Lebertransplantierte Deutschland e.V - Informationen für Patient und Arzt
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Le be rtra nsp l an t i ert e Deu t s c h l an d e . V. – In f o r m a t i o n e n f ü r Pa t i e n t u n d Ar z t
LEBENSLINIEN
1/2020
68 Inhalt LE B E N S LI N I E N 1 /2020
Editorial ........................................................................................... 1 Transplantationsgesetz · Organspende
Organmangel und Organallokation zur Lebertrans-
Internationale Experten treffen sich in Leiden
plantation in Deutschland: Kritische Gedanken ................ 2
zur Jahrestagung bei Eurotransplant .................................... 36
Einladung zur Jahrestagung 2020 mit Expertenvorträgen ... 6
Brief an die Mitglieder des Deutschen Bundestages .......... 37
Comeback der Transplantationsmedizin ................................ 7
DSO-Jahreskongress: Deutsche Stiftung Organ-
Einladung zum 5. Deutschen Patiententag LTx ..................... 9
transplantation unterstützt zügige Umsetzung
der Strukturreformen in den Klinikalltag ............................. 38
Transplantationsmedizin
Erstmals zentrale Veranstaltung zum Dank an die Organ-
Lebertransplantationen: Bessere Ergebnisse bei höheren spender: Park des Dankens, Erinnerns und Hoffens in
Fallzahlen? – Der IQWIG-Bericht bringt keine Klarheit Halle (Saale) wird zum bundesweiten Begegnungsort ... 40
für die Mindestmengen ............................................................ 10 6-Punkte-Plan zur Förderung der Organspende .................. 41
Lebertransplantation – Lebenserwartung und Thema „Organspende“ bei der Rad-Deutschlandtour 2019 ... 42
Lebensqualität mit dem neuen Organ ................................. 10 World Transplant Games 2019 .................................................. 43
Lebern mit erweiterten Spenderkriterien – Podiumsdiskussion zum Thema Organspende –
Von der Ausnahme zum Regelfall ......................................... 13 Widerspruchslösung oder Entscheidungslösung ............... 44
Nierengesundheit vor und nach Lebertransplantation ....... 15 Treffen für Angehörige von Organspendern in Bayern ....... 44
Laborwerte: Nierenwerte ........................................................... 16 Pressespiegel .................................................................................. 45
DTG-Kongress in Hannover ........................................................ 17 Organspendeausweise ................................................................ 45
23. Symposium des Arbeitskreises Transplantationspflege
(AKTX Pflege e.V.) ...................................................................... 19 Gesundheit
Organspende und -transplantation in Deutschland –
Regelmäßiges Frühstücken verringert das Risiko
eine humanitäre Krise! ............................................................. 19
für Typ-2-Diabetes ...................................................................... 47
Nachruf Prof. Dr. Xavier Rogiers ................................................ 20
Neu: Masern – Impfpflicht in Deutschland ............................. 48
Aus Wissenschaft und Forschung
Recht · Soziales
Neues Redaktionsmitglied: Dr. Benjamin Albrecht ............. 21
Die Fahrt zur Behandlung – Wer zahlt? ................................... 49
Grundlagenforschung .................................................................. 21
Diabetes und Autofahren ............................................................ 49
Erhaltung von Organen ............................................................... 21
Untersuchung der Leber ............................................................. 21
Geist · Körper · Seele
Medikamentenverträglichkeit .................................................... 22
Krebsforschung ............................................................................. 22 Der anonyme Dankesbrief – Wertschätzung
Nicht-Alkoholische-Fettleber-Erkrankung (NAFLD) ............. 22 gegenüber dem unbekannten Organspender
Lebertransplantation .................................................................... 22 und seinen Angehörigen ......................................................... 50
Hepatitis-Virus ............................................................................... 23 Gedenken ...................................................................................... 51
Hepatologie Vereinsgeschehen
Kongress der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Gesundheitswoche 2019 ............................................................ 52
Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) 40. Deutsche Meisterschaften der
mit Sektion für gastroenterologische Endoskopie ............ 24 Transplantierten und Dialysepatienten ................................ 53
Leberbiopsie – notwendiges Übel oder verzichtbar ? ......... 25 Infostand beim 14. Selbsthilfetag für Heidelberg
Lebertransplantation bei Zystenleber ..................................... 27 und den Rhein-Neckar-Kreis .................................................. 53
Hepatitis-Viren können beim Sex übertragen werden ....... 28 Schlagerstar Andrea Berg und VfB Stuttgart unterstützen
Autoimmune Lebererkrankungen: Organspende ............................................................................... 54
Wenn der eigene Körper zum Feind wird ............................ 29 Barbara Backer erhält Bundesverdienstkreuz ....................... 54
Zwanzig Jahre Kontaktgruppe Bodensee-Oberschwaben ... 55
Aus den Zentren Kontaktgruppe Mainz/Wiesbaden: 3. Treffen ....................... 55
Kontaktgruppentreffen mit unserem Ansprechpartner
Partnerschaft trägt Früchte – Interessantes Arzt-
für Angehörige ............................................................................ 56
Patienten-Forum am Uniklinikum Magdeburg .................. 30
Buchbesprechung (Herzenssache/Keimfreie Ernährung) ... 56
Heidelberg: Regionaltreffen ....................................................... 31
Neuer Anprechpartner ................................................................ 58
Tätigkeitsberichte der Transplantationszentren für 2018
veröffentlicht: Patienten finden gezielt Berichte
Vermischtes
für jedes Organ nach Zentrum ............................................... 32
Essen: Arzt-Patiententag zur Lebertransplantation ............. 33 Termine 2020 – Impressum – Dank an Sponsoren ............ 59
Prof. Dr. Kerstin Herzer übergibt Leitung der Nachsorge- Adresse Verein – Vorstand ......................................................... 60
Lebertransplantationsambulanz an Dr. K. Willuweit ......... 33 Ansprechpartner/Kontaktgruppen – Koordinatoren ........... 61
UCT-Patiententag 2019: „Mit Krebs leben“ ............................. 34 Fachbeiräte ..................................................................................... 64
Tübingen: Gesunde Kinder nach Gebärmutter- Medizin mit gesundem Menschenverstand .......................... U3
transplantation ............................................................................ 34
Leipzig: 7. Patiententag Lebertransplantation ....................... 35
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„Majoun“ (Ausschnitt), Mischtechnik auf Nessel
Armin Liebscher, Ludwigshafen
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www.armin-liebscher.de
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W danken dem Künstler für die
Wir
Möglichkeit des kostenlosen Abdrucks.
M
1
Liebe Leserinnen und Leser,
nun beginnen die 20er Jahre des 21. Jahrhunderts. Wir Patienten setzen darauf, dass das neue
Jahrzehnt für einen Aufbruch in der Organspende steht.
Die Zeit der Ausreden ist vorbei. Wir haben alle die Argumente gehört, mit denen Kranken-
hausleitungen erklären, warum gerade in ihrem Haus keine Organspenden durchgeführt wur-
den. Dem häufig genannten Argument nicht ausreichender Finanzierung ist nun mit den neuen
Regelungen des am 1.4.2019 in Kraft getretenen Gesetzes für bessere Zusammenarbeit und
bessere Strukturen bei der Organspende (GZSO) endgültig der Boden entzogen.
Mit dem GZSO und dem gemeinsamen Initiativplan sind wichtige Grundlagen für die Verbes-
serung der Organspendesituation in Deutschland geschaffen worden. Auch die Stärkung der
Transplantationsbeauftragten (TxB) mit entsprechenden Kompetenzen und Freistellungen von
anderen Tätigkeiten sollen die Organspende in Deutschland vorankommen lassen. Gerade auch
große Kliniken mit mehreren und großen Intensivstationen werden in Erklärungsnot kommen,
wenn in einem Jahr keine oder nur wenige Organspenden realisiert wurden. Wichtig ist aber,
dass auch auf die Umsetzung des Gesetzes und des Initiativplans geschaut wird. Viele involvierte
Instanzen müssen aktiv werden und dann auch nachfragen oder anmahnen. Auch die Qualitäts-
sicherung im Bereich Organspende ist Teil des GZSO. Wir hoffen auf gute Umsetzung und wir
werden nachfragen, was sich dann am Ende 2020, eineinhalb Jahre nach dem Inkrafttreten des
GZSO, wirklich getan hat.
Was in manchen Krankenhäusern dank eines persönlichen Engagements schon hervorragend
klappt, sollte sich nun auch in anderen Krankenhäusern und auch in allen Universitätskliniken
etablieren: der absolute Wunsch, die möglichen Organspenden zu realisieren und dabei stets
den Wunsch der potenziellen Spender zu verwirklichen. Bei laut einer Umfrage der Bundeszen-
trale für gesundheitliche Aufklärung 70%igen Zustimmung zur Organspende in der Bevölkerung
irren die Krankenhäuser, die glauben, den Patientenwillen durch stillschweigendes Nichtstun
umzusetzen. Von allen Krankenhäusern erwarten wir bei nun geklärter Finanzierung, dass im
Sinne der Wartepatienten alle Anstrengungen unternommen werden, geeignete Spender zu er-
kennen. Entsprechende Strukturen sind auf allen Ebenen zu schaffen. Neben den Kliniken müs-
sen die Landesregierungen und Ärztekammern die Kliniken unterstützen und auch überprüfen,
ob dieser Bereich so wie notwendig umgesetzt wird. Die positiven Entwicklungen, wie struktu-
rierte, curriculare Fortbildungen für Transplantationsbeauftragte und ihr Zusammenschluss in
Verbänden, lassen hier hoffen.
Wir möchten dazu beitragen, den Geist für die Organspende in den Krankenhäusern zu stärken.
Deshalb bedanken wir uns bei den Transplantationsbeauftragten, den Ärzten und dem Pflege-
personal. Wir haben ein Dankschreiben im Rahmen des Initiativplans entworfen, das in nächster
Zeit auch als Flyer zum Verteilen in den Kliniken erscheinen soll. Dieses finden Sie auf der Rück-
seite des Heftes.
Die 20er Jahre wollen wir mit einer großen Patientenveranstaltung beginnen. In diesem Heft
finden Sie den Hinweis auf den 5. Deutschen Patiententag Lebertransplantation, der dieses
Mal in München stattfinden wird. Themen wie Transplantationsnachsorge, Ernährung und viele
weitere werden dort aufgegriffen. Auch der Austausch von Betroffenen untereinander soll ge-
fördert werden.
2019 haben unsere ehrenamtlich tätigen Ansprechpartner, Vorstandsmitglieder, Koordinatoren
und Redaktionsmitglieder für Mitglieder, Angehörige und Patienten wieder viel bewegt. Ich hoffe,
dass dies auch 2020 wieder so sein wird. Ich freue mich auf Aktionen und Begegnungen und
wünsche Freude beim Lesen dieser Ausgabe der Lebenslinien.
Ihre Jutta Riemer2 Leitartikel
Rubrik LE B E N S LI N I E N 1 /2020
Organmangel und Organallokation zur Lebertransplantation
in Deutschland: Kritische Gedanken
storbenen zur Organspende war oder – ursprünglich zur Risikoabschätzung von
Hans J. Schlitt 1, Christina Hackl 1,
wenn dies nicht möglich ist – werden porto-cavalen Shuntoperationen bei er-
Birgit Knoppke 2, Stefan M. Brunner 1,
Angehörige um eine stellvertretende wachsenen Zirrhosepatienten in einem
Barbara Sinner 3, Georg Peschel 4,
Entscheidung gebeten.2 amerikanischen Kollektiv entwickelt und
Kilian Weigand 4, Michael Melter 2,
Organspende in Deutschland ist schon validiert worden. Der Score korreliert sta-
Marcus N. Scherer 1, Gabriele I. Kirchner 1, 5
immer – im Vergleich zu anderen Län- tistisch mit der 3-Monats-Letalität dieser
dern in Europa und den USA – besonders Zirrhosepatienten ohne Transplantation.
1 Klinik und Poliklinik für Chirurgie,
kritisch betrachtet worden und die Zahlen Somit ist das Letalitätsrisiko ohne Trans-
2 Klinik und Poliklinik für Kinder- und
waren immer vergleichsweise gering.3 plantation, also die Dringlichkeit, zentra-
Jugendmedizin,
Gründe für diese niedrigen Zahlen sind les Allokations-Credo.
3 Klinik für Anästhesiologie,
vielfältig: u.a. (1) die seit Jahrzehnten im- Die Vorgaben des Transplantations-
4 Klinik und Poliklinik für Innere Medizin I,
mer wieder einsetzende Diskussion, ob gesetzes fordern jedoch eine Organal-
Universitätsklinikum Regensburg (UKR),
„Hirntod wirklich der Tod des Menschen“ lokation „nach Dringlichkeit und Erfolgs-
5 Klinik für Innere Medizin I, Caritas-
ist, was in keinem anderen Land derart aussicht“, also eine ausgewogene Ent-
Krankenhaus St. Josef, Regensburg
„problematisiert“ wird; (2) die seit Jahr- scheidung 1. Der MELD-Score berücksich-
zehnten bestehende, sehr kritische Dis- tigt fast ausschließlich „Dringlichkeit“.
Zusammenfassung kussion der Widerspruchslösung, die An- Der „Erfolgsaussicht“ wird derzeit nur
Der extreme Mangel an Spenderorga- gehörigen von Verstorbenen und auch Rechnung getragen durch den Ausschluss
nen in Deutschland führt zu einer star- beteiligten Ärzten die Antwort bzw. die bestimmter Patientengruppen, z. B. fort-
ken Diskrepanz zwischen Verfügbarkeit Frage bezüglich einer Organspende sehr geschrittene HCCs, wobei jedoch auch
und Bedarf an Organen zur Lebertrans- erleichtern würde – ohne denjenigen, die hierbei die derzeit angewandten Krite-
plantation und, daraus folgend, zu einem wirklich nicht spenden wollen, das Wider- rien nicht klar Evidenz-basiert sind. Die
Allokationsdilemma. Hieraus resultieren spruchsrecht zu nehmen; (3) die (auch Einführung der MELD-basierten Alloka-
zum einen eine hohe Letalität während nach der aktuellen Gesetzesänderung tion hat in Deutschland zu einer drama-
der Wartezeit und zum anderen, bei der immer noch) inadäquate Vergütung der tischen Verschlechterung der Ergebnisse
aktuellen Organallokations-Politik, auch Organspende, die entscheidend dazu nach Lebertransplantation bei Erwach-
schlechte Ergebnisse der Transplanta- beiträgt, dass vor allem in kleineren Kran- senen geführt – bedingt durch die hohe
tion, da bevorzugt extrem kranke Pati- kenhäusern potenzielle Spender nicht Priorisierung extrem kranker Patienten.7, 8
enten ein Organ erhalten. Mögliche Lö- gemeldet und realisiert werden, weil dies Das Langzeitüberleben wäre besser,
sungsansätze sind (1) eine Verbesserung den Ablauf der (sehr Erlös-relevanten) wenn die Patienten zum Zeitpunkt der
der Zahl postmortal gespendeter Organe, Krankenhaus-Routine stören würde; (4) Transplantation in einem noch halbwegs
(2) innovative Ansätze zur verbesserten die fehlende Möglichkeit, Organspende stabilen Allgemeinzustand wären – was
Nutzung suboptimaler Spenderorgane nach Herztod zu erlauben, was in ande- auch die Rekonvaleszenz und ggf. Wie-
(z. B. von älteren, multimorbiden Spen- ren Ländern bereits 20 % der Spender dereingliederung in den Beruf schneller,
dern, verfettete Lebern etc.), (3) eine ausmacht; 4 und (5) die in Deutschland effektiver und kostengünstiger machen
Steigerung der Lebendspende und (4) allgemein eher negative Berichterstat- würde.
geänderte/optimierte Allokationsregeln. tung in den Medien bezüglich Organ- Für den Großteil der Patienten beruht
Dabei würden die Maßnahmen 2 und 3 transplantation.5 die Allokation rein auf dem errechneten
von einer deutlichen Zentralisierung der MELD-Score, basierend auf den 3 o. g.
Lebertransplantation profitieren. Da vo- Status quo der Leber-Allokation in Laborwerten („labMELD“). Einige defi-
raussichtlich alle 4 Optionen in Deutsch- Deutschland und seine Hintergründe nierte Patientengruppen (Kinder, HCC-
land in näherer Zukunft nicht umgesetzt Nachdem in den Anfangszeiten der Patienten, Patienten mit biliärer Sepsis,
werden können, werden Organmangel Lebertransplantation bis Ende der 1990er Stoffwechsel-Erkrankungen, Autoimmun-
und das Allokationsdilemma bis auf Wei- Jahre eine Zentrums-basierte Allokation hepatitis etc.), bei denen die Dringlich-
teres bestehen bleiben. stattfand (wie heute noch z. B. in Öster- keit nicht am labMELD festgemacht wer-
reich und U.K.), wurde dies zunehmend den kann, erhalten „Zusatzpunkte“ auf
Mangel an postmortal gespendeten in eine vollständig Patienten-basierte den labMELD: daraus resultiert der so-
Organen in Deutschland Allokation überführt. Spätestens mit Ein- genannte „matchMELD“. Die Höhe der
Die Organspende in Deutschland ist führung der MELD-basierten Organallo- „Zusatzpunkte“ ist dabei für die verschie-
erst seit Verabschiedung des Transplan- kation ist damit das Prinzip des „sickest denen Patientengruppen unterschiedlich
tationsgesetzes im Jahr 1997 (novelliert first“ in Deutschland das primäre Ziel. festgelegt – mehr oder weniger willkür-
in 2015) gesetzlich geregelt.1 Basis der Hintergrund der Einführung der MELD- lich, d.h. nicht klar medizinisch begrün-
Organspende ist dabei (so wie es auch basierten Allokation war zum einen, die det. Bei einigen Erkrankungen steigen
vor dem Transplantationsgesetz praktisch Letalität auf der Warteliste zu senken, die „Zusatzpunkte“ im zeitlichen Verlauf
gehandhabt wurde) die sogenannte und zum anderen, klare und objektiv sukzessive an, sodass nach einer abseh-
„Erweiterte Zustimmungslösung“. Dabei nachvollziehbare Kriterien zur Basis der baren Wartezeit eine Transplantation re-
wird – wenn kein Organspenderausweis Organallokation zu machen.6 Diese ba- alistisch wird. Bei anderen Erkrankungen
vorliegt, der die Einstellung des Verstor- siert, mit einigen Ausnahmen, praktisch werden diese „Zusatzpunkte“ aber nur
benen klar dokumentiert – in einem Ge- nur auf 3 Laborwerten: Bilirubin, INR und einmalig vergeben und zu dem errechne-
spräch mit nahen Angehörigen versucht Kreatinin. Diese Kriterien, anhand derer ten labMELD addiert. Bei zumeist nied-
zu klären, wie die Einstellung des Ver- der MELD-Score berechnet wird, waren rigem labMELD bringt dies die PatientenLE B E N S LI N I E N 1 /2020 Leitartikel
Rubrik 3
damit trotzdem nicht in die Situation ei- zur dramatischen Verbesserung der Le- rung – nicht adäquat vergütet. Dies ist
ner realistischen Chance auf eine Trans- bensqualität schwer erkrankter Patien- natürlich keinesfalls als „persönliche
plantation. ten sichtbar und besser verständlich zu Bereicherung“ von Beteiligten zu verste-
Insbesondere auch durch die soge- machen. hen, sondern als finanzielle Kompensa-
nannten „Transplantations-Skandale“ in Bei der breiten geäußerten Zustim- tion nicht nur der reinen „medizinischen
den letzten Jahren, die vor allem die Le- mung der Bevölkerung zur Organspende Leistungen nach Gebührenordnung“, son-
ber-, Herz- und Lungentransplantation wäre auch die (sehr lange und immer dern auch des hohen Engagements aller
betrafen – und die letztlich auch durch wieder diskutierte) Einführung der Wi- Beteiligten neben ihrer üblichen Klinik-
den existierenden Organmangel und die derspruchslösung ein längst überfälliger routine.
Allokations-Problematiken mit verur- Schritt. Dies würde zum einen die Organ-
sacht wurden – ist es nun nochmals zu spende als „Normalfall“ definieren und Option „Verbesserte Nutzung sub-
einer Verstärkung der Reglementierung damit viele – auch von Ärzten verständli- optimaler Organe“
im Allokationsbereich gekommen. Dies, cherweise vermiedene – Gespräche mit Der typische Organspender ist heut-
wie auch das sehr stark kompromittierte Angehörigen im Todesfall eines Patien- zutage nicht mehr der 22-jährige, an-
Ansehen der Organtransplantation durch ten sehr viel einfacher machen. Die An- sonsten völlig gesunde, Motorradfahrer
die „Skandale“, führte über die letzten gehörigen müssten nicht in einer emoti- mit Schädel-Hirn-Trauma, sondern der
Jahre zu einer zunehmenden Verun- onal hoch angespannten Situation aktiv 65-jährige Hypertoniker mit einer Hirn-
sicherung aller an der Transplantation einer Organspende zustimmen, könnten massenblutung. Diese älteren Spender 11
Beteiligten. Aufgrund inzwischen sehr aber dennoch jederzeit widersprechen. sind häufig multimorbid mit Problemen
rigoroser Kontrollen der Transplantati- Grundsätzlich ist es für die Angehörigen wie Adipositas, Diabetes, Hypertonie,
onszentren durch die Aufsichtsgremien in unter diesen belastenden Umständen Herzinsuffizienz, Fettleber etc. Damit
der Bundesärztekammer führt dies da- einfacher „nicht zu widersprechen“ als sind sie keine optimalen Spender und in
zu, dass in der Organtransplantation zu- zu einer Organspende „aktiv ja zu sagen“. vielen Fällen sind die Organe zur Trans-
nehmend eine „Defensiv-Medizin“ be- Auch könnte jeder, der definitiv nicht spen- plantation nur sehr eingeschränkt (d. h.
trieben wird: im Zweifelsfall wird die den möchte, dies zu Lebzeiten entspre- mit einem deutlich erhöhten Risiko der
Entscheidung gegen die Transplantation chend dokumentieren, sodass weiterhin kurz- oder langfristigen Funktionsstörung)
eines Patienten getroffen werden, da bei jeder für sich frei entscheiden könnte. oder gar nicht geeignet. In Kombination
Grenzfällen immer das Risiko besteht, In vielen anderen Ländern Europas, mit der i.d.R. deutschlandweiten Alloka-
dass dem Zentrum diese Fälle als Regel- wie auch in den USA, ist neben dem tion der Organe – und daraus resultie-
verletzungen vorgeworfen werden und „Hirntod“ (formell korrekte Bezeichnung: renden langen Ischämiezeiten bis zu ei-
dies öffentlich gemacht wird. „irreversibler Hirnfunktionsausfall“) (do- ner Transplantation – ist somit entweder
nation after brain death, DBD) auch in das Transplantations-Risiko sehr hoch
Option „Verbesserte Verfügbarkeit der Situation des „Herztodes“ (donation oder die Organe werden letztlich doch
postmortal gespendeter Organe“ after circulatory death, DCD) eine Or- nicht akzeptiert und gehen damit für eine
Auch wenn sich in Umfragen die ganentnahme unter sehr genau definier- Transplantation verloren. Auch Probleme
überwiegende Mehrheit der Bevölke- ten Bedingungen möglich.10 Diese Spen- in der Logistik von Organentnahme, Ver-
rung für eine postmortale Organspende der nach Herztod machen in diesen Län- packung und Transport („so kostengüns-
ausspricht, sind die realen Spenderzah- dern inzwischen ca. 20 % aller Organ- tig wie möglich“) führen oft zu einer
len in Deutschland extrem niedrig. Erklä- spenden aus4. Somit wäre zu erwarten, nicht unerheblichen Verlängerung von
rungen hierfür könnten sein: 1) eine Dis- dass hierdurch die Zahl der zur Trans- Ischämiezeiten, die dadurch akzeptable
krepanz zwischen ausgesprochener und plantation verfügbaren Organe auch in Werte überschreiten.
wirklicher Spendebereitschaft; 9 2) eine Deutschland um bis zu 25 % zunehmen Mögliche Maßnahmen zu einer bes-
schlechte Rate der Erkennung, Meldung könnte – zumindest für Nieren, Leber seren Verwendbarkeit dieser „subopti-
und Realisierung von Organspendern, und ggf. Lunge. Die in Deutschland im- malen“ Organe wären: (1) eine regionale
sowie 3) finanzielle „Dis-Incentives“. mer wieder aufkommende Diskussion, Allokation mit Entnahme der Organe
De facto findet sich in Deutschland eine ob „Hirntod“ wirklich der Tod des Men- durch das Team der Empfängerklinik: dies
Kombination dieser Problematiken, für schen ist, hat jedoch zu einer derartigen würde eine verlässlichere Beurteilung des
die es konkret potenzielle Lösungsansät- Verunsicherung der Bevölkerung und Organs für einen speziellen Patienten und
ze gäbe. der Politiker über die Todes-Definition Beschleunigung der Logistik innerhalb
Ganz essentiell ist es, in der Bevölke- geführt, dass eine Diskussion über eine des Transplantationszentrums mit deut-
rung eine positive Grundstimmung be- mögliche Zulassung des „Herztodes“ als lich kürzerer Ischämiezeit erlauben; (2)
züglich der Organtransplantation zu er- Spende-Voraussetzung in Deutschland eine flexiblere Auswahlmöglichkeit der
zeugen. Dazu haben insbesondere die erst gar nicht begonnen wird. Empfänger für „suboptimale“ Organe, da
Medien in den letzten 30 Jahren nicht Auch finanzielle Hürden reduzieren stabilere Patienten (d. h. mit nicht so ho-
unbedingt beigetragen. Im Gegenteil, die Bereitschaft von Ärzten und Kranken- hem labMELD) eine bessere Kompensa-
wirkliche Fehler wie auch unrealistische häusern, die Organspende aktiver zu tionsfähigkeit für eine initial schlechtere
Horrorszenarien wurden und werden in betreiben, potenzielle Spender zu iden- Organfunktion nach Transplantation ha-
der Presse immer wieder betont, zumal tifizieren und ggf. zu realisieren. Zusätz- ben; und (3) der Einsatz von ex-vivo Or-
sich negative Schlagzeilen natürlich bes- liche Arbeitsbelastung auf der Intensiv- ganperfusionssystemen – innovative An-
ser „verkaufen“ als (eher langweilige) station, Blockierung eines Operations- sätze, die eine stabilere „Lagerung“ der
positive Nachrichten und Fall-Beispiele. saals für mehrere Stunden, aufwändige Spenderorgane, eine bessere Abschät-
Es wäre dabei wichtig, in einer konzer- Diagnostik und zeitintensive Gespräche zung der Organfunktion und auch eine
tierten Aktion – und immer wieder – für mit Angehörigen werden den Kranken- aktive Verbesserung der Organqualität
die breite Bevölkerung die Möglichkei- häusern und dem beteiligten ärztlichen ermöglichen könnten.
ten und Chancen der Organtransplanta- sowie pflegerischen Personal weiterhin Die Punkte (1) und (2) sind aufgrund
tion zur Rettung von Menschenleben und – trotz einer aktuellen Gesetzesände- der derzeitigen Organisations- und Allo-4 Leitartikel
Rubrik LE B E N S LI N I E N 1 /2020
kationsregularien nicht möglich, soll- bracht, wo es gesplittet wird; dann wird lativ gering, da nur etwa 20 % der Leber-
ten aber unbedingt diskutiert werden.12 der rechts-erweiterte Leberlappen i.d.R. masse entnommen werden müssen. Für
Punkt (3), der einen relevanten Fortschritt nochmals in ein anderes Zentrum trans- den Empfänger ist das Risiko identisch
in der Verfügbarkeit transplantabler Or- portiert. Daraus resultieren deutlich ver- oder etwas geringer als bei Transplantati-
gane bringen könnte (nicht nur für die längerte Ischämiezeiten – auch bedingt on mittels postmortaler Spende, bei der
Leber, sondern auch für Herz, Lunge und durch die Verwendung kostengünstiger zumeist auch ein links-lateraler Split ver-
Nieren), ist derzeit aufgrund fehlender und damit i.d.R. langsamerer Transport- wendet wird. Im Gegensatz dazu kommt
Finanzierung in Deutschland nicht reali- mittel. Dies erhöht nochmals das Risiko die Lebendspende für die Lebertrans-
sierbar. Zur Organperfusion (hypotherm für den erwachsenen Empfänger. Eine plantation bei Erwachsenen in Deutsch-
oder normotherm, oxygeniert oder nicht- verbesserte Transportlogistik, mit ggf. land nur sehr selten zum Einsatz. Dies
oxygeniert) gibt es international derzeit deutlich höheren Kosten, die entspre- liegt zum einen daran, dass dafür ein re-
eine Reihe sehr vielversprechender wis- chend erstattet werden müssten, wäre lativ großer Teil der Leber beim Spender
senschaftlicher und klinischer Ansät- hier zwingend. entnommen werden muss, meist um die
ze.13,14 Gerade in einem Land mit so nied- Ein „symmetrisches“ Splitten einer 60 %. Darüber hinaus ist die Transplan-
rigen Organspende-Zahlen wie Deutsch- Leber in einen kompletten rechten und tation dieses Leberteils auch technisch
land sowie einer zunehmenden Zahl von kompletten linken Leberlappen, meist für deutlich aufwändiger und komplikati-
„suboptimalen“ Spenderorganen wäre es zwei Erwachsene, ist ein hochkomplexer onsreicher als bei Transplantation einer
essenziell, diese neuen Verfahren anzu- Eingriff. Da auch hierbei die o.g. Alloka- ganzen Leber und in vielen Fällen weist
wenden und weiter zu optimieren. Hier- tions- und Transportprobleme bestehen, das Leberteil-Transplantat für den Emp-
zu wäre jedoch eine adäquate Finanzie- ist die Motivation zum Splitten in Deutsch- fänger eine grenzwertige Größe auf, so-
rung notwendig, die durch die Kostenträ- land minimal. Mit der Entscheidung zum dass auch hier oft ein Kompromiss ein-
ger (Krankenkassen), z. B. via Deutsche Splitten erhöht sich ggf. das Risiko für gegangen werden muss.
Stiftung Organtransplantation (DSO), er- den „eigenen“ Patienten, was aber evtl. Grundsätzlich ist die Lebendspende-
folgen müsste. Leider ist hierzu derzeit besser akzeptiert würde, wenn davon Lebertransplantation auch beim Erwach-
keinerlei Finanzierung in Sicht. ein zweiter Patient des Zentrums profi- senen mit guten Ergebnissen möglich, wie
tieren würde. So besteht in der aktuellen Daten vor allem aus Asien zeigen. Dies
Option „Verbesserte Organnutzung Situation keinerlei Anreiz, einen „sym- setzt allerdings eine sehr umfangreiche
durch Splitting“ metrischen“ Split durchzuführen – falls Erfahrung mit diesen Techniken voraus,
Das „Splitting“ von Lebern ist eine dieses Vorgehen nicht aus Gründen der die nur in wenigen Zentren in Deutsch-
technische Möglichkeit, aus einem Spen- Organgröße für einen kleinen Empfän- land besteht. Somit erscheint eine Kon-
derorgan zwei zu machen, um damit zwei ger technisch unbedingt erforderlich ist. zentration auf wenige Zentren sinnvoll
Patienten transplantieren zu können. Die- Der „symmetrische“ Split wird nur dann – am besten auf Zentren, die auch durch
ser Ansatz kann eine Option sein, trotz wieder vermehrt zum Einsatz kommen, Lebendspende bei Kinder-Lebertrans-
Organmangels die Zahl der Lebertrans- wenn die Zentren, die ihn durchführen, plantation über entsprechende Erfahrung
plantationen zu steigern.15 Dieses Verfah- beide Leber-Teile für Patienten des eige- verfügen. Schließlich ist zu berücksich-
ren wurde erstmals im Jahr 1988 durch- nen Zentrums verwenden können und tigen, dass eine Lebendspende-Leber-
geführt und erfolgt in den meisten Fällen auch die am besten geeigneten Empfän- transplantation beim Erwachsenen ne-
als sog. „asymmetrischer“ Split: der links- ger frei wählen könnten. Nur so kann das ben der technischen Komplexität auch
laterale Leberlappen (Segm. II und III) grundsätzlich erhöhte Risiko des Verfah- sehr vielschichtige Abwägungen und
wird für ein Kind verwendet, der rechts- rens gerechtfertigt und durch optimale Entscheidungen über Indikation, Dring-
erweiterte Leberlappen (Segm. IV – VIII) Wahl des Empfängers minimiert werden. lichkeit, psychologische Hintergründe
für einen Erwachsenen. Dabei wird das Üblicherweise wird die Prozedur des von Spender und Empfänger und eine
Verfahren in Deutschland de facto nur an- Splittens heutzutage in Deutschland zu- sehr intensive Auseinandersetzung der
gewandt, wenn ein Spenderorgan eines meist „ex-situ“ durchgeführt, d.h. das behandelnden Ärzte mit Spender und
erwachsenen, postmortalen Spenders Organ wird regulär von einem Spender- Empfänger erfordern. Auch dies spricht
primär zur Transplantation auf ein Kind team entnommen und erst im Empfän- für eine Fokussierung auf wenige Zen-
alloziert wird: da für das Kind aufgrund gerzentrum gesplittet. Eine wesentlich tren. Und insgesamt muss bei der Le-
der Größen-Inkongruenz nur der links- kürzere Ischämiezeit für beide Leberteile bendspende – insbesondere für Erwach-
laterale Leberlappen in Frage kommt, würde bei einem sog. „in-situ“ Split re- sene – das kurz- und ggf. auch langfris-
bleibt der Rest „übrig“ zur Transplanta- sultieren, bei dem das Splitten noch im tige Risiko für den Spender immer im
tion eines Erwachsenen. Damit wird das Spender und vor Kaltperfusion durchge- Auge behalten werden, welches adäquat
Organ optimal genutzt, allerdings ist das führt wird. Da dieser jedoch i.d.R. außer- abgesichert und kompensiert sein muss
Komplikations-Risiko für den Erwachse- halb des Transplantationszentrums ist (z. B. bzgl. Versicherungsprämien des
nen höher als bei einer kompletten („full- und dies eine technisch komplexe Ope- Spenders nach der Spende etc.).
size“) Lebertransplantation.16,17 Für das ration darstellt, die außerdem das Spen- Grundsätzlich ist, vor allem in Anbe-
Kind hingegen besteht bezüglich des derkrankenhaus durch eine deutlich län- tracht der potenziellen Risiken für den
Risikos kein Unterschied im Vergleich gere Op-Zeit „belasten“ würde, erfolgt Spender und der erhöhten technischen
zur Alternative einer Lebendspende. Die dies nur sehr selten. Risiken beim erwachsenen Empfänger,
Motivation für diese Art von Splits be- eine Leber-Lebendspende jedoch nur
steht dadurch ausschließlich bei Kinder- Option „Lebendspende“ die „zweitbeste“ Option, nämlich, wenn
Lebertransplantations-Zentren. Proble- Die Lebendspende ist eine Option, die für einen Patienten kein postmortal ge-
matisch ist auch, dass der Leber-Teil für in Deutschland zur Lebertransplantation spendetes Organ zur Verfügung steht.
den Erwachsenen mehr oder weniger bei Kindern häufig genutzt werden muss,
„normal“ alloziert wird: d.h., das entnom- wobei meist der links-laterale Leberlap- Option „Optimierung der Organ-
mene Organ wird zunächst vom Ent- pen eines Elternteils verwendet wird.18 allokation“
nahmeort in das Kinder-Ltx-Zentrum ge- Dabei ist das Risiko für den Spender re- Das aktuelle MELD-basierte Allokati-LE B E N S LI N I E N 1 /2020 Leitartikel
Rubrik 5
onsverfahren wird den Problemen in der eine sehr systematische Dokumentation tionsmedizin findet,19 da man – egal wie
Lebertransplantation wenig gerecht: es erfolgen, wer wann warum welches Or- man sich verhält – den Patienten nicht
führt dazu, dass vorwiegend zu kranke gan erhalten hat, um einen Missbrauch gerecht werden und praktisch nur „ver-
Patienten transplantiert werden. Dies dieser „Freiheit“ zu verhindern. Ein ge- lieren“ kann.
führt u. a. zu schlechten Ergebnissen bzgl. wisses Vertrauen sollte Transplantations- Postmortale Organspende und inno-
des Überlebens nach Transplantation. Auf Zentren jedoch entgegengebracht wer- vative Ansätze zur verbesserten Organ-
der anderen Seite haben einigermaßen den – im Sinne der Patientenversorgung Konservierung und -Optimierung durch
stabile (d.h. gerade noch kompensierte) und der optimalen Nutzung der wenigen neue Perfusionstechniken müssen durch
Zirrhose-Patienten sowie Patienten mit Spenderorgane – zumal nicht alle Para- die Kostenträger vollständig finanziert
speziellen Problemen (z.B. bei chroni- meter, die eine erfolgreiche Transplanta- werden. Vertrauen in eine patienten-
schen Gallengangsproblemen nach vo- tion bedingen, objektivierbar zu messen orientierte Allokation „suboptimaler“
rausgegangener Transplantation – häufig sind. Organe sowie von Split-Organen und
bei einem „suboptimalen“ Organ oder Alternativ wäre – in Anbetracht des die Möglichkeit, Organe für bestimmte
mit längerer Ischämiezeit) fast keine extremen Organmangels in Deutschland – „Niedrig-MELD“-Patienten verwenden zu
Chance, ein Organangebot zu erhalten. zu überlegen, ob nicht ein Losverfah- dürfen, würde einem guten Outcome
Lebensqualität und Krankheitsparameter ren für die (elektive) Organvergabe für dienen. Dazu ist es erforderlich, die
abseits der MELD-relevanten Laborwerte Erwachsene die „gerechteste“ Lösung Lebertransplantation auf deutlich we-
(z.B. massiver Juckreiz, Therapie-refrak- wäre. Hierzu müssten evtl. die Listungs- niger Zentren als bisher zu fokussieren,
tärer Aszites, zunehmende Enzephalo- Kriterien weiter optimiert und schärfer um dort zum einen eine breitere For-
pathie etc.) spielen keine Rolle bei der gefasst werden: über die Listung wird schungs-Plattform zu haben als auch um
Allokation – formell deshalb, weil sie festgelegt, wer von einer zeitnahen Le- die Lebendspende und Split-Techniken
nicht so eindeutig wie Laborwerte mess- bertransplantation am meisten (auch im als alternative Optionen in relevanter
bar und somit objektivierbar sind. Auch Sinne des bestmöglichen Überlebens Quantität und Erfahrung sinnvoll mög-
Kinder finden – trotz schon existierender der Spenderorgane) profitiert. Inner- lich zu machen. Schließlich müssen die
„Zusatzpunkte“ – keine adäquate Berück- halb dieser Warteliste entscheidet dann Allokationskriterien für die viel zu gerin-
sichtigung, sodass bei ihnen in sehr vie- jeweils das Los, wer das nächstverfüg- ge Zahl an Spenderorganen neu – und
len Fällen eine Lebendspende erfolgen bare Organ bekommt. Jedes „Parameter- tabufrei – durchdacht werden. Da eine
muss, obwohl ein Teil eines erwachse- orientierte“ Allokationsverfahren ist bei wirklich „gerechte“ Verteilung aufgrund
nen, postmortalen Spenderorgans, das der großen Komplexität in den Verläufen der sich widersprechenden, gesetzlich
zeitnah verfügbar ist, die bessere Alter- fortgeschrittener Lebererkrankungen für vorgegebenen, Kriterien (Dringlichkeit
native wäre. Spenderorgane quasi nur bestimmte Patienten nicht adäquat. Da vs. Erfolgsaussicht) kaum möglich er-
nach Dringlichkeit und nicht nach Er- das aktuelle Allokationsverfahren „Dring- scheint, sind alternative Ansätze wie z. B.
folgsaussicht zu verteilen, widerspricht lichkeit“ weit höher bewertet als „Er- ein „Losverfahren“ durchaus zu erwägen-
nicht nur der Gesetzesvorgabe, sondern folgsaussicht“, führt dies typischerweise de Alternativen. Auch die Zentrums-ba-
wird auch unserer Verantwortung ge- zu schlechteren Ergebnissen – und zu ei- sierte Allokation eines bestimmten Pro-
genüber den Organspendern nicht ge- ner ungerechtfertigten Benachteiligung zentsatzes von Spenderorganen könnte
recht. Unsere Verantwortung gegenüber bestimmter Patientengruppen. Hier wäre zu einer besseren Nutzung der Organe
den postmortalen Organspendern ge- ein Losverfahren wertneutraler und damit führen – wozu jedoch mehr Vertrauen in
bietet, die Organe zum besten Nutzen vermutlich gerechter, zumindest solange die behandelnden Ärzte erforderlich wä-
der Gesellschaft zu verwenden. der Organmangel so extrem ist wie der- re.
Der Mangel an Spenderorganen erfor- zeit. Eine rein Dringlichkeits-basierte Allo-
dert ein Allokationssystem. Allerdings er- kation, wie sie derzeit im Grunde exis-
scheint es bei dem ausgeprägten Organ- Ausblick tiert, führt definitiv nicht zu einer beson-
mangel nahezu unmöglich, ein gerechtes Bei der aktuell sehr dramatischen Si- ders gerechten und vor allem nicht zu
und objektives Verteilungssystem zu schaf- tuation des Spenderorgan-Mangels und einer effizienten Verteilung der wenigen
fen. Denn neben der Krankheitsschwere der bestehenden Allokations-Proble- verfügbaren Organe. Dies zeigt sich da-
tragen viele andere Parameter des Spen- matik in Deutschland gibt es, wie oben ran, dass die Ergebnisse der Lebertrans-
ders (wie Alter, Größe des Organs, Ver- dargestellt, eine ganze Reihe möglicher plantation in Deutschland im internatio-
fettungsgrad, „suboptimale Laborwerte“, Ansätze, dies zu verbessern. Hierzu wäre nalen Vergleich derzeit schlecht sind.
lange Intensivzeit etc.) und des Empfän- jedoch in vielen Bereichen ein deutliches
gers (tagesaktueller Zustand, gerade be- Umdenken notwendig – weg vom sehr Originalartikel:
stehende Stabilisierung nach Dekom- negativen und Misstrauens-geprägten Schlitt, H. J., Hackl, C. , Knoppke, B. et al.
pensation etc.) ebenso wie logistische Denken bezüglich der Organspende und Gastroenterologe (2019) 14: 252. https://
Überlegungen (ist ein potenzieller Emp- Transplantation in großen Teilen der Me- doi.org/10.1007/s11377-019-0359-9
fänger gerade in der Klinik? Wie weit weg dien und der Bevölkerung. Die Organ- © Springer Medizin Verlag GmbH
wohnt er? Ist er voroperiert, d.h. dauert transplantation muss wieder als lebens-
die Hepatektomie evtl. sehr lange?) zur rettende Chance für Patienten und die Literatur
Erfolgsaussicht einer Lebertransplanta- postmortale Organspende als Möglich- 1) Bundesministerium der Justiz und für Verbrau-
tion entscheidend bei. Dies war früher keit, anderen Menschen über den ei- cherschutz (2015) Gesetz über die Spende,
– und ist noch in vielen Ländern – bei genen Tod hinaus zu helfen, begriffen Entnahme und Übertragung von Organen und
Zentrums-basierter Allokation möglich werden. Die derzeitig negative „Stim- Geweben (Transplantationsgesetz – TPG).
und führt zu besseren Transplantations- mung“ sowie die zunehmend extremen http://www.gesetze-im-internet.de/tpg/
Ergebnissen. Zumindest ein Teil der Or- Regularien und Strafandrohungen füh- BJNR263100997.html
gane sollte wieder Zentrums-orientiert ren auch dazu, dass sich auf ärztlicher 2) Bundesgesundheitsministerium (2016) Entschei-
alloziert werden, um den o.g. Problemati- und pflegerischer Seite kaum noch mo- dungslösung tritt in Kraft. http://www.bundes-
ken Rechnung zu tragen. Natürlich muss tivierter Nachwuchs für die Transplanta- gesundheitsministerium.de/presse/pressemit-6 Leitartikel
Rubrik LE B E N S LI N I E N 1 /2020
Herzliche Einladung zur
—
–—–E
—— Jahrestagung 2020 mit Expertenvorträgen
SAV
TH E ! Am 14.3.2020 *
DAT—E —
–—- – im Universitätsklinikum Hannover – MHH
Vormittags findet ab 10:00 Uhr die Mit- Nachmittags erleben wir ab ca. 14:00 Uhr Bitte schon mal vormerken. Die Infor-
gliederversammlung mit Jahresbericht interessante Fachvorträge zu unterschied- mationen zu dieser Veranstaltung fin-
und verbandsinternen Themen statt. lichen Aspekten rund um die Lebertrans- den Sie auch auf unserer Homepage
Kommen Sie nach Hannover und ge- plantation und die Organspende. www.lebertransplantation.eu. Sie wer-
stalten Sie die Verbandsarbeit mit. Der den schrittweise gemäß der Planung
Vorstand freut sich auf den Dialog mit aktualisiert. Alle Mitglieder erhalten frist-
Mitgliedern, Angehörigen und Interes- gerecht eine Einladung mit Anmelde-
sierten. abschnitt.
* Achtung in den Lebenslinien 2/2019 steht der Termin 8.3.2020 vermerkt. Hier handelte es sich um einen Druckfehler!
Foto: Mahoney1 [CC0 ] commons.wikimedia.org
teilungen/2012-04/entscheidungsloesung-organ 9) Tackmann E, Dettmer S. [Acceptance of post- liver transplantation: probable application and
spende-in-kraft.html mortem organ donation in Germany : Repre- indications. Curr Opin Organ Transplant. 2017;
3) Schulte K, Borzikowsky C, Rahmel A, Kolibay F, sentative cross-sectional study]. Anaesthesist 22: 300–305
Polze N, Fränkel P, Mikle S, Alders B, Kunzen- 2018; 67: 118 15) Hackl C, Schmidt KM, Süsal C, Döhler B, Zidek
dorf U, Feldkamp T: Decline in organ donation 10) Thuong M, Ruiz A, Evrard P, Kuiper M, Boffa M, Schlitt HJ. Split liver transplantation: Current
in Germany—a nationwide secondary analysis C, Akhtar MZ, Neuberger J, Ploeg R. New developments. World J Gastroenterol. 2018; 24:
of all inpatient cases. Dtsch Arztebl Int 2018; classification of donation after circulatory death 5312–5321
115: 463–468 donors definitions and terminology. Transpl Int. 16) Ross MW, Cescon M, Angelico R, Andorno E,
4) Le Dinh H, Monard J, Delbouille MH, Hans MF, 2016; 29: 749–59 Rossi G, Pinna A, De Carlis L, Baccarani U, Cillo
Weekers L, Bonvoisin C, Joris J, Lauwick S, Kaba 11) Moosburner S, Ritschl PV, Wiering L, Gassner U, Colledan M, Mazzaferro V, Tisone G, Rossi
A, Ledoux D, de Roover A, Honoré P, Squifflet JMGV, Öllinger R, Pratschke J, Sauer IM, Rasch- M, Tuzzolino F, Pagano D, Gruttadauria S,
JP, Meurisse M, Detry O. A more than 20 % zok N. [High donor age for liver transplantation: Mazariegos G, Gridelli B, Spada M. A matched
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5) Hoisl A, Barbey R, Graf BM, Briegel J, Bein T. Rogiers X, Neuhaus P, Strassburg C. [Current Rosmalen MD, Samuel U, Rogiers X, Werner J,
Wertungen des „Transplantationsskandals“ developments in liver transplantation in Guba M; Eurotransplant Liver Advisory Com-
durch die Medien. Anaesthesist 2015; 64: 16–25 Germany: MELD-based organ allocation and in- mittee. Higher retransplantation rate following
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impacts 3-month survival after liver transplan- Meyer P, van den Heuvel MC, de Meijer VE, plantation. World J Hepatol. 2015; 7: 1509–1520
tation by influencing pretransplant patient Porte RJ. Pretransplant sequential hypo- and 19) Grammenos D, Bein T, Briegel J, Eckardt KU,
characteristics. Transpl Int 2009; 22: 979–981 normothermic machine perfusion of suboptimal Gerresheim G, Lang C, Nieß C, Zeman F, Brei-
8) Weismüller TJ, Fikatas P, Schmidt J et al. Multi- livers donated after circulatory death using a denbach T. Einstellung von potentiell am Organ-
centric evaluation of model for end-stage liver hemoglobin-based oxygen carrier perfusion spendeprozess beteiligten Ärzte und Pflege-
disease-based allocation and survival after liver solution. Am J Transplant. 2019; 19: 1202–1211. kräfte in Bayern zu Organspende und Trans-
transplantation in Germany – limitations of the 14) Ceresa CDL, Nasralla D, Knight S, Friend PJ. plantation. Dtsch Med Wochenschr 2014; 139:
‚sickest first’-concept. Transpl Int 2011; 24: 91–99 Cold storage or normothermic perfusion for 1289–1294LE B E N S LI N I E N 1 /2020 Leitartikel
Rubrik 7
Comeback der Transplantationsmedizin
als Maßstab für eine moderne Chirurgie. benserwartung gegenübersteht. In den
Foto: privat
Der anfängliche Enthusiasmus wurde letzten Jahren erlebte die Transplanta-
jedoch durch vielfältige Probleme der tionsmedizin einen kontinuierlichen Ab-
Transplantation gedämpft. stieg, neben stagnierenden, bzw. sinken-
Zunehmend wird die Transplantati- den Spenderzahlen sehen sich Trans-
onsmedizin Opfer ihres eigenen Erfolgs. plantationsmediziner zunehmend ethisch-
Eine der größten Limitationen ist der moralisch in Frage gestellt und die
Mangel an Spenderorganen. Kein anderer schlechte finanzielle Abbildung dieser
Bereich der Medizin ist durch eine Res- Hochleistungsmedizin im Entgeltsystem
sourcenknappheit so eingeschränkt wie bei hohen Vorhaltekosten lässt auch bei
Prof. Dr. med. Markus Guba
die Transplantationsmedizin. Verbunden Krankenhausbetreibern das Interesse an
Leiter der Sektion Transplantation und Hepa-
mit dem alles überragenden Mangel an der Transplantionsmedizin erlahmen.
tobiliäre Chirurgie der Klinik für Allgemein-,
Spenderorganen ergeben sich eine Reihe Zusätzlich macht vor allem die fehlende
Visceral-, und Transplantationschirurgie am
von ethischen Fragen, wie der Frage nach Planbarkeit einer Transplantation, ver-
Klinikum der Universität München
der Organspende an sich und der damit bunden mit 24/7-Bereitschaft und feh-
verbunden Definitionen des menschli- lenden Endpositionen vor allem Trans-
E nde der 60er Jahre, zeitgleich mit der
Eroberung des Weltraums durch den
Menschen, gelang es, Organe erfolgreich
chen Todes,2 der Kriterien, wie Spender-
organe einerseits gerecht und wie nach
dem Transplantationsgesetz gefordert
plantationschirurgen zu schaffen. Diese
Disziplin der Chirurgie mit der vermutlich
schlechtesten Work-life-balance in der
zu transplantieren. Getrieben von einem nach „Dringlichkeit und Erfolgsaussicht“ Medizin schreckt heute vor allem den
ungetrübten Fortschrittsglauben dieser verteilt werden können. chirurgischen Nachwuchs ab, eine Spe-
Zeit avancierten die Pioniere der Trans- Die Lebendspende kann dieser Pro- zialisierung in diesem Bereich zu erstre-
plantationschirurgie zu Lichtgestalten, blematik nur teilweise begegnen und ben (1–3).
die es bis auf das Titelblatt des Time Ma- wirft weitere Fragen auf. Allen voran die Durch neue Entwicklungen in der
gazins schafften.1 Sicherheit der Lebendorganspender, wie Transplantationsmedizin scheint aber
in
i diesem Zusammenhang die Selbst- Licht am Ende des Tunnels.
bestimmtheit
b des Spenders gewähr-
leistet
le und einer Kommerzialisierung der Maschinenperfusion
Lebendorganspende
L entgegengewirkt Die bisherige Lagerung und Transport
werden
w kann. Täglich sterben in Deutsch- von Spenderorganen auf Eis wird zuneh-
land
la 3 Patienten auf der Warteliste, weil mend durch kontinuierliche Maschinen-
kein
k geeignetes Spenderorgan zur Ver- perfusionssysteme ersetzt. Die Organe
fügung
f steht. Patienten warten auf die werden mit dieser Technik kontinuier-
rettende
r Transplantation teilweise Jahre lich mit kalter, oxygenierter Konservie-
an
a der kraftzehrenden Dialyse, an Kunst- rungslösung perfundiert, um den Kon-
herzsystemen,
h ohne Chance auf ein selbst- servierungsschaden zu reduzieren (4).
bestimmtes
b Leben, mit großem Leid und Durch die Zuführung von Sauerstoff
in Todesangst. Die lange Wartezeit führt kann die Entladung der zellulären Ener-
ferner
f dazu, dass die Patienten bis zur giespeicher (ATP) reduziert werden und
Transplantation
T oft so geschwächt sind, so der Bildung von deletären reaktiven
dass
d der Transplantationserfolg auch Sauerstoffradikalen, die im Rahmen der
nach
n erfolgter Transplantation ausbleibt. Reperfusion des Organs entstehen, ent-
Schlussendlich
S begünstigt der Kampf um gegengewirkt werden. Mit dem Einsatz
die
d Mangelressource der Spenderorga- von normothermen, oxygenierten Perfu-
ne
n ärztliches Fehlverhalten im Angesicht sions-Systemen, die Blut als Sauerstoff-
Vor allem technische Probleme und von
v Leid und Tod der anvertrauten Pa- träger verwenden, kann eine nahezu
das Fehlen effektiver immunsuppressi- tienten. physiologische Situation nachgestellt
ver Medikamente limitierten anfänglich Obwohl weitaus mehr Patienten von werden, die eine deutliche Verlänge-
den Erfolg der Transplantation. Mittler- der Transplantation profitieren könnten rung der Ischämie-Zeiten ermöglicht (5)
weile sind die technischen Probleme der und im Bewusstsein dieser Limitation und die Möglichkeit einer ex-vivo-Be-
Transplantation weitgehend gelöst und viele mögliche Indikationen für Organ- handlung von Spenderorganen bietet.
Organe können mit großer Sicherheit transplantationen noch nicht erschlossen Denkbar sind dabei zelltherapeutische
transplantiert werden. Effektive immun- wurden, bleibt die Transplantations- Ansätze, die darauf abzielen, Immunto-
suppressive Medikamente ermöglichen medizin eine Nischenprodukt mit nur leranz zu induzieren oder geschädigte
heute vielen transplantierten Patienten, 3.264 Eingriffen 2018.3 Obwohl nur we- Organe vor der Transplantation zu repa-
die vormals dem Tode geweiht waren, nige Therapieformen einen derartigen rieren, z.B. durch ex-vivo-Entfettung ei-
ein nahezu normales Leben. Die Erfolge Zugewinn an Lebenserwartung und Le- ner Fettleber. Darüber hinaus besteht
der Transplantationsmedizin und die da- bensqualität ermöglichen, konzentriert bei dieser Technik die Möglichkeit, die
mit verbunden Möglichkeiten, Patienten sich die Pharmaindustrie auf größere, Organe, bevor sie transplantiert werden,
mit terminalen Organversagen erfolgreich gewinnträchtigere Märkte, wobei teil- einem „Testlauf“ zu unterziehen, was die
zu therapieren, wurde von der Chirur- weise extrem hohen Gesundheitskosten Sicherheit der Transplantation, vor allem
genszene euphorisch begleitet und galt nur eine geringe Verlängerung der Le- bei Verwendung marginaler Spender-8 Leitartikel
Rubrik LE B E N S LI N I E N 1 /2020
organe, erhöht. Diese modernen Kon- 3-D Bioprinting Literatur
servierungsmethoden reduzieren den Selbst das 3-D-Printing von Spender- 1. Jesse, M. T., Abouljoud, M., Eshelman, A., De
Zeitdruck der Transplantation erheblich. organen ist ein Konzept, was den Mangel Reyck, C., and Lerut, J. (2017) Professional inter-
Dadurch entfällt die Notwendigkeit, an Spenderorganen in Zukunft beheben personal dynamics and burnout in European
Transplantationen wie derzeit häufig könnte (7). Einfache Gewebe können transplant surgeons. Clin Transplant 31
nachts durchzuführen, was Ressourcen dabei direkt hergestellt werden, wobei 2. Thomas, M., Angele, M., Stangl, M., Rentsch, M.,
spart und letztlich der Lebensqualität anstatt wie bei herkömmlichen Druckern Pratschke, S., Andrassy, J., Jauch, K. W., and
von Transplantationschirurgen zu Gute mit Farbe die Reservoirs mit Zellen be- Guba, M. (2014) Loss of liver transplant surge-
kommt. laden werden. Zellen und extrazelluläre ons into alternate career paths. Transpl Int 27,
Matrix werden schichtweise aufgetra- 1120-1124
Xenotransplantation gen, bis das Organ die programmierte 3. Thomas, M. N., Nadalin, S., Schemmer, P.,
Auch dem Problem der mangelnden Form angenommen hat. Bei komplexen Pascher, A., Kaiser, G. M., Braun, F., Becker, T.,
Spenderorgane kann in naher Zukunft Geweben mit vielen verschiedenen Zell- Nashan, B., Guba, M., and Cat. (2015) A Ger-
begegnet werden. Durch den gentech- arten ist es wahrscheinlich notwendig, man survey of the abdominal transplantation
nischen Fortschritt sind viele Probleme Organmatrix zu drucken, die dazu dient, surgical work force. Transpl Int 28, 849-856
der Xenotransplantation gelöst worden. den verschiedenen Zelltypen Orientie- 4. Schlegel, A., Muller, X., and Dutkowski, P. (2018)
Was noch vor einigen Jahren als Utopie rung und Struktur zu verleihen. Hypothermic Machine Preservation of the Liver:
erschien, steht nun an der Schwelle zur Wenn Spenderorgane sozusagen von State of the Art. Curr Transplant Rep 5, 93-102
klinischen Erprobung (6). Die Organe der Stange erhältlich sind, ändern sich 5. Nasralla, D., Coussios, C. C., Mergental, H.,
von Tieren – zumeist Schweinen – kön- die Umgebungsvariablen der Organ- Akhtar, M. Z., Butler, A. J., Ceresa, C. D. L.,
nen durch gezielten Gentransfer so mo- transplantation erheblich. Die Indikatio- Chiocchia, V., Dutton, S. J., Garcia-Valdecasas, J.
difiziert werden, dass Tier-spezifische nen werden sich vor allem auf dem C., Heaton, N., Imber, C., Jassem, W., Jochmans,
Oberflächenstrukturen, die zu einer onkologischen Sektor ausweiten. Durch I., Karani, J., Knight, S. R., Kocabayoglu, P.,
schnellen Abstoßung des tierischen gentechnische Veränderungen von Spen- Malago, M., Mirza, D., Morris, P. J., Pallan, A.,
Transplantats führen, maskiert werden derorganen wird eine systemische Im- Paul, A., Pavel, M., Perera, M., Pirenne, J., Ravi-
oder die Interaktion mit dem menschli- munsuppression nicht mehr notwendig kumar, R., Russell, L., Upponi, S., Watson, C.
chen Immunsystem unterbrochen wird. sein oder durch eine gezielte lokale Im- J. E., Weissenbacher, A., Ploeg, R. J., Friend, P.
Die ethischen Aspekte und die gesell- munsuppression am transplantierten J., and Consortium for Organ Preservation in,
schaftliche Akzeptanz werden derzeit im Organ abgelöst werden. Von primären E. (2018) A randomized trial of normothermic
Rahmen von Bürgerforen bearbeitet. Die Tumoren oder mit Metastasen befallene preservation in liver transplantation. Nature
Xenotransplantation hegt die Hoffnung Lebern dürften dann mit einer Leber- 557, 50-56
einer unbegrenzten und kostengünsti- transplantation entfernt werden (8). Das 6. Langin, M., Mayr, T., Reichart, B., Michel, S.,
gen Spenderorgan-Ressource. Paradigma »replace and not repair« wird Buchholz, S., Guethoff, S., Dashkevich, A.,
dann auch auf andere onkologische In- Baehr, A., Egerer, S., Bauer, A., Mihalj, M.,
dikationen in der Nieren- und Lungen- Panelli, A., Issl, L., Ying, J., Fresch, A. K., Buttge-
transplantation ausgeweitet werden. reit, I., Mokelke, M., Radan, J., Werner, F.,
Denkbar wäre auch, Organe mit Verän- Lutzmann, I., Steen, S., Sjoberg, T., Paskevicius,
derungen, die absehbar zu einer Entar- A., Qiuming, L., Sfriso, R., Rieben, R., Dahlhoff,
tung führen (Präkanzerosen), noch vor M., Kessler, B., Kemter, E., Kurome, M., Zakhart-
der Entstehung des Tumors zu ersetzen. chenko, V., Klett, K., Hinkel, R., Kupatt, C., Falke-
Gesellschaftliche Debatten wie zurzeit nau, A., Reu, S., Ellgass, R., Herzog, R., Binder,
über die Widerspruchslösung dürften U., Wich, G., Skerra, A., Ayares, D., Kind, A.,
dann der Vergangenheit angehören.4 Schonmann, U., Kaup, F. J., Hagl, C., Wolf, E.,
In Zuge einer Behandlung eines Mas- Klymiuk, N., Brenner, P., and Abicht, J. M. (2018)
senmarkts wird sich auch die Pharma- Consistent success in life-supporting porcine car-
industrie wieder der Transplantation diac xenotransplantation. Nature 564, 430-433
zuwenden und am medizinischen Fort- 7. Ali, M., P, R. A., Lee, S. J., and Jackson, J. D.
schritt auf diesem Gebiet mitwirken. (2018) Three-dimensional bioprinting for organ
bioengineering: promise and pitfalls. Curr Opin
Wieviel Geduld müssen wir noch Organ Transplant 23, 649-656
aufbringen? Vermutlich werden in den 8. Line, P. D., Hagness, M., and Dueland, S. (2018)
nächsten 10 Jahren die entscheidenden The Potential Role of Liver Transplantation as a
Generierung menschlicher Organe Schritte erfolgreich gemacht worden Treatment Option in Colorectal Liver Metastases.
durch die Bildung von Chimären sein. Dann werden viele Transplantati- Can J Gastroenterol Hepatol 2018, 8547940
zwischen den Arten onschirurgen nötig sein, diese Organe
Eine alternative und vielversprechen- mit der nötigen technischen Versiertheit
de Strategie ist die Züchtung menschli- transplantieren zu können. Bis dahin 1) Christiaan Barnard, Time Magazine, Dec. 15,
cher Organe im Körper von Großtieren. müssen interessierte Chirurgen für die 1967
Bei dieser Methode werden kritische Transplantationsmedizin motiviert und 2) Stellungnahme zum Thema Hirntod und
Gene für die eigene Organentwicklung etablierte Transplantationschirurgen bei Entscheidung zur Organspende https://www.
beim Tier ausgeschaltet und dafür Pati- der Stange gehalten werden, um für das ethikrat.org/fileadmin/Publikationen/Stellung-
enten-eigene oder pluripotente Stamm- Comeback der Transplantationsmedizin nahmen/deutsch/stellungnahme-hirntod-und-
zellen in das Tier eingebracht, aus denen gerüstet zu sein. Mit großer Sicherheit entscheidung-zur-organspende.pdf
in der so freigewordenen Nische huma- wird die Transplantationsmedizin nach 3) www.dso.de
ne Organe heranwachsen. Das Tier als einer Durststrecke wieder der Treiber der 4) https://www.bundestag.de/dokumente/text-
„Leihmutter“ für ein menschliches Organ. medizinischen Innovation sein. archiv/2018/kw48-de-organspende-580078Sie können auch lesen
