Rückenschmerzen - Diagnostik in der Praxis 2011 - Engadiner Fortbildungstage, 2.-4. September 2011

Rückenschmerzen – Diagnostik
     in der Praxis 2011
 17. Engadiner Fortbildungstage, 2.-4. September 2011

                             Pius Brühlmann und Beat
                             Michel
                             Rheumaklinik und Institut
                             für Physikalische Medizin
                             UniversitätsSpital Zürich
                             Gloriastrasse 25
                             CH-8091 Zürich

Rückenschmerzen

Was führt zur Diagnose?

  1. Anamnese
  2. klinische Untersuchung

Jeder Rückenschmerz
  hat seine Ursache

Ursachen von Rückenschmerzen
Mechanisch (97%)                  Nichtmechanisch (3%)
Funktionelle Pathologie (70%)     Infektionen (Spondylodiszitis,
  - Intervertebrale Blockierung   Epiduralempyem) (0.01%)
  - Muskuläre Dysbalance,
    Überlastung                   Entzündlich-rheumatische
  - Ligamentäre                   Erkrankungen (0.3%)
    Überbeanspruchung
                                    - Spondarthropathien
                                    - RA (nur zervikal)
Strukturelle Pathologie (27%)
                                    - Kristallablagerungserkrankungen
Degenerative Veränderungen
  - Diskushernie
  - Osteochondrose                Viszerale Erkrankungen
  - Fazettenarthrose              (pulmonal, kardial, gastro-
  - Spinalkanalstenose            intestinal, urogenital, vaskulär) (2%)

Frakturen bei Osteoporose         Neoplasien (Metastasen, selten
oder in Folge von Trauma          primäre Tumore) (0.7%)
                                                  Ziswiler H. und Hämmerle 2005

Wahrscheinlichkeit eine Ursache zu finden

Untersuchung Rücken

• Inspektion im Stehen
• Palpation in Rückenlage
• Funktion im Stehen/Sitzen

Klinische Untersuchung
Palpation

Was tut weh?

Rücken Anamnese
Schmerz-Lokalisation zeigen lassen

Fall                        m 56 J

Zuweisung zur Abklärung

Unklares chronisches rezidivierendes
lumbovertebrales Schmerzsyndrom bei
 ausgeprägten Osteochondrosen
 hyperostotischer Spondylose der LWS

Fall                  m 56 J

Anamnese
   Bewegung nur schmerzhaft bei
     endständiger Flexion LWS
     Wiederaufrichten
   Nachtschmerzen
     in Rückenlage
     in Seitenlage schmerzfrei
   LWS–Bandage gut

Fall                         m 56 J

Befund
   Beweglichkeit ganze Wirbelsäule 
   Hartspann L3 bis L5 beidseits
   Druckschmerz lokal Processi spinosi

Neurologie
   normal

Fall                           m 56 J

Diagnose
   LVS bei
     Osteochondrose mit Instabilität L4/5
     versteifter Wirbelsäule durch DISH

Therapie
   Kräftigung, Ausdauer

Instabilität
Anamnese     Aufrichteschmerz
             Schmerz auf Treppe
             Schmerz in Rückenlage

Klinik       Schmerzprovokation beim Aufrichten
             Kletterphänomen
             Druck-/Schiebeschmerz lokal
             Hartspann lokal

Diagnostik   Röntgenbild

Fazettensyndrom
Anamnese     Anlaufschmerz
             Schmerz bei Rotation/Reklination
             Belastungsschmerz

Klinik       Spondylogenes Syndrom
             Irritation bei Gelenksbelastung
             lokaler Hartspann
Diagnostik   evtl. CT
             Probeinfiltration

Fall                             w 62 J

Anamnese
   Vor 10 Jahren LWK–Fraktur nach Unfall
   Vor 5 Jahren Diskushernienoperation L4/5

   Seit 2 Wochen Schmerzen lumbal mit
     Ausstrahlung Knie links
     Husten – Pressschmerz

Fall   w 62 J

Fall                              w 62 J

Befund
   Shift nach rechts

   LWS–Seitneigung links
     Links Schmerzen inguinal bis Knie links
     Lasègue links negativ
     Kraft Oberschenkel links 

L3

L5

Fall                       m 56 J

Diagnose
   LRS L3 links bei
     lateraler Diskushernie L3/4 mit
       foraminaler Kompression L3

Therapie
   Wurzelinfiltration L3 links
   Folgetag
     schmerzfrei
     Shift weg

vor   nach Infiltration

Lasègue

              direkt

          umgekehrt

Fall                          w 39 J
Anamnese
   Schreiner
   17 J Rückenschmerzen bei
          Skoliose
          Rundrücken
   21 J Schmerzen thorakolumbal
          Fehlform
          lumbosakrale Übergangsstörung
   30 J zunehmende Rückenschmerzen
          MRI / CT    normal
          NSAR
          Physiotherapie

Fall                                w 39 J

Anamnese
   31 J Infiltration Facettengelenke L5 / S1
         Sakralblock ohne Wirkung
   35 J Wechselnde tieflumbale Schmerzen
         gluteal
          zeitweise Ausstrahlung in
            Oberschenkelhinterseite bis Knie
          frühmorgendlicher Ruheschmerz,
            besser bei Bewegung

Fall                        w 39 J

Befund
   Skoliose, Rundrücken
     gute Beweglichkeit
   ISG–Teste      normal
   Neurologie     normal

Diagnose ?

   Nochmals Röntgenbilder beurteilen

Fall   w 39 J

Fall                         w 39 J

Diagnose
   Spondylitis ankylosans mit
    beidseitiger ISG–Arthritis

Therapie
   In Schmerzphasen konsequent NSAR

Beste Abklärung bei
persistierenden unklaren
   Rückenschmerzen
           =
  Anamnese + Klinik

Haltungsinsuffizienz

Anamnese     Belastungsschmerz
             Ermüdungsschmerz

Klinik       schwache Muskulatur
             Hartspann nur bei Schmerzen

Bildgebung   ohne Befund

Diagnostik   Halte-Test

Haltungstest
Matthiass–Test

Erste Zusatzuntersuchung
           =
      Röntgenbild

Spondylose

Osteochondrose

Bildgebung

                   Röntgen MRI    CT
Fraktur              +++    ++    +
Infekt/Tumor          ++   +++    +
DH                    +    +++    ++
Instabilität         +++    +     +
Arthrose              +     ++   +++
Spondyloarthritis     +    +++    +
Fehlform             +++    +     +
Haltungsinsuffizienz -      -     -

Fall                w 63 J
Anamnese
   Tabakabusus 10 pack year
   Schmerzen BWS auch nachts

Befunde
   Hyperkyphose BWS
   Klopfdolenz BWK 5 – 7

Labor
   36 mm / h

Fall                        w 63 J

DEXA
   LWS     – 2.8
   Femur   – 1.3

Knochenmark
   reaktiv–entzündliche Veränderungen
   diskret vermehrte Plasmazellen

BWK 5

BWK 6

Biopsie unter CT–Kontrolle
Plasmazellen 70%

Fall                       w 63 J
DEXA
   LWS     – 2.8
   Femur   – 1.3

Knochenmark
   reaktiv-entzündliche Veränderungen
   diskret vermehrte Plasmazellen

Diagnose
   Multiples Myelom

Warnzeichen bei Rückenschmerzen
(„red flags“)
•   Malignom in der Anamnese
•   Unerklärter Gewichtsverlust
•   Keine Schmerzabnahme in Ruhe
•   Nachtschmerz
•   Intravenöser Drogenkonsum
•   Blasen- und Mastdarmfunktionsstörung
•   Langdauernde Glukokortikoidtherapie
•   Paresen
•   Fieber
•   Nachtschweiss

Rückenschmerzen

Was führt zur Diagnose?

  1. Anamnese
  2. klinische Untersuchung

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