MULTIPLES MYELOM UND ANDERE PARAPROTEINAEMIEN - Dr. med. Peter Reismann Zweite Medizinische Klinik Semmelweis Universitaet

MULTIPLES MYELOM
       UND ANDERE
PARAPROTEINAEMIEN
    Dr. med. Peter Reismann
   Zweite Medizinische Klinik
    Semmelweis Universitaet

PLASMAZELLEN

   Zentrale Zellen der humorale Immunabwehrsystem
   B-Zellen Ursprung
   Spezielle Weissblutzell Untertyp
   Wichtige Aufgabe: Antikörpernproduktion
   Plasmazellen findet sich in Blutkreis und in Lymphe
   Reifung beginnt in der Knochenmarkt, als B -Zellen, endet
    sich in der Lymphknoten, als reife Plasmazellen

 Die B-Zellen aus Knochenmarkt wirken als Antigen -
  prezentierende Zellen. T-helper Zellen aktivieren die B -
  Zellen für Antikörperproduktion. Spezielle Antikörper -
  produzierende B-Zellen ist Plasmazell
 Zwischenschritt: B-Zellen – Plasmablast – Plasmazellen.
 Plasmablast: kann noch Antigenen prezentieren, doch schon
  Antikörperproduktion ist auch möglich

PLASMAZELLEN

 Lebt von Wochen bis Monaten
 Eine Zelle kann 100-1000
  Antikörpern/sec sezernieren.
 Nach Differentiation kann die Zelle nich
  mehr Antigen prezentieren, und kann
  nicht andere Antikörpern sezernieren.
 IgM-Typ Antikörpernproduzierende
  Plasmazellen reifen sich ohne T-Zelle
 IgA und IgG Typen
  Antikörpernproduzierende Zellen
  brauchen T-helper Zelle für Reifung.
 CD38 pozitivitaet

PLASMAZELLE

MULTIPLES MYELOM (MM)

 Plazmozytom, M. Kahler
 Aggressives B-Zell-NHL mit diffuser oder
  multilokulaerer Infiltration des Knochenmarks
 Ein Klon malgine transformierter Plasmazellen, die
  den Knochen zerstören und die normale Blutbildung
  verdraengen
 Plazmocytomzellen bilden Immunglobuline eines
  einzigen Idiotypen: monoklonale Immunglobuline
  oder nur Leichtketten (lambda oder kappa)
 Interleukin 6 ist ein wichtiger Wachstumfaktor für
  das MM
 Selten solitaer Tumor aus Plasmazellen =
  Plasmozytom, ossaer oder extraossaer lokalisert
  sein, günstiger Prognose

MULTIPLES MYELOM (MM)

 Inzidenz: 4/100.000 jaehrlich
 Nach den 40 Lebensjahr
 Haeufigkeitsgipfel zwischen 60-70 Lebensjahr
 Aetiologie ist unbekannt, vielleicht Pestizide,
  ionisierende Strahlen

MULTIPLES MYELOM (MM)

 MM-Typen
   Typ IgG (54%)
   Typ IgA (25%)
   Typ IgD (1%)
   Leichtketten (= Bence-Jones) – Myelom (20%)

MULTIPLES MYELOM (MM)

 Kardinalsymptome
   Monoklonaler Immunglobuline im Plasma und/oder
    Urin
   Plasmazellnester im Knochemark, Plasmazellanteil
    im Knochemark > 15%
   Osteolytische Herde im Knochen oder Osteoporose
    bei gleichzeitigen Vermehrung der Plasmazellen im
    Knochenmark
  2 von obenen sein müssen (Ossermann-Kriterien)

MULTIPLES MYELOM (MM)

 Hauptlokalisationen:
   Schaedel (Lochschaedel oder Schrotschussschaedel)
   Rippen, Wirbel
   Becken, Femur, Humerus
  Skelett röntgen, CT oder MRI sind sensitive Verfahren,
    Scintigraphie ist nicht

LYTISCHE HERDE IM SCHAEDEL

MYELOMA MULTIPLEX

 Beschwerden und Zeichen:
    Müdigkeit
    Gewichtsverlust
    Subfebrile Temperatur
    Nachtschweiss
    Knochenschmerzen
    Pathologische Fraktur
    Niereversagen
    Blutungsneigung
    Durchfall
    Pancytopenia
    Hyperviskositaet-Syndrom
    Amiloidose

MULTIPLEX MYELOM

Labor
     Extrem beschleunigte BSG (> 100 mm/h)
     Proteinurie mit L-Ketten-Ausscheidung = Bence-Jones
      Protein
  (BJP fallen beim Erhitzen auf 50°C aus und gehen bei höhere
      Temperatur wieder in Lösung)
     Serumeiweissveraenderungen:
           Gesamteiweiss vermehrt
           Schmalbasige Vermehrung meit im gamma-Bereich:
            Paraproteine: monoklonale Immunglobulin
           Antikörper-Mangel Syndrom (monoklonale Ig sind
            uneffektiv)
       Hypercalcaemie (30%)
       Anaemie
       Beta 2 -microglobulin-Vermehrung
       CRP und LDH sind Prognoseparameter.

MULTIPLEX MYELOM

Die Menge von monoklonalen Immunglobuline korreliert mit der Tumortzellmasse
und Prognose

MULTIPLEX MYELOM

 Komplikationen:
    Bi- oder Panzytopenie
    Spontanfrakturen
    Myelomniere, Niereversagen: Amiloidabbau oder
     Nephrocalzinose
    Hyperkalzaemische Krisen
    Antikörpermangel-Syndrom führt zur Infektanfaelligkeit
    Hyperviskositaetssyndrom: zerebrale Durchblutungsstörung,
     Raynaud-Syndrom
    Plasmazellenleukaemia mit ungünstiger Prognose (> 2.000
     Myelomzellen/mikrol Blut)
    Erhöhtes Risiko für Zweittumoren oder AML
    Polyneuropathie
    POEMS-Syndrom: Polyneuropathie, Organomegalie,
     Endokrinopathie, monoklonale Gammopathie mit M-Bande,
     Haut-veranderung (skin)

STADIENEINTEILUNG

MULTIPLEX MYELOM

Verlauf:
   Progredientes multiples Myelom (Mehrzahl der
    Faelle)
   Smoldering Myelom (10%) mit langamen Verlauf,
    fehlendem Anstieg der monoklonalen
    Immunglobuline und ohne Myelomkomplikationen

MULTIPLEX MYELOM

 Differentialdiagnose:
   Sekundaere monoklonale Gammopathie bei anderen malignen
    Erkrankungen des haemopoetischen System (CLL),
    Autoimmunerkrankungen
   MGUS: monoklonale Gammopathie unbestimmter Signifikanz
     Altersabhaengig, über 70 Lebensjahr 3%, jüngerer Personen 0,1 -
      0,3%
     Verlaufsbeobachtung entscheidend
         Konstant niedrige Konzentration des monoklonalen Immunglobulns
         Keine Verminderung der polyklonalen physiologischen Immunglobuline
         Keine Bence-Jones Proteinurie
         Kalzium und Kreatinin sind normal
         Plazmazellinfiltration des Knochenmarks < 10 %
         Fehlen typischen Knochenveraenderungen
         90% gutartiger Verlauf, 10 % gehen in MM in 5 Jahren

MULTIPLEX MYELOM

 Diagnose
   Histologie
     Plasmazellinfiltration des Knochenmarks (> 10%)
     MM medullaer oder extramedullaer histologisch
      gesichert
   Bildgebende und laborchemische Befunde:
     Monoklonale Gammopathie im Serum/Urin
     Osteolytische Herde in Knochen, Osteoporose

MULTIPLEX MYELOM

 Therapie

CHEMOTHERAPIE UND ANDERE
          BEHANDLUNG
   VAD: vincristin, adriamycin, dexamethason
   Mephalan
   ABCM: doxorubicin, carmustin, cyclophosphamid és mephalan
   Thalidomid
   Bor tezomib: proteosoma inhibitor
   Bisfosfonat
   Autologe/Allogene Stammzelltransplantation
   Lokale Bestrahlung der Knochenherde
   Palliatives Sorge:
     Intravenöse Substitution von IgG bei Mangelsyndrom und Infekt
     Impfungen gegen Pneumokokken, Haemophilus, Influenza
     Gabe von GCSF, Erythropoetin bei Bedarf
     Plasmaseparation bei Hyperviskositaetssyndrom

IMMUNZY TOM (M. WALDENSTRÖM)

 Makroglobulinaemie
 B-Zell-Immunzytom (lymphoplasmozytoides
  Lymphom) mit Bildung monoklonaler IgM -Globuline
 4x seltener als Plasmozytom
 Weder Osteolysen noch Hyperkalzaemie
 Osteoporose, Nierenschaedigung, haemorrhagishe
  Diathese, Hyperviskositaetssyndrom, BSG
  beschleunigt
 Diagnose: Nachweis monoklonaler IgM -Globuline +
  lymphozytoider Zellinfiltration des Knochenmarks.
 Therapie: Kortikosteroid und alkylierender Substanz

ENDE