Leitsymptom Rückenschmerzen - Priv.-Doz. Dr. Ralph Kothe - Themenblock - Operative Medizin
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Themenblock – Operative Medizin
Leitsymptom Rückenschmerzen
Priv.-Doz. Dr. Ralph KotheNotaufnahme: Sonntag, 19:00 W.K., 41 Jahre, männlich: stärkste Rückenschmerzen seit 8h (VAS 9 ) Ausstrahlung wechselnd in beide Beine (li. > re.) keine Trauma, vorher gesund Klinischer Befund: sehr schmerzhafter Gang, Bewegungseinschränkung LWS NDZ nach Lasègue li. positiv (20°), Sensibilität li. Wade ↓, ASR li. (-) Fusssenker-Parese li. (KG 3/5), Reithosenanästhesie, Spinktertonus ↓, Was machen Sie ? 1. Verdachtsdiagnose ? 2. Diagnostik ? 3. Therapie ? 4. Zeitablauf ?
Notaufnahme: Sonntag, 19:00
Parese an der UE, Reithosenanästhesie und Blasenentleerungsstörung
= Kaudasyndrom
Sofortige Bildgebung veranlassen (CT oder MRT) !
Diagnose: Massenprolaps L5/S1Notaufnahme: Sonntag, 19:00 Sofortige OP (Notfall !!!) OP-Verfahren: Mikrochirurgische Sequesterentfernung und Nukleotomie L5/S1 Weiterer Verlauf: Ö Postoperative sofortige Schmerzbesserung im Rücken (VAS 2) Ö Keine Beinschmerzen mehr Ö Innerhalb von 24h Rückbildung der Parese und Sensibilitätsdefizit Ö Nach 1 Woche Normalisierung der Blasen-Darmfunktion
LS Rückenschmerzen: Lernziele Ö Erhebung einer richtigen Anamnese bei Rückenschmerzen Ö Unterscheidung akuter vs. chronischer Rückenschmerz Ö Erkennen ernsthafter Ursachen des akuten Rückenschmerzes Ö Behandlung des chronischen Rückenschmerzes Ö Überblick über die aktuellen Operationstechniken bei degenerativen Erkrankungen der Lendenwirbelsäule
Akuter Rückenschmerz
Akute Rückenschmerzen sind häufig! Prävalenz von ca. 50%
Schmerzanamnese:
Ö Ausstrahlung des Schmerzes
• Lumbal (keine Ausstrahlung)
• Radikulär
• Pseudoradikulär
Ö Wann tritt der Schmerz auf ?
• Ruheschmerz
• Belastungsschmerz (Gehen, Stehen, Sitzen)
Ö Stärke des Schmerzes (VAS von 0-10 )
• ∆ Rücken- / BeinschmerzKlinische Untersuchung
Ö Gangbild (Paresen?)
Ö (Beweglichkeit der LWS)
Ö Druck- / Klopfschmerzen
• Muskelhartspann
• Iliosacralgelenke (ISG)
• Dornfortsätze
Ö Nervendehnungszeichen
• Lasègue, Bragard
• Femoralisdehnung
(L2+L3)
Ö Neurologischer Befund
• Sensibilität
• Kraft (KG 0-5)
• ReflexeAkuter Rückenschmerz: Therapie Häufig keine spezielle Therapie erforderlich ! • Kurzfristige Körperliche Schonung (Entlastung der WS) • Antiphlogistika (z.B. Voltaren 50mg 1-1-1) Warnzeichen beachten (Red Flags): Ö (Radikulopathie) Ö Neurologische Ausfälle Ö Fieber, hohe Entzündungswerte (CRP) Ö Tumoranamnese Ö Trauma
Red Flag: Neurologie
C.A., 32 Jahre, männlich
Rückenschmerzen seit 2 Mo (VAS 2)
Beinschmerz re. seit 4 Tagen (VAS 8)
Sensibilität ↓ re. lat. OS, Parese M. quadrizeps re. (KG 3/5), Lasègue 30°
Was ist notwendig:
Ö Bildgebung veranlassen (MRT)
Ö OP-Indikation: Relevante Parese
Ö Zügige OP (nächster Tag)
„Sequesterentfernung“
Sequesterierter BS-Vorfall L4/5
(nach kranial und intraforaminal !)Red Flag: Infektion J.S., 40 Jahre, männlich Rückenschmerzen seit 6 Mo (VAS 3), Verschlimmerung vor 3 Tagen (VAS 9) Beinschmerz li. seit 2 Mo (VAS 4), Mehrfache epidurale Infiltrationen Sensibilität und Motorik intakt, Lasègue negativ, Fieber (38,8°), CRP 159 (
Red Flag: Tumor
W.S., 60 Jahre, weiblich
Rückenschmerzen seit 3 Wo (VAS 8), keine Beinschmerzen
Vor 6 J Ablatio mamma li. wg. Mamma-Ca, keine Metastasen bekannt
Sensibilität und Motorik intakt, NDZ negativ
Was ist notwendig:
Ö Rö: LWS in 2E
Ö Weitere Bildgebung (MRT)
Ö Staging:
(Szinti, CT Thorax+Abdomen)
Ö OP-Indikation: instabile Fraktur
Pathologische LWK 2 FrakturRed Flag: Tumor W.S., 60 Jahre, weiblich Rückenschmerzen seit 3 Wo (VAS 8), keine Beinschmerzen Vor 6 J Ablatio mamma li. wg. Mamma-Ca, keine Metastasen bekannt Sensibilität und Motorik intakt, NDZ negativ Ö Zügige OP (nach Staging) Ö OP: WK-Resektion, WK-Ersatz und dorsale Stabilisierung Ö Histologie: Metastase Mamma-Ca Ö Postoperative Strahlentherapie
Chronischer Rückenschmerz
Definition: Rückenschmerzen bestehen über 3 Monate
Ö In der Mehrzahl aller Rückenschmerzen (>85 %)
handelt es sich um unspezifische Rückenschmerzen
Ö Häufigster Grund für vorzeitige Berentung
Ö Hoher Kostenanteil im Gesundheitssystem
Ö Anamnese von großer Bedeutung
„First impression counts“ Pande et al. Eur Spine J 1998Chronischer Rückenschmerz Anamnese: Ö Schmerzen (VAS) Ö Körperliche Aktivität (Oswestry Score) Ö Psychische Verfassung (Depressivität ?) Ö Soziales Umfeld (Rentenverfahren ?)
Chronischer Rückenschmerz Ö Schmerztherapie • Medikamentöse Behandlung (z.B. Durogesic-Pflaster) • Infiltrationen, Akupunktur • Epidurale Pumpen Ö Verhaltensschulung • Entspannungstherapie • Gewichtsabnahme Ö Körperliche Aktivität • Fitnesstraining • Physiotherapie Ö Änderung des sozialen Umfeldes • Umschulung • Vermeidung bestimmter Tätigkeiten
OP-Indikationen
Ziel: Verbesserung der Lebensqualität ! (elektive Operation)
Woher kommt der Schmerz ?
Ö Klinischer Befund
Ö Bildgebung
• Röntgen
• MRT
Ö Invasive Diagnostik
• Facetteninfiltration
• Wurzelblockaden Nur geringe Korrelation
• Discographie zwischen radiologischen
Veränderungen und
klinischem Beschwerdebild !OP-Indikationen
Ö Discogenes Schmerzsyndrom
Ö Spondylolisthesis
Ö Spinalkanalstenose
Discographie
Modic-Klassifikation:
Typ 1: A+B (Inflammatorisch)
Typ 2: C+D (Fettige Degeneration)
Typ 3: E+F (Sklerosierung)
(aus Jones et al. SPINE 2005)OP-Indikationen Ö Discogenes Schmerzsyndrom Ö Spondylolisthesis Ö Spinalkanalstenose Spondylolyse Spondylolisthesis Klinik: RS+Radikulopathie (L5)
OP-Indikationen Ö Discogenes Schmerzsyndrom Ö Spondylolisthesis Ö Spinalkanalstenose Degenerative Spondylolisthesis: • häufig (4-10% ab 50 LJ), bevorzugt ♀ • Degeneration Facetten + Bandscheiben • meist L4/5 (seltener L3/4, „nie L5/S1“) • häufig mit Stenose („Claucatio spinalis“)
OP-Indikationen
Ö Discogenes Schmerzsyndrom
Ö Spondylolisthesis
Ö Spinalkanalstenose
Ö Ligamentäre / ossäre Stenose ?
Ö Symptomatische Etage ?
Klinisches Bild:
Belastungsinduzierte Lumbalgien mit Ausstrahlung in die Beine
Besserung beim Sitzen und nicht beim Stehen (Kyphose > Fahrradfahren !)
Ö „Claudicatio Spinalis“
Ö Wichtigste DD: Claudicatio intermittensOP-Techniken Bandscheibenoperationen: Ö Mikrochirurgische Technik Ö Sequesterentfernung Ö Nukleotomie Ö Intradiscale Verfahren (Laser, IDET) Dekompression des Spinalkanales: Ö (Laminektomie) Ö Undercutting mit bds. Zugang Ö Undercutting in cross-over-Technik
OP-Techniken
Mobilität erhaltende Operationen:
Ö Dynamische Stabilisierungen
Ö Nukleusersatz
Ö Bandscheibenprothese
X-Stop
Klinische Ergebnisse:
Ö Bislang nur Erfahrungsberichte
Ö Keine prospektiv-randomisierten Studien
Ö Richtige Indikation ?
DYNESYSOP-Techniken
Mobilität erhaltende Operationen:
Ö Dynamische Stabilisierungen
Ö Nukleusersatz
Ö Bandscheibenprothese
PDN
(Prosthetic
Disc Nucleus)
Klinische Ergebnisse:
Widersprüchliche Ergebnisse in klinischen Berichten
Keine prospektiv-randomisierten Studien
Probleme:
Ö Initiale Zunahme des Rückenschmerzes
Ö Entzündliche EndplattenreaktionenOP-Techniken Mobilität erhaltende Operationen: Ö Dynamische Stabilisierungen Ö Nukleusersatz Ö Bandscheibenprothese CHARITE-Bandscheibenprothese Klinische Ergebnisse: Ö Blumenthal et al. 2005: Prospektiv, randomisierte, Multicenter-Studie in den USA Ö Initial bessere Ergebnisse mit Prothese, nach 2 Jahren keine Unterschiede Ö Nur wenig Patienten mit guter Indikation
OP-Techniken
Fusionsoperationen:
Aktueller Standard zur Behandlung von
Ö Degenerativen Instabilitäten
Ö Discogenen Schmerzen
ALIF L5/S1
PLIF: OP-Situs
PLIF: Titan-Cage
ALIF: Knochenspan ALIF: PEEK-CageMinimal-invasive WS-Chirurgie 4 cm Hautschnitt paramedian re.
Minimal-invasive WS-Chirurgie pararektaler Zugang
Minimal-invasive WS-Chirurgie
Kaltlichtquelle
medial
caudal
lateral
M. Psoas
Retroperitonealer ZugangMinimal-invasive WS-Chirurgie
cranial cranial
Span
BS
caudal caudal
Identifikation der BS Ausräumung der BS
Ligatur Sacralis med. Einbolzen des SpanesZusammenfassung
Ö Anamnese und Befund:
• Lumbago, Pseudoradikulär, Radikulär, Claudicatio spinalis
• Stärke des Schmerzes (VAS 0-10)
• Lasegue, Neurologisches Defizit (KG 0-5)
Ö Akuter Rückenschmerz:
• Häufig !!! (körperliche Schonung und Antiphlogistika)
• Red Flags: Neurologie, Infektion, Tumor, Trauma
Ö Chronischer degenerativer Rückenschmerz:
• Schmerz / Körperliche Aktivität / Psyche / Soziales Umfeld
• OP-Indikation nur bei frustraner konservativer Therapie
• OP-Verfahren abhängig vom individuellen Befund:
- Mikrochirurgische Dekompressionen
- Mobilität erhaltende OP-Techniken
- Fusionsoperation (Versteifung)LS Rückenschmerzen Noch Fragen ?
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