Kollektiv-Taggeld-versicherung nach KVG - Helsana Business Salary
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Zur Helsana-Gruppe gehören Helsana Versicherungen AG, Helsana Zusatzversicherungen AG, Helsana Unfall AG und Progrès Versicherungen AG. Kollektiv-Taggeld- versicherung nach KVG Helsana Business Salary Kundeninformation und Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB) Ausgabe Mai 2021 Auf den Grundlagen des KVG (Bundesgesetz über die Krankenversicherung)
Ausgabe Mai 2021
Kollektiv-Taggeldversicherung nach KVG, Helsana Business Salary 2
Ausgabe Mai 2021
Kollektiv-Taggeldversicherung nach KVG
Helsana Business Salary
Kundeninformation und Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB)
Inhaltsverzeichnis
I Kundeninformation zu den Allgemeinen 21 Unbezahlter Urlaub
Versicherungsbedingungen (AVB) 22 Einschränkungen der Versicherungsleistungen
23 Obliegenheiten und Schadenminderungspflicht im
II Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB) Leistungsfall
Grundlagen 24 Verletzung der Obliegenheiten und der
1 Gegenstand der Versicherung Schadenminderungspflicht
2 Grundlagen des Vertrages 25 Berechnung und Auszahlung des Taggeldes
3 Definitionen 26 Mutterschaft
27 Versicherungsgewinn
Beginn und Ende des Kollektivvertrages 28 Überentschädigung
4 Beginn, Dauer und Ende des Kollektivvertrages 29 Verpfändung und Abtretung von Leistungen,
5 Kündigung des Kollektivvertrages Regressrecht
Umfang der Deckung Prämien
6 Versicherte Personen 30 Grundlagen der Prämienberechnung
7 Versichertes Erwerbseinkommen 31 Prämienzahlung
8 Lohnnachgenuss 32 Lohnsummendeklaration
9 Örtlicher Geltungsbereich 33 Zahlungsverzug
34 Rückerstattung der Prämie
Beginn und Ende des Versicherungsschutzes
35 Verrechnung von Leistungen und
10 Beginn des Versicherungsschutzes
Rückerstattungspflicht
11 Vorbehalte
36 Versicherung mit Überschussbeteiligung
12 Ende des Versicherungsschutzes
37 Änderung des Prämientarifes
13 Nachleistung
38 Änderung des Prämiensatzes und der
14 Übertritt in die Einzel-Taggeldversicherung
Tarifierungsart
Leistungen
Schlussbestimmungen
15 Leistungsvoraussetzungen
39 Schweigepflicht
16 Anmeldung im Leistungsfall
40 Rechtspflege
17 Leistungsbeginn, Wartefrist und Rückfall
41 Mitteilungen und Informationspflicht
18 Leistungsdauer
42 Datenschutz
19 Leistungsunterbruch
43 Inkrafttreten
20 Auslandsaufenthalt
HEL-00044-de-0221-0001-44317Ausgabe Mai 2021
Kollektiv-Taggeldversicherung nach KVG, Helsana Business Salary 3
I Kundeninformation zu den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB)
Ihre Kollektiv-Taggeldversicherung im Überblick
In der vorliegenden Kundeninformation finden Sie die wichtigsten Versicherungsmerkmale Ihrer Kollektiv-Taggeld-
versicherung nach KVG mit Ihrem Vertragspartner Helsana Versicherungen AG, nachfolgend Helsana genannt.
Diese Kundeninformation dient nur dem besseren Verständnis. Massgebend und rechtsverbindlich sind die unter
Ziff. 2 der nachfolgenden Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) erwähnten Grundlagen des Vertrages.
Was beinhaltet Ihr Versicherte Personen
Versicherungsschutz? Als Arbeitgeber versichern Sie Ihre AHV-unterstellten Arbeitnehmenden gegen den
Lohnausfall aufgrund einer krankheitsbedingten Arbeitsunfähigkeit. Welche Personen
oder Personengruppen Sie versichert haben, entnehmen Sie bitte Ihrer Police.
Auch Selbständigerwerbende können sich und ihre mitarbeitenden Familienmitglieder
versichern.
Versicherte Leistungen
Während einer ärztlich nachgewiesenen Arbeitsunfähigkeit von mindestens 25%,
verursacht durch Krankheit oder Schwangerschaftsbeschwerden, besteht ein Anspruch
auf Taggelder.
Führt eine Krankheit zum Tod eines Arbeitnehmenden, so unterstützt Sie Helsana
finanziell dabei, Ihrer gesetzlichen Pflicht des Lohnnachgenusses (gemäss Art. 338
Abs. 2 OR) nachzukommen.
Selbständigerwerbende und deren mitarbeitende Familienmitglieder, die nicht der AHV
unterstehen, können das Unfallrisiko mitversichern.
Ihren individuell vereinbarten Leistungsumfang entnehmen Sie bitte Ihrer Police.
Versichertes Einkommen
Bei Arbeitnehmenden ist der letzte im versicherten Betrieb bezogene effektive AHV-Lohn
bis zu einer Obergrenze gemäss Police versichert. Ein allfälliger Bonus, eine Tantieme
oder eine variable Vergütung (bspw. Provisionen, Zulagen) sind mitversichert, wenn sie
AHV-pflichtig sind.
Selbständigerwerbende und deren Familienmitglieder, die nicht der AHV unterstehen,
vereinbaren eine Versicherungssumme.
Was müssen Sie Beginn des Versicherungsschutzes
hinsichtlich der Dauer Der Versicherungsschutz setzt für die einzelne versicherte Person an dem Tag ein, an
des Vertrages und der dem das Arbeitsverhältnis beginnt, frühestens jedoch an dem in der Police aufgeführten
Leistungen wissen? Vertragsbeginn.
Vertragsdauer
Der Vertrag wird in der Regel für 3 Jahre abgeschlossen. Danach verlängert er sich
jeweils um ein weiteres Jahr, wenn nicht ein Vertragspartner spätestens 3 Monate vor
Vertragsablauf eine Kündigung erhalten hat.
Ende des Versicherungsschutzes
Der Versicherungsschutz aus diesem Vertrag erlischt in folgenden Situationen:
‒ bei Beendigung des Kollektivvertrages;
‒ bei Beendigung des Arbeitsverhältnisses;
‒ mit der Vollendung des 65. Altersjahres;
‒ bei Verlegung des Wohnsitzes ins Ausland. Von dieser Einschränkung ausgenommen
sind versicherte Personen, welche weiterhin der obligatorischen Krankenpflege-
versicherung der Schweiz unterstellt sind.
Leistungsdauer
Die Leistungsdauer ist in der Police ersichtlich und umfasst längstens 720 Tage innert
900 Tagen. Wartefristen werden an die Leistungsdauer angerechnet, sofern aus der
Police keine andere Vereinbarung hervorgeht.
HEL-00044-de-0221-0001-44317
Was ist zu beachten Ihre Pflichten als Arbeitgeber
und welche Pflichten Als Arbeitgeber haben Sie die gesetzliche Pflicht, Ihre Arbeitnehmenden über die
ergeben sich aus dem wesentlichen Inhalte des Vertrages und deren Änderungen sowie die Auflösung des
Vertrag? Vertrages zu informieren. Insbesondere haben Sie Ihre Arbeitnehmenden über deren
Pflichten im Leistungsfall zu informieren.Ausgabe Mai 2021
Kollektiv-Taggeldversicherung nach KVG, Helsana Business Salary 4
Als Arbeitgeber haben Sie die gesetzliche Pflicht, Ihre Arbeitnehmenden über das
Übertrittsrecht in die Einzel-Taggeldversicherung und die zugehörige Frist aufzuklären.
Das Übertrittsrecht besagt, dass bei Auflösung eines Arbeitsverhältnisses oder bei
Beendigung des Kollektivvertrages versicherte Personen innert 3 Monaten nach Ende
des Kollektivversicherungsschutzes in die Einzel-Taggeldversicherung nach VVG von
Helsana übertreten können. Dabei erfolgt keine Überprüfung des Gesundheitszustandes.
Diejenigen Fälle, in denen kein Übertritt möglich ist, können Sie Ziff. 14.5 der nachfolgen-
den AVB entnehmen.
Die Taggeldleistungen, die Helsana für einen Leistungsfall erbringt, stehen den arbeits-
unfähigen Arbeitnehmenden zu. Bitte leiten Sie ihnen diese weiter. Unterliegen Taggelder
der Quellensteuer, sind Sie als Arbeitgeber für die gesetzeskonforme Abrechnung und
Ablieferung zuständig.
Beruft sich eine versicherte Person auf ihr direktes Forderungsrecht im Leistungsfall oder
tritt sie währenddessen aus dem versicherten Personenkreis aus, erfolgt die Auszahlung
der Taggeldleistungen direkt an sie. In diesem Fall erfolgt die Ablieferung der Quellen-
steuer durch Helsana.
Die Prämien sind pünktlich zu begleichen. Sie helfen damit, die Aufwände und die Kosten
niedrig zu halten, und sichern sich eine lückenlose Versicherungsdeckung. Bitte unterstüt-
zen Sie uns auch mit der vollständigen und wahrheitsgetreuen Lohnsummendeklaration
innert 30 Tagen nach Erhalt der Aufforderung.
Bitte teilen Sie uns die Änderung Ihres Geschäftsdomizils, Ihrer Zustelladresse, der Art
Ihres Betriebes, der Besitzverhältnisse Ihres Unternehmens oder die Übernahme anderer
Unternehmen oder Betriebsteile umgehend mit.
Anmeldung im Leistungsfall
Die Krankheitsfälle sind spätestens 30 Tage nach Beginn der Arbeitsunfähigkeit an
Helsana zu melden. Bitte vergessen Sie nicht, ein Arbeitsunfähigkeitszeugnis einzu-
reichen. Der Leistungsanspruch kann sich verkürzen oder ganz verfallen, wenn Sie
die Krankheit später melden oder die versicherte Person über kein Arbeitsunfähigkeits-
zeugnis verfügt.
Die wichtigsten Pflichten der versicherten Person
Ein Leistungsanspruch besteht nur, solange sich die versicherte Person spätestens
5 Tage nach Eintritt der Arbeitsunfähigkeit der medizinisch notwendigen Behandlung
unterzieht und die Anweisungen des medizinischen Personals befolgt. Zudem muss
monatlich ein ärztliches Zeugnis eingereicht werden, wenn die Arbeitsunfähigkeit länger
als einen Monat andauert.
Die versicherte Person ist auch verpflichtet, Helsana sämtliche Angaben zu machen, die
Helsana zur Abklärung des Leistungsanspruches sowie zur Festsetzung der Leistungs-
höhe benötigt.
Reist eine versicherte Person ins Ausland zur Behandlung, Pflege oder Niederkunft, ist
Helsana mindestens 5 Tage vor Abreise zu informieren. Das Gleiche gilt, wenn die
versicherte Person Ferien während der Arbeitsunfähigkeit plant.
Pflichtverletzung durch die versicherte Person
Die Versicherungsleistungen können vorübergehend oder dauernd gekürzt oder in
schwerwiegenden Fällen verweigert werden, wenn die versicherte Person die Pflichten
verletzt. Diese Rechtsnachteile treten nicht ein, wenn die versicherte Person nachweist,
dass sie kein Verschulden trifft.
Wichtige Hinweise Freizügigkeitsabkommen
Helsana hat das Freizügigkeitsabkommen des Schweizerischen Versicherungsverbands
SVV und von santésuisse unterzeichnet. Genauere Informationen dazu finden Sie auf der
Website des SVV.
Haben versicherte Personen aufgrund dieses Freizügigkeitsabkommens Anspruch auf
günstigere Bedingungen als die der nachfolgenden AVB, so gelten diese.
Datenschutz
Die versicherten Personen geniessen den vollen Schutz des Bundesgesetzes über den
HEL-00044-de-0221-0001-44317
Datenschutz (DSG) und der Datenschutzrichtlinien von Helsana.
Die Datenschutzerklärung der Helsana Versicherungen AG ist auf
www.helsana.ch/datenschutz abrufbar oder kann beim Kundenservice angefordert
werden.Ausgabe Mai 2021
Kollektiv-Taggeldversicherung nach KVG, Helsana Business Salary 5
II Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB)
Grundlagen 3.4 Arbeitsunfähigkeit ist die durch eine Beein-
trächtigung der körperlichen, geistigen oder
psychischen Gesundheit bedingte volle oder
1 Gegenstand der Versicherung teilweise Unfähigkeit, im bisherigen Beruf
oder Aufgabenbereich zumutbare Arbeit
Die Kollektiv-Taggeldversicherung der Helsana zu leisten. Nach 6 Monaten wird auch die
Versicherungen AG, nachfolgend Helsana zumutbare Tätigkeit in einem anderen Beruf
genannt, gewährt Versicherungsschutz gegen die oder Aufgabenbereich berücksichtigt.
wirtschaftlichen Folgen von Arbeitsunfähigkeit
infolge Krankheit, Mutterschaft und, sofern 3.5 Als Arzt gilt jeder in der Schweiz und im
vertraglich vereinbart, von Unfällen. Fürstentum Liechtenstein zur Berufsausübung
zugelassene Arzt, Zahnarzt bzw. Chiropraktor
mit einem eidgenössischen oder einem ent-
2 Grundlagen des Vertrages sprechenden ausländischen Diplom. Als Arzt
im Ausland gilt der zur Berufsausübung
Soweit nicht zwingende Bestimmungen des ermächtigte Inhaber eines gleichwertigen
Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil Fähigkeitsausweises.
des Sozialversicherungsrechts (ATSG), des
Bundesgesetzes über die Krankenversicherung
(KVG) und des übrigen Bundesrechts anwendbar
sind, gelten folgende Vertragsgrundlagen: Beginn und Ende des
2.1 die Police;
Kollektivvertrages
2.2 die im Versicherungsantrag und in allfälligen
Gesundheitsdeklarationen aufgeführten 4 Beginn, Dauer und Ende des
Erklärungen des Versicherungsnehmers bzw. Kollektivvertrages
der versicherten Person;
4.1 Der Kollektivvertrag beginnt mit dem in der
2.3 die vorliegenden Allgemeinen Versicherungs- Police oder mit dem in einer schriftlichen
bedingungen (AVB); Deckungszusage oder Annahmebestätigung
2.4 Besondere Abreden bzw. Vereinbarungen, soweit von Helsana angegebenen Datum.
diese von Helsana in der Police als Besondere 4.2 Der Kollektivvertrag verlängert sich bei Erreichen
Versicherungsbedingungen (BVB) bestätigt des in der Police aufgeführten Ablaufdatums und
worden sind. nach jedem folgenden Versicherungsjahr still-
schweigend um ein weiteres Jahr, sofern keine
fristgerechte Vertragskündigung erfolgt.
3 Definitionen
4.3 Der Kollektivvertrag endet bei:
3.1 Krankheit ist jede Beeinträchtigung der körper- a) Kündigung;
lichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, b) Konkurseröffnung des Versicherungsnehmers;
die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine c) Verlegung des Geschäftssitzes ins Ausland oder
medizinische Untersuchung oder Behandlung d) Einstellung des Betriebes.
erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge
hat.
3.2 Unfall ist die plötzliche, nicht beabsichtigte
5 Kündigung des Kollektivvertrages
schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen Der Kollektivvertrag kann durch den Versiche-
äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, rungsnehmer oder durch Helsana erstmals auf
die eine Beeinträchtigung der körperlichen, Erreichen des in der Police aufgeführten
geistigen oder psychischen Gesundheit zur Ablaufdatums und danach auf Ende eines
Folge hat. Die im Bundesgesetz über die Unfall- Versicherungsjahres gekündigt werden. Das
versicherung (UVG) aufgeführten Berufskrank- Versicherungsjahr beginnt mit dem in der Police
heiten und unfallähnlichen Körperschädigungen aufgeführten Hauptverfall. Die Kündigung hat
sind den Unfällen gleichgestellt. schriftlich zu erfolgen und muss mindestens
3.3 Mutterschaft umfasst Schwangerschaft und 3 Monate im Voraus bei Helsana bzw. beim
Niederkunft sowie die nachfolgende Erholungs- Versicherungsnehmer eintreffen.
zeit der Mutter.
HEL-00044-de-0221-0001-44317Ausgabe Mai 2021
Kollektiv-Taggeldversicherung nach KVG, Helsana Business Salary 6
Umfang der Deckung 7 Versichertes Erwerbseinkommen
Arbeitnehmende
6 Versicherte Personen
7.1 Bei Arbeitnehmenden ist der effektive AHV-Lohn
6.1 Versichert sind die in der Police aufgeführten bis zu einer Obergrenze (höchstversicherter
Personengruppen und namentlich erwähnten Jahreslohn pro Person) gemäss Police versichert.
Personen. Gedeckt ist der in der Police aufgeführte Prozent-
satz des versicherten Lohnes.
Arbeitnehmende Sind im versicherten Betrieb Mitglieder der
6.2 Arbeitnehmende sind versichert, wenn Verwaltung und der geschäftsführenden Organe
‒ zwischen ihnen und dem Versicherungs- gleichzeitig als Arbeitnehmende tätig, sind auch
nehmer ein Arbeitsverhältnis besteht, die im AHV-Lohn enthaltenen Entgelte in Form
‒ sie aufgrund ihrer unselbständigen Erwerbs- von Verwaltungsratshonoraren, Tantiemen,
tätigkeit der Alters- und Hinterlassenen- festen Entschädigungen und Sitzungsgeldern
versicherung (AHV) unterstellt sind und versichert.
‒ sie das 65. Altersjahr noch nicht vollendet 7.2 AHV-pflichtige Entschädigungen, die anlässlich
haben. der Beendigung des Arbeitsverhältnisses verein-
Lernende sind den Arbeitnehmenden gleich- bart und ausbezahlt werden, sind vom versicher-
gestellt. ten Erwerbseinkommen ausgeschlossen.
Selbständigerwerbende Selbständigerwerbende
6.3 Bei Selbständigerwerbenden und deren Familien- 7.3 Bei Selbständigerwerbenden und deren Familien-
mitgliedern, sofern diese nicht der AHV unterste- mitgliedern, sofern diese nicht der AHV unterste-
hen, muss die Aufnahme in die Versicherung hen, ist maximal die in der Police vereinbarte
mittels Gesundheitsdeklaration einzeln beantragt Versicherungssumme versichert.
werden. Sie sind nur versichert, wenn sie das 7.4 Die versicherten Personen sind verpflichtet,
65. Altersjahr noch nicht vollendet haben. Helsana voraussichtlich dauernde Über-
versicherungen zu melden. Helsana ist in einem
Nicht versicherte Personen solchen Fall berechtigt, die bestehende Taggeld-
versicherung herabzusetzen.
6.4 Nicht versichert sind Personen, die
a) ohne direktes Arbeitsverhältnis für den Versiche-
rungsnehmer tätig sind, wie ausgeliehenes
Personal, Auftragnehmer, sowie nicht angestellte
8 Lohnnachgenuss
Organe des Versicherungsnehmers; Helsana beteiligt sich am vom Versicherungs-
b) ihren Wohnsitz im Ausland haben und in der nehmer gemäss Art. 338 Abs. 2 OR geschuldeten
Schweiz angestellt, aber aufgrund des Personen- Lohnnachgenuss, wenn eine versicherte Person
freizügigkeitsabkommens mit der europäischen infolge Krankheit stirbt. Die Höhe der Entschädi-
Union (EU) oder der EFTA-Konvention nicht der gung entspricht dem AHV-Lohn gemäss Arbeits-
obligatorischen Krankenpflegeversicherung der vertrag, höchstens jedoch dem maximal versi-
Schweiz unterstellt sind. cherten Lohn pro Person und Jahr gemäss
Police. Im Falle von arbeitsvertraglich verein-
barten, von Art. 338 Abs. 2 OR abweichenden
Leistungen gegenüber dem Arbeitnehmenden
bleibt der Versicherungsnehmer für die Differenz
leistungspflichtig. HEL-00044-de-0221-0001-44317Ausgabe Mai 2021
Kollektiv-Taggeldversicherung nach KVG, Helsana Business Salary 7
9 Örtlicher Geltungsbereich 11 Vorbehalte
9.1 Die Versicherung gilt weltweit. 11.1 Bei Neuabschluss oder Erhöhung der Versiche-
rungsdeckung für namentlich aufzuführende bzw.
9.2 Bei Aufenthalten ausserhalb der Schweiz in aufgeführte Personen wird die Annahme des
Staaten, die nicht der europäischen Union (EU) Antrages von einer Gesundheitsprüfung abhängig
oder der europäischen Freihandelszone (EFTA) gemacht. In diesem Fall kann Helsana Krank-
angehören, werden nur Leistungen erbracht, heiten und Unfallfolgen, die im Zeitpunkt des
wenn ein Spitalaufenthalt medizinisch notwendig Versicherungsantrages bestehen oder vorher
ist, und nur so lange, wie die Rückkehr in die bestanden haben und erfahrungsgemäss zu
Schweiz nicht möglich ist. Rückfällen führen, beim Versicherungsabschluss
9.3 Für ins Ausland entsandte Arbeitnehmende fallen durch einen Vorbehalt von der Versicherung
die in Ziff. 9.2 genannten Voraussetzungen weg. ausschliessen. Art. 70 Abs. 1 und 2 sowie Art. 71
Der Versicherungsschutz für Entsandte bleibt Abs. 1 KVG bleiben vorbehalten.
aufrechterhalten, solange die obligatorische 11.2 Die in der Gesundheitsdeklaration gestellten
Versicherungsdeckung gemäss UVG und KVG Fragen sind vollständig und wahrheitsgetreu zu
gegeben ist. Vorbehalten bleiben die Bestimmun- beantworten. Hat die versicherte Person unwahre
gen gemäss Ziff. 6.2. oder unvollständige Angaben über Krankheiten
oder Unfallfolgen gemacht, kann ein nachträg-
licher Vorbehalt angebracht werden.
Beginn und Ende des
Versicherungsschutzes 12 Ende des Versicherungsschutzes
12.1 Der Versicherungsschutz erlischt für alle
10 Beginn des Versicherungsschutzes versicherten Personen mit der Beendigung
des Kollektivvertrages.
Arbeitnehmende 12.2 Der Versicherungsschutz erlischt für die
einzelne versicherte Person
10.1 Der Versicherungsschutz setzt für die einzelne
a) mit ihrem Ausscheiden aus dem versicherten
versicherte Person an dem Tag ein, an dem das
Personenkreis;
Arbeitsverhältnis beginnt, frühestens jedoch an
b) mit der Vollendung des 65. Altersjahres;
dem in der Police aufgeführten Vertragsbeginn.
c) mit dem Tod der versicherten Person oder
10.2 Personen, welche bei Beginn des Arbeitsverhält- d) mit der Verlegung des Wohnsitzes ins Ausland.
nisses wegen einer Krankheit oder eines Unfalles Von dieser Einschränkung ausgenommen sind
nicht oder nur teilweise arbeitsfähig sind, sind erst Arbeitnehmende, welche weiterhin der obliga-
versichert, wenn sie im Rahmen ihres Arbeitsver- torischen Krankenpflegeversicherung der
trages wieder voll arbeitsfähig sind. Schweiz unterstehen.
10.3 Arbeitnehmende, die aufgrund ihrer Teilinvalidität
eine Invalidenrente beziehen und im versicherten 13 Nachleistung
Betrieb einer Teilzeitbeschäftigung nachgehen,
müssen bei Beginn des Versicherungsschutzes 13.1 Für versicherte Personen, die bei Ende des
für die vereinbarte Teilzeitbeschäftigung voll Versicherungsschutzes arbeitsunfähig sind,
arbeitsfähig sein. bleibt der Leistungsanspruch für den laufenden
Leistungsfall im Rahmen der Vertragsbestim-
Selbständigerwerbende mungen gewahrt (Nachleistung). Mit Wieder-
erlangen der vollständigen Arbeitsfähigkeit
10.4 Für Selbständigerwerbende und deren Familien- erlischt der Anspruch auf Nachleistung.
mitglieder, sofern diese nicht der AHV unterste-
hen, beginnt der Versicherungsschutz mit dem in 13.2 Die Nachleistung gemäss Ziff. 13.1 kommt nicht
der Police aufgeführten Datum. zur Anwendung, wenn der Vertrag bei einem
anderen Versicherer weitergeführt wird, der
aufgrund von Freizügigkeitsabkommen die
Weiterführung der Taggeldzahlungen gewähr-
leisten muss.
HEL-00044-de-0221-0001-44317Ausgabe Mai 2021
Kollektiv-Taggeldversicherung nach KVG, Helsana Business Salary 8
14 Übertritt in die Leistungen
Einzel-Taggeldversicherung
14.1 Personen, die aus dem versicherten Personen-
15 Leistungsvoraussetzungen
kreis ausscheiden, haben das Recht, innert
3 Monaten nach Austritt ohne Überprüfung des 15.1 Die versicherte Person hat den Nachweis von
Gesundheitszustandes in die Einzel-Taggeld- Erwerbsausfall zu erbringen. Kann sie den
versicherung nach VVG der Helsana überzu- Erwerbsausfall nicht nachweisen, besteht kein
treten. Das gleiche Recht steht den versicherten Anspruch auf Leistungen.
Personen zu, wenn der Kollektivvertrag dahinfällt.
Der Übertritt muss schriftlich beantragt werden. 15.2 Das Taggeld wird bei nachgewiesener Arbeits-
Die Einzel-Taggeldversicherung beginnt einen unfähigkeit von mindestens 25% anteilsmässig
Tag nach dem Ausscheiden aus dem versicher- entsprechend dem Grad der Arbeitsunfähigkeit
ten Personenkreis bzw. nach Beendigung des ausgerichtet.
Kollektivvertrages. 15.3 Bei Teilinvaliden oder Arbeitnehmenden, die
14.2 Der Versicherungsnehmer hat die versicherte infolge ihrer gesundheitlichen Beeinträchtigung
Person bei Auflösung des Arbeitsverhältnisses im versicherten Betrieb nur eine Teilzeitbeschäf-
über das Übertrittsrecht in die Einzel-Taggeld- tigung ausüben, bemisst sich die Arbeitsunfähig-
versicherung und die Frist von 3 Monaten keit nach dem Grad der Unfähigkeit, die bisherige
aufzuklären. Die gleiche Pflicht gilt auch bei Teilzeitbeschäftigung weiter auszuüben.
Auflösung des Kollektivvertrages. 15.4 Arbeitsausfälle wegen ambulanter Untersuchun-
14.3 Erhält die versicherte Person eine Nachleistung gen oder Behandlungen begründen keinen
gemäss Ziff. 13.1, beginnt die Frist nach Ende Taggeldanspruch.
der Leistungspflicht. In diesem Fall erfolgt die
Aufklärung durch Helsana.
16 Anmeldung im Leistungsfall
14.4 Die Übertretenden haben Anspruch auf
Versicherungsschutz im Rahmen der bisher Die Ansprüche auf Taggeldleistungen sind, unab-
versicherten Leistungen. Massgebend für den hängig von den Wartefristen, spätestens 30 Tage
neuen Vertrag sind jedoch die Bestimmungen nach Beginn der Arbeitsunfähigkeit bei Helsana
und Tarife der Einzel-Taggeldversicherung. geltend zu machen.
Der letzte versicherte Lohn gilt als Basis für Im Anschluss an die Krankmeldung ist immer ein
die Berechnung des versicherten Lohnes in der Arbeitsunfähigkeitszeugnis eines Arztes im Sinne
Einzel-Taggeldversicherung. Das Taggeld kann von Ziff. 3.5 einzureichen.
in dem Mass reduziert werden, als die Erwerbs-
tätigkeit herabgesetzt oder ein tieferer Verdienst Trifft die Krankmeldung später ein, so beginnt die
erzielt wird. Bei arbeitslosen Personen gemäss Leistungspflicht mit dem Tag des Eingangs der
Art. 10 AVIG ist der Betrag, der aus der Arbeits- Meldung. Die Leistungsdauer beginnt jedoch mit
losenentschädigung resultieren würde, oder der dem ersten Tag der Arbeitsunfähigkeit zu laufen.
maximal versicherbare Lohn in der Einzel-
Taggeldversicherung versicherbar. Die Wartefrist
kann auf Wunsch verlängert oder auf minimal 17 Leistungsbeginn, Wartefrist und
30 Tage verkürzt werden. Rückfall
17.1 Die Leistungspflicht beginnt nach Ablauf der
Einschränkungen des Übertrittsrechts
in der Police vereinbarten Wartefrist.
14.5 Keine Freizügigkeit bzw. kein Übertrittsrecht
17.2 Die Wartefrist beginnt mit dem ersten Tag
besteht für versicherte Personen,
der ärztlich festgestellten Arbeitsunfähigkeit,
a) die im Ausland wohnen, ausser sie unterstehen
frühestens jedoch 5 Tage vor Beginn der
weiterhin der obligatorischen Krankenpflege-
ärztlichen Behandlung. Tage mit teilweiser
versicherung der Schweiz;
Arbeitsunfähigkeit zählen für die Berechnung
b) die kein versicherbares Einkommen haben;
der Wartefrist als ganze Tage.
c) die das 65. Altersjahr vollendet haben;
d) wenn die Leistungsdauer aus dem Kollektiv- 17.3 Die Wartefrist wird einmal pro Fall berechnet,
vertrag für eine volle Arbeitsunfähigkeit im sofern keine andere vertragliche Vereinbarung
Rahmen des Arbeitsvertrages erschöpft ist; besteht.
e) bei Stellenwechsel und Übertritt in die Kollektiv-
Taggeldversicherung eines neuen Arbeitgebers 17.4 Gilt die vereinbarte Wartefrist pro Fall, entfällt
oder bei Rückfällen innerhalb von 180 Tagen ab
f) bei Auflösung des Kollektivvertrages und Weiter- Wiederaufnahme der Tätigkeit die Wartefrist.
führung bei einem anderen Versicherer, sofern
der neue Versicherer aufgrund von Freizügig-
HEL-00044-de-0221-0001-44317
keitsabkommen die Weiterführung des
Versicherungsschutzes gewährleisten muss.Ausgabe Mai 2021
Kollektiv-Taggeldversicherung nach KVG, Helsana Business Salary 9
18 Leistungsdauer 20.3 Ein Bezug von regulären Ferientagen während
der Arbeitsunfähigkeit ist möglich, wenn der
18.1 Helsana leistet das Taggeld für eine oder meh- zuständige Arzt die Ferienfähigkeit attestiert hat.
rere Erkrankungen während der in der Police Während der Dauer des Ferienbezuges wird der
aufgeführten Leistungsdauer. Vorbehalten Anspruch auf Versicherungsleistungen unter-
bleiben jene Fälle, in denen die versicherte brochen. Die Tage des Unterbruchs werden nicht
Person nach Ausscheiden aus der Kollektiv- an die Leistungsdauer angerechnet.
versicherung ihr Übertrittsrecht nicht ausübt.
18.2 Wartefristen werden an die Leistungsdauer
angerechnet, sofern aus der Police keine 21 Unbezahlter Urlaub
andere Vereinbarung hervorgeht. Gewährt der Arbeitgeber der versicherten Person
18.3 Bei teilweiser Arbeitsunfähigkeit wird ein ent- einen unbezahlten Urlaub, bleibt die Versiche-
sprechend gekürztes Taggeld während der in rungsdeckung bestehen, solange der Arbeits-
Ziff. 18.1 vorgesehenen Dauer geleistet. Der vertrag weiterläuft, längstens aber während
Versicherungsschutz für die restliche Arbeits- 7 Monaten nach Ende des Lohnanspruchs.
fähigkeit bleibt erhalten. Während der vorgesehenen Dauer des Urlaubs
besteht kein Anspruch auf Versicherungs-
18.4 Bei Kürzung des Taggeldes infolge Überentschä- leistungen und es ist keine Prämie geschuldet.
digung im Sinne von Ziff. 28 verlängert sich die Erkrankt die versicherte Person während des
Leistungsdauer entsprechend der Kürzung. unbezahlten Urlaubs, rechnet Helsana die Tage
vom Beginn der Arbeitsunfähigkeit bis zur ur-
18.5 Die versicherte Person kann die Erschöpfung sprünglich beabsichtigten Wiederaufnahme der
der Leistungsdauer nicht dadurch aufhalten, Erwerbstätigkeit an die Wartefrist und die
dass sie vor Beendigung der Arbeitsunfähigkeit Leistungsdauer an. Es gelten die Obliegenheiten
auf Leistungen verzichtet. und die Schadenminderungspflicht gemäss
Ziff. 23.
19 Leistungsunterbruch
Kommt es während einer Arbeitsunfähigkeit zu 22 Einschränkungen der
Untersuchungshaft, Straf- oder Massnahmen- Versicherungsleistungen
vollzug, so sind für diese Periode keine Tag-
gelder geschuldet. Die nicht entschädigten 22.1 Die Versicherungsleistungen werden vorüberge-
hend oder dauernd gekürzt und in besonders
Tage werden als ganze Tage an die Leistungs-
dauer angerechnet. Das Gleiche gilt bei Unter- schwerwiegenden Fällen verweigert für Krank-
heiten, Unfälle oder deren Folgen, welche die
bruch des Leistungsanspruchs infolge Verletzung
versicherte Person absichtlich herbeigeführt oder
der Obliegenheiten, Leistungssperre mangels
Prämienzahlung oder Auslandsaufenthalt. verschlimmert hat oder die auf aussergewöhn-
liche Gefahren und Wagnisse zurückzuführen
sind. Massgebend sind die Definitionen und
20 Auslandsaufenthalt Kürzungsansätze der obligatorischen Unfall-
versicherung.
20.1 Begibt sich die versicherte Person ohne vorgän-
22.2 Keine Versicherungsleistungen werden erbracht:
gige Information an Helsana ins Ausland zur
a) bei Gesundheitsschäden infolge von Einwirkung
Behandlung, Pflege oder Niederkunft, werden
ionisierender Strahlen und Schäden aus Atom-
keine Leistungen erbracht. Ausgenommen davon
energie, ausgenommen sind Schädigungen durch
sind Grenzgänger mit einer gültigen Grenzgän-
medizinische Behandlungen;
gerbewilligung G. Sie dürfen sich im Land ihres
b) bei Arbeitsunfähigkeiten infolge von Operationen,
Wohnsitzes behandeln lassen.
die nicht medizinisch indiziert sind (z. B. Schön-
20.2 Zur Aufrechterhaltung des Leistungsanspruchs heitsoperationen);
während eines Leistungsfalles informiert die c) bei Folgen von kriegerischen Ereignissen
versicherte Person Helsana schriftlich mindestens − in der Schweiz;
5 Tage im Voraus über eine Abreise ins Ausland. − im Ausland, es sei denn, versicherte Personen
Zusätzlich ist eine ärztliche Bestätigung einzu- erkranken oder verunfallen innert 14 Tagen ab
reichen, die besagt, dass der Auslandsaufenthalt dem erstmaligen Auftreten solcher Ereignisse
den Heilungsverlauf nicht gefährdet. Helsana in dem Land, in dem sie sich aufhalten, und sie
kann nach Analyse der Umstände Versicherungs- sind dort vom Ausbruch der kriegerischen
leistungen während eines begrenzten Zeitraums Ereignisse überrascht worden;
entrichten. d) bei Selbsttötung, Selbsttötungsversuch oder
Selbstverletzung bei vorbestehender Krankheit
Bei Missachtung dieser Bestimmungen entfällt
oder Unfall.
der Leistungsanspruch während des Auslands-
HEL-00044-de-0221-0001-44317
aufenthalts. Die nicht entschädigten Tage werden
als ganze Tage an die Leistungsdauer angerech-
net.Ausgabe Mai 2021
Kollektiv-Taggeldversicherung nach KVG, Helsana Business Salary 10
22.3 Ist das Unfallrisiko mitversichert, werden zusätz- 23.5 Die versicherte Person hat die Ärzte, die sie
lich zu Ziff. 22.2 keine Versicherungsleistungen behandeln oder behandelt haben, von der
erbracht bei aussergewöhnlichen Gefahren und Schweigepflicht gegenüber Helsana zu
deren Folgen. Als solche gelten insbesondere: entbinden.
a) Teilnahme an Unruhen;
b) ausländischer Militärdienst; 23.6 Zur Aufrechterhaltung des Leistungsanspruchs
c) Teilnahme an kriegerischen Handlungen, Terror- während eines Leistungsfalles hat die versicherte
akten, vorsätzliche Ausübung von Vergehen und Person jederzeit ihre Erreichbarkeit sicherzustel-
Verbrechen sowie der Versuch dazu; len. Sie hält sich auch für durch Helsana ange-
d) Beteiligung an Raufereien und Schlägereien, es ordnete medizinische Massnahmen und Untersu-
sei denn, versicherte Personen seien als Unbetei- chungen zur Verfügung und stellt die ununterbro-
ligte oder bei Hilfeleistungen für einen Wehrlosen chene, notwendige fachärztliche Betreuung
durch die Streitenden verletzt worden; sicher.
e) Gefahren, denen sich versicherte Personen 23.7 Ist für die Abklärung des Anspruchs die Prüfung
dadurch aussetzen, indem sie andere stark des Geschäftsgangs notwendig, hat der Versiche-
provozieren, oder rungsnehmer Helsana oder einem von Helsana
f) Erdbeben in der Schweiz und im Fürstentum beauftragten Dritten Einsicht in die Geschäftsbü-
Liechtenstein. cher und die in diesem Zusammenhang stehen-
22.4 Helsana verzichtet auf das ihr zustehende Recht, den Belege zu gewähren.
Versicherungsleistungen bei Grobfahrlässigkeit 23.8 Helsana macht die Leistung davon abhängig,
zu kürzen. Für Leistungskürzungen anderer Ver- dass der Fall den übrigen betroffenen Versiche-
sicherer besteht jedoch kein Leistungsanspruch. rungen, insbesondere der Eidg. Invalidenver-
sicherung, gemeldet wird. Meldet sich die arbeits-
unfähige Person nicht bei den übrigen betroffe-
23 Obliegenheiten und Schaden- nen Versicherungen an, so kann Helsana die
minderungspflicht im Leistungsfall Taggeldzahlungen einstellen oder reduzieren.
23.1 Die versicherte Person hat eine Mitwirkungspflicht Ab dem 365. Tag seit Beginn der Arbeitsunfähig-
bei der Abwicklung eines Leistungsfalles. keit können die Taggeldleistungen um den Betrag
der maximalen einfachen Invalidenrente gekürzt
Obliegenheiten werden.
23.2 Ein ärztliches Zeugnis ist bis zur nächsten Arzt- Schadenminderungspflicht
konsultation, jedoch längstens für einen Monat
gültig. 23.9 Die versicherte Person hat alles zu unternehmen,
was die Wiedererlangung der Arbeitsfähigkeit
Dauert der Leistungsfall länger als einen Monat, fördert, und alles zu unterlassen, was den
ist Helsana monatlich ein ärztliches Zeugnis über Heilungsverlauf gefährdet.
Grad und Dauer der Arbeitsunfähigkeit einzu-
reichen. 23.10 Die versicherte Person, die in ihrem angestamm-
ten Beruf voraussichtlich dauernd voll oder teil-
Arbeitsunfähigkeitszeugnisse ohne persönliche weise arbeitsunfähig bleibt, ist verpflichtet, ihre
Arztkonsultation werden für maximal 5 Tage allfällig verbleibende Arbeitsfähigkeit zu verwer-
akzeptiert. ten, auch wenn dies einen Berufswechsel erfor-
23.3 Spätestens 5 Tage nach Eintritt der Arbeitsunfä- dert. Helsana kann die versicherte Person zu
higkeit hat die versicherte Person einen Arzt bei- einem Berufswechsel auffordern und ein Über-
zuziehen, der für eine fachgemässe Behandlung gangstaggeld ausrichten. Die Aufforderung zu
sorgt. einem Stellenwechsel in angestammter Tätigkeit
bei einem anderen Arbeitgeber entspricht nicht
Zudem ist sie verpflichtet, sich auf Kosten von einem Berufswechsel und löst keinen Anspruch
Helsana den von ihr als nötig erachteten zusätzli- auf ein Übergangstaggeld aus.
chen ärztlichen Untersuchungen oder Begutach-
tungen zu unterziehen.
23.4 Die versicherte Person muss Helsana sämtliche
Angaben machen, die sie zur Abklärung des
Leistungsanspruchs sowie zur Festsetzung der
Leistungshöhe benötigt. Insbesondere kann die
versicherte Person dazu verpflichtet werden,
zusätzliche Belege und Auskünfte einzureichen
sowie zuhanden von Helsana medizinische
Berichte und ärztliche Zeugnisse zu besorgen,
die für die Beurteilung der Leistungspflicht not-
HEL-00044-de-0221-0001-44317
wendig sind. Eingereichte ärztliche Zeugnisse
und Berichte, die nicht auf Deutsch, Französisch,
Italienisch oder Englisch verfasst sind und denen
keine beglaubigte Übersetzung in einer dieser
Sprachen beiliegt, werden auf Kosten der
versicherten Person übersetzt. Auch ist Helsana
berechtigt, Versichertenbesuche durchzuführen.Ausgabe Mai 2021
Kollektiv-Taggeldversicherung nach KVG, Helsana Business Salary 11
24 Verletzung der Obliegenheiten und der Auszahlung
Schadenminderungspflicht 25.3 Die Auszahlung der Versicherungsleistungen
24.1 Kommt die versicherte Person den gesetzlich erfolgt in der Regel an den Versicherungsnehmer.
oder vertraglich festgelegten Obliegenheiten In besonderen Fällen können die Taggelder an
und der Schadenminderungspflicht gemäss der die versicherten Personen ausbezahlt werden.
vorstehenden Ziff. 23 nicht nach oder hält sie Art. 20 ATSG bleibt vorbehalten.
die im Mahnschreiben genannte Frist nicht ein,
werden die Versicherungsleistungen vorüberge- Quellensteuer
hend oder dauernd gekürzt oder verweigert. Tage
25.4 Dem Versicherungsnehmer werden die der
mit gekürztem oder keinem Leistungsanspruch
Quellensteuer unterliegenden Leistungen
werden an die Leistungsdauer angerechnet.
ungekürzt überwiesen. Dieser hat für die
24.2 Die Folgen gemäss Ziff. 24.1 gelten ausserdem, gesetzeskonforme Abrechnung und Ablieferung
wenn sich eine versicherte Person einer durch der Quellensteuer zu sorgen.
Helsana angeordneten Untersuchung, einer
25.5 Erfolgt die Leistungsauszahlung direkt an die
zumutbaren Behandlung oder Eingliederung ins
versicherte Person, werden die der Quellensteuer
Berufsleben, die eine wesentliche Verbesserung
unterliegenden Leistungen gekürzt überwiesen.
der Arbeitsfähigkeit verspricht, entzieht oder
Die Ablieferung der Quellensteuer an die Steuer-
widersetzt oder wenn sie nicht aus eigenem
behörde erfolgt durch Helsana.
Antrieb das ihr Zumutbare dazu beiträgt.
24.3 Die versicherte Person verliert ihren Leistungs-
anspruch, wenn sie allfällige Anmeldungen, 26 Mutterschaft
die sie gegenüber den übrigen betroffenen
26.1 Bei Schwangerschaft und Niederkunft wird
Versicherungen geltend gemacht hat, wieder
während 16 Wochen das Taggeld ausgerichtet,
zurückzieht oder auf deren Leistungen verzichtet.
für welches die versicherte Person bis zum Tag
24.4 Bleibt eine versicherte Person unentschuldigt der Niederkunft während mindestens 270 Tagen
dem Termin einer von Helsana angeordneten und ohne Unterbruch von mehr als 3 Monaten
Untersuchung fern, kann Helsana die dadurch versichert war. Mindestens 8 Wochen der
entstandenen Kosten der versicherten Person 16 Wochen müssen nach der Niederkunft liegen.
direkt in Rechnung stellen oder mit einer fälligen
26.2 Die Leistungen werden im Nachgang zu den
Taggeldforderung verrechnen.
Mutterschaftsleistungen nach EOG erbracht.
24.5 Diese Rechtsnachteile treten nicht ein, wenn die
26.3 Der Leistungsanspruch beginnt am Tag der
versicherte Person glaubhaft macht, dass sie kein
Geburt.
Verschulden trifft oder dass die Verletzung keinen
Einfluss auf den Eintritt des befürchteten Ereig- 26.4 Die Leistungen bei Mutterschaft werden nicht
nisses und auf den Umfang der von Helsana an die maximale Leistungsdauer angerechnet.
geschuldeten Leistungen gehabt hat.
26.5 Ist eine Wartefrist für Mutterschaft vereinbart,
wird diese an die Leistungsdauer für Mutterschaft
25 Berechnung und Auszahlung des angerechnet.
Taggeldes
27 Versicherungsgewinn
Berechnung
27.1 Als Versicherungsgewinn gelten die Leistungen,
25.1 Als Grundlage für die Berechnung der Taggelder welche die volle Deckung des Erwerbsausfalles
gilt der letzte vor dem Beginn des Leistungsfalles der versicherten Person übersteigen. Ausgenom-
oder vor dem Rückfall gemäss Ziff. 17.4 bezo- men davon sind Leistungen von Summenversi-
gene Lohn. cherungen einer Privatversicherung und von
Bei unregelmässigem Einkommen wird der Kapital- und Rentenversicherungen, welche im
Durchschnitt seit Anstellungsbeginn, höchstens Rahmen der freien Vorsorge abgeschlossen
jedoch der letzten 12 Monate, berücksichtigt. worden sind.
Lohnanpassungen infolge Änderung des Be- 27.2 Anspruch auf Taggeldleistungen besteht nur in
schäftigungsgrades oder generelle Lohner- dem Masse, als der versicherten Person kein
höhungen werden nur berücksichtigt, wenn Versicherungsgewinn erwächst. Leistungen,
diese vor Eintritt des Leistungsfalles oder vor welche zu einem Versicherungsgewinn der versi-
dem Rückfall gemäss Ziff. 17.4 schriftlich cherten Person führen, werden von Helsana auf
vereinbart worden sind. die Obergrenze gemäss Ziff. 27.1 gekürzt. Tage
mit gekürzten Leistungen werden als ganze Tage
Zwingende Lohnerhöhungen aufgrund von ge- an die Leistungsdauer angerechnet.
HEL-00044-de-0221-0001-44317
samtarbeitsvertraglichen Bestimmungen (GAV)
werden berücksichtigt.
25.2 Die Berechnung der Taggeldhöhe erfolgt mittels
Umrechnung des versicherten Lohnes auf ein
volles Jahr und Teilung der versicherten Jahres-
lohnsumme durch die Zahl 365.Ausgabe Mai 2021
Kollektiv-Taggeldversicherung nach KVG, Helsana Business Salary 12
28 Überentschädigung 31 Prämienzahlung
28.1 Das Zusammentreffen von Leistungen verschie- 31.1 Die Prämien sind vom Versicherungsnehmer für
dener Sozialversicherungen darf nicht zu einer eine ganze Versicherungsperiode im Voraus
Überentschädigung der versicherten Person geschuldet. Bei Ratenzahlung kann Helsana
führen. Eine Überentschädigung liegt in dem einen Zuschlag erheben.
Masse vor, als die gesetzlichen Sozialversiche-
rungsleistungen den wegen des Leistungsfalls 31.2 Bei der Berechnung der Prämie für Arbeitneh-
mutmasslich entgangenen Verdienst übersteigen. mende ergibt sich die Vorausprämie aus den
Die Taggeldleistungen werden im Nachgang zu voraussichtlichen Löhnen und wird jeweils am
Leistungen anderer Sozialversicherungen Anfang des folgenden Jahres aufgrund der
gewährt und werden um den Betrag der definitiven Lohnsummen abgerechnet.
Überentschädigung gekürzt. 31.3 Während der Arbeitsunfähigkeit entfällt die
28.2 Besteht bei einem Privatversicherer eine Pflicht zur Prämienzahlung im Ausmass der
Taggeldversicherung für Krankheit oder Unfall, erbrachten Leistungen aus dem Kollektivvertrag.
gewährt Helsana das versicherte Taggeld nur so Dies gilt jedoch nicht für Selbständigerwerbende
weit, als keine Überentschädigung besteht. Aus- und deren Familienmitglieder, die nicht der AHV
genommen davon sind Leistungen von Summen- unterstehen.
versicherungen einer Privatversicherung.
28.3 Kürzt oder verweigert der Privatversicherer seine 32 Lohnsummendeklaration
Leistungen gestützt auf eine Subsidiaritätsklau-
sel, leistet Helsana anteilsmässig. 32.1 Helsana fordert den Versicherungsnehmer jeweils
Ende des Jahres auf, die definitiven Lohnsum-
men zu deklarieren. Helsana übermittelt dem
29 Verpfändung und Abtretung von Versicherungsnehmer dazu die Aufforderung zur
Lohnsummendeklaration. Die Deklaration hat er
Leistungen, Regressrecht innerhalb von 30 Tagen vollständig und wahr-
29.1 Ohne Zustimmung von Helsana können heitsgetreu auszufüllen und einzureichen.
Leistungen rechtswirksam weder verpfändet Helsana erstellt daraufhin die definitive Prämien-
noch an Dritte abgetreten werden. abrechnung für das vorangehende Jahr.
29.2 Die Leistungspflicht von Helsana entfällt, wenn 32.2 Wenn der Versicherungsnehmer seiner Deklarati-
der Versicherungsnehmer oder die versicherte onspflicht nicht nachkommt, werden die Prämien
Person ohne vorherige Zustimmung von Helsana durch Einschätzung festgesetzt. Stellt sich später
einen rechtsgültigen Vergleich mit leistungs- heraus, dass dadurch Prämien entgangen sind,
pflichtigen Dritten abschliesst, mit welchem sie schuldet der Versicherungsnehmer neben dem
auf Versicherungs- oder Schadenersatz- Differenzbetrag einen Verzugszins von 5%.
leistungen verzichten.
32.3 Helsana oder von Helsana beauftragte Dritte
haben das Recht, Einsicht in die Lohnbuch-
haltung des Versicherungsnehmers zu nehmen
Prämien oder Kopien seiner AHV-Abrechnungen zu
verlangen.
30 Grundlagen der Prämienberechnung
33 Zahlungsverzug
30.1 Vorbehaltlich anderer vertraglicher Verein-
barungen ist für die Prämienberechnung das 33.1 Nach Ablauf der Zahlungsfrist werden die
im versicherten Betrieb erzielte AHV-pflichtige Prämien gemahnt, und es wird eine Nachfrist
Einkommen unter Berücksichtigung des höchst- von 14 Tagen angesetzt. Wenn innerhalb dieser
versicherten Jahreslohnes pro Person mass- Frist keine Bezahlung erfolgt, wird ein Verzugs-
gebend. Davon ausgeschlossen sind zins in Höhe von 5% ab erstem Tag nach Frist-
Entschädigungen gemäss Ziff. 7.2. ablauf erhoben. Nach Ablauf der Mahnfrist ruht
die Leistungspflicht von Helsana gegenüber dem
Löhne oder Lohnanteile, auf denen wegen des Arbeitgeber. Die Leistungspflicht lebt wieder auf,
Alters der versicherten Person keine Beiträge sobald die ausstehenden Prämien einschliesslich
an die AHV erhoben werden, gelten ebenfalls der Verzugszinsen und Mahn- und Betreibungs-
als prämienpflichtiges Einkommen, sofern die kosten vollständig bezahlt sind.
betreffenden Personen mitversichert sind.
33.2 Im Falle eines Prämienverzuges behält sich
30.2 Für Selbständigerwerbende und deren Familien- Helsana ausserdem das Recht vor, den Kollektiv-
mitglieder, sofern diese nicht der AHV unterste- vertrag vor Ablauf der ordentlichen Kündigungs-
hen, gilt die in der Police vereinbarte Versiche- frist zu kündigen.
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rungssumme für die Prämienberechnung.Ausgabe Mai 2021
Kollektiv-Taggeldversicherung nach KVG, Helsana Business Salary 13
34 Rückerstattung der Prämie 37 Änderung des Prämientarifes
34.1 Sofern die Prämie für eine bestimmte Versiche- Bei Änderungen im Prämientarif kann Helsana
rungsdauer vorausbezahlt wurde und der Vertrag innerhalb einer Tarifierungsart Verträge auf
aus einem gesetzlich oder vertraglich vorgesehe- Vertragsende oder während der Vertragsdauer
nen Grund vor Ende dieser Dauer aufgehoben auf Ende eines Jahres an die veränderte
wird, bezahlt Helsana die auf das nicht abgelau- Prämiensituation anpassen. Helsana teilt den
fene Versicherungsjahr entfallende Prämie Versicherungsnehmern bis spätestens 60 Tage
zurück. vor Ende des Jahres die Änderung schriftlich mit.
Führt die Änderung des Prämientarifes zu einer
34.2 Ein Versicherungsjahr beginnt mit dem Haupt- Erhöhung des Prämiensatzes, kann der Versiche-
verfall gemäss Police und dauert ein Jahr. rungsnehmer, wenn er damit nicht einverstanden
ist, den Vertrag per Ende des Versicherungsjah-
res kündigen. Erhält Helsana bis spätestens am
35 Verrechnung von Leistungen und letzten Tag des Versicherungsjahres keine
Rückerstattungspflicht schriftliche Kündigung, gilt dies als Zustimmung.
35.1 Der Versicherungsnehmer und die versicherten Eine Reduktion des Prämiensatzes führt zu
Personen haben gegenüber Helsana kein Recht, keinem ausserordentlichen Kündigungsrecht.
ausstehende Prämien mit Leistungsansprüchen
zu verrechnen.
38 Änderung des Prämiensatzes und der
35.2 Vom Versicherungsnehmer oder von der Tarifierungsart
versicherten Person zu Unrecht bezogene
Leistungen sind Helsana zurückzuerstatten. 38.1 Helsana setzt zwei verschiedene Tarifierungs-
arten bei ihren Versicherungen ein. Welche
Tarifierungsart im Vertrag angewendet wurde,
36 Versicherung mit ist in der Police aufgeführt.
Überschussbeteiligung Bei der Fixtarifierung kommt die Tarifierung ohne
36.1 Ist die Versicherung mit Überschussbeteiligung Berücksichtigung des individuellen Schadenver-
abgeschlossen, erhält der Versicherungsnehmer laufs zur Anwendung. Die Prämien können auf-
jeweils nach 3 vollen Versicherungsjahren einen grund von Änderungen im Prämientarif auf
vertraglich vereinbarten Anteil am Überschuss Vertragsende oder während der Vertragsdauer
aus seinem Vertrag. auf Ende eines Jahres angepasst werden.
36.2 Der Überschuss wird ermittelt aus dem massge- Bei der Erfahrungstarifierung kommt die Tarifie-
benden Prämienanteil für die in der betreffenden rung mit Berücksichtigung des individuellen
Abrechnungsperiode bezahlten definitiven Schadenverlaufs zur Anwendung. Die Beobach-
Prämien, abzüglich der auf die Abrechnungs- tungsdauer umfasst die letzten 3 vollständigen
periode entfallenen Leistungen. Versicherungsjahre sowie das laufende
Versicherungsjahr. Kundenspezifische Risiko-
36.3 Ein allfälliger Verlust wird nicht auf die folgende kriterien wie Schadentendenz, laufende Schaden-
Abrechnungsperiode vorgetragen. fälle und ungünstige Schadenprognose können
zu kundenindividuellen Anpassungen in der
36.4 Werden nach erfolgter Abrechnung Leistungsfälle Berechnung führen. Die Prämien können infolge
nachgemeldet oder weitere Zahlungen geleistet, des Leistungsverlaufs auf Vertragsende oder bei
die in die abgeschlossene Abrechnungsperiode Änderungen im Prämientarif angepasst werden.
fallen, kann Helsana eine neue Abrechnung der
Überschussbeteiligung erstellen und zu viel 38.2 Für Selbständigerwerbende und deren Familien-
bezahlte Überschussanteile zurückfordern. mitglieder, sofern diese nicht der AHV unterste-
hen, können die Prämiensätze jederzeit auf Ende
36.5 Der Anspruch auf Überschussbeteiligung erlischt des Versicherungsjahres an die für das aktuelle
bei Aufhebung des Vertrages, sofern diese vor Lebensalter der versicherten Personen geltenden
Ende einer Abrechnungsperiode erfolgt. Tarife angepasst werden.
38.3 Helsana gibt dem Versicherungsnehmer die
neuen Prämiensätze oder die Änderung der
Tarifierungsart spätestens 60 Tage vor Ablauf der
Versicherungsperiode (Hauptverfall der Prämie)
bekannt. Ist der Versicherungsnehmer im Falle
einer Prämienerhöhung oder einer Änderung der
Tarifierungsart nicht einverstanden, kann er den
Vertrag auf Ende des laufenden Versicherungs-
jahres kündigen. Die Kündigung muss schriftlich
HEL-00044-de-0221-0001-44317
erfolgen und bis spätestens am letzten Tag des
Versicherungsjahres bei Helsana eintreffen.
Unterlässt der Versicherungsnehmer die
Kündigung, so gilt dies als Zustimmung, den
Vertrag im bisherigen Umfang mit dem neuen
Prämiensatz oder der neuen Tarifierungsart
weiterzuführen.Ausgabe Mai 2021
Kollektiv-Taggeldversicherung nach KVG, Helsana Business Salary 14
Schlussbestimmungen 42 Datenschutz
42.1 Die Datenschutzerklärung der Helsana
Versicherungen AG ist auf
39 Schweigepflicht www.helsana.ch/datenschutz abrufbar oder
Mitarbeitende der Helsana sind im Umgang mit kann beim Kundenservice angefordert werden.
Versichertendaten gegenüber Dritten zur vollen 42.2 Helsana bearbeitet Daten insbesondere zur
Verschwiegenheit im Sinne von Art. 33 ATSG Einschätzung des zu versichernden Risikos,
verpflichtet. Widerhandlungen können mit Busse zur Errechnung oder Erstellung von Offerten,
gemäss Art. 54 KVAG bestraft werden. zur Ausstellung von Policen, während des
Lohndeklarationsprozesses, bei Konto- oder
Adressmutationen sowie um individuelle Produkte
40 Rechtspflege und Dienstleistungen von Helsana und Partner-
40.1 Wenn eine versicherte Person mit einem Ent- unternehmen (namentlich aufgeführt auf der
scheid nicht einverstanden ist, erlässt Helsana Website von Helsana) anzubieten.
eine schriftlich begründete Verfügung. 42.3 Wird die Datenbearbeitung von Helsana an einen
40.2 Gegen diese Verfügung kann innert 30 Tagen Auftragsbearbeiter übertragen, sorgt Helsana
seit deren Zustellung Einsprache bei Helsana dafür, dass dieser die Daten nur verarbeitet, wie
erhoben werden. Helsana es selbst tun darf.
40.3 Die Verfügung erwächst mit dem unbenützten 42.4 Helsana darf im erforderlichen Umfang und
Ablauf der Einsprachefrist oder mit der rechts- gemäss den anwendbaren datenschutzrecht-
kräftigen Abweisung der Einsprache in Rechts- lichen Normen Daten an die an der Vertragsab-
kraft. wicklung beteiligten Dritten weiterleiten sowie
zwecks Versichererwechsel gestützt auf das
Freizügigkeitsabkommen der Kollektiv-Kranken-
41 Mitteilungen und Informationspflicht taggeldversicherung Daten einer dem Abkommen
beigetretenen anfragenden Versicherung bekannt
41.1 An den Versicherungsnehmer: Alle Mitteilungen geben.
an den Versicherungsnehmer bzw. an die von
ihm genannte Zustelladresse erfolgen an die
letzte der Helsana bekannte Adresse in der 43 Inkrafttreten
Schweiz.
Diese Allgemeinen Versicherungsbedingungen
41.2 An die versicherten Personen: Alle Mitteilungen (AVB) zur Kollektiv-Taggeldversicherung wurden
an die versicherten Personen erfolgen durch den von den zuständigen Organen der Helsana
Versicherungsnehmer. Dieser ist verpflichtet, die Versicherungen AG beschlossen und treten am
versicherten Personen über den wesentlichen 1. Mai 2021 in Kraft. Sie ersetzen die entsprech-
Inhalt des Vertrages, dessen Änderungen und enden Allgemeinen Versicherungsbedingungen
Auflösung zu unterrichten. Helsana stellt dem (AVB) für die Helsana Business Salary
Versicherungsnehmer die zur Information erfor- Kollektiv-Taggeldversicherung nach KVG,
derlichen Unterlagen zur Verfügung. Ausgabe 1. Januar 2007.
41.3 An Helsana: Alle Mitteilungen sind direkt an
Helsana an die in der Police angegebene
Adresse zu richten, und zwar auf Deutsch,
Französisch, Italienisch oder Englisch.
Dokumenten in anderen Sprachen ist eine
beglaubigte Übersetzung beizulegen.
41.4 Ändert ein Versicherungsnehmer sein
Geschäftsdomizil, seine Zustelladresse,
die Art des Betriebes, die Besitzverhältnisse
der Unternehmung oder werden andere
Unternehmen oder Betriebsteile übernommen,
so ist Helsana davon umgehend schriftlich in
Kenntnis zu setzen.
HEL-00044-de-0221-0001-44317Sie können auch lesen
