DIFFERENZIALDIAGNOSE DER SCHMERZEN IM BEREICH DES THORAX - DR. MED. PETER IGAZ PHD KLINIK II. DER INNEREN MEDIZIN MEDIZINISCHE FAKULTÄT SEMMELWEIS ...

DIFFERENZIALDIAGNOSE DER
SCHMERZEN IM BEREICH DES THORAX

 Dr. med. Peter Igaz PhD

 Klinik II. der Inneren Medizin
 Medizinische Fakultät
 Semmelweis Universität

WICHTIGE FRAGEN IM FALL VON
      SCHMERZEN DES THORAXS

• Akut oder chronisch?
• Wo? Schmerzaustrahlung?
• Charakteristika des Schmerzens (scharf,
  brennend, Druck, stechend etc.).
• Gibt es Faktoren die den Schmerz
  provozieren können?
• Gibt es Medikamente die den Schmerz
  vermindern können?

Differenzialdiagnostik der wichtigsten
 Ursachen von akuten Schmerzen des Thoraxs
• Kardiale Brustschmerzen        • Erkrankungen des
   – Angina pectoris               Ösophagus
   – Instabile Angina pectoris      – Refluxösophagitis
   – Herzinfarkt                    – Ösophagusspasmus
   – Aortenstenose                  – Boerhaave Syndrom
   – Hypertrophische             • Abdominalerkrankungen
     Kardiomyopathie
   – Perikarditis                   – Magengeschwür
   – Aortendissektion               – Gallenkolik
                                    – akute Pankreatitis
• Pleurale, Pulmonale
  Ursachen                       • Erkrankungen an Rippen,
   – Lungenembolie
                                   Wirbelsäure
   – Lungentzündung und             – Vertebrogene Schmerzen
     Pleuritis                      – Diskushernien
   – Pleurodynie                 • Funktionelle
   – spontanes PTX                 Thoraxschmerzen
• Mediastinitis

Hauptmerkmalen von den wichtigsten
     Formen von akuten Thoraxschmerzen 1.

• Angina pectoris
  – 2-10 min., retrosternale starke Schmerzen, oft mit
    Austrahlung nach den Hals, Schultern, Ärmen (oft
    nach links). Schmerz nach körperliche Anstrengung,
    Kälte, Verbesserung nach Nitratgabe
• Instabile Angina pectoris (jede Erstangina,
  zunehmende Schwere, Dauer, Häufigkeit
  /Crescendo-angina/, Ruhe-Angina)
  – 10-20 min., ähnlich an stabilen Angina, oft
    schwieriger, auch im Ruhezustand.
• Herzinfarkt
  – Schmerzdauer >30 min., keine Verbesserung nach
    Nitratgabe, intensives Schmerz, Rhytmusstörungen,
    Herzinsuffizienz

Hauptmerkmalen von den wichtigsten
     Formen von akuten Thoraxschmerzen 2.
• Aorten stenose: rekurrente Episoden von
  Angina, systolisches Geräusch.
• Perikarditis: Dauer Studen-Tage, starke, scharfe,
  konstante Schmerzen, retrosternal,
  Ausstrahlung nach der Herzspitze oder linke
  Schulter!!. Die Schmerzen können sich
  vermindern nach Aufsitzen oder Vorbeugen,
  Reibengeräusche
• Aortendissektion: rascher Beginn, sehr
  intensive Schmerzen, Fühlung von Messer im
  Thorax, Ausstrahlung nach dem Rücken,
  zwischen den Schultern – Anamnese von
  Hypertonie, Marfan- Syndrom, Geräusch von
  Aorteninsuffizienz, Reibengeräusche,
  perikardiale Tamponad

Hauptmerkmalen von den wichtigsten
    Formen von akuten Thoraxschmerzen 2.
• Lungenembolie
  – rascher Beginn, Minuten – Stunden, pleurale
    Schmerzen, meistens lateral, Atemnot, Tachypnoe,
    Tachycardie, Hypotonie
• Pulmonale Hypertonie
  – variable Dauer, Pressfühlung, substernal, Atemnot,
    Oedemen, jugulare Venendilatation
• Lungenentzündung und Pleuritis
  – variable Dauer, pleurale, unilaterale Schmerzen,
    Atemnot, Husten, Fieber, Rasselgeräusche,
    Reibengeräusche.
• spontanes Pneumothorax
  – Rascher Beginn, Dauer: einige Stunden, pleurale
    Schmerzen, kann sehr intensiv sein, Atemnot,
    verminderte Atemgeräusche

Hauptmerkmalen von den wichtigsten
    Formen von akuten Thoraxschmerzen 3.
• Refluxösophagitis
  – 10-60 min., Sodbrennen (brennende retrosternale
    Schmerzen), Luftaufstoßen, die Schmerzen werdern
    verstärkt durch Bücken, Pressen, Rückenlage,
    vermindert durch Aufsitzen, substernal oder
    epigastrial, nach den Hals ausgestrahlt.
• Ösophagusspasmen
  – 2-30 min., Pressen, Sodbrennen, retrosternal, kann
    der Angina sehr ähnlich sein.
• Boerhaave-Syndrom
  – Ruptura von Oesophagus, sehr intensive Schmerzen
• Peptisches Geschwür
  – lang anhaltend, brennende Schmerzen, epigastrial,
    substernal, vermindert durch Essen

Hauptmerkmalen von den wichtigsten
      Formen von akuten Thoraxschmerzen 4.
• Gallenkolik
   – lang anhaltend, brennend, Pressfühlung, epigastriale, rechts
     obere Quadrant, substernal, oft nach Mahlzeit
• akute Pankreatitis
   – sehr stark, lang anhaltend, gürtelformige Schmerzen, meistens
     an der linken Seite
• muskuloskeletale Krankheiten
   – sehr variabel, können sehr akut sein, kann dem Herzinfarkt
     ähnlich sein, im Zusammenhang mit der Bewegung
   – Tietze-Syndrom: schmerzhafte Schwellung an der Knorpel-
     Knochengrenze der oberen Rippen
• Herpes zooster
   – variable Schmerzen, scharf oder brennend, folgt die
     Dermatomen, in der initialen Stadien kann große
     differenzialdiagnostische Probleme verursachen
• funktionelle Schmerzen
   – sehr wechselhaft, die Diagnose kann nur nach Ausschließen von
     anderen Faktoron gestellt sein

Häufigkeit von non-Herzinfarkt Ursachen der
          akuten Brustschmerzen

Gastroössophageale Krankheiten (GERD,   42%
peptisches Geschwür, Gallensteine)
ischämische Herzerkrankung              31%
Krankheite des Thoraxwandes             28%
Perikarditis                            4%
Pleuritis / Lungenentzündung            2%
Lungenembolie                           2%
Lungenkarzinom                          1.5%
Aortendissektion                        1%
Aortenstenose                           1%
Herpes zooster                          1%

VERFAHREN, DIE DIE DIFFERENZIAL-
DIAGNOSTIK VON BRUSTSCHMERZEN
      ERLEICHTERN KÖNNEN

EKG-Diagnostik der Brustschmerzen

• Angina pectoris – ST-T Veränderungen
• Herzinfarkt: Q-Zacken, R-Verlust, ST-
  Erhöhungen und reziproke ST-
  Senkunken, Arrhythmien.
• Perikarditis: ST-Erhöhungen in allen
  EKG-Ableitungen, keine reziproke ST-
  Senkungen
• Lungenembolie: Sinus Tachykardie,
  SIQIIITIII (McGinn-White Syndrom),
  Rechtsdeviation, p-pulmonale

Laboratoriumsdiagnose der
            Brustschmerzen

• Herzinfarkt: Troponin T, Troponin I,
  Nekroenzyme: CPK, CK-MB, SGOT, LDH,
  HBDH
• akute Pankreatitis: Lipase, Amylase
• Lungenembolie: D-dimer – wenn negativ,
  es kann ausgeschlossen werden,
  Aastrup (pO2 , pCO2 ) – Hypoxie,
  Hypocapnie

Bildgebende Verfahren
• Rtg.-Aufnahmen
  – Lungenentzündung
  – Lungenembolie (Westermark Zeichen)
  – Knochenveränderungen
• CT
  – Lungenembolie
  – Aortendissektion
  – akute Pankreatitis
• Ultraschall
  – Herz (Herzinfarkt, Aortendissektion (transsophageal),
    Klappenkrankheiten, Perikarditis)
  – Abdomen (Gallenkolik, Pankreatitis)
       • Endoskopie (Refluxösophagitis, peptisches Geschwür)
       • Lungenszintigraphie (Lungenembolie)

Chronische Thoraxschmerzen

• Chronische – rezidivierende Schmerzen von
  Koronarieninsuffizienz
• Thoracale Aortenaneurysme
• Tumorschmerzen (langhaltend, oft in der Nacht,
  andere allgemeine Tumorsymptome)
  – Lunge, Thoraxwand, Wirbelmetastasen,
    Ösophaguskarzinom, Magenkarzinom
• Gastrointestinale Krankheiten
  – Ösophagusreflux, Geschwüre
• Muskuloskeletale Schmerzen
  – z.B. M. Bechterew, Osteochondrose
• Funktionelle Schmerzen