (z.B. Diabetes mellitus)
MP15 Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege
MP16 Ergotherapie / Arbeitstherapie (in Kooperation)
MP17 Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege
MP18 Fußreflexzonenmassage
MP19 Geburtsvorbereitungskurse/Schwangerschaftsgymnastik
MP21 Kinästhetik
MP22 Kontinenztraining/Inkontinenzberatung
MP24 Manuelle Lymphdrainage
MP25 Massage (z.B. Akupunkturmassage, Bindegewebsmassage, Shiatsu)
MP26 Medizinische Fußpflege
MP27 Musiktherapie (Palliativstation)
11MP29 Osteopathie/Chiropraktik/Manualtherapie
MP31 Physikalische Therapie/Bädertherapie (z.B. Vierzellenbäder, Ultraschallthera-
pie, Elektrotherapie)
MP32 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie
MP34 Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Psychosozialdienst
(z.B. psychoonkologische Beratung, Gesprächstherapie)
MP35 Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengymnastik
MP37 Schmerztherapie/-management
MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen
sowie Angehörigen (z.B. Beratung zur Sturzprophylaxe)
MP40 Spezielle Entspannungstherapie (z.B. Autogenes Training, Progressive Mus-
kelentspannung)
MP41 Spezielles Leistungsangebot von Entbindungspflegern und/oder Hebammen
(z.B. Unterwassergeburten, spezielle Kursangebote)
MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot (z.B. Pflegevisiten, Pflegeexperten o-
der Pflegeexpertinnen, Beratung durch Brustschwester, Palliative Care,
Schmerzmanagement)
MP43 Stillberatung
MP44 Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie (in Kooperation)
MP45 Stomatherapie/-beratung
MP47 Versorgung mit Hilfsmitteln/Orthopädietechnik (in Kooperation)
MP48 Wärme- und Kälteanwendungen
MP50 Wochenbettgymnastik/Rückbildungsgymnastik
MP51 Wundmanagement (z.B. spezielle Versorgung chronischer Wunden wie Deku-
bitus (Druckgeschwür) und Ulcus cruris (offenes Bein))
MP52 Zusammenarbeit mit/Kontakt zu Selbsthilfegruppen
MP53 Aromapflege/-therapie
MP54 Asthmaschulung
MP56 Belastungstraining/-therapie/Arbeitserprobung
MP59 Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognitives Training/ Konzentrati-
onstraining
MP60 Propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation (PNF)
MP63 Sozialdienst
12MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit (z.B. Besichtigungen und Führungen
(Kreißsaal etc.), Vorträge, Informationsveranstaltungen)
MP66 Spezielles Leistungsangebot für neurologisch erkrankte Personen
MP68 Zusammenarbeit mit stationären Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter
Pflege/Kurzzeitpflege/Tagespflege
A.6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses
Nr. Leistungsangebot
NM02 Ein-Bett-Zimmer
NM03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle
NM05 Mutter-Kind-Zimmer
NM07 Rooming-in
NM09 Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich)
NM10 Zwei-Bett-Zimmer
NM11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle
NM42 Seelsorge
NM49 Informationsveranstaltungen für Patienten und Patientinnen
NM66 Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von
Kultursensibilität) Angebote für besondere Ernährungsgewohnheiten: muslimisch, vegetarisch
NM68 Abschiedsraum
NM69 Informationen zu weiteren nicht-medizinischen Leistungsangeboten des Kran-
kenhauses (z.B. Fernseher, WLAN, Tresor, Telefon, Schwimmbad, Aufenthalts-
raum)
13A.7 Aspekte der Barrierefreiheit
A.7.1 Ansprechpartner für Menschen mit Behinderungen
Name Position Kontakt
Evelyne Laube Diabetesberaterin 03583/88-1126
A.7.2 Konkrete Aspekte der Barrierefreiheit
Nr. Aspekt der Barrierefreiheit
BF02 Aufzug mit Sprachansage und/ oder Beschriftung in erhabener Profilschrift und/
oder Blindenschrift/ Brailleschrift
BF04 Schriftliche Hinweise in gut lesbarer, großer und kontrastreicher Beschriftung
BF05 Leitsysteme und/ oder personelle Unterstützung für sehbehinderte oder blinde
Menschen
BF06 Zimmer mit rollstuhlgerechten Sanitäranlagen
BF08 Rollstuhlgerechter Zugang zu den Serviceeinrichtungen
BF09 Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug (innen/ außen)
BF10 Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen
BF11 Besondere personelle Unterstützung
BF13 Übertragung von Informationen in leicht verständlicher, klarer Sprache
BF17 Geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht
oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar) (z.B. Bettverlängerung, ge-
eignete Betten können im Bedarfsfall bestellt werden)
BF18 OP-Einrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht
oder besonderer Körpergröße (Umbettanlage bis 170 kg, OP-Tisch bis 180 kg)
BF19 Röntgeneinrichtungen für Patienten und Patientinnen mit besonderem Überge-
wicht oder besonderer Körpergröße (bis 200 kg)
BF20 Untersuchungsgeräte für Patienten und Patientinnen mit besonderem Überge-
wicht oder besonderer Körpergröße (Körperwaagen bis 250 kg)
BF21 Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Überge-
wicht oder besonderer Körpergröße
BF22 Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder be-
sonderer Körpergröße
BF23 Allergenarme Zimmer
BF24 Diätetische Angebote
14BF25 Dolmetscherdienst (bei Bedarf)
BF26 Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal (Englisch, Tschechisch, Polnisch)
BF32 Räumlichkeiten zur religiösen und spirituellen Besinnung (Andachtsraum)
BF33 Barrierefreie Erreichbarkeit für Menschen mit Mobilitätseinschränkungen
BF34 Barrierefreie Erschließung des Zugangs- und Eingangsbereichs für Menschen mit
Mobilitätseinschränkungen
BF37 Aufzug mit visueller Anzeige
BF41 Barrierefreie Zugriffsmöglichkeiten auf Notrufsysteme
A.8 Forschung und Lehre des Krankenhauses
A.8.1 Forschung und akademische Lehre
Nr. Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche
Tätigkeiten
FL03 Studentenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr)
FL04 Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten
A.8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen
Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen
HB01 Gesundheits- und Krankenpflegerin und Gesundheits- und Krankenpfleger
HB02 Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerin und Gesundheits- und Kinderkran-
kenpfleger
HB05 Medizinisch-technischer-Radiologieassistentin und Medizinisch-technische-Ra-
diologieassistent (MTRA)
HB07 Operationstechnischer Assistentin und Operationstechnische Assistent (OTA)
HB12 Medizinisch-technische Laboratoriumsassistentin und Medizinisch-technischer
Laboratoriumsassistent (MTLA)
15A.9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus
• Betten: 217
A.10 Gesamtfallzahlen
Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle
• Vollstationäre Fallzahl: 7.583
• Teilstationäre Fallzahl: 181
• Ambulante Fallzahl: 8.804
A.11 Personal des Krankenhauses
A.11.1 Ärztinnen und Ärzte
Ärzteinnen und Ärzte (ohne Belegärzte) insgesamt
• Anzahl Vollkräfte: 47,58
• Maßgebliche tarifliche wöchentliche Arbeitszeit: 40 Stunden
• Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 47,04
• Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis: 0,54
• Personal in der stationären Versorgung: 46,67
• Personal in der ambulanten Versorgung: 0,91
Davon Fachärzteinnen und Fachärzte insgesamt
• Anzahl Vollkräfte: 32,78
• Maßgebliche tarifliche wöchentliche Arbeitszeit: 40 Stunden
• Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 32,24
• Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis: 0,54
• Personal in der stationären Versorgung: 32,49
• Personal in der ambulanten Versorgung: 0,29
Ärztinnen und Ärzte (ohne Belegärzte) ohne Fachabteilungszuordnung
• Anzahl Vollkräfte: 1,28
• Maßgebliche tarifliche wöchentliche Arbeitszeit: 40 Stunden
• Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 1,28
• Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis: 0
• Personal in der stationären Versorgung: 0,37
• Personal in der ambulanten Versorgung: 0,91
16Davon Fachärztinnen und Fachärzte ohne Fachabteilungszuordnung
• Anzahl Vollkräfte: 0,66
• Maßgebliche tarifliche wöchentliche Arbeitszeit: 40 Stunden
• Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 0,66
• Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis: 0
• Personal in der stationären Versorgung: 0,37
• Personal in der ambulanten Versorgung: 0,29
Belegärztinnen und Belegärzte in Personen zum Stichtag 31. Dezember des Berichtsjahres
• Anzahl: 1
A.11.2 Pflegepersonal
Gesundheits- und Krankenpflegerinnen und Gesundheits- und Krankenpfleger
• Ausbildungsdauer: 3 Jahre
• Anzahl Vollkräfte: 143,74
• Maßgebliche tarifliche wöchentliche Arbeitszeit: 40 Stunden
• Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 143,1
• Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis: 0,64
• Personal in der stationären Versorgung: 132,63
• Personal in der ambulanten Versorgung: 11,11
Personal, das keiner Fachabteilung zugeordnet ist:
• Anzahl Vollkräfte: 40,76
• Maßgebliche tarifliche wöchentliche Arbeitszeit: 40 Stunden
• Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 40,76
• Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis: 0
• Personal in der stationären Versorgung: 30,36
• Personal in der ambulanten Versorgung: 10,4
Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen und Gesundheits- und Kinderkranken-
pfleger
• Ausbildungsdauer: 3 Jahre
• Anzahl Vollkräfte: 7,48
• Maßgebliche tarifliche wöchentliche Arbeitszeit: 40 Stunden
• Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 7,48
• Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis: 0
• Personal in der stationären Versorgung: 7,48
• Personal in der ambulanten Versorgung: 0
17Krankenpflegehelferinnen und Krankenpflegehelfer
• Ausbildungsdauer: 1 Jahre
• Anzahl Vollkräfte: 9,47
• Maßgebliche tarifliche wöchentliche Arbeitszeit: 40 Stunden
• Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 9,47
• Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis: 0
• Personal in der stationären Versorgung: 9,47
• Personal in der ambulanten Versorgung: 0
Personal, das keiner Fachabteilung zugeordnet ist:
• Anzahl Vollkräfte: 1,2
• Maßgebliche tarifliche wöchentliche Arbeitszeit: 40 Stunden
• Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 1,2
• Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis: 0
• Personal in der stationären Versorgung: 1,2
• Personal in der ambulanten Versorgung: 0
Pflegehelferinnen und Pflegehelfer
• Ausbildungsdauer: ab 200 Std. Basiskurs
• Anzahl Vollkräfte: 2,43
• Maßgebliche tarifliche wöchentliche Arbeitszeit: 40 Stunden
• Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 2,43
• Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis: 0
• Personal in der stationären Versorgung: 2,43
• Personal in der ambulanten Versorgung: 0
Personal, das keiner Fachabteilung zugeordnet ist:
• Anzahl Vollkräfte: 0,59
• Maßgebliche tarifliche wöchentliche Arbeitszeit: 40 Stunden
• Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 0,59
• Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis: 0
• Personal in der stationären Versorgung: 0,59
• Personal in der ambulanten Versorgung: 0
Operationstechnische Assistentinnen und Operationstechnische Assistenten
• Ausbildungsdauer: 3 Jahre
• Anzahl Vollkräfte: 0,38
• Maßgebliche tarifliche wöchentliche Arbeitszeit: 40 Stunden
• Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 0,33
• Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis: 0,05
18• Personal in der stationären Versorgung: 0,38
• Personal in der ambulanten Versorgung: 0
Personal, das keiner Fachabteilung zugeordnet ist:
• Anzahl Vollkräfte: 0,38
• Maßgebliche tarifliche wöchentliche Arbeitszeit: 40 Stunden
• Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 0,38
• Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis: 0
• Personal in der stationären Versorgung: 0,38
• Personal in der ambulanten Versorgung: 0
A.11.3 Ausgewähltes therapeutisches Personal in Psychiatrie und Psychosomatik
Diplom-Psychologinnen und Diplom-Psychologen
• Anzahl Vollkräfte: 0,35
• Maßgebliche tarifliche wöchentliche Arbeitszeit: 40 Stunden
• Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 0,35
• Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis: 0
• Personal in der stationären Versorgung: 0,35
• Personal in der ambulanten Versorgung: 0
A.11.4 Spezielles therapeutisches Personal
SP21 - Physiotherapeutin und Physiotherapeut
• Anzahl Vollkräfte: 3,85
• Maßgebliche tarifliche wöchentliche Arbeitszeit: 40 Stunden
• Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 3,85
• Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis: 0
• Personal in der stationären Versorgung: 3,85
• Personal in der ambulanten Versorgung: 0
SP23 – Diplom-Psychologin und Diplom-Psychologe
• Anzahl Vollkräfte: 0,35
• Maßgebliche tarifliche wöchentliche Arbeitszeit: 40 Stunden
• Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 0,35
• Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis: 0
• Personal in der stationären Versorgung: 0,35
• Personal in der ambulanten Versorgung: 0
SP27 - Personal mit Zusatzqualifikation in der Stomatherapie
19• Anzahl Vollkräfte: 3,76
• Maßgebliche tarifliche wöchentliche Arbeitszeit: 40 Stunden
• Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 3,76
• Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis: 0
• Personal in der stationären Versorgung: 3,76
• Personal in der ambulanten Versorgung: 0
SP28 - Personal mit Zusatzqualifikation im Wundmanagement
• Anzahl Vollkräfte: 1,68
• Maßgebliche tarifliche wöchentliche Arbeitszeit: 40 Stunden
• Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 1,68
• Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis: 0
• Personal in der stationären Versorgung: 1,68
• Personal in der ambulanten Versorgung: 0
SP32 – Personal mit Zusatzqualifikation nach Bobath oder Voita
• Anzahl Vollkräfte: 1,76
• Maßgebliche tarifliche wöchentliche Arbeitszeit: 40 Stunden
• Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 1,76
• Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis: 0
• Personal in der stationären Versorgung: 1,76
• Personal in der ambulanten Versorgung: 0
SP35 – Personal mit Weiterbildung zur Diabetesberaterin/ zum Diabetesberater
• Anzahl Vollkräfte: 0,6
• Maßgebliche tarifliche wöchentliche Arbeitszeit: 40 Stunden
• Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 0,6
• Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis: 0
• Personal in der stationären Versorgung: 0,6
• Personal in der ambulanten Versorgung: 0
SP42 – Personal mit Zusatzqualifikation in der Manualtherapie
• Anzahl Vollkräfte: 1,75
• Maßgebliche tarifliche wöchentliche Arbeitszeit: 40 Stunden
• Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 1,75
• Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis: 0
• Personal in der stationären Versorgung: 1,75
• Personal in der ambulanten Versorgung: 0
SP43 – Medizinisch-technische Assistentin für Funktionsdiagnostik und Medizinisch-
technischer Assistent für Funktionsdiagnostik (MTAF)
20• Anzahl Vollkräfte: 0,75
• Maßgebliche tarifliche wöchentliche Arbeitszeit: 40 Stunden
• Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 0,75
• Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis: 0
• Personal in der stationären Versorgung: 0,75
• Personal in der ambulanten Versorgung: 0
SP55 - Medizinisch-technische Laboratoriumsassistentin und Medizinisch-technischer
Laboratoriumsassistent (MTLA)
• Anzahl Vollkräfte: 9,1
• Maßgebliche tarifliche wöchentliche Arbeitszeit: 40 Stunden
• Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 9,1
• Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis: 0
• Personal in der stationären Versorgung: 9,1
• Personal in der ambulanten Versorgung: 0
SP56 - Medizinisch-technische-Radiologieassistentin und Medizinisch-technischer-Ra-
diologieassistent (MTRA)
• Anzahl Vollkräfte: 6,1
• Maßgebliche tarifliche wöchentliche Arbeitszeit: 40 Stunden
• Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 6,1
• Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis: 0
• Personal in der stationären Versorgung: 6,1
• Personal in der ambulanten Versorgung: 0
SP30- Personal mit Zusatzqualifikation Basale Stimulation
• Anzahl Vollkräfte: 0,88
• Maßgebliche tarifliche wöchentliche Arbeitszeit: 40 Stunden
• Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 0,88
• Personal ohne direktes Beschäftigungsverhältnis: 0
• Personal in der stationären Versorgung: 0,88
• Personal in der ambulanten Versorgung: 0
21A.12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung
A.12.1 Qualitätsmanagement
• Verantwortliche Person
Name Position Kontakt
Stefanie Brückner Mitarbeiterin Qualitätsmanagement 03583/88-1000
• Lenkungsgremium
Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche: Qualitätszirkel
Tagungsfrequenz des Gremiums: halbjährlich
A.12.2 Klinisches Risikomanagement
• Verantwortliche Person
Entspricht den Angaben zum Qualitätsmanagement
• Lenkungsgremium
Lenkungsgremium / Steuerungsgruppe: Ja - Wie Arbeitsgruppe Qualitätsmanagement
Beteiligte Abteilung / Funktionsbereich: Qualitätszirkel
Tagungsfrequenz des Gremiums: halbjährlich
• Instrumente und Maßnahmen
Nr. Instrument bzw. Maßnahme Zusatzangaben
RM01 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanage- Name: Qualitätsma-
ment-Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) nagement-Handbuch
liegt vor Datum: 10.03.2020
RM02 Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnah-
men
RM03 Mitarbeiterbefragungen
RM04 Klinisches Notfallmanagement Name: Alarm- und
Einsatzplan
Datum: 15.06.2020
22RM05 Schmerzmanagement Teil der QM/RM-Do-
kumentation (gemäß
RM01)
RM06 Sturzprophylaxe Teil der QM/RM-Do-
kumentation (gemäß
RM01)
RM07 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Deku- Name: Dekubi-
bitusprophylaxe (z.B. „Expertenstandard Dekubitus- tusprohylaxe (EP)
prophylaxe in der Pflege“) Datum: 10.09.2019
RM08 Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maß- Name: Freiheitsent-
nahmen ziehende Maßnah-
men (HS) Datum:
13.03.2020
RM09 Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen Teil der QM/RM-Do-
von Geräten kumentation (gemäß
RM01)
Risikomanagement-
handbuch, Datum
08.06.2020
RM10 Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Tumorkonferenzen,
Fallbesprechungen/-konferenzen Mortalitäts- und
Morbiditätskonfe-
renzen,
Palliativbesprechun-
gen,
Qualitätszirkel,
Röntgendemostra-
tion, Gefäßboard
RM12 Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen
RM13 Anwendung von standardisierten OP-Checklisten
RM14 Präoperative Zusammenfassung vorhersehbarer kriti- Name: OP-Check-
scher OP-Schritte, OP Zeit- und erwartetem Blutver- liste
lust Datum: 18.09.2019
RM15 Präoperative, vollständige Präsentation notwendiger Name: OP-Check-
Befunde liste
Datum: 18.09.2019
23RM16 Vorgehensweise zur Vermeidung von Eingriffs- und Name: OP-Check-
Patientenverwechselungen liste
Datum: 18.09.2019
RM17 Standards für Aufwachphase und postoperative Ver- Name: OP-Check-
sorgung liste
Datum: 18.09.2019
RM18 Entlassungsmanagement Name: Verfahrensan-
weisung Entlassma-
nagement
Datum: 19.03.2018
• Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems
• Internes Fehlermeldesystem: Ja
• Regelmäßige Bewertung: Ja
• Tagungsfrequenz des Gremiums: bei Bedarf
• Verbesserung Patientensicherheit: Sturzprophylaxe
Nr. Instrument und Maßnahme Zusatzanga-
ben
IF01 Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang 26.02.2019
mit dem Fehlermeldesystem liegen vor
IF02 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen halbjährlich
IF03 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehler- "bei Bedarf"
meldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus
dem Fehlermeldesystem
• Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen
• Übergreifendes Fehlermeldesystem: Ja
• Regelmäßige Bewertung: Ja
• Tagungsfrequenz des Gremiums: bei Bedarf
24Nr. Instrument und Maßnahme Zusatzanga-
ben
EF00 Sonstiges Interne Rege-
lung zum CIRS
- Abteilungs-
übergreifend
A.12.3Hygienebezogene und infektionsmedizinische Aspekte
A.12.3.1Hygienepersonal
Hygienepersonal Anzahl (Personen)
Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen 1
(Dienstleistungsvertrag)
Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen 3
Fachgesundheits- und Krankenpfleger und Fachgesundheits- 1
und Krankenpflegerinnen
Fachgesundheits- und Kinderkrankenpfleger
Fachgesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen
für Hygiene und Infektionsprävention „Hygienefachkräfte“
(HFK)
Hygienebeauftragte in der Pflege 19
• Hygienekommission eingerichtet: Ja
• Tagungsfrequenz des Gremiums: halbjährlich
• Hygienekommission Vorsitzender
• Funktion: Chefarzt
• Titel, Vorname, Name: Dr. med. Mathias Mengel
• Telefon: 03583/88-1270
• E-Mail: frauenheilkunde.zi@k-ob.de
25A.12.3.2 Weitere Informationen zur Hygiene
A.12.3.2.1 Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen
Am Standort werden zentrale Venenkatheter eingesetzt.
Der Standard thematisiert insbesondere
a) Hygienische Händedesinfektion: Ja
b) Adäquate Hautdesinfektion der Kathetereinstichstelle: Ja
c) Beachtung der Einwirkzeit: Ja
d) Weitere Hygienemaßnahmen:
- sterile Handschuhe: Ja
- steriler Kittel: Ja
- Kopfhaube: Ja
- Mund-Nasen-Schutz: Ja
- steriles Abdecktuch: Ja
Standard durch Geschäftsführung/Hygienekom. autorisiert: Ja
2. Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenver-
weilkathetern liegt vor.
Standard durch Geschäftsführung/Hygienekom. autorisiert: Ja
A.12.3.2.2 Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie
• Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor ja
• Leitlinie an aktuelle hauseigene Resistenzlage angepasst: ja
• Leitlinie durch Geschäftsführung/ Arzneimittel-/ Hygienekom. Autorisiert ja
• Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt vor.
Der Standard thematisiert insbesondere
a) Indikationsstellung zur Antibiotikaprophylaxe: Ja
b) Zu verwendende Antibiotika: Ja
c) Zeitpunkt/ Dauer der Antibiotikaprophylaxe: Ja
Standard durch Geschäftsführung/Hygienekom. autorisiert: Ja
Antibiotikaprophylaxe bei operierten Patienten strukturiert
überprüft Ja
26A.12.3.2.3 Umgang mit Wunden
1. Standortspezifischer Standard zur Wundversorgung und Verbandswechsel liegt vor.
Der Standard thematisiert insbesondere
a) Hygienische Händedesinfektion: Ja
b) Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen: Ja
c) Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden: Ja
d) Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer Ja
sterilen Wundauflage
e) Meldung/Dokumentation bei Verdacht auf postoper. Ja
Wundinfektion
Standard durch Geschäftsführung/Hygienekom. autorisiert: Ja
A.12.3.2.4 Händedesinfektion
• Der Händedesinfektionsmittelverbrauch wurde erhoben.
• Händedesinfektionsmittelverbrauch:
o auf allen Intensivstationen (ml/Patiententag): nein
o auf allen Allgemeinstationen (ml/Patiententag): nein
• Stationsbezogene Erfassung des Verbrauchs: nein
A.12.3.2.5 Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE)
• Standardisierte Information (MRSA) erfolgt z. B. durch Flyer MRSA-Netzwerke: Ja
• Informationsmanagement für MRSA liegt vor: Ja
• Risikoadaptiertes Aufnahmescreening (aktuelle RKI-Empfehlungen): Ja
• Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren: Ja
27A.12.3.2.6 Hygienebezogenes Risikomanagement
Nr. Instrument und Maßnahme
HM02 Teilnahme am Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System (KISS) des na-
tionalen Referenzzentrums für Surveillance von nosokomialen Infektionen
(HAND-KISS, ITS-KISS)
HM03 Teilnahme an anderen regionalen, nationalen oder internationalen Netz-
werken zur Prävention von nosokomialen Infektionen
Name: "MRE-Netzwerk des Landkreis Görlitz
Wiederholung der Compliancebeobachtung Juni 2018 auf der Basis “"Ge-
meinsam für Infektionsprävention“" auf der Intensivstation“
HM05 Jährliche Überprüfung der Aufbereitung und Sterilisation von Medizinpro-
dukten (laut Risikobewertung des Robert-Koch-Institut)
HM09 Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen (im Rahmen der
jährlichen Pflichtunterweisungen, quartalsmäßigen Schulungen)
A.12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement
Lob- und Beschwerdemanagement Erläuterun-
gen
Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement Ja
eingeführt
Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Be- Ja
schwerdemanagement(Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Be-
schwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung)
Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Be- Ja
schwerden
Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Be- Ja
schwerden
Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Be- Ja
schwerdeführerinnen sind schriftlich definiert
Ansprechpartner für das Beschwerdemanagement
Name Position Kontakt
Stefanie Brückner Mitarbeiterin Qualitätsmanagement 03583/88-1000
info@kob.de
28Gabriele Preisner Patientenfürsprecherin 03583/701-569
shg.zittau@gmx.de
Patientenbefragungen
Durchgeführt: Ja
Einweiserbefragungen
Durchgeführt: Ja
Anonyme Eingabemöglichkeit von Beschwerden
Durchgeführt: Ja
Link: https://klinikum-oberlausitzer-bergland.de/kontakt
A.12.5 Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS)
AMTS ist die Gesamtheit der Maßnahmen zur Gewährleistung eines optimalen Medikationspro-
zesses mit dem Ziel, Medikationsfehler und damit vermeidbare Risiken für Patientinnen und
Patienten bei der Arzneimitteltherapie zu verringern. Eine Voraussetzung für die erfolgreiche
Umsetzung dieser Maßnahmen ist, dass AMTS als integraler Bestandteil der täglichen Routine
in einem interdisziplinären und multiprofessionellen Ansatz gelebt wird.
A.12.5.1 Verantwortliches Gremium
Arzneimittelkommission
A.12.5.2 Verantwortliche Person
Es gibt eine eigenständige Position für das Thema Arzneimitteltherapiesicherheit
Name Position Kontakt
Dr. med. Mathias Mengel Ärztlicher Direktor 03583/88-1270
frauenheilkunde.eb@k-
ob.de
A.12.5.3 Pharmazeutisches Personal
• Apothekerinnen und Apotheker: 3
• Weiteres pharmazeutisches Personal : 3
29A.12.5.4 Instrumente und Maßnahmen
Die Instrumente und Maßnahmen zur Förderung der Arzneimitteltherapiesicherheit werden
mit Fokus auf den typischen Ablauf des Medikationsprozesses bei der stationären Patienten-
versorgung dargestellt. Eine Besonderheit des Medikationsprozesses im stationären Umfeld
stellt das Überleitungsmanagement bei Aufnahme und Entlassung dar. Die im Folgenden ge-
listeten Instrumente und Maßnahmen adressieren Strukturelemente, z. B. besondere EDV-
Ausstattung und Arbeitsmaterialien, sowie Prozessaspekte, wie Arbeitsbeschreibungen für be-
sonders risikobehaftete Prozessschritte bzw. Konzepte zur Sicherung typischer Risikosituati-
onen. Zusätzlich können bewährte Maßnahmen zur Vermeidung von bzw. zum Lernen aus
Medikationsfehlern angegeben werden. Das Krankenhaus stellt hier dar, mit welchen Aspek-
ten es sich bereits auseinandergesetzt, bzw. welche Maßnahmen es konkret umgesetzt hat.
Die folgenden Aspekte können, ggf. unter Verwendung von Freitextfeldern, dargestellt wer-
den:
Aufnahme ins Krankenhaus, inklusive Anamnese: Dargestellt werden können Instrumente
und Maßnahmen zur Ermittlung der bisherigen Medikation (Arzneimittelanamnese), der an-
schließenden klinischen Bewertung und der Umstellung auf die im Krankenhaus verfügbare
Medikation (Hausliste), sowie zur Dokumentation, sowohl der ursprünglichen Medikation des
Patienten als auch der für die Krankenhausbehandlung angepassten Medikation.
Medikationsprozess im Krankenhaus: Im vorliegenden Rahmen wird beispielhaft von folgen-
den Teilprozessen ausgegangen:
Arzneimittelanamnese – Verordnung – Patienteninformation – Arzneimittelabgabe – Arznei-
mittelanwendung – Dokumentation – Therapieüberwachung – Ergebnisbewertung. Darge-
stellt werden können hierzu Instrumente und Maßnahmen zur sicheren Arzneimittelverord-
nung, z.B. bezüglich Leserlichkeit, Eindeutigkeit und Vollständigkeit der Dokumentation,
aber auch bezüglich Anwendungsgebiet, Wirksamkeit, Nutzen-Risiko-Verhältnis, Verträglich-
keit (inklusive potentieller Kontraindikationen, Wechselwirkungen u.Ä.) und Ressourcenab-
wägungen. Außerdem können Angaben zur Unterstützung einer zuverlässigen Arzneimittel-
bestellung, -abgabe und -anwendung bzw. -verabreichung gemacht werden.
Entlassung: Dargestellt werden können insbesondere die Maßnahmen der Krankenhäuser, die
sicherstellen, dass eine strukturierte und sichere Weitergabe von Informationen zur Arznei-
mitteltherapie an weiterbehandelnde Ärztinnen und Ärzte, sowie die angemessene Ausstat-
tung der Patientinnen und Patienten mit Arzneimittelinformationen, Medikationsplan und
Medikamenten bzw. Arzneimittelverordnungen erfolgt.
30Nr. Instrument und Maßnahme
AS01 Schulungen der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter zu AMTS bezogenen The-
men
AS02 Vorhandensein adressatengerechter und themenspezifischer Informationsma-
terialien für Patientinnen und Patienten zur ATMS z. B. für chronische Erkran-
kungen, für Hochrisikoarzneimittel, für Kinder
AS04 Elektronische Unterstützung des Aufnahme- und Anamnese-Prozesses (z. B.
Einlesen von Patientenstammdaten oder Medikationsplan, Nutzung einer Arz-
neimittelwissensdatenbank, Eingabemaske für Arzneimittel oder Anamnesein-
formationen)
AS07 Möglichkeit einer elektronischen Verordnung, d. h. strukturierte Eingabe von
Wirkstoff (oder Präparatename), Form, Dosis, Dosisfrequenz (z. B. im KIS, in
einer Verordnungssoftware)
AS08 Bereitstellung eines oder mehrerer elektronischer Arzneimittelinformations-
systeme (z. B. Lauer-Taxe®, ifap klinikCenter®, Gelbe Liste®, Fachinfo-Service®)
AS09 Konzepte zur Sicherstellung einer fehlerfreien Zubereitung von Arzneimitteln
(Bereitstellung einer geeigneten Infrastruktur zur Sicherstellung einer fehler-
freien Zubereitung, Zubereitung durch pharmazeutisches Personal
Anwendung von gebrauchsfertigen Arzneimitteln bzw. Zubereitungen)
AS10 Elektronische Unterstützung der Versorgung von Patientinnen und Patienten
mit Arzneimitteln (Vorhandensein von elektronischen Systemen zur Ent-
scheidungsunterstützung (z.B. Meona®, Rpdoc®, AIDKlinik®, ID Medics® bzw.
ID Diacos® Pharma, OntoDrug als Datenbasis hinter unserem Medikations-
tool im KIS)
AS12 Maßnahmen zur Minimierung von Medikationsfehlern (Maßnahmen zur Ver-
meidung von Arzneimittelverwechslung, Teilnahme an einem einrichtungs-
übergreifenden Fehlermeldesystem (siehe Kap. 12.2.), Fallbesprechungen)
AS13 Maßnahmen zur Sicherstellung einer lückenlosen Arzneimitteltherapie nach
Entlassung (Aushändigung von arzneimittelbezogenen Informationen für die
Weiterbehandlung und Anschlussversorgung des Patienten im Rahmen eines
(ggf. vorläufigen) Entlassbriefes, Aushändigung von Patienteninformationen
zur Umsetzung von Therapieempfehlungen, Aushändigung des Medikations-
plans, bei Bedarf Arzneimittel-Mitgabe oder Ausstellung von Entlassrezepten)
31A.13 Besondere apparative Ausstattung
Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeich- 24h verfügbar
nung
AA01 Angiographiege- Gerät zur Gefäßdarstellung Ja
rät/DSA
AA08 Computertomograph Schichtbildverfahren im Quer- Ja
(CT) schnitt mittels Röntgenstrahlen
AA10 Elektoenzephalogra- Hirnstrommessung Ja (Standort
phiegerät (EEG) Zittau)
AA14 Geräte für Nierener- Gerät zur Blutreinigung bei Nie- Ja
satzverfahren renversagen (Dialyse)
AA18 Hochfrequenzthermo- Gerät zur Gewebezerstörung mit- -
therapiegerät tels Hochtemperaturtechnik
AA22 Magnetresonanzto- Schnittbildverfahren mittels star- Ja (Standort
mograph (MRT) ker Magnetfelder und elektromag- Zittau)
netischer Wechselfelder
AA23 Mammographiegerät Röntgengerät für die weibliche -
Brustdrüse
AA32 Szintigraphiescan- Nuklearmedizinisches Verfahren -
ner/Gammasonde zur Entdeckung bestimmter, zuvor
markierter Gewebe, z. B. Lymph-
knoten
32AA33 Uroflow / Blasen- Harnflussmessung -
druckmessung / Uro-
dynamischer Mess-
platz
AA38 Beatmungsgerät zur Maskenbeatmungsgerät mit dau- Ja
Beatmung von Früh- erhaft positivem Beatmungsdruck
und Neugeborenen
AA47 Inkubatoren Neonato- Geräte für Früh- und Neugeborene Ja
logie (Brutkasten)
AA50 Kapselendoskop Verschluckbares Spiegelgerät zur -
Darmspiegelung
AA69 Linksherzkatheterla- Gerät zur Darstellung der linken Ja
bor Herzkammer und der Herzkranz-
gefäße
A.14 Teilnahme am gestuften System der Notfallversorgung des G-BA gemäß §
136c Absatz 4 SBB V
Alle Krankenhäuser gewährleisten Notfallversorgung und haben allgemeine Pflichten zur Hilfe-
leistung im Notfall. Darüber hinaus hat der Gemeinsame Bundesausschuss ein gestuftes System
von Notfallstrukturen in Krankenhäusern im entgeltrechtlichen Sinne geregelt. Das bedeutet,
dass Krankenhäuser, die festgelegte Anforderungen an eine von drei Notfallstufen erfüllen,
durch Vergütungszuschläge finanziell unterstützt werden. Krankenhäuser, die die Anforderun-
gen an eine der drei Stufen nicht erfüllen, erhalten keine Zuschläge. Nimmt ein Krankenhaus
nicht am gestuften System von Notfallstrukturen teil und gewährleistet es nicht eine spezielle
Notfallversorgung, sieht der Gesetzgeber Abschläge vor.
Die Teilnahme des Krankenhauses am gestuften System der Notfallversorgung gemäß den Re-
gelungen zu den Notfallstrukturen liegt vor.
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