Kollektiv-Taggeld-versicherung nach VVG Helsana Business Salary
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Zur Helsana-Gruppe gehören Helsana Versicherungen AG, Helsana Zusatzversicherungen AG, Helsana Unfall AG und Progrès Versicherungen AG. Kollektiv-Taggeld- versicherung nach VVG Helsana Business Salary Kundeninformation und Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB) Ausgabe Mai 2021 Auf den Grundlagen des VVG (Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag)
Ausgabe Mai 2021
Kollektiv-Taggeldversicherung nach VVG, Helsana Business Salary 2
Ausgabe Mai 2021
Kollektiv-Taggeldversicherung nach VVG
Helsana Business Salary
Kundeninformation und Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB)
Inhaltsverzeichnis
I Kundeninformation zu den Allgemeinen 21 Unbezahlter Urlaub
Versicherungsbedingungen (AVB) 22 Einschränkungen der Versicherungsleistungen
23 Obliegenheiten und Schadenminderungspflicht im
II Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB) Leistungsfall
Grundlagen 24 Verletzung der Obliegenheiten und der
1 Gegenstand der Versicherung Schadenminderungspflicht
2 Grundlagen des Vertrages 25 Berechnung und Auszahlung des Taggeldes
3 Art der Versicherung 26 Leistungen während Mutterschaft
4 Definitionen 27 Geburtengeld und Vaterschaftsurlaub
28 Versicherungsgewinn
Beginn und Ende des Kollektivvertrages 29 Leistungen Dritter
5 Beginn, Dauer und Ende des Kollektivvertrages 30 Verpfändung und Abtretung von Leistungen,
6 Kündigung des Kollektivvertrages Regressrecht
Umfang der Deckung Prämien
7 Versicherte Personen 31 Grundlagen der Prämienberechnung
8 Versichertes Erwerbseinkommen 32 Prämienzahlung
9 Lohnnachgenuss 33 Lohnsummendeklaration
10 Örtlicher Geltungsbereich 34 Zahlungsverzug
35 Rückerstattung der Prämie
Beginn und Ende des Versicherungsschutzes
36 Verrechnung von Leistungen und
11 Beginn des Versicherungsschutzes
Rückerstattungspflicht
12 Ende des Versicherungsschutzes
37 Versicherung mit Überschussbeteiligung
13 Nachleistung
38 Änderung des Prämientarifes
14 Übertritt in die Einzel-Taggeldversicherung
39 Änderung des Prämiensatzes und der
Leistungen Tarifierungsart
15 Leistungsvoraussetzungen
Schlussbestimmungen
16 Anmeldung im Leistungsfall
40 Mitteilungen und Informationspflicht
17 Leistungsbeginn und Wartefrist
41 Datenschutz
18 Leistungsdauer und Rückfall
42 Gerichtsstand
19 Leistungsunterbruch
20 Auslandsaufenthalt
HEL-00043-de-0221-0001-44338Ausgabe Mai 2021
Kollektiv-Taggeldversicherung nach VVG, Helsana Business Salary 3
I Kundeninformation zu den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB)
Ihre Kollektiv-Taggeldversicherung im Überblick
In der vorliegenden Kundeninformation finden Sie die wichtigsten Versicherungsmerkmale Ihrer Kollektiv-Taggeld-
versicherung nach VVG mit Ihrem Vertragspartner Helsana Zusatzversicherungen AG, nachfolgend Helsana genannt.
Diese Kundeninformation dient nur dem besseren Verständnis. Massgebend und rechtsverbindlich sind die unter
Ziff. 2 der nachfolgenden Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) erwähnten Grundlagen des Vertrages.
Was beinhaltet Ihr Versicherte Personen
Versicherungsschutz? Als Arbeitgeber versichern Sie Ihre AHV-unterstellten Arbeitnehmenden gegen den
Lohnausfall aufgrund einer krankheitsbedingten Arbeitsunfähigkeit. Welche Personen
oder Personengruppen Sie versichert haben, entnehmen Sie bitte Ihrer Police.
Auch Selbständigerwerbende können sich und ihre mitarbeitenden Familienmitglieder
versichern.
Versicherte Leistungen
Während einer ärztlich nachgewiesenen Arbeitsunfähigkeit von mindestens 25%,
verursacht durch Krankheit oder Schwangerschaftsbeschwerden, besteht ein Anspruch
auf Taggelder.
Führt eine Krankheit zum Tod eines Arbeitnehmenden, so unterstützt Sie Helsana
finanziell dabei, Ihrer gesetzlichen Pflicht des Lohnnachgenusses (gemäss Art. 338
Abs. 2 OR) nachzukommen.
Optional können Sie werdenden Müttern und Vätern einen zusätzlichen Schutz bieten,
indem Sie für Ihre Arbeitnehmenden das Geburtengeld in Ergänzung zum EOG
versichern.
Selbständigerwerbende und deren mitarbeitende Familienmitglieder, die nicht der AHV
unterstehen, können das Unfallrisiko mitversichern.
Ihren individuell vereinbarten Leistungsumfang entnehmen Sie bitte Ihrer Police.
Versichertes Einkommen
Bei Arbeitnehmenden ist der letzte im versicherten Betrieb bezogene effektive AHV-Lohn
bis zu einer Obergrenze gemäss Police versichert. Ein allfälliger Bonus, eine Tantieme
oder eine variable Vergütung (bspw. Provisionen, Zulagen) sind mitversichert, wenn sie
AHV-pflichtig sind.
Selbständigerwerbende und deren Familienmitglieder, die nicht der AHV unterstehen,
vereinbaren eine Versicherungssumme.
Was müssen Sie Beginn des Versicherungsschutzes
hinsichtlich der Dauer Der Versicherungsschutz setzt für die einzelne versicherte Person an dem Tag ein, an
des Vertrages und der dem das Arbeitsverhältnis beginnt, frühestens jedoch an dem in der Police aufgeführten
Leistungen wissen? Vertragsbeginn.
Vertragsdauer
Der Vertrag wird in der Regel für 3 Jahre abgeschlossen. Danach verlängert er sich
jeweils um ein weiteres Jahr, wenn nicht ein Vertragspartner spätestens 3 Monate vor
Vertragsablauf eine Kündigung erhalten hat.
Ende des Versicherungsschutzes
Der Versicherungsschutz aus diesem Vertrag erlischt in folgenden Situationen:
‒ bei Beendigung des Kollektivvertrages;
‒ bei Beendigung des Arbeitsverhältnisses;
‒ mit Erreichen des ordentlichen AHV-Alters oder bei nahtloser Weiterbeschäftigung mit
der Vollendung des 70. Altersjahres;
‒ bei Verlegung des Wohnsitzes ins Ausland. Von dieser Einschränkung ausgenommen
sind versicherte Personen, welche weiterhin der obligatorischen Krankenpflege-
versicherung der Schweiz unterstellt sind.
HEL-00043-de-0221-0001-44338
Leistungsdauer
Die Leistungsdauer ist in der Police ersichtlich und umfasst längstens 730 Tage.
Wartefristen werden an die Leistungsdauer angerechnet, sofern aus der Police keine
andere Vereinbarung hervorgeht. Mit Erreichen des AHV-Alters gilt eine verkürzte
Leistungsdauer von insgesamt 180 Tagen.Ausgabe Mai 2021
Kollektiv-Taggeldversicherung nach VVG, Helsana Business Salary 4
Was ist zu beachten Ihre Pflichten als Arbeitgeber
und welche Pflichten Als Arbeitgeber haben Sie die gesetzliche Pflicht, Ihre Arbeitnehmenden über die
ergeben sich aus dem wesentlichen Inhalte des Vertrages und deren Änderungen sowie die Auflösung des
Vertrag? Vertrages zu informieren. Insbesondere haben Sie Ihre Arbeitnehmenden über deren
Pflichten im Leistungsfall zu informieren.
Als Arbeitgeber haben Sie die gesetzliche Pflicht, Ihre Arbeitnehmenden über das
Übertrittsrecht in die Einzel-Taggeldversicherung und die zugehörige Frist aufzuklären.
Das Übertrittsrecht besagt, dass bei Auflösung eines Arbeitsverhältnisses oder bei
Beendigung des Kollektivvertrages versicherte Personen innert 3 Monaten nach Ende
des Kollektivversicherungsschutzes in die Einzel-Taggeldversicherung nach VVG von
Helsana übertreten können. Dabei erfolgt keine Überprüfung des Gesundheitszustandes.
Diejenigen Fälle, in denen kein Übertritt möglich ist, können Sie Ziff. 14.6 der nachfolgen-
den AVB entnehmen.
Die Taggeldleistungen, die Helsana für einen Leistungsfall erbringt, stehen den arbeits-
unfähigen Arbeitnehmenden zu. Bitte leiten Sie ihnen diese weiter. Unterliegen Taggelder
der Quellensteuer, sind Sie als Arbeitgeber für die gesetzeskonforme Abrechnung und
Ablieferung zuständig.
Beruft sich eine versicherte Person auf ihr direktes Forderungsrecht im Leistungsfall oder
tritt sie währenddessen aus dem versicherten Personenkreis aus, erfolgt die Auszahlung
der Taggeldleistungen direkt an sie. In diesem Fall erfolgt die Ablieferung der Quellen-
steuer durch Helsana.
Die Prämien sind pünktlich zu begleichen. Sie helfen damit, die Aufwände und die Kosten
niedrig zu halten, und sichern sich eine lückenlose Versicherungsdeckung. Bitte unterstüt-
zen Sie uns auch mit der vollständigen und wahrheitsgetreuen Lohnsummendeklaration
innert 30 Tagen nach Erhalt der Aufforderung.
Bitte teilen Sie uns die Änderung Ihres Geschäftsdomizils, Ihrer Zustelladresse, der Art
Ihres Betriebes, der Besitzverhältnisse Ihres Unternehmens oder die Übernahme anderer
Unternehmen oder Betriebsteile umgehend mit.
Anmeldung im Leistungsfall
Die Krankheitsfälle sind spätestens 30 Tage nach Beginn der Arbeitsunfähigkeit an
Helsana zu melden. Bitte vergessen Sie nicht, ein Arbeitsunfähigkeitszeugnis einzu-
reichen. Der Leistungsanspruch kann sich verkürzen oder ganz verfallen, wenn Sie
die Krankheit später melden oder die versicherte Person über kein Arbeitsunfähigkeits-
zeugnis verfügt.
Die wichtigsten Pflichten der versicherten Person
Ein Leistungsanspruch besteht nur, solange sich die versicherte Person spätestens
5 Tage nach Eintritt der Arbeitsunfähigkeit der medizinisch notwendigen Behandlung
unterzieht und die Anweisungen des medizinischen Personals befolgt. Zudem muss
monatlich ein ärztliches Zeugnis eingereicht werden, wenn die Arbeitsunfähigkeit länger
als einen Monat andauert.
Die versicherte Person ist auch verpflichtet, Helsana sämtliche Angaben zu machen, die
Helsana zur Abklärung des Leistungsanspruches sowie zur Festsetzung der Leistungs-
höhe benötigt.
Reist eine versicherte Person ins Ausland zur Behandlung, Pflege oder Niederkunft, ist
Helsana mindestens 5 Tage vor Abreise zu informieren. Das Gleiche gilt, wenn die
versicherte Person Ferien während der Arbeitsunfähigkeit plant.
Pflichtverletzung durch die versicherte Person
Die Versicherungsleistungen können vorübergehend oder dauernd gekürzt oder in
schwerwiegenden Fällen verweigert werden, wenn die versicherte Person die Pflichten
verletzt. Diese Rechtsnachteile treten nicht ein, wenn die versicherte Person nachweist,
dass sie kein Verschulden trifft.
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Kollektiv-Taggeldversicherung nach VVG, Helsana Business Salary 5
Wichtige Hinweise Freizügigkeitsabkommen
Helsana hat das Freizügigkeitsabkommen des Schweizerischen Versicherungsverbands
SVV und von santésuisse unterzeichnet. Genauere Informationen dazu finden Sie auf der
Website des SVV.
Haben versicherte Personen aufgrund dieses Freizügigkeitsabkommens Anspruch auf
günstigere Bedingungen als die der nachfolgenden AVB, so gelten diese.
Datenschutz
Die versicherten Personen geniessen den vollen Schutz des Bundesgesetzes über den
Datenschutz (DSG) und der Datenschutzrichtlinien von Helsana.
Die Datenschutzerklärung der Helsana Zusatzversicherungen AG ist auf
www.helsana.ch/datenschutz abrufbar oder kann beim Kundenservice angefordert
werden.
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Kollektiv-Taggeldversicherung nach VVG, Helsana Business Salary 6
II Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB)
Grundlagen 4 Definitionen
Die Helsana Zusatzversicherungen AG erbringt die 4.1 Krankheit ist jede Beeinträchtigung der körper-
Versicherungsleistungen als Partei des Versicherungs- lichen, geistigen oder psychischen Gesundheit,
vertrages im Verhältnis zu den versicherten Personen die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine
und wird als «Helsana» bezeichnet. medizinische Untersuchung oder Behandlung
erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge
hat.
1 Gegenstand der Versicherung 4.2 Unfall ist die plötzliche, nicht beabsichtigte
Die Kollektiv-Taggeldversicherung der Helsana schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen
Zusatzversicherungen AG, Zürich, nachfolgend äusseren Faktors auf den menschlichen Körper,
Helsana genannt, gewährt Versicherungsschutz die eine Beeinträchtigung der körperlichen,
gegen die wirtschaftlichen Folgen von Arbeits- geistigen oder psychischen Gesundheit zur
unfähigkeit infolge Krankheit und, sofern Folge hat. Die im Bundesgesetz über die Unfall-
vertraglich vereinbart, von Unfällen. Zusätzlich versicherung (UVG) aufgeführten Berufskrank-
kann ein Geburtengeld versichert werden. heiten und unfallähnlichen Körperschädigungen
sind den Unfällen gleichgestellt.
4.3 Mutterschaft umfasst Schwangerschaft und
2 Grundlagen des Vertrages Niederkunft sowie die nachfolgende Erholungs-
Als Grundlagen des Vertrages gelten: zeit der Mutter.
2.1 die Police; 4.4 Arbeitsunfähigkeit ist die durch eine Beein-
trächtigung der körperlichen, geistigen oder
2.2 die im Versicherungsantrag und in allfälligen psychischen Gesundheit bedingte volle oder
Gesundheitsdeklarationen aufgeführten teilweise Unfähigkeit, im bisherigen Beruf
Erklärungen des Versicherungsnehmers bzw. oder Aufgabenbereich zumutbare Arbeit
der versicherten Person; zu leisten. Nach 6 Monaten wird auch die
zumutbare Tätigkeit in einem anderen Beruf
2.3 die vorliegenden Allgemeinen Versicherungs-
oder Aufgabenbereich berücksichtigt.
bedingungen (AVB);
4.5 Ein Leistungsfall entsteht aufgrund einer
2.4 Besondere Abreden bzw. Vereinbarungen, soweit
krankheits- oder unfallbedingten Arbeits-
diese von Helsana in der Police als Besondere
unfähigkeit. Jede weitere Arbeitsunfähigkeit
Versicherungsbedingungen (BVB) bestätigt
während eines Leistungsfalles begründet keinen
worden sind;
neuen Leistungsfall.
2.5 das Bundesgesetz über den Versicherungs-
4.6 Als Arzt gilt jeder in der Schweiz und im
vertrag (VVG).
Fürstentum Liechtenstein zur Berufsausübung
zugelassene Arzt, Zahnarzt und Chiropraktor
mit einem eidgenössischen oder einem ent-
3 Art der Versicherung
sprechenden ausländischen Diplom. Als Arzt
3.1 Die Art der Versicherung ist in der Police ersicht- im Ausland gilt der zur Berufsausübung
lich. Es kann sich um eine Schadenversicherung ermächtigte Inhaber eines gleichwertigen
nach Ziff. 3.2 oder eine Summenversicherung Fähigkeitsausweises.
nach Ziff. 3.3 handeln.
3.2 Schadenversicherung ist diejenige Versicherung,
bei welcher im Leistungsfall nur der tatsächlich
entstandene und konkret nachweisbare Schaden
im Rahmen der vereinbarten Versicherungs-
summe vergütet wird.
3.3 Summenversicherung ist diejenige Versicherung,
bei welcher im Leistungsfall die in der Police ver-
einbarte Versicherungssumme in Abhängigkeit
mit dem Grad der Arbeitsunfähigkeit vergütet
wird. Der Nachweis für den tatsächlich entstan-
denen Schaden entfällt.
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Kollektiv-Taggeldversicherung nach VVG, Helsana Business Salary 7
Beginn und Ende des Umfang der Deckung
Kollektivvertrages
7 Versicherte Personen
5 Beginn, Dauer und Ende des 7.1 Versichert sind die in der Police aufgeführten
Kollektivvertrages Personengruppen und namentlich erwähnten
Personen.
5.1 Der Kollektivvertrag beginnt mit dem in der
Police oder mit dem in einer schriftlichen Arbeitnehmende
Deckungszusage oder Annahmebestätigung
von Helsana angegebenen Datum. 7.2 Arbeitnehmende sind versichert, wenn
‒ zwischen ihnen und dem Versicherungs-
5.2 Der Kollektivvertrag verlängert sich bei Erreichen nehmer ein Arbeitsverhältnis besteht und
des in der Police aufgeführten Ablaufdatums und ‒ sie aufgrund ihrer unselbständigen Erwerbs-
nach jedem folgenden Versicherungsjahr still- tätigkeit der Alters- und Hinterlassenen-
schweigend um ein weiteres Jahr, sofern keine versicherung (AHV) unterstellt sind.
fristgerechte Vertragskündigung erfolgt.
Lernende sind den Arbeitnehmenden gleich-
5.3 Der Kollektivvertrag endet bei: gestellt.
a) Kündigung;
b) Verlegung des Geschäftssitzes ins Ausland oder 7.3 Arbeitnehmende, welche bei Erreichen des
c) Einstellung des Betriebes. ordentlichen AHV-Alters voll arbeitsfähig sind
und weiterhin ohne Unterbruch im versicherten
Betrieb tätig sind, bleiben bis zur Vollendung des
6 Kündigung des Kollektivvertrages 70. Altersjahres versichert.
6.1 Der Kollektivvertrag kann durch den Versiche- Für sie gilt eine verkürzte Leistungsdauer gemäss
rungsnehmer oder durch Helsana erstmals auf Ziff. 18.2.
Erreichen des in der Police aufgeführten
Ablaufdatums und danach auf Ende eines Selbständigerwerbende
Versicherungsjahres gekündigt werden. Das
Versicherungsjahr beginnt mit dem in der Police 7.4 Bei Selbständigerwerbenden und deren Familien-
aufgeführten Hauptverfall. Die Kündigung hat mitgliedern, sofern diese nicht der AHV unterste-
schriftlich zu erfolgen und muss mindestens hen, muss die Aufnahme in die Versicherung
3 Monate im Voraus bei Helsana bzw. beim mittels Gesundheitsdeklaration einzeln beantragt
Versicherungsnehmer eintreffen. werden. Hinsichtlich des Erreichens des ordentli-
chen AHV-Alters gelten dieselben Bestimmungen
6.2 Der Versicherungsnehmer hat das Recht, den wie in Ziff. 7.3.
Kollektivvertrag jeweils zu kündigen, wenn
Helsana eine Entschädigung für einen Leistungs-
Nicht versicherte Personen
fall erbringt. Die Kündigung muss schriftlich erfol-
gen und spätestens 14 Tage nach Kenntnis der 7.5 Nicht versichert sind Personen, die
letzten Auszahlung eines Leistungsfalles bei a) ohne direktes Arbeitsverhältnis für den Versiche-
Helsana eintreffen. Der Kollektivvertrag erlischt rungsnehmer tätig sind, wie ausgeliehenes
mit dem Eintreffen dieser Mitteilung bei Helsana. Personal, Auftragnehmer, sowie nicht angestellte
Organe des Versicherungsnehmers;
6.3 Helsana verzichtet ihrerseits auf dieses Kündi-
b) ihren Wohnsitz im Ausland haben und in der
gungsrecht. Der Kündigungsverzicht durch
Schweiz angestellt, aber aufgrund des Personen-
Helsana gilt nicht im Falle eines versuchten
freizügigkeitsabkommens mit der europäischen
oder vollendeten Versicherungsbetrugs, einer
Union (EU) oder der EFTA-Konvention nicht der
Urkundenfälschung oder wenn eine Anzeige-
obligatorischen Krankenpflegeversicherung der
pflichtverletzung beim Vertragsabschluss
Schweiz unterstellt sind.
begangen wurde.
HEL-00043-de-0221-0001-44338Ausgabe Mai 2021
Kollektiv-Taggeldversicherung nach VVG, Helsana Business Salary 8
8 Versichertes Erwerbseinkommen 10 Örtlicher Geltungsbereich
10.1 Die Versicherung gilt weltweit.
Arbeitnehmende
10.2 Bei Aufenthalten ausserhalb der Schweiz in
8.1 Bei Arbeitnehmenden ist der effektive AHV-Lohn Staaten, die nicht der europäischen Union (EU)
bis zu einer Obergrenze (höchstversicherter oder der europäischen Freihandelszone (EFTA)
Jahreslohn pro Person) gemäss Police versichert. angehören, werden nur Leistungen erbracht,
Gedeckt ist der in der Police aufgeführte Prozent- wenn ein Spitalaufenthalt medizinisch notwendig
satz des versicherten Lohnes. ist, und nur so lange, wie die Rückkehr in die
Sind im versicherten Betrieb Mitglieder der Schweiz nicht möglich ist.
Verwaltung und der geschäftsführenden Organe 10.3 Für ins Ausland entsandte Arbeitnehmende fallen
gleichzeitig als Arbeitnehmende tätig, sind auch die in Ziff. 10.2 genannten Voraussetzungen weg.
die im AHV-Lohn enthaltenen Entgelte in Form Der Versicherungsschutz für Entsandte bleibt
von Verwaltungsratshonoraren, Tantiemen, aufrechterhalten, solange die obligatorische
festen Entschädigungen und Sitzungsgeldern Versicherungsdeckung gemäss UVG und KVG
versichert. gegeben ist. Vorbehalten bleiben die Bestimmun-
8.2 AHV-pflichtige Entschädigungen, die anlässlich gen gemäss Ziff. 7.2 und 7.3.
der Beendigung des Arbeitsverhältnisses verein-
bart und ausbezahlt werden, sind vom versicher-
ten Erwerbseinkommen ausgeschlossen.
Beginn und Ende des
Selbständigerwerbende Versicherungsschutzes
8.3 Bei Selbständigerwerbenden und deren Familien-
mitgliedern, sofern diese nicht der AHV unterste- 11 Beginn des Versicherungsschutzes
hen, ist maximal die in der Police vereinbarte
Versicherungssumme versichert.
Arbeitnehmende
8.4 Bei einer Schadenversicherung gemäss Ziff. 3.2
11.1 Der Versicherungsschutz setzt für die einzelne
besteht ein Anspruch auf Leistungen im Rahmen
versicherte Person an dem Tag ein, an dem das
des nachgewiesenen Erwerbsausfalls.
Arbeitsverhältnis beginnt, frühestens jedoch an
Bei einer Summenversicherung gemäss Ziff. 3.3 dem in der Police aufgeführten Vertragsbeginn.
besteht ein Anspruch auf die in der Police verein-
11.2 Personen, welche bei Beginn des Arbeitsverhält-
barte Versicherungssumme in Abhängigkeit mit
nisses wegen einer Krankheit oder eines Unfalles
dem Grad der Arbeitsunfähigkeit. Sofern vertrag-
nicht oder nur teilweise arbeitsfähig sind, sind erst
lich vereinbart, werden allfällige Leistungen Dritter
versichert, wenn sie im Rahmen ihres Arbeitsver-
gemäss Ziff. 29 angerechnet.
trages wieder voll arbeitsfähig sind.
11.3 Arbeitnehmende, die aufgrund ihrer Teilinvalidität
9 Lohnnachgenuss eine Invalidenrente beziehen und im versicherten
Betrieb einer Teilzeitbeschäftigung nachgehen,
Helsana beteiligt sich am vom Versicherungs-
müssen bei Beginn des Versicherungsschutzes
nehmer gemäss Art. 338 Abs. 2 OR geschuldeten für die vereinbarte Teilzeitbeschäftigung voll
Lohnnachgenuss, wenn eine versicherte Person
arbeitsfähig sein.
infolge Krankheit stirbt. Die Höhe der Entschädi-
gung entspricht dem AHV-Lohn gemäss Arbeits- Für eine vorübergehende oder dauernde
vertrag, höchstens jedoch dem maximal versi- Verschlimmerung des Leidens, das zur Teil-
cherten Lohn pro Person und Jahr gemäss invalidität führte, werden die Leistungen bis
Police. Im Falle von arbeitsvertraglich verein- zur Entscheidung über die Rentenprüfung der
barten, von Art. 338 Abs. 2 OR abweichenden Invalidenversicherung, jedoch maximal 180 Tage
Leistungen gegenüber dem Arbeitnehmenden pro Leistungsfall erbracht.
bleibt der Versicherungsnehmer für die Differenz
leistungspflichtig. Selbständigerwerbende
11.4 Für Selbständigerwerbende und deren Familien-
mitglieder, sofern diese nicht der AHV unterste-
hen, beginnt der Versicherungsschutz mit dem in
der Police aufgeführten Datum.
HEL-00043-de-0221-0001-44338Ausgabe Mai 2021
Kollektiv-Taggeldversicherung nach VVG, Helsana Business Salary 9
12 Ende des Versicherungsschutzes 14 Übertritt in die
12.1 Der Versicherungsschutz erlischt für alle
Einzel-Taggeldversicherung
versicherten Personen mit der Beendigung 14.1 Personen, die aus dem versicherten Personen-
des Kollektivvertrages. kreis ausscheiden, haben das Recht, innert
3 Monaten nach Austritt ohne Überprüfung des
12.2 Der Versicherungsschutz erlischt für die
einzelne versicherte Person Gesundheitszustandes in die Einzel-Taggeld-
versicherung nach VVG der Helsana überzu-
a) mit ihrem Ausscheiden aus dem versicherten
Personenkreis; treten. Das gleiche Recht steht den versicherten
Personen zu, wenn der Kollektivvertrag dahinfällt.
b) bei Erreichen des ordentlichen AHV-Alters bzw.
mit der Vollendung des 70. Altersjahres für dieje- Der Übertritt muss schriftlich beantragt werden.
Die Einzel-Taggeldversicherung beginnt einen
nigen versicherten Personen, welche im Sinne
Tag nach dem Ausscheiden aus dem versicher-
von Ziff. 7.3 und 7.4 weiter versichert waren;
ten Personenkreis bzw. nach Beendigung des
c) mit dem Tod der versicherten Person oder
Kollektivvertrages.
d) mit der Verlegung des Wohnsitzes ins Ausland.
Von dieser Einschränkung ausgenommen sind 14.2 Der Versicherungsnehmer hat die versicherte
Arbeitnehmende, welche weiterhin der obliga- Person bei Auflösung des Arbeitsverhältnisses
torischen Krankenpflegeversicherung der über das Übertrittsrecht in die Einzel-Taggeld-
Schweiz unterstehen. versicherung und die Frist von 3 Monaten
aufzuklären. Die gleiche Pflicht gilt auch bei
Auflösung des Kollektivvertrages.
13 Nachleistung
14.3 Erhält die versicherte Person eine Nachleistung
13.1 Für versicherte Personen, die bei Ende des gemäss Ziff. 13.1, beginnt die Frist nach Ende
Versicherungsschutzes arbeitsunfähig sind, der Leistungspflicht. In diesem Fall erfolgt die
bleibt der Leistungsanspruch für den laufenden Aufklärung durch Helsana.
Leistungsfall im Rahmen der Vertragsbestim-
mungen gewahrt (Nachleistung). Mit Wieder- 14.4 Die Übertretenden haben Anspruch auf
erlangen der vollständigen Arbeitsfähigkeit Versicherungsschutz im Rahmen der bisher
erlischt der Anspruch auf Nachleistung. versicherten Leistungen. Massgebend für den
neuen Vertrag sind jedoch die Bestimmungen
und Tarife der Einzel-Taggeldversicherung.
Einschränkungen der Nachleistung
Der letzte versicherte Lohn gilt als Basis für
13.2 Die Nachleistung gemäss Ziff. 13.1 kommt nicht die Berechnung des versicherten Lohnes in der
zur Anwendung, Einzel-Taggeldversicherung. Das Taggeld kann
a) wenn der Vertrag bei einem anderen Versicherer in dem Mass reduziert werden, als die Erwerbs-
weitergeführt wird, der aufgrund von Freizügig- tätigkeit herabgesetzt oder ein tieferer Verdienst
keitsabkommen die Weiterführung der Taggeld- erzielt wird. Bei arbeitslosen Personen gemäss
zahlungen gewährleisten muss; Art. 10 AVIG ist der Betrag, der aus der Arbeits-
b) wenn der Arbeitsvertrag während der Probezeit losenentschädigung resultieren würde, oder der
gekündigt worden ist; maximal versicherbare Lohn in der Einzel-
c) wenn es sich um ein befristetes Arbeitsverhältnis Taggeldversicherung versicherbar. Die Wartefrist
gehandelt hat; kann auf Wunsch verlängert oder auf minimal
d) bei einem Rückfall gemäss Ziff. 18.3; 30 Tage verkürzt werden.
e) wenn das AHV-Alter erreicht ist, sofern vor Eintritt
der Arbeitsunfähigkeit keine Weiterbeschäftigung Summenversicherung
über das AHV-Alter hinaus schriftlich vereinbart
wurde, oder 14.5 Bei einer Summenversicherung gemäss
f) wenn das 70. Altersjahr vollendet ist. Ziff. 3.3 wird das Taggeld in der Einzel-Taggeld-
versicherung an das effektive Einkommen
Bei Selbständigerwerbenden und deren Familien- angepasst. Es gelten die Bestimmungen der
mitgliedern, sofern diese nicht der AHV unterste- Einzel-Taggeldversicherung nach der Art der
hen, kommt die Nachleistung gemäss Ziff. 13.1 Schadenversicherung.
zudem nicht zur Anwendung, wenn sie die
Geschäftstätigkeit aus wirtschaftlichen Gründen
aufgeben, die nicht im Zusammenhang mit der
versicherten Arbeitsunfähigkeit stehen.
HEL-00043-de-0221-0001-44338Ausgabe Mai 2021
Kollektiv-Taggeldversicherung nach VVG, Helsana Business Salary 10
Einschränkungen des Übertrittsrechts 16 Anmeldung im Leistungsfall
14.6 Keine Freizügigkeit bzw. kein Übertrittsrecht Die Ansprüche auf Taggeldleistungen sind, unab-
besteht für versicherte Personen, hängig von den Wartefristen, spätestens 30 Tage
a) die im Ausland wohnen, ausser sie unterstehen nach Beginn der Arbeitsunfähigkeit bei Helsana
weiterhin der obligatorischen Krankenpflege- geltend zu machen.
versicherung der Schweiz;
b) die mit einem befristeten Arbeitsvertrag angestellt Im Anschluss an die Krankmeldung ist immer ein
sind. Ausser die Person gilt als arbeitslos im Arbeitsunfähigkeitszeugnis eines Arztes im Sinne
Sinne von Art. 10 des Arbeitslosenversicherungs- von Ziff. 4.6 einzureichen.
gesetzes (AVIG); Trifft die Krankmeldung später ein, so beginnt die
c) wenn das Arbeitsverhältnis während der Probe- Leistungspflicht mit dem Tag des Eingangs der
zeit aufgelöst worden ist. Ausser die Person gilt Meldung. Die Leistungsdauer beginnt jedoch mit
als arbeitslos im Sinne von Art. 10 des Arbeits- dem ersten Tag der Arbeitsunfähigkeit zu laufen.
losenversicherungsgesetzes (AVIG);
d) die das AHV-Alter erreicht haben oder vorzeitig
pensioniert werden; 17 Leistungsbeginn und Wartefrist
e) wenn die Leistungsdauer aus dem Kollektiv-
vertrag für eine volle Arbeitsunfähigkeit im 17.1 Die Leistungspflicht beginnt nach Ablauf der
Rahmen des Arbeitsvertrages erschöpft ist; in der Police vereinbarten Wartefrist. Wenn in
f) bei Stellenwechsel und Übertritt in die Kollektiv- der Police nicht anders vereinbart, gilt diese
Taggeldversicherung eines neuen Arbeitgebers; pro Leistungsfall.
g) bei betrügerischer Begründung eines
Versicherungsanspruchs (Art. 40 VVG) oder 17.2 Die Wartefrist beginnt mit dem ersten Tag
h) bei Auflösung des Kollektivvertrages und Weiter- der ärztlich festgestellten Arbeitsunfähigkeit,
führung bei einem anderen Versicherer, sofern frühestens jedoch 5 Tage vor Beginn der
der neue Versicherer aufgrund von Freizügig- ärztlichen Behandlung. Tage mit teilweiser
keitsabkommen die Weiterführung des Arbeitsunfähigkeit zählen für die Berechnung
Versicherungsschutzes gewährleisten muss. der Wartefrist als ganze Tage.
18 Leistungsdauer und Rückfall
Leistungen 18.1 Helsana leistet das Taggeld pro Leistungsfall
längstens während der in der Police aufgeführten
Leistungsdauer. Wartefristen werden an die Leis-
15 Leistungsvoraussetzungen tungsdauer angerechnet, sofern aus der Police
15.1 Die versicherte Person hat in der Schaden- keine andere Vereinbarung hervorgeht. Weitere
versicherung gemäss Ziff. 3.2 den Nachweis Arbeitsunfähigkeiten während eines Leistungsfal-
von Erwerbsausfall zu erbringen. Kann sie den les begründen keinen neuen Leistungsfall. Tage
Erwerbsausfall nicht nachweisen, besteht kein mit teilweiser Arbeitsunfähigkeit von mindestens
Anspruch auf Leistungen. 25% zählen als ganze Tage.
15.2 Das Taggeld wird bei nachgewiesener Arbeits- 18.2 Für versicherte Personen, die bei Beginn des
unfähigkeit von mindestens 25% anteilsmässig Leistungsfalles eine Altersrente der AHV be-
entsprechend dem Grad der Arbeitsunfähigkeit ziehen, jedoch spätestens mit Erreichen des
ausgerichtet. ordentlichen AHV-Alters gilt eine Leistungsdauer
von insgesamt 180 Tagen anstelle der in der
15.3 Bei Teilinvaliden oder Arbeitnehmenden, die Police aufgeführten Leistungsdauer.
infolge ihrer gesundheitlichen Beeinträchtigung
im versicherten Betrieb nur eine Teilzeitbeschäf- Rückfall
tigung ausüben, bemisst sich die Arbeitsunfähig-
keit nach dem Grad der Unfähigkeit, die bisherige 18.3 Das erneute Auftreten einer Krankheit oder von
Teilzeitbeschäftigung weiter auszuüben. Folgen eines Unfalles gilt hinsichtlich Leistungs-
dauer und Wartefrist als neuer Leistungsfall,
15.4 Arbeitsausfälle wegen ambulanter Untersuchun- wenn die versicherte Person vor dem Rückfall
gen oder Behandlungen begründen keinen während mindestens 365 aufeinanderfolgenden
Taggeldanspruch. Tagen wegen dieser Krankheit oder den Folgen
dieses Unfalles nicht arbeitsunfähig war.
Bei einem Rückfall innerhalb von 365 Tagen ent-
fällt die bereits bestandene Wartefrist und bereits
erbrachte Taggelder werden zur Berechnung der
maximalen Leistungsdauer angerechnet.
HEL-00043-de-0221-0001-44338Ausgabe Mai 2021
Kollektiv-Taggeldversicherung nach VVG, Helsana Business Salary 11
Erschöpfung der Leistungsdauer 20 Auslandsaufenthalt
18.4 Nach Erschöpfung der maximalen Leistungs- 20.1 Begibt sich die versicherte Person ohne vorgän-
dauer für einen Leistungsfall ist die versicherte gige Information an Helsana ins Ausland zur
Person für diesen Fall ausgesteuert. Eine allfäl- Behandlung, Pflege oder Niederkunft, werden
lige Restarbeitsfähigkeit bleibt versichert, wenn keine Leistungen erbracht. Ausgenommen davon
eine Anstellung im Rahmen dieser Restarbeits- sind Grenzgänger mit einer gültigen Grenzgän-
fähigkeit vorhanden ist. gerbewilligung G. Sie dürfen sich im Land ihres
Wohnsitzes behandeln lassen.
Bei namentlich in der Police aufgeführten
Personen wird die bisher vereinbarte Ver- 20.2 Zur Aufrechterhaltung des Leistungsanspruchs
sicherungssumme entsprechend dem Grad während eines Leistungsfalles informiert die
der Restarbeitsfähigkeit herabgesetzt. versicherte Person Helsana schriftlich mindestens
5 Tage im Voraus über eine Abreise ins Ausland.
18.5 Tritt nach Erschöpfung der maximalen Leistungs-
dauer eine Krankheit auf, die nicht zur Erschöp- Zusätzlich ist eine ärztliche Bestätigung einzu-
reichen, die besagt, dass der Auslandsaufenthalt
fung geführt hat, so besteht für diese nur
den Heilungsverlauf nicht gefährdet. Helsana
Versicherungsschutz, wenn die versicherte
kann nach Analyse der Umstände Versicherungs-
Person zuvor ihre Arbeitsfähigkeit ganz oder teil-
leistungen während eines begrenzten Zeitraums
weise wiedererlangt hat und nur im Umfang der
durch die neue Krankheit bedingten zusätzlichen entrichten.
Arbeitsunfähigkeit. Bei Missachtung dieser Bestimmungen entfällt
18.6 Die versicherte Person kann die Erschöpfung der der Leistungsanspruch während des Auslands-
aufenthalts. Die nicht entschädigten Tage werden
Leistungsdauer nicht dadurch aufhalten, dass sie
vor Beendigung der Arbeitsunfähigkeit auf als ganze Tage an die Leistungsdauer angerech-
net.
Leistungen verzichtet.
20.3 Ein Bezug von regulären Ferientagen während
Summenversicherung der Arbeitsunfähigkeit ist möglich, wenn der
zuständige Arzt die Ferienfähigkeit attestiert hat.
18.7 In Ergänzung zu Ziff. 18.4 wird bei einer Sum- Während der Dauer des Ferienbezuges wird der
menversicherung gemäss Ziff. 3.3 die vereinbarte Anspruch auf Versicherungsleistungen unter-
Versicherungssumme nach Erschöpfung der brochen. Die Tage des Unterbruchs werden nicht
maximalen Leistungsdauer im Verhältnis zum an die Leistungsdauer angerechnet.
zuletzt massgebenden Grad der Arbeitsunfähig-
keit herabgesetzt. Bei 100% Arbeitsunfähigkeit
wird die Versicherung für die betreffende Person 21 Unbezahlter Urlaub
aufgehoben.
Gewährt der Arbeitgeber der versicherten Person
einen unbezahlten Urlaub, bleibt die Versiche-
19 Leistungsunterbruch rungsdeckung bestehen, solange der Arbeits-
vertrag weiterläuft, längstens aber während
Kommt es während einer Arbeitsunfähigkeit zu 7 Monaten nach Ende des Lohnanspruchs.
Untersuchungshaft, Straf- oder Massnahmen- Während der vorgesehenen Dauer des Urlaubs
vollzug, so sind für diese Periode keine Tag- besteht kein Anspruch auf Versicherungs-
gelder geschuldet. Die nicht entschädigten leistungen und es ist keine Prämie geschuldet.
Tage werden als ganze Tage an die Leistungs- Erkrankt die versicherte Person während des
dauer angerechnet. Das Gleiche gilt bei Unter- unbezahlten Urlaubs, rechnet Helsana die Tage
bruch des Leistungsanspruchs infolge Verletzung vom Beginn der Arbeitsunfähigkeit bis zur ur-
der Obliegenheiten, Leistungssperre mangels sprünglich beabsichtigten Wiederaufnahme der
Prämienzahlung oder Auslandsaufenthalt. Erwerbstätigkeit an die Wartefrist und die
Leistungsdauer an. Es gelten die Obliegenheiten
und die Schadenminderungspflicht gemäss
Ziff. 23.
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Kollektiv-Taggeldversicherung nach VVG, Helsana Business Salary 12
22 Einschränkungen der 23 Obliegenheiten und Schaden-
Versicherungsleistungen minderungspflicht im Leistungsfall
22.1 Bei Wagnissen werden die Versicherungs- 23.1 Die versicherte Person hat eine Mitwirkungspflicht
leistungen um mindestens die Hälfte gekürzt bei der Abwicklung eines Leistungsfalles.
oder sogar gänzlich verweigert. Wagnisse sind
Handlungen, mit denen sich versicherte Personen Obliegenheiten
einer besonders grossen Gefahr aussetzen, ohne
die Vorkehrungen zu treffen oder treffen zu 23.2 Ein ärztliches Zeugnis ist bis zur nächsten Arzt-
können, die das Risiko auf ein vernünftiges Mass konsultation, jedoch längstens für einen Monat
beschränken. Rettungshandlungen zugunsten gültig.
von Personen sind indessen auch dann
Dauert der Leistungsfall länger als einen Monat,
versichert, wenn sie an sich als Wagnis zu
ist Helsana monatlich ein ärztliches Zeugnis über
betrachten sind.
Grad und Dauer der Arbeitsunfähigkeit einzu-
22.2 Keine Versicherungsleistungen werden erbracht: reichen.
a) bei Gesundheitsschäden infolge von Einwirkung
Arbeitsunfähigkeitszeugnisse ohne persönliche
ionisierender Strahlen und Schäden aus Atom-
Arztkonsultation werden für maximal 5 Tage
energie, ausgenommen sind Schädigungen durch
akzeptiert.
medizinische Behandlungen;
b) bei Arbeitsunfähigkeiten infolge von Operationen, 23.3 Spätestens 5 Tage nach Eintritt der Arbeitsunfä-
die nicht medizinisch indiziert sind (z. B. Schön- higkeit hat die versicherte Person einen Arzt bei-
heitsoperationen); zuziehen, der für eine fachgemässe Behandlung
c) bei Folgen von kriegerischen Ereignissen sorgt.
− in der Schweiz;
Zudem ist sie verpflichtet, sich auf Kosten von
− im Ausland, es sei denn, versicherte Personen
erkranken oder verunfallen innert 14 Tagen ab Helsana den von ihr als nötig erachteten zusätzli-
dem erstmaligen Auftreten solcher Ereignisse chen ärztlichen Untersuchungen oder Begutach-
tungen zu unterziehen.
in dem Land, in dem sie sich aufhalten, und sie
sind dort vom Ausbruch der kriegerischen 23.4 Die versicherte Person muss Helsana sämtliche
Ereignisse überrascht worden; Angaben machen, die sie zur Abklärung des
d) bei Selbsttötung, Selbsttötungsversuch oder Leistungsanspruchs sowie zur Festsetzung der
Selbstverletzung bei vorbestehender Krankheit Leistungshöhe benötigt. Insbesondere kann die
oder Unfall. versicherte Person dazu verpflichtet werden,
22.3 Ist das Unfallrisiko mitversichert, werden zusätz- zusätzliche Belege und Auskünfte einzureichen
lich zu Ziff. 22.2 keine Versicherungsleistungen sowie zuhanden von Helsana medizinische
erbracht bei aussergewöhnlichen Gefahren und Berichte und ärztliche Zeugnisse zu besorgen,
die für die Beurteilung der Leistungspflicht not-
deren Folgen. Als solche gelten insbesondere:
a) Teilnahme an Unruhen; wendig sind. Eingereichte ärztliche Zeugnisse
und Berichte, die nicht auf Deutsch, Französisch,
b) ausländischer Militärdienst;
c) Teilnahme an kriegerischen Handlungen, Terror- Italienisch oder Englisch verfasst sind und denen
keine beglaubigte Übersetzung in einer dieser
akten, vorsätzliche Ausübung von Vergehen und
Verbrechen sowie der Versuch dazu; Sprachen beiliegt, werden auf Kosten der
versicherten Person übersetzt. Auch ist Helsana
d) Beteiligung an Raufereien und Schlägereien, es
sei denn, versicherte Personen seien als Unbetei- berechtigt, Versichertenbesuche durchzuführen.
ligte oder bei Hilfeleistungen für einen Wehrlosen 23.5 Die versicherte Person hat die Ärzte, die sie
durch die Streitenden verletzt worden; behandeln oder behandelt haben, von der
e) Gefahren, denen sich versicherte Personen Schweigepflicht gegenüber Helsana zu
dadurch aussetzen, indem sie andere stark entbinden.
provozieren, oder
f) Erdbeben in der Schweiz und im Fürstentum 23.6 Zur Aufrechterhaltung des Leistungsanspruchs
Liechtenstein. während eines Leistungsfalles hat die versicherte
Person jederzeit ihre Erreichbarkeit sicherzustel-
22.4 Helsana verzichtet auf das ihr zustehende Recht, len. Sie hält sich auch für durch Helsana ange-
Versicherungsleistungen bei Grobfahrlässigkeit ordnete medizinische Massnahmen und Untersu-
zu kürzen. Für Leistungskürzungen anderer Ver- chungen zur Verfügung und stellt die ununterbro-
sicherer besteht jedoch kein Leistungsanspruch. chene, notwendige fachärztliche Betreuung
sicher.
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Kollektiv-Taggeldversicherung nach VVG, Helsana Business Salary 13
23.7 Ist für die Abklärung des Anspruchs die Prüfung 24.3 Die versicherte Person verliert ihren Leistungs-
des Geschäftsgangs notwendig, hat der Versiche- anspruch, wenn sie allfällige Anmeldungen,
rungsnehmer Helsana oder einem von Helsana die sie gegenüber den übrigen betroffenen
beauftragten Dritten Einsicht in die Geschäftsbü- Versicherungen geltend gemacht hat, wieder
cher und die in diesem Zusammenhang stehen- zurückzieht oder auf deren Leistungen verzichtet.
den Belege zu gewähren.
24.4 Bleibt eine versicherte Person unentschuldigt
23.8 Helsana macht die Leistung davon abhängig, dem Termin einer von Helsana angeordneten
dass der Fall den übrigen betroffenen Versiche- Untersuchung fern, kann Helsana die dadurch
rungen, insbesondere der Eidg. Invalidenver- entstandenen Kosten der versicherten Person
sicherung, gemeldet wird. Meldet sich die arbeits- direkt in Rechnung stellen oder mit einer fälligen
unfähige Person nicht bei den übrigen betroffe- Taggeldforderung verrechnen.
nen Versicherungen an, so kann Helsana die
Taggeldzahlungen einstellen oder reduzieren. 24.5 Diese Rechtsnachteile treten nicht ein, wenn die
versicherte Person glaubhaft macht, dass sie kein
Ab dem 365. Tag seit Beginn der Arbeitsunfähig- Verschulden trifft oder dass die Verletzung keinen
keit können die Taggeldleistungen um den Betrag Einfluss auf den Eintritt des befürchteten Ereig-
der maximalen einfachen Invalidenrente gekürzt nisses und auf den Umfang der von Helsana
werden. geschuldeten Leistungen gehabt hat.
Schadenminderungspflicht
25 Berechnung und Auszahlung des
23.9 Die versicherte Person hat alles zu unternehmen, Taggeldes
was die Wiedererlangung der Arbeitsfähigkeit
fördert, und alles zu unterlassen, was den
Heilungsverlauf gefährdet. Berechnung
23.10 Die versicherte Person, die in ihrem angestamm- 25.1 Als Grundlage für die Berechnung der Taggelder
ten Beruf voraussichtlich dauernd voll oder teil- gilt der letzte vor dem Beginn des Leistungsfalles
weise arbeitsunfähig bleibt, ist verpflichtet, ihre oder vor dem Rückfall gemäss Ziff. 18.3 bezo-
allfällig verbleibende Arbeitsfähigkeit zu verwer- gene Lohn.
ten, auch wenn dies einen Berufswechsel erfor- Bei unregelmässigem Einkommen wird der
dert. Helsana kann die versicherte Person zu Durchschnitt seit Anstellungsbeginn, höchstens
einem Berufswechsel auffordern und ein Über- jedoch der letzten 12 Monate, berücksichtigt.
gangstaggeld ausrichten. Die Aufforderung zu
einem Stellenwechsel in angestammter Tätigkeit Lohnanpassungen infolge Änderung des Be-
bei einem anderen Arbeitgeber entspricht nicht schäftigungsgrades oder generelle Lohner-
einem Berufswechsel und löst keinen Anspruch höhungen werden nur berücksichtigt, wenn
auf ein Übergangstaggeld aus. diese vor Eintritt des Leistungsfalles oder vor
dem Rückfall gemäss Ziff. 18.3 schriftlich
vereinbart worden sind.
24 Verletzung der Obliegenheiten und der Zwingende Lohnerhöhungen aufgrund von ge-
Schadenminderungspflicht samtarbeitsvertraglichen Bestimmungen (GAV)
24.1 Kommt die versicherte Person den gesetzlich werden berücksichtigt.
oder vertraglich festgelegten Obliegenheiten 25.2 Die Berechnung der Taggeldhöhe erfolgt mittels
und der Schadenminderungspflicht gemäss der Umrechnung des versicherten Lohnes auf ein
vorstehenden Ziff. 23 nicht nach oder hält sie volles Jahr und Teilung der versicherten Jahres-
die im Mahnschreiben genannte Frist nicht ein, lohnsumme durch die Zahl 365.
werden die Versicherungsleistungen vorüberge-
hend oder dauernd gekürzt oder verweigert. Tage
Auszahlung
mit gekürztem oder keinem Leistungsanspruch
werden an die Leistungsdauer angerechnet. 25.3 Die Versicherungsleistung wird spätestens
4 Wochen nach dem Zeitpunkt fällig, in dem
24.2 Die Folgen gemäss Ziff. 24.1 gelten ausserdem,
Helsana die für die Feststellung ihrer Leistungs-
wenn sich eine versicherte Person einer durch
pflicht benötigten Unterlagen erhalten hat. Bei
Helsana angeordneten Untersuchung, einer
langandauernder Arbeitsunfähigkeit zahlt Helsana
zumutbaren Behandlung oder Eingliederung ins
auf Verlangen das aufgelaufene Taggeld in Teil-
Berufsleben, die eine wesentliche Verbesserung
beträgen aus, jedoch höchstens einmal im Monat.
der Arbeitsfähigkeit verspricht, entzieht oder
widersetzt oder wenn sie nicht aus eigenem 25.4 Die Leistungsauszahlungen erfolgen, wo nicht
Antrieb das ihr Zumutbare dazu beiträgt. etwas anderes vereinbart ist, an den
Versicherungsnehmer. Vorbehalten bleibt das
selbständige Forderungsrecht der versicherten
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Personen im Sinne von Art. 87 VVG.Ausgabe Mai 2021
Kollektiv-Taggeldversicherung nach VVG, Helsana Business Salary 14
Quellensteuer 28 Versicherungsgewinn
25.5 Dem Versicherungsnehmer werden die der 28.1 Als Versicherungsgewinn gelten die Leistungen,
Quellensteuer unterliegenden Leistungen welche die volle Deckung des Erwerbsausfalles
ungekürzt überwiesen. Dieser hat für die der versicherten Person übersteigen. Ausgenom-
gesetzeskonforme Abrechnung und Ablieferung men davon sind Leistungen von Summen-,
der Quellensteuer zu sorgen. Kapital- und Rentenversicherungen, welche im
25.6 Erfolgt die Leistungsauszahlung direkt an die Rahmen der freien Vorsorge abgeschlossen
worden sind.
versicherte Person, werden die der Quellensteuer
unterliegenden Leistungen gekürzt überwiesen. 28.2 Anspruch auf Taggeldleistungen besteht nur in
Die Ablieferung der Quellensteuer an die Steuer- dem Masse, als der versicherten Person kein
behörde erfolgt durch Helsana. Versicherungsgewinn erwächst. Leistungen,
welche zu einem Versicherungsgewinn der versi-
cherten Person führen, werden von Helsana auf
26 Leistungen während Mutterschaft die Obergrenze gemäss Ziff. 28.1 gekürzt. Tage
mit gekürzten Leistungen werden als ganze Tage
Die Leistungspflicht bei Krankheit und Unfall ruht
an die Leistungsdauer angerechnet.
während 8 Wochen nach der Geburt. Falls die
versicherte Person der Arbeit bis zur 16. Woche
nach der Geburt auf eigenen Wunsch fernbleibt,
gilt das Ruhen der Leistungspflicht bis zu diesem
29 Leistungen Dritter
Zeitpunkt. Vorbehalten bleibt die Versicherungs- 29.1 Als Leistungen Dritter gelten unter anderem
deckung des Geburtengeldes im Sinne von Leistungen von in- und ausländischen Sozial-
Ziff. 27. und Privatversicherungen – einschliesslich
Taggeldversicherungen nach KVG –, Vorsorge-
einrichtungen jeder Art (obligatorisch oder
27 Geburtengeld und Vaterschaftsurlaub überobligatorisch) sowie haftpflichtigen
Dritten.
Geburtengeld
Das Zusammentreffen mit den Leistungen Dritter
27.1 Ist ein Geburtengeld vereinbart, geht die Leistung darf nicht zu einer Überentschädigung führen. Die
von Helsana aus der Police hervor. Selbständi- Überentschädigungsgrenze liegt bei der Höhe der
gerwerbende und Familienmitglieder, die nicht versicherten Leistungen gemäss Ziff. 8.
der AHV unterstehen, können kein Geburtengeld
In der Folge beschränkt sich die Leistungspflicht
versichern.
von Helsana auf die Differenz zwischen den
27.2 Der Leistungsanspruch beginnt mit der Auszah- Leistungen Dritter und der vorerwähnten Über-
lung der Mutterschaftsleistungen nach EOG. Die entschädigungsgrenze.
Leistungsdauer kann nicht unterbrochen werden
Die Taggeldleistungen werden im Nachgang zu
und ein gleichzeitiger Anspruch auf Kranken-
den Leistungen Dritter erbracht.
taggeld ist ausgeschlossen. Im Übrigen gelten
die Anspruchsvoraussetzungen gemäss EOG. Besteht bei anderen Schadenversicherern die
Bezüglich Überentschädigung gilt Ziff. 29.1. Leistungspflicht ebenfalls nur subsidiär, so
erbringt Helsana ihre Leistungen anteilsent-
27.3 Leistungsvoraussetzung ist, dass die versicherte
sprechend.
Person bei der Geburt mindestens 270 aufeinan-
derfolgende Tage bei Helsana oder einem Vor- 29.2 Helsana fordert Leistungen, die sie im Hinblick
versicherer für das Geburtengeld versichert war. auf Leistungen der Invalidenversicherung
erbringt, ab dem Datum des Taggeld- bzw.
Vaterschaftsurlaub Rentenbeginns direkt von der Eidg. Invaliden-
versicherung zurück. Der Betrag der Rück-
27.4 Ist ein Geburtengeld vereinbart, können auch forderung entspricht der Höhe der Überent-
Leistungen im Rahmen des Vaterschaftsurlaubes schädigung gemäss Ziff. 29.1.
eingeschlossen werden. Sind diese vereinbart,
gehen sie aus der Police hervor. 29.3 Tage mit gekürzten Leistungen werden als
ganze Tage an die Leistungsdauer angerechnet.
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Kollektiv-Taggeldversicherung nach VVG, Helsana Business Salary 15
30 Verpfändung und Abtretung von 33 Lohnsummendeklaration
Leistungen, Regressrecht 33.1 Helsana fordert den Versicherungsnehmer jeweils
30.1 Ohne Zustimmung von Helsana können Ende des Jahres auf, die definitiven Lohnsum-
Leistungen rechtswirksam weder verpfändet men zu deklarieren. Helsana übermittelt dem
noch an Dritte abgetreten werden. Versicherungsnehmer dazu die Aufforderung zur
Lohnsummendeklaration. Die Deklaration hat er
30.2 Die Leistungspflicht von Helsana entfällt, wenn innerhalb von 30 Tagen vollständig und wahr-
der Versicherungsnehmer oder die versicherte heitsgetreu auszufüllen und einzureichen.
Person ohne vorherige Zustimmung von Helsana Helsana erstellt daraufhin die definitive Prämien-
einen rechtsgültigen Vergleich mit leistungs- abrechnung für das vorangehende Jahr.
pflichtigen Dritten abschliesst, mit welchem sie
auf Versicherungs- oder Schadenersatz- 33.2 Wenn der Versicherungsnehmer seiner Deklarati-
leistungen verzichten. onspflicht nicht nachkommt, werden die Prämien
durch Einschätzung festgesetzt. Stellt sich später
heraus, dass dadurch Prämien entgangen sind,
schuldet der Versicherungsnehmer neben dem
Prämien Differenzbetrag einen Verzugszins von 5%.
33.3 Helsana oder von Helsana beauftragte Dritte
31 Grundlagen der Prämienberechnung haben das Recht, Einsicht in die Lohnbuch-
haltung des Versicherungsnehmers zu nehmen
31.1 Vorbehaltlich anderer vertraglicher Verein- oder Kopien seiner AHV-Abrechnungen zu
barungen ist für die Prämienberechnung das verlangen.
im versicherten Betrieb erzielte AHV-pflichtige
Einkommen unter Berücksichtigung des höchst-
versicherten Jahreslohnes pro Person mass- 34 Zahlungsverzug
gebend. Davon ausgeschlossen sind
Entschädigungen gemäss Ziff. 8.2. Kommt der Versicherungsnehmer seiner Zah-
lungspflicht nicht nach, so wird er unter Hinweis
Löhne oder Lohnanteile, auf denen wegen des auf die Säumnisfolgen schriftlich aufgefordert,
Alters der versicherten Personen keine Beiträge innert 14 Tagen nach Absendung der Mahnung
an die AHV erhoben werden, gelten ebenfalls Zahlung zu leisten.
als prämienpflichtiges Einkommen, sofern die
betreffenden Personen mitversichert sind. Bleibt die Mahnung ohne Erfolg, ruht die
Leistungspflicht vom Ablauf der Mahnfrist an.
31.2 Für Selbständigerwerbende und deren Familien- Fordert Helsana die ausstehende Prämie samt
mitglieder, sofern diese nicht der AHV unterste- Nebenkosten nicht binnen 2 Monaten nach Ablauf
hen, gilt die in der Police vereinbarte Versiche- der Mahnfrist rechtlich ein, so gilt der Vertrag als
rungssumme für die Prämienberechnung. erloschen.
32 Prämienzahlung 35 Rückerstattung der Prämie
32.1 Die Prämien sind vom Versicherungsnehmer für 35.1 Sofern die Prämie für eine bestimmte Versiche-
eine ganze Versicherungsperiode im Voraus rungsdauer vorausbezahlt wurde und der Vertrag
geschuldet. Bei Ratenzahlung kann Helsana aus einem gesetzlich oder vertraglich vorgesehe-
einen Zuschlag erheben. nen Grund vor Ende dieser Dauer aufgehoben
wird, bezahlt Helsana die auf das nicht abgelau-
32.2 Bei der Berechnung der Prämie für Arbeitneh- fene Versicherungsjahr entfallende Prämie
mende ergibt sich die Vorausprämie aus den zurück.
voraussichtlichen Löhnen und wird jeweils am
Anfang des folgenden Jahres aufgrund der 35.2 Ein Versicherungsjahr beginnt mit dem Haupt-
definitiven Lohnsummen abgerechnet. verfall gemäss Police und dauert ein Jahr.
32.3 Während einer Arbeitsunfähigkeit entfällt die
Pflicht zur Prämienzahlung im Ausmass der 36 Verrechnung von Leistungen und
erbrachten Leistungen aus dem Kollektivvertrag.
Dies gilt jedoch nicht für Selbständigerwerbende
Rückerstattungspflicht
und deren Familienmitglieder, die nicht der AHV 36.1 Der Versicherungsnehmer und die versicherten
unterstehen. Personen haben gegenüber Helsana kein Recht,
ausstehende Prämien mit Leistungsansprüchen
zu verrechnen.
36.2 Vom Versicherungsnehmer oder von der
HEL-00043-de-0221-0001-44338
versicherten Person zu Unrecht bezogene
Leistungen sind Helsana zurückzuerstatten.Ausgabe Mai 2021
Kollektiv-Taggeldversicherung nach VVG, Helsana Business Salary 16
37 Versicherung mit 39 Änderung des Prämiensatzes und der
Überschussbeteiligung Tarifierungsart
37.1 Ist die Versicherung mit Überschussbeteiligung 39.1 Helsana setzt zwei verschiedene Tarifierungs-
abgeschlossen, erhält der Versicherungsnehmer arten bei ihren Versicherungen ein. Welche
jeweils nach 3 vollen Versicherungsjahren einen Tarifierungsart im Vertrag angewendet wurde,
vertraglich vereinbarten Anteil am Überschuss ist in der Police aufgeführt.
aus seinem Vertrag.
Bei der Fixtarifierung kommt die Tarifierung ohne
37.2 Der Überschuss wird ermittelt aus dem massge- Berücksichtigung des individuellen Schadenver-
benden Prämienanteil für die in der betreffenden laufs zur Anwendung. Die Prämien können auf-
Abrechnungsperiode bezahlten definitiven grund von Änderungen im Prämientarif auf
Prämien, abzüglich der auf die Abrechnungs- Vertragsende oder während der Vertragsdauer
periode entfallenen Leistungen. auf Ende eines Jahres angepasst werden.
37.3 Ein allfälliger Verlust wird nicht auf die folgende Bei der Erfahrungstarifierung kommt die Tarifie-
Abrechnungsperiode vorgetragen. rung mit Berücksichtigung des individuellen
Schadenverlaufs zur Anwendung. Die Beobach-
37.4 Werden nach erfolgter Abrechnung Leistungsfälle tungsdauer umfasst die letzten 3 vollständigen
nachgemeldet oder weitere Zahlungen geleistet, Versicherungsjahre sowie das laufende
die in die abgeschlossene Abrechnungsperiode Versicherungsjahr. Kundenspezifische Risiko-
fallen, kann Helsana eine neue Abrechnung der kriterien wie Schadentendenz, laufende Schaden-
Überschussbeteiligung erstellen und zu viel fälle und ungünstige Schadenprognose können
bezahlte Überschussanteile zurückfordern. zu kundenindividuellen Anpassungen in der
37.5 Der Anspruch auf Überschussbeteiligung erlischt Berechnung führen. Die Prämien können infolge
bei Aufhebung des Vertrages, sofern diese vor des Leistungsverlaufs auf Vertragsende oder bei
Ende einer Abrechnungsperiode erfolgt. Änderungen im Prämientarif angepasst werden.
39.2 Für Selbständigerwerbende und deren Familien-
mitglieder, sofern diese nicht der AHV unterste-
38 Änderung des Prämientarifes hen, können die Prämiensätze jederzeit auf Ende
Bei Änderungen im Prämientarif kann Helsana des Versicherungsjahres an die für das aktuelle
innerhalb einer Tarifierungsart Verträge auf Lebensalter der versicherten Personen geltenden
Vertragsende oder während der Vertragsdauer Tarife angepasst werden.
auf Ende eines Jahres an die veränderte 39.3 Helsana gibt dem Versicherungsnehmer die
Prämiensituation anpassen. Helsana teilt den neuen Prämiensätze oder die Änderung der
Versicherungsnehmern bis spätestens 60 Tage Tarifierungsart spätestens 60 Tage vor Ablauf der
vor Ende des Jahres die Änderung schriftlich mit. Versicherungsperiode (Hauptverfall der Prämie)
Führt die Änderung des Prämientarifes zu einer bekannt. Ist der Versicherungsnehmer im Falle
Erhöhung des Prämiensatzes, kann der Versiche- einer Prämienerhöhung oder einer Änderung der
rungsnehmer, wenn er damit nicht einverstanden Tarifierungsart nicht einverstanden, kann er den
ist, den Vertrag per Ende des Versicherungsjah- Vertrag auf Ende des laufenden Versicherungs-
res kündigen. Erhält Helsana bis spätestens am jahres kündigen. Die Kündigung muss schriftlich
letzten Tag des Versicherungsjahres keine erfolgen und bis spätestens am letzten Tag des
schriftliche Kündigung, gilt dies als Zustimmung. Versicherungsjahres bei Helsana eintreffen.
Eine Reduktion des Prämiensatzes führt zu Unterlässt der Versicherungsnehmer die
keinem ausserordentlichen Kündigungsrecht. Kündigung, so gilt dies als Zustimmung, den
Vertrag im bisherigen Umfang mit dem neuen
Prämiensatz oder der neuen Tarifierungsart
weiterzuführen. HEL-00043-de-0221-0001-44338Sie können auch lesen
