Leitlinie Thoraxschmerzen - Liane Kändler (Wittenberg) Marc Schlez (Neustadt an der Weinstraße)
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Leitlinie Thoraxschmerzen Liane Kändler (Wittenberg) Marc Schlez (Neustadt an der Weinstraße) Jochen Weil (Hamburg)
Leitlinie Thoraxschmerzen
Warum dieses Thema ?
• Häufige Beschwerden beim Kinderarzt, beim
Kinderkardiologen und in der Rettungsstelle: Thoraxschmerzen bei
6 - 8% der gesunden Kinder (3-17 Jahre) innerhalb
der letzten 3 Monate
Du Y, Eur J Pain 2011;15:649-57
KiGGS-Studie
• In der überwältigenden
Mehrzahl der Fälle:
keine kardiale und überhaupt
keine organische Ursache
Cardiac reason = “Needles in Hay”
Kane DA Congenit Heart Dis 2010:
366-373
Leitlinie Thoraxschmerzen
Ätiologie
10-15 kardiale > 30 nicht kardiale Differentialdiagnosen
Myokarditis Pneumonie, Bronchitis, Pleuritis
Perikarditis Tracheitis, Tuberkulose, Asthma,
Aortendissektion Pneumothorax
Akute myokardiale Ischämie Coxackie Virus Type B Infektion
anomale Koronararterien Akutes Thoraxsyndrome bei Sichelzell-Erkrankung
- Bland-White-Garland-Syndrom Vitamin D - Mangel
- größere Fisteln Costochondritis
- intramuraler Verlauf (innerhalb der Aortenwand) Slipping rib - Syndrome
- Ursprung aus dem gegenüberliegenden Sinus Tietze - Syndrome
- und interarterieller Verlauf Gastrointestinal: Reflux, Oesophagitis, Ulcus,
Koronarspasmus Fremdkörper, Pankreatitis, Tumor
Kawasaki-Syndrom Herpes zoster, traumatisch , Muskelkrämpfe
Takotsubo-Kardiomyopathie Tumoren
Drogen (Cokain, Cannabis, Opiate, Aamphetamine,
Energy-Drinks)
Medikamente (Triptane, Methylphenidat)
Leitlinie Thoraxschmerz
Daniel Kahnemann: Nobelpreis Wirtschaft 2002
“Schnelles Denken, langsames Denken” 2011, Farrar, Straus
and Giroux, New York
System 1: automatisch und schnell
= intuitives Denken
System 2 : anstrengende mentale Aktivitäten
z.B. Komplexe Berechnungen
______________________________________
Kapitel 3: ... Das ausgelastete und erschöpfte
System 2 Daniel Kahnemann =
Eugene Higgings Professor
of Psychology Eemeritus at
Kaptiel 7: Eine Maschine für voreilige Princeton University and
Schlußfolgerungen Professor of Psychology and
Public Affairs Emeritus at
“What you see is all there is” Princeton´s Woodrow Wilson
School of Public and Internationsl
Affairs.
Kapitel 20: Die Illusion der Gültigkeit
Leitlinie Thoraxschmerzen
Ätiologie
10-15 kardiale und > 30 nicht kardiale Differentialdiagnosen
Entscheidend: Anamnese und klinischer
Eindruck
Leitlinie Thoraxschmerzen Anamnese: “Red flags“ • Synkope (Benommenheit) • Palpitationen • Dauer kürzer als 48 Stunden oder 2-7 Tage • Thoraxschmerzen unter Belastung (evtl.) • Vorangehende fieberhafte Erkrankung • positive Familienanamnese
Leitlinie Thoraxschmerzen
Anamnese
• Beginn der Schmerzen
– < 48 Stunden, akut und anhaltend akute Herzerkrankung
möglich
– 2-7 Tage Herzerkrankung möglich
• Intensität der Schmerzen - hoch bei Koronarischämie,
Aortendissektion, Pneumothorax
Peri-, manchmal bei Myokarditis
• Lokalisation - oft diffus bei kardialer
Ätiologie
Leitlinie Thoraxschmerzen
Anamnese
• Ausstrahlung - Koronarischämie
- Aortendissektion
• Schmerzen unter Belastung - möglich bei Koronaranomalien,
muss aber nicht…
- schmerzhaftes Schreien und
Kaltschweißigkeit bei Säuglingen
mit Bland-White-Garland-Syndrom
- die meisten Kinder mit Thoraxschmerz
unter Belastung sind herzgesund
Leitlinie Thoraxschmerzen
Anamnese
• nächtliches Erwachen unspezifisch
• atemabhängig Pneumonie, muskuloskelettal
• Dyspnoe organische Ursache wahrscheinlich
• Synkope (Benommenheit) kardiale Ursache wahrscheinlich
• Palpitationen kardiale Erkrankung möglich:
Rhythmusstörungen: primär oder
symptomatisch bei Myokarditis,
Infarkt, Transplantatabstoßung
Leitlinie Thoraxschmerzen
Anamnese
• Zusätzliche Beinschmerzen Vitamin D -Mangel
Lungenembolie
• Hyperventilation Angststörungen
(erhöhte Angstsensitivität,
evtl. Depressionen)Leitlinie Thoraxschmerzen
Anamnese
• Vorangehende fieberhafte Peri-/Myoarditis
Erkrankung Kawasaki-Syndrom
• Zugrundeliegende Herz-OP
Herzerkrankung Bindegewebeserkrankungen
(Marfan-Syndrom)
hypertrophe Kardiomyopathie
• Familienamnese Marfan-Syndrom, HOCM,
plötzliche unerwartete Todesfälle < 40 Jahren
bis 3 Generationen zurückLeitlinie Thoraxschmerz
Klinisches Bild
• Blass?
• Sieht krank aus ?
• Kaltschweißig ? Notfall !!
• Dyspnoisch ?
• Reduzierter AZ ?
• unbekanntes Herzgeräusch
• pathologischer pulmonaler Abklären!
AuskultationsbefundLeitlinie Thoraxschmerz
Leitlinie Thoraxschmerz
Perikarditis (oft Perimyokarditis) und Myokarditis
• variables klinisches Bild:
• asymptomatisch bis zur fulminanten Herzinsuffizienz und plötzlichem Tod
• Thoraxschmerz häufig bei Perikarditis
• Thoraxschmerz selten bei jüngeren Kindern mit Myokarditis May LJ, Cardiol in the young; 2011
• Myokarditis kann akute Koronarischämie imitieren Kern J, J Pediatr; 2009, n= 7
4 9/12 Jahre altes Mädchen nach MykoplasmenpneumonieLeitlinie Thoraxschmerz
Clinical symptoms and signs for the diagnosis of Mycoplasma
pneumoniae in children and adolescents with community-acquired
pneumonia (Wang et al. Cochrane Database Syst Rev. 2012; 10: CD009175)
• Medline-Recherche 1950 – 2012
• 8299 Artikel
• 7 Studien
• in 2 Studien verdoppelte das Auftreten von Thoraxschmerzen die
Wahrscheinlichkeit von M. pneumoniae
Mycoplasma
pneumoniae
kann auch
Myocarditis
verursachenLeitlinie Thoraxschmerz
Akute myokardiale Ischämie
Kawasaki-Syndrom
Normale RCA and LCA Diskrete Dilatation der RCA
und LCA bei einem Kind mit
nachgewiesenem Kawasaki-SndromLeitlinie Thoraxschmerz
Akute myokardiale Ischämie
• Kawasaki-Syndrom
Multiple fusiforme Thrombus
Aneurysmata in der linken in einem riesigen
Koronararterie Aneurysma der RCA
Echocrdiography in Pediatric and
„Echocardiography in Congenital Heart Disase, W.W.Lai,
Pediatric Heart Disease“ Wiley-Blackwell 2009. page 643
A.R. Snider, 1997Leitlinie Thoraxschmerz
Koronaranomalien (insbesondere bei Ursprung aus
dem gegenüberliegenden Sinus)
AoV
PV
Paolo Angelini: Konzeptuelles Diagramm mit den Ein Beispiel:
wahrscheinlichsten Verläufen bei Fehlursprung Anomaler Ursprung der LCA aus dem
der RCA, LAD und LCX aus dem gegenüberliegenden Sinus. rechten aortalen Sinus
Circulation 2007;115:1296-1305 Roberts WC , Shirani J, Am J Cardiol 70: 120, 1992Leitlinie Thoraxschmerz
Koronaranomalien
Bildgebung: echokardiographisch schwierig, ggf. MRT
Koronare MRT-Angio mit Anomale linke Koronararterie mit Ursprung aus
„Soap-Bubble reconstruction“ dem gegenüberliegenden Sinus - mit interarteriellem Verlauf
Paolo Angelini: „HEMODINAMIADELSUR“, aktualisiert 12.08.2014Leitlinie Thoraxschmerz
Koronaranomalien: Intramuraler Verlauf
Intramuraler (aortaler) Ursprung der
rechten Koronararterie
(RCA) mit Ursprung oberhalb
des linken Sinus von Valsalva
Koronare MR-Angio mit „Soap-Bubble
reconstruction“
Intravasaler Ultraschall:
Die intramurale proximale LCA ist schwer stenotisch (A)
im Vergleich zur extramuralen distalen LCA (B).
Multidetector CT (MDCT):
anomalous origin of the RCA from the
left sinus
Paolo Angelini: Newer concepts for imaging anomalous aortic origin of the coronary arteries in adults
„HEMODINAMIADELSUR“, aktualisiert am 12.08.2014Leitlinie Thoraxschmerz Koronaranomalien: B l a n d – W h i t e – G a r l a n d – Syndrom: Ursprung der linken Koronararterie (LCA) aus der Pulmonalarterie nur eine Koronararterie entspringt aus der Aorta 3 Wochen altes Neugeborenes mit komplexem Fehlbildungssyndrom
Leitlinie Thoraxschmerz
Koronarspasmen
• Lane JR. 2007: Myocardial infarction in Healthy Adolescents
– n = 9 (8 Knaben) über einen Zeitraum von 11 Jahren (Akron children´s hospital Ohio)
– Drogenscreening negativ, außer n=1 durch Methylphenidat
– keine Koronaranomalie (alle selektiven Koronarangiographien waren normal)
– Alle Patienten sprachen gut auf Nitroglycerin-Therapie an
– LL-Empfehlung: sublingual 0,4 mg Nitroglycerin (= 1 Hub) sublingual
bei Jugendlichen mit stabilem Blutdruck
• Getriggert durch Drogen und Medikamente:
– Cocain
– synthetische Cannabinoide (6,9% von 305 Adoleszenten mit Thoraxschmerz in der
Vergiftungszentrale Austin Texas, Forrester M., Pediatr Emerg Care, 2012;28(10):985-9)
– Amphetamine (4/8 Adoleszenten mit Vasospasmus, Thoraxschmerz und
Troponinanstieg standen unter Stimulantien bei ADS, Schwartz M. 2012)
– (Triptane bei Migraine als potentielle Ursache erfragen)Leitlinie Thoraxschmerz
Tacotsubo-Kardiomyopathie
= Stress-Kardiomyopathie
Tacotsubo normal
Hernandez L.E.: Cardiology
in the Young (2014), 24, 580–592 Quelle: WikipediaLeitlinie Thoraxschmerz
Tacotsubo-Kardiomyopathie = Stress-Kardiomyopathie
Hernandez L.E.: Cardiology in the Young (2014), 24, 580–592: ”ST-Hebungen bei etwas mehr als
der Hälfte der Patienten”Leitlinie Thoraxschmerz
Aortendissektion
• Fikar C. et al. 2009:
– n = 45/12.142 (=0,37%) Fälle von Aortendissektion bei PersonenLeitlinie Thoraxschmerz
Aorten-
Dissektion
• Circulation December
2005 vol. 112 no. 24
3802-3813
• Figure 1. The most
common classification
systems of thoracic aortic
dissection: Stanford and
DeBakey. Reproduced
with permission from
Reference 54, Copyright
2003, American Heart
Association. All rights
reserved.Guideline Chest Pain
Ätiologie
10-15 kardiale > 30 nicht kardiale Differentialdiagnosen
Myokarditis Pneumonie, Bronchitis, Pleuritis
Perikarditis Tracheitis, Tuberkulose, Asthma,
Aortendissektion Pneumothorax
Akute myokardiale Ischämie Coxackie B Infektion
Koronaranomalien Akutes Thoraxsyndrom bei Sichelzellkrankheit
- Bland-White-Garland Syndrom Vitamin D - Mangel
- größere Fisteln Costochondritis
- intramuraler Verlauf (innerhalb der Aortenwand) Slipping rib-Syndrom
- Ursprung aus dem gegenüberliegenden Sinus and Tietze-syndrome
- a interarterieller Verlauf Gastrointestinal: Reflux, Oesophagitis, Ulkus,
Koronarspasmen Fremdkörper, Pankreatitis, Tumor
Kawasaki syndrome Herpes zoster, Prellung/Verletzung, Muskelkater
Takotsubo cardiomyopathy Tumoren
Drogen (Cocain, Cannabis, Opiate, Amphetamine,
Energy drinks)
Medikamente (Triptane, Methylphenidat)
www.kinderkardiologie.orgLeitlinie Thoraxschmerz Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit !
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