Nephrologisches Seminar - Nephrologisches Seminar Heidelberg
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43. Nephrologisches Seminar
Seminar für Nieren-und Hochdruckkrankheiten gegr. durch Professor E. Ritz
Heidelberg, 4. – 6. April 2019
IgG4-Syndrom - was der Nephrologe wissen
sollte
Lars Christian Rump
Klinik für Nephrologie
Universitätsklinik Düsseldorf
KfH-Nierenzentrum
European Hypertension Excellence Centre
IgG4-Syndrom - was der Nephrologe wissen sollte • IgG4-Syndrom – was ist das eigentlich ? • Wie ist die Niere beim IgG4-Syndrom betroffen ? • Wann muß man dran denken ? Wie stelle ich die Diagnose ? • Wie therapiert man die IgG4-assoziierte Nierenerkrankung?
Hans-Theo S. 2001 - 2009 • Seit 2001 „parapelvine Cyste“ rechts mit Verlaufskontrollen • Raumforderung im Bereich der rechten Niere (MRT-Angio)
Hans-Theo S. 2009 • Freilegung der rechten Niere und komplette Resektion des perirenalen Bindegewebes mit hilärer Lymphadenektomie • Diagnose: Retroperitoneale Fibrose (Morbus Ormond) • S-Kreatinin 1,6-1,8 mg/dl • Vor und nach OP: rechte Niere
Hans-Theo S. 2011
• Lipase gering erhöht, V.a. chronische Pankreatitis
• MRT: unklare Raumforderung am Pankreasschwanz
Natives MR 12/2011
Endosonographie mit Biopsie: normale Pankreaszellen, evtl.
nicht repräsentativ, nur spärlich Pankreasgewebe getroffen
Hans-Theo S. 2012 • Einweisung Nephrologie mit zunehmender Niereninsuffizienz, S-Kreatinin 3,4 mg/dl, eGFR 18 ml/min • Proteinurie: ca. 500 mg/g Kreatinin, diskrete Hämaturie • TSH 0,03 µIU/ml (0,27-4,20), fT3 und fT4 normal • Anti-TPO-AK 59,4 IU/ml (< 35) • ANA 1:320, ENA und DNS-AK negativ, p + c-ANCA neg. • Zirk. Immunkomplexe (CIC) 12 E/ml (positiv > 10,8) • C3c 77 mg/dl (90-180), C4 < 6 mg/dl (10-40)
Hans-Theo S. 2012
Prozentuale Verteilung : IgG1: 58 - 71%
der IgG-Subklassen IgG2: 19 - 31%
IgG3: 5 - 8%
18% IgG4: 1 - 5%
Hans-Theo S. 2012 • Retroperitoneale Fibrose (Morbus Ormond) • V.a. chronische Pankreatitis DD Autoimmunpankreatitis • V.a. Autoimmunthyreoiditis (Hashimoto) • Hypergammaglobulinämie, IgG 1 und IgG4 (387mg/dl) • Komplementerniedrigung, erhöhte CIC • Unklare Nierenerkrankung mit geringer Proteinurie bei funktioneller Einzelniere links
Histologischer Befund 2012 • Mittelschwere herdförmige, teils chronisch vernarbte, teils floride destruierende nichteitrige interstitielle Nephritis. GIEMSA Ergänzende Färbung für IgG4 Prof. Dr. U. Helmchen, Nierenregister am Institut für Pathologie der Universität Hamburg
Histologischer Befund 2012
Immunhistologie: Zahlreiche im Interstitium liegende Plasmazellen
positiv für IgG4. Keine CD68-positiven Histiozytennester. Im
glomerulären Mesangium granuläre Ablagerungen von IgA,
daneben gering von IgG und IgM.
Kommentar: Bei der beschriebenen herdförmigen interstitiellen
Nephritis kann es sich, zum angegebenen M. Ormond passend, um
eine IgG4-assoziierte Erkrankung handeln (Pancreatitis?).
Prof. Dr. U. Helmchen, Nierenregister am Institut für Pathologie der Universität HamburgIgG4 - assozierte Erkrankung • Multisystemerkrankung mit lymphoplasmazellulärer Entzündung und Fibrose in betroffenen Organen - Erstbeschreibung 2003 (Pankreas) • Viele als organspezifisch definierte Erkrankungen sind Teil des IgG4-Syndroms • Ähnlich wie bei der Sarkoidose kann jedes Organ befallen sein • Prävalenz ca. 100 Erkrankungsfälle auf 1 Millionen Einwohner (Japan) • Inzidenz / Jahr ca. 1 : 100 000; Männer deutlich häufiger betroffen (3 : 1)
Geographische Verteilung von 3482 berichteten Fällen von
IgG4-assoziierten Erkrankungen
Brito-Zerón et al. (2014) Autoimmunity Revews 13: 1203-10IgG4-assoziierte Erkrankungen, Symptome und Häufigkeit
Kleger et al. (2015) Dtsch Arztebl Int 112: 128-35IgG4 - assozierte Erkrankungen: Pathophysiologie
Stone et al. N Engl J Med 2012; 366: 539-51IgG4 - assozierte Erkrankungen: Pathophysiologie
Stone et al. N Engl J Med 2012; 366: 539-51IgG4 - assozierte Erkrankungen: Pathophysiologie
Stone et al. N Engl J Med 2012; 366: 539-51Diagnose - Algorithmus für IgG4-assoziierte Erkrankungen
Okazaki et al. Int J Rheumatol 2012: 357071; Kleger et al. (2015) Dtsch Arztebl Int 112: 128-35
Klinik: Dran denken !
Labor: C3, C4, IgG, CIC
Biopsie: Pathologe !Diagnose - Algorithmus für IgG4-assoziierte Erkrankungen
Okazaki et al. Int J Rheumatol 2012: 357071; Kleger et al. (2015) Dtsch Arztebl Int 112: 128-35
Klinik: Dran denken !
Labor: C3, C4, IgG, CIC
Biopsie: Pathologe !
Korrelation klinischer
und pathologischer
BefundeHistologie: Klassische Trias bei IgG4-assoziierter Erkrankung
Kamisawa et al. (2015) Lancet 385: 1460-71.
„Bastmatten-artige“Fibrose Obliterative Phlebitis bei IgG4-positive Plasmazellen
eines Gallengangs IgG4-assozierter Pankreatitis > 80% in einer betroffenen
TränendrüseIgG4 –assoziierte Erkrankungen: Japanische Multicenter-
Studie mit 334 Patienten
Yamada et al. (2017) Arthritis Res Ther 19: 262
64 Jahre, 62% männlich
Mittlere Organbeteiligung
3.2 (range 1-11)Differentialdiagnosen bei IgG4-assoziierte Nierenerkrankung
Kamisawa et al. (2015) Lancet 385: 1460-71; Kawano et al. (2019) Modern Rheumatology 29: 231–9
Tubulointerstitielle Nephritis (TIN) mit lymphoplasmazelluläre (polyklonale)
Infiltration und Fibrose- an IgG-4 Färbung denken!
Differentialdiagnosen: Medikamenten induzierte interstitielle Nephritis
Sarkoidose
Sjögren-Syndrom
Lymphom
NierenzellkarzinomIgG4-assoziierte Nierenerkrankung und retroperitoneale Fibrose
Evans et al. (2019) Kidney Int Rep 4: 48–58; Kawano et al. (2019) Modern Rheumatology 29: 231–9
a) CT: Multiple hypodense Läsionen b) PET-CT: Linksseitige Ureterobstruktion
Betroffene Areale
unregelmäßig verteiltIgG4-assoziierte Nierenerkrankung TIN vs. membranöse GN
Glomeruläre Beteiligung in ca. 25%:
Membranöse GN PLA2R-negativ (!)
PAS
IgG4
Prof. Dr. T. Wiech, Sektion Nephropathologie der Universität HamburgIgG4-assoziierte Nierenerkrankung – häufige Befunde Kamisawa et al. (2015) Lancet 385: 1460-71; Evans et al. (2019) Kidney Int Rep 4: 48–58 • Kreatinin typischerweise bei Diagnose zwischen 1.6 – 3.6 mg/dl - die Nierenbeteiligung wird bei IgG4-assoziierten Erkrankungen oft übersehen • IgG4 im Plasma fast immer erhöht (ca. 90%); C3 oder C4 oft erniedrigt (> 50%) • IGE erhöht, Eosinophilie und ANA (ca. 30% positiv) • CT- Nieren in ca. 60% auffällig, tumorähnliche RF, leicht KM aufnehmend • Bei interstitieller Nephritis (TIN) und retroperitonealer Fibrose ist die Nierenfunktion besonders deutlich eingeschränkt • Meist geringe Proteinurie (1g/24h) und nur gelegentlich Hämaturie
Therapieschema bei IgG4-Syndrom
Kleger et al. (2015) Dtsch Arztebl Int 112: 128-35; Evans et al. (2019) Kidney Int Rep 4: 48-58
• Gutes initiales Ansprechen auf Prednisolon ist die Regel.
• Rezidive der IgG4-Erkrankung der Niere sind häufig (ca. 50%)
• Steroid-sparende Therapie mit Azathioprin, Mycophenolat-Mofetil oder Rituximab
• Frühe Therapie ist wichtig wegen progredienter FibroseHans-Theo S. 2012 Laborparameter Vor Therapie (Normbereich) Kreatinin 3,4 (
Hans-Theo S. 2012 Laborparameter Vor Therapie Nach 4 (Normbereich) Wochen Kreatinin 3,4 2,3 (
Hans-Theo S. 2012 Laborparameter Vor Therapie Nach 4 Nach 6 (Normbereich) Wochen Wochen Kreatinin 3,4 2,3 2,1 (
Hans-Theo S. 2019
Prednisolon initial 75 mg/d Prednisolon auf 2.5 mg/d
Kreatinin schrittweise Reduktion reduziert
(mg/dl)
IgG4 145 mg/dl
30.3. 2012 15. 4. 2012 13.5. 2014 26.4. 2016
Prednisolon 20 mg/d Erhaltungstherapie mit Prednisolon 5 mg/d
IgG4 +
C3/C4 i.N
07.02. 2017 12.09. 2017 26.03. 2018IgG4-Syndrom - was sollte der Nephrologe (jetzt) wissen ?
Take home messages
• Das IgG4-Syndrom ist eine Systemerkrankung und kann viele Organe betreffen
• Eine Nierenbeteiligung (IgG4-RD) findet sich bei ca. 25% der Patienten
• IgG4-Erhöhung und Komplementerniedrigung bei IgG4-RD häufiger
• Biopt. Sicherung: Lymphoplasmazelluläres Infiltrat (> 40% der Plasmazellen
IgG4-pos., > 10 pro HPF (400x), Fibrose und Phlebitis (IgG4-RD selten)
• Tubulointerstitielle Nephritis typisch, 25% membranöse GN (PLA2-Rez. Neg.)
• CT-Bildgebung: Verwechslung mit Nierentumoren möglich
• Beteiligung von Nierenbecken und Ureteren insbes. bei retroperiton. Fibrose
• Gutes Ansprechen der IgG4-RD auf Kortison, Erhaltungstherapie wg. Rezidiv
• Rituximab z.B. 2 x1 g AlternativeVielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit !
Dr. med. Seher Kücükköylü
OberärztinSie können auch lesen
