Kodierhinweis Allgemeine Informationen Update 2021 - Getinge
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Kodierhinweis Allgemeine Informationen Update 2021
Hinweise zu Kodierung und Vergütung
in der stationären Versorgung
Mit dieser und weiteren fachspezifischen Broschüre zum Thema
Reimbursement möchten wir Ihnen einen Überblick über die aktuelle
Vergütungssituation in der stationären Versorgung in Deutschland
geben und Sie dabei unterstützen, eine leistungsgerechte Vergütung für
die von Ihnen genutzten Medizinprodukte und Verfahren zu erreichen.
Um Ihnen die wichtigsten Informationen bezüglich der Bitte haben Sie Verständnis, dass der Inhalt all unserer
Kodierung und Vergütung unserer Produkte zur Verfügung Broschüren zum Thema Reimbursement zwar mit großer
zu stellen, erstellen wir für die in diesem Zusammenhang Sorgfalt zusammengestellt ist, sie dennoch keinen Anspruch
relevanten Produkte Orientierungshilfen in Form individueller auf Vollständigkeit erheben. Die Inhalte sind mit dem
Broschüren. besonderen Augenmerk auf unsere Produkte erstellt, sodass
in den fachbezogenen Broschüren auch nur Verfahren
Das Entgeltsystem für Krankenhäuser nimmt weiterhin
und Therapien dargestellt sind, die durch die jeweiligen
an Komplexität zu. Es finden laufend Veränderungen und
Produkte unterstützt werden. Auch die Informationen und
Anpassungen statt. Zuletzt mit der Ausgliederung der
Erläuterungen, die sich auf das Vergütungssystem beziehen,
Pflegepersonalkosten aus den DRGs, die auch in 2021 noch
sind nicht als vollständige Darstellung des aG-DRG-Systems
einmal umfangreiche Umbauten des Fallpauschalensystems
oder aktuell gültiger Abrechnungsbestimmungen zu
nach sich gezogen hat. Es wird also auch in Zukunft nicht
verstehen und können das Studium einschlägiger rechtlicher
einfach bleiben, hier den Überblick zu behalten. Wir
Grundlagen und Vorschriften in diesem Zusammenhang
möchten Sie deshalb unterstützen, relevante Veränderungen
nicht ersetzen.
des Systems im Blick zu behalten und stellen Ihnen an
dieser Stelle aus unserer Sicht wichtige Informationen im Des Weiteren möchten wir darauf hinweisen, dass es sich
Zusammenhang mit der stationären Vergütung zusammen. bei allen DRG- und Gruppierungsbeispielen um vereinfachte
Darstellungen handelt. Zur besseren Verständlichkeit
Im Folgenden sind zunächst die Grundlagen des
wurden Fallkonstellationen angenommen, die sich auf
Fallpauschalensystems kompakt dargestellt. Informationen
vergleichsweise wenige Parameter beziehen (bspw.
zu konkreten Therapien und in Bezug zu unseren Produkten
Hauptdiagnose, einzelne Prozeduren). Bei Kodierung
finden sich in den jeweiligen fachspezifischen Broschüren.
Abkürzungsverzeichnis
BWR Bewertungsrelation HD Hauptdiagnose OEM Original Equipment Manufacturer
BBFW Bundesbasisfallwert HLM Herz-Lungen-Maschine (Hersteller des Originalerzeugnisses)
BfArM Bundesinstitut für Arzneimittel und HZV Herzzeitvolumen OPS Operationen- und
Medizinprodukte IABP Intraaortale Ballonpumpe Prozedurenschlüssel
CM Case Mix ICD International Statistical Classification PBWR Pflege-Bewertungsrelation
CMI Case Mix Index of Diseases and Related Health PCI Percutaneous coronary intervention -
DRG Diagnosis Related Groups – Problems - Internationale statistische Perkutane Koronarintervention
Diagnosebezogene Fallgruppen Klassifikation der Krankheiten PECLA Pumpenlose Extrakorporale
DKR Deutsche Kodierrichtlinien InEK Institut für das Entgeltsystem im Membranoxygenierung
ECLS Extracorporeal Life Support System Krankenhaus GmbH Prä-MDC den MDCs vorgeschaltete
LBFW Landesbasisfallwert Hauptdiagnosegruppe
ECMO Extrakorporale
Membranoxygenierung MD Medizinischer Dienst (vormals SAPS Simplified Acute Physiology Score
FoKa Fachausschuss für die Medizinischer Dienst der TISS Therapeutic Intervention Scoring
ordnungsgemäße Kodierung und Krankenkassen) System
Abrechnung MDC Major Diagnostic Group – VWD Verweildauer
G-DRG German Diagnosis Related Groups Hauptdiagnosegruppe ZE Zusatzentgelt
ND Nebendiagnose
KO D IER HIN W EI S 2weiterer Diagnosen oder Prozeduren sind abweichende Arzneimittel und Medizinprodukte, zur Verfügung gestellt
Gruppierungsergebnisse möglich. und jährlich aktualisiert werden:
Sollten Sie Fragen zu den Inhalten haben oder weitergehende • die Internationale statistische Klassifikation der
Informationen wünschen, wenden Sie sich gerne an uns. Krankheiten, German Modification (ICD-10-GM) ist die
Wir freuen uns auch über Hinweise oder Anmerkungen amtliche Klassifikation für Diagnosen im ambulanten und
zu aus Ihrer Sicht fehlenden Inhalten, um diese bei der stationären Bereich in Deutschland [1]
Weiterentwicklung zu berücksichtigen.
• Operationen, Prozeduren und weitere allgemeine
medizinische Maßnahmen werden anhand des
Operationen- und Prozedurenschlüssels (OPS) in seiner
Das aG-DRG-System aktuellen Fassung, der Version 2021 verschlüsselt [2]
Fallpauschalen
Die Vergütung der stationären Versorgung in Für die Einführung, Betreuung und Weiterentwicklung
Deutschland erfolgt nach einem pauschalierenden und des aG-DRG-Systems zeichnet sich das Institut für das
leistungsorientierten Entgeltsystem, dem aG-DRG-System. Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) verantwortlich,
Es handelt sich um ein Patientenklassifikationssystem, in das eigens hierfür von den Selbstverwaltungspartnern im
dem Patienten mit ähnlicher Erkrankung bzw. Behandlung deutschen Gesundheitssystem gegründet wurde. Das InEK
einer gemeinsamen Fallpauschale, der DRG zugeordnet stellt die aktuell gültigen Dokumente wie beispielsweise
werden. den Fallpauschalen-Katalog oder Informationen zu Neuen
Ausschlaggebend für die Gruppierung, also die Auswahl Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB), sowie
einer DRG für einen individuellen Fall sind verschiedene eine Reihe von Hintergrundinformationen zur Verfügung.
Faktoren. Insbesondere die Hauptdiagnose sowie eventuell Die Internetadressen der genannten Institute sowie Hinweise
erfolgte diagnostische bzw. therapeutische Maßnahmen zu weiterführenden Informationsquellen finden Sie am Ende
haben einen weitgehenden Einfluss. Weiterhin sind aber dieser Broschüre.
auch patientenindividuelle Faktoren, wie z. Bsp. Alter,
Geschlecht oder Vorerkrankungen relevant.
Zusatzentgelte im aG-DRG-System
Allgemeine Informationen
Ergänzend zur Vergütung durch Fallpauschalen existieren
innerhalb der stationären Abrechnung auch Zusatzentgelte
(ZEs), die parallel zu einer Fallpauschale abgerechnet werden
können. Diese kommen in der Regel dann zur Anwendung,
wenn bestimmte Verfahren, Medizinprodukte oder
Medikamente unregelmäßig in mehreren DRGs auftreten,
sodass eine feste Zuordnung zu einer einzelnen DRG nicht
möglich ist und diese deshalb nicht sachgerecht in den
DRGs abgebildet werden können. Die Vergütung durch ein
Zusatzentgelt ist außerdem nur dann notwendig, wenn die
Leistung mit einem nicht unerheblichen Kostenaufwand
verbunden ist. Angesteuert werden die Entgelte über
bestimmte Prozedurenschlüssel, sodass auch in diesem
Zusammenhang eine korrekte Dokumentation der relevanten
OPS-Kodes wichtig ist.
Grundsätzlich können bundeseinheitliche von individuellen
Abbildung 1: Vereinfachte Darstellung der Einflussfaktoren
zur DRG-Gruppierung
ZEs unterschieden werden. Für erstgenannte werden mit
dem Fallpauschalen-Katalog einheitliche Preise vom InEK
Um eine leistungsgerechte Vergütung zu erreichen, ist kalkuliert und veröffentlicht (Anlage 2 im Fallpauschalen-
somit die korrekte und vollständige Dokumentation von Katalog [3]). Auch die individuellen ZEs werden vom InEK
Diagnosen und erbrachten Leistungen unabdinglich. Zur vorgegeben bzw. hinsichtlich ihrer Leistung definiert (Anlage
Gewährleistung einer durchgängigen Abbildung, sind 4 und 6 im Fallpauschen-Katalog [3]). Das heißt es können
allgemeingültige, einheitliche Klassifikationssysteme keine Zusatzentgelte für beliebige Leistungen vereinbart
notwendig, die vom BfArM, dem Bundesinstitut für
KO D IER HIN W EI S 3werden, sondern nur für die vom InEK vorgegebenen Fallkosten zu gewährleisten, hat das InEK eben dieses
Prozeduren-Kodes. Für diese individuellen ZEs werden Kalkulationshandbuch herausgegeben. Insofern dürften
allerdings keine Preise vom InEK kalkuliert. Dies resultiert die Regelungen und Vorgaben aus dem Handbuch in erster
aus stark abweichenden Kosten, die die Krankenhäuser Linie den an der Kalkulation teilnehmenden Krankenhäusern
dem InEK mitteilen. In diesen Fällen findet auf Ortsebene geläufig sein. Da die Definition der Fallkosten ebenso für die
zwischen den Krankenhäusern und Kostenträgern eine Kosten von ZEs gelten, sollten Sie sich im Rahmen Ihrer ZE-
individuelle Verhandlung der Entgelte statt. Kalkulation damit vertraut machen.
Eine spezielle Form von ZEs stellen die Neuen Häufig geltend gemacht für ZEs sind Kosten für den
Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (kurz NUBs) dar. Einsatz teurer Sachmittel. Dazu gehören zum Beispiel
Im Unterschied zu den vorher beschriebenen ZEs handelt Implantate, spezielle Materialsets oder Medikamente.
es sich hier um zeitlich befristete Entgelte. Es geht darum Auch weitere Sachkosten des medizinischen Bedarfs
neuartige Methoden im Entgeltsystem abzubilden. Da die können in der Kalkulation berücksichtigt werden. Natürlich
Aktualisierung des Fallpauschalen-Katalogs systembedingt sind ebenfalls Personalkosten im Ärztlichen Dienst
immer einen zeitlichen Versatz von 2 Jahren aufweist, oder für Funktionspersonal zu kalkulieren. Betroffene
sollen durch die NUB-Entgelte neue Verfahren kurzfristig Leistungsbereiche sind hier häufig der OP sowie auch
und zeitlich begrenzt abgebildet werden. Voraussetzung diagnostische Bereiche. In diesem Zusammenhang
für die Vereinbarung eines NUB ist jedoch zunächst die ist zu beachten, dass mit der Ausgliederung der
grundsätzliche Anerkennung als solches durch das InEK. Pflegepersonalkosten aus dem G-DRG-System ab dem Jahr
Hierzu prüft das InEK Im Zuge eines Anfrageerfahrens, ob 2020 auch bei der ZE-Kalkulation keine Personalkosten des
es sich bei dem Verfahren um eine Neuheit handelt, die im Pflegedienstes (im Sinne des Pflegebudgets) mehr geltend
aktuellen aG-DRG-System nicht oder nicht sachgerecht gemacht werden können, da dies eine Doppelfinanzierung
abgebildet ist. Das Prüfergebnis gilt anschließend jeweils für bedeuten würde. Hier gilt es zu prüfen, ob die Zuordnung
das folgende Systemjahr. Im darauffolgenden Jahr findet eine von Mitarbeitern zu den unterschiedlichen Dienstarten
erneute Prüfung statt, sofern das Verfahren nicht ins korrekt ist bzw. ob diese Zuteilung im Einklang mit Ihrem
aG-DRG-System überführt wurde. [4] Pflegebudget steht.
Bei der Ermittlung des Kostenumfangs für ein Zusatzentgelt
ist außerdem zu berücksichtigen, dass es sich dabei
Kalkulation von individuellen Zusatzentgelten
ausschließlich um zusätzlich entstandene Kosten handelt.
Erbringt ein Krankenhaus eine Leistung, für die ein Das bedeutet, dass in der abgerechneten Fallpauschale
individuelles ZE abrechenbar ist, muss dieses Entgelt im bereits Kosten einer Leistung enthalten sind, die bei
Rahmen der Budgetverhandlungen mit den Kostenträgern diesen Fällen üblicherweise zur Anwendung kommt. Das
vereinbart werden, wofür in der Regel die Vorlage einer Zusatzentgelt soll nur diejenigen Kosten abbilden, die
Kalkulation notwendig ist. Zur Unterstützung bei der durch die abweichende (zusatzentgeltauslösende) Leistung
Kalkulation von ZEs stellt das InEK einen Leitfaden zur darüber hinaus entstehen. Das bedeutet, dass in die
Verfügung, der die grundsätzliche Vorgehensweise bei Kalkulation des ZEs nur die Mehrkosten eingebracht werden
der Erstellung von Kalkulationen beschreibt und dessen können, um eine Doppelvergütung auszuschließen.
Vorgaben zu berücksichtigen sind. Es werden differenzierte
Ansätze für die drei unterschiedlichen Gruppen von
Leistungsarten vorgestellt: operative und interventionelle Abrechnung von Zusatzentgelten
Verfahren, die Gabe von Medikamenten und Blutprodukte
Es ist weiterhin zu beobachten, dass die
sowie Dialysen und verwandte Verfahren. Ergänzend stellt
Budgetverhandlungen zwischen Krankenhäusern und
das InEK auch Kalkulationsblätter zur Verfügung. [5]
Kostenträgern zunehmend spät im Laufe eines Jahres
Die vom InEK zur Verfügung gestellten stattfinden. Durch diesen zeitlichen Verzug kann der Fall
Kalkulationsempfehlungen sollten in jedem Fall eintreten, dass zum Abrechnungszeitpunkt eines Falls
berücksichtigt werden. Zusätzlich ist zu empfehlen, sich mit keine aktuell gültige Preisvereinbarung vorliegt. Wie mit
dem Handbuch zur Kalkulation von Behandlungskosten des der Abrechnung in solch einem Fall zu verfahren ist, hängt
InEK [6] vertraut zu machen, da dieses als grundlegendes davon ab, ob im vorhergehenden Vereinbarungszeitraum ein
Regelwerk zu betrachten ist. Die Kalkulation der DRGs führt Preis für das betreffende Zusatzentgelt vereinbart war oder
das InEK auf Basis von Echtdaten aus Krankenhäusern nicht. Handelt es sich um ein bereits im Vorjahr vereinbartes
durch, die an der jährlichen Kostenkalkulation teilnehmen ZE, kann der zuletzt gültige Preis bis zur Genehmigung
und dazu ihre im Rahmen einer Kostenträgerrechnung einer neuen Vereinbarung weiterhin abgerechnet werden.
ermittelten Fallkosten zur Verfügung stellen. Um eine Entstehen dadurch Mehr- oder Mindererlöse werden diese
einheitliche Vorgehensweise zur Ermittlung dieser im Nachhinein ausgeglichen.
KO D IER HIN W EI S 4Handelt es sich um ein neu zu vereinbarendes Zusatzentgelt, Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte
kann gemäß der Fallpauschalenvereinbarung der (BfArM)
Spitzenverbände für dieses Zusatzentgelt ein Betrag in Höhe
www.bfarm.de bzw. www.dimdi.de
von 600 € abgerechnet werden. [7]
Das DIMDI ist Herausgeber verschiedener amtlicher
medizinischer Klassifikationen und gehört seit 2020
Weiterführende Informationen zum BfArM. Für 2021 gibt nun erstmals das BfArM im
Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit amtliche
Wir haben Sie bereits darauf hingewiesen, dass die Klassifiaktionen heraus. Dazu gehören unter anderem der
hier dargestellten Informationen keinen Anspruch auf OPS- und der ICD-Katalog. Zu den Aufgaben des BfArM
Vollständigkeit erheben. Das Studium der einschlägigen gehören unter anderem auch die Pflege von medizinischen
Gesetze und Vorschriften in diesem Zusammenhang Terminologien und Nomenklaturen oder die Entwicklung und
ist notwendig, wenn Sie mit Themen wie Kodierung, Aktualisierung datenbankgestützter Informationssysteme
Vergütung, Abrechnung etc. betraut sind. Als ersten Einstieg zum Beispiel für Arzneimittel, Medizinprodukte oder klinische
für das Selbststudium können wir die nachfolgenden Studien
Informationsquellen empfehlen, wobei auch hier der Hinweis
gilt, dass es sich um keine vollständige Aufzählung handelt.
Gesetzliche Grundlagen
Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) Relevant für die Krankenhausfinanzierung sind insbesondere
das Gesetz über die Entgelte für voll- und teilstationäre
www.g-drg.de Krankenhausleistungen
Das InEK ist für alle Aufgaben im Zusammenhang mit der (Krankenhausentgeltgesetz - KHEntgG) und das Gesetz
Einführung, Weiterentwicklung und Pflege des deutschen zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser
Vergütungssystems für die stationäre Versorgung zuständig und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze
und stellt auf seinen Internetseiten alle wichtigen (Krankenhausfinanzierungsgesetz - KHG)
Informationen und Vereinbarungen auf Bundesebene in In Teilbereichen ist auch die Verordnung zur Regelung
Bezug auf das G-DRG-System zur Verfügung der Krankenhauspflegesätze (Bundespflegesatzverordnung –
BPflV) gültig
Hauptsächlich zur Regelung der Abrechnung von DRGs
und weiteren Entgelten schließen die Spitzenverbände
jährlich eine Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für
Krankenhäuser in ihrer jeweils aktuell gültigen Fassung.
Rechtliche Hinweise:
Die Ausführungen und Erläuterungen in dieser Broschüre zu Getinge Produkten dienen lediglich als Orientierungshilfe
hinsichtlich der Vergütungssituation in der stationären Versorgung in Deutschland.
Die Broschüre wurde mit großer Sorgfalt zusammengestellt. Für die Inhalte, insbesondere zu Vollständigkeit, Richtigkeit
und Aktualität kann jedoch keine Haftung und Gewähr übernommen werden. Die einschlägigen gesetzlichen Grundlagen,
Regelungen und Vereinbarungen werden in dieser Broschüre nicht vollständig dargestellt und unterliegen zudem
fortlaufenden Änderungen, sodass die hier bereitgestellten Informationen nicht das Studium dieser Vorschriften ersetzen
können. Die Broschüre soll lediglich als Hilfestellung im Rahmen der Abrechnung dienen.
Wir weisen außerdem darauf hin, dass es sich bei den in der Broschüre dargestellten DRGs, Fall- und
Gruppierungsbeispielen nur um vereinfachte Darstellungen handelt. Zur besseren Verständlichkeit wurden Konstellationen
angenommen, die sich auf vergleichsweise wenige Parameter beziehen (z. Bsp. Hauptdiagnose, einzelne Prozeduren). Eine
Allgemeingültigkeit ist aus den dargestellten Beispielen nicht ableitbar. Bei Kodierung weiterer Diagnosen oder Prozeduren
sind insbesondere abweichende Gruppierungsergebnisse möglich. Die Abrechnung von Leistungen und Produkten ist daher
in jedem Fall gesondert zu überprüfen.
Die individuelle therapeutische Entscheidung in Bezug auf die Auswahl medizinischer Verfahren und Medizinprodukten soll
ausdrücklich unberührt bleiben. Auch die Einhaltung aller im Zusammenhang mit der Anwendung der Produkte stehenden
Vorschriften ist vom Anwender zu berücksichtigen.
KO D IER HIN W EI S 5Quellenangaben
[1] BfArM (Hrsg.) (2020); ICD-10-GM Version 2021, Systematisches Verzeichnis, Internationale statistische Klassifikation der
Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme, 10. Revision, Stand: 18. September 2020; URL: https://www.dimdi.de/static/
de/klassifikationen/icd/icd-10-gm/kode-suche/htmlgm2021/ [Stand: 07.01.2021]
[2] BfArM (Hrsg.) (2010); OPS Version 2021, Systematisches Verzeichnis, Operationen- und Prozedurenschlüssel, Internationale
Klassifikation der Prozeduren in der Medizin (OPS), Stand: 16. Oktober 2020; URL: https://www.dimdi.de/static/de/
klassifikationen/ops/kode-suche/opshtml2021/ [Stand: 07.01.2021]
[3] InEK (Hrsg.) (2020); Fallpauschalen-Katalog 2021; URL: https://www.g-drg.de/aG-DRG-System_2021/Fallpauschalen-Katalog/
Fallpauschalen-Katalog_2021 [Stand: 07.01.2021]
[4] InEK (Hrsg.) (2020); Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB); URL: https://www.g-drg.de/Neue_
Untersuchungs-_und_Behandlungsmethoden_NUB/DRG [Stand: 11.01.2021]
[5] InEK (Hrsg.) (2006); Empfehlungen für die Kalkulation von Zusatzentgelten; URL: https://www.g-drg.de/Kalkulation2/
Empfehlung_fuer_die_Kalkulation_von_Zusatzentgelten [Stand: 11.01.2021]
[6] InEK (Hrsg.) (2016); Kalkulation von Behandlungskosten – Handbuch zur Anwendung in Krankenhäusern; Version 4.0;
URL: https://www.g-drg.de/content/download/6489/49217/version/1/file/Kalkulationshandbuch_4.0_20161010.pdf?pk_
campaign=drg16&pk_kwd=kalkhb4 [Stand: 11.01.2021]
[7] Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2021 (Fallpauschalenvereinbarung 2021 – FPV
2021) zwischen dem GKV-Spitzenverband und dem Verband der Privaten Krankenversicherung sowie der Deutschen
Krankenhausgesellschaft; URL: https://www.g-drg.de/content/download/10100/73093/version/3/file/FPV_2021_V20200922.
pdf?pk_campaign=drg19&pk_kwd=fpv [Stand: 11.01.2021]
GSW-OM-10001381-DE-1 · 09/2020 · Kodierhinweis · Copyright by Getinge · Subject to modifications due to technical development.
Wir bei Getinge sind davon überzeugt, dass jede Person und Gesellschaft Zugang zur bestmöglichen Versorgung haben sollte, und bieten daher
Krankenhäusern und Life-Science-Einrichtungen Produkte und Lösungen, welche die klinischen Ergebnisse verbessern und die Arbeitsabläufe
optimieren sollen. Das Angebot umfasst Produkte und Lösungen für die Intensivmedizin, kardiovaskuläre Eingriffe, Operationssäle, Sterilgutauf-
bereitung und Life Science. Getinge beschäftigt über 10.000 Mitarbeiter weltweit und die Produkte werden in mehr als 135 Ländern verkauft.
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