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DEZEMBER 2020
LITERATURSERVICE PÄDIATRIE
Neue Erkenntnisse für Sie gelesen und kommentiert von J. Spranger, Universitäts-Kinderklinik Mainz (JS)
und E. Harms, Universitäts-Kinderklinik Münster (EH)
G entherapie der spinalen Muskelatrophie (SMA) Nachbeobachtungszeit nötig sein. Vorteil des Gen-
transfers gegenüber Nusinersen ist die einmalige i.v.
Applikation. Die Notwendigkeit wiederholter intrathe-
Die spinale Muskelatrophie (SMA), verursacht durch den kaler Applikation und die Abhängigkeit der Wirksam-
Defekt des SMN1-Gens für das Survival MotoNeu- keit vom Vorhandensein und der Kopienzahl des
ron-Protein (SMN), ist in den letzten Jahren eine behan- SMN2-Gens sind Nachteile von Nusinersen.
delbare Erkrankung geworden. Zwei molekulare Be-
handlungsstrategien wurden entwickelt: 1. Aktivierung Referenzen: [1] Mendell JR, Al-Zaidy S, Shell R, et al. (2017) Sin-
gle-dose gene-replacement therapy for spinal muscular atrophy. N
eines oder mehrerer SMN2-Gene durch das Anti-
Engl J Med 377:1713–1722.[2] Waldrop MA, Karingada C, Storey
sens-Oligonukleotid Nusinersen (Spinraza®) – durch MA, et al. (2020) Gene Therapy for Spinal Muscular Atrophy: Safety
wiederholte intrathekale Gabe; 2. Transfer eines funkti- and Early Outcomes. Pediatrics 146(3):e20200729. EH
onsfähigen Gens SMN1 mittels Adeno-Virus-assoziier-
tem Vektor 9 (Onasemnogen abeparvovec – Zolgens-
V
ma®) – durch einmalige i.v. Gabe. Gegenwärtig geht die on einem SID betroffene Familien haben ein deut-
Tendenz zum Gentransfer. Die ersten Erfahrungen zu lich höheres Risiko für weitere SID-Ereignisse
Wirksamkeit und Sicherheit des Gentransfers wurden an
15 betroffenen Säuglingen publiziert, deren Behandlung Gibt es ein erhöhtes Risiko, dass sich in einer Familie ein
bis zum Alter von 8 Monaten durchgeführt wurde [1]. SID (sudden infant death) bzw. SUDI (sudden unex-
Aus Ohio/USA kommt jetzt ein Bericht über den plained death in infancy) wiederholt? Dieser Frage sind
SMN1-Gentransfer bei 21 Patienten einer erweiterten in der Vergangenheit viele Untersucher nachgegangen.
Altersgruppe (1 bis 23 Monate) [2]. 5 Patienten waren im Zuletzt hatte 2008 ein Review auch keine Antwort da-
Neugeborenenscreening entdeckt worden. 12 Patienten rauf gefunden [1]. Aus England werden jetzt die Ergeb-
waren vor dem Gentransfer mit Nusinersen behandelt nisse einer neuen, methodisch verbesserten Studie
worden. Damit waren die Ausgangsbedingungen vor mitgeteilt [2]. Voraussetzung war die Nutzung der
Gentransfer sehr unterschiedlich und die Nachbeobach- Daten des Care of Next Infant (CONI) Programms für
tungszeiträume mit nur 2 bis 8 Monaten sehr begrenzt, den Zeitraum 2000 bis 2015. In diesem Programm
so dass die Autoren die motorische Entwicklung nach werden alle Familien nach einem SUDI-Ereignis vom
Gentransfer bewusst zurückhaltend beurteilen. Bei Gesundheitsdienst aufgesucht, eine Zeit lang mit
keinem Patienten wurde eine Progredienz der Krankheit Apnoemonitoren versorgt und in Reanimation und
festgestellt, aber bei 89% der Patienten konnten Verbesse- Dokumentation der Entwicklung ihres Kindes unter-
rungen funktioneller Tests dokumentiert worden. Neben- richtet. In den 16 Jahren der Untersuchung wurden
wirkungen des Gentransfers sind eine z. T. mehrere 6608 Familien in das CONI-Programm aufgenommen.
Wochen anhaltende Erhöhung der Transaminasen, vor Dabei wurden 29 Wiederholungsfälle von SUDI
allem bei älteren Patienten, und eine vorübergehende registriert, davon in 23 Familien ein Wiederholungser-
Thrombozytopenie, die sich spontan normalisierte. eignis, in 3 Familien sogar zwei. 10 Ereignisse waren
Kommentar: Angesichts der heftigen öffentlichen SID nach klassischer Definition, bei 5 blieb die
Debatte über die enormen Kosten eines Gentransfers Ursache unklar, für 4 konnten medizinische Ursachen
zur Behandlung der SMA ist die Mitteilung bisher gefunden werden, 6 waren unbeabsichtigte Asphyxien
erzielter Resultate besonders wichtig. Die Autoren die- und 4 innerhalb einer Familie waren vermutlich
ser Studie beschreiben ausführlich die bisher beobach- Tötungsdelikte. Die SUDI-Häufigkeit in Großbritanni-
teten Nebenwirkungen (passagere Hepatopathie und en beträgt 0,31 von 1000 lebend Geborenen, das
Thrombozytopenie). Wegen der noch kurzen Nachbe- Risiko für die Wiederholung von SUDI in einer Familie
obachtungszeit bleiben die Aussagen zur Wirksamkeit 3,93, ist also ca. 10-mal höher. Bezieht man das
noch bewusst zurückhaltend, aber mit positiver Ten- Risiko auf SID-Fälle nach klassischer San-Diego-
denz. Zur sicheren Beurteilung von dauerhaftem Definition, so geben die Autoren das Wiederholungsri-
Therapieerfolg und Nebenwirkungen wird eine lange siko mit 2,27 auf 1000 an.
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LITERATUR
Kommentar: Diese Überlegungen der Autoren sind (2019) Elexacaftor–Tezacaftor–Ivacaftor for Cystic Fibrosis with a
Single Phe508del Allele. N Engl J Med 381: 1809–1819. EH
sehr wichtig bei der Bewertung eines subduralen
Hygroms bei einem Säugling und der Differentialdiag-
nose zu einer Kindesmisshandlung bzw. einem Schüt-
teltrauma. Sind keine frischen Blutungen bzw. andere
Anzeichen einer Kindesmisshandlung erkennbar, sollte I nhalation isotoner Kochsalzlösung hilft
möglicherweise bei Bronchiolitis
man bei der Differentialdiagnose immer auch die oben
Vielfach wird angenommen, dass die Inhalation aeroli-
beschriebene benigne Ursache in Betracht ziehen.
sierter isotoner NaCl-Lösung bei der viralen Bronchioli-
Referenzen: [1] Rooks VJ, Eaton JP, Ruess L et al. (2008) Prevalence tis keinen Effekt hat. Diese Annahme geht so weit,
and Evolution of Intracranial Hemorrhage in Asymptomatic Term In-
fants. Am J Neuroradiol 29:1082–1089. [2] Zahl SM, Wester K & Gabae-
dass bei der Prüfung von Salbutamol, Kortikoiden und
ff S (2020) Examining perinatal subdural haematoma as an aetiology of anderen Medikamenten vernebelte isotone NaCl-
extra-axial hygroma and chronic subdural haematoma. Acta Paediatri- Lösung als Placebo genutzt wird. Eine Cochrane-ge-
ca 109:659–666. https://doi.org/10.1111/apa.15072. EH stützte Auswertung von 29 gemäß PRISMA kritisch
selektierten Publikationen kam jedoch zu einem
anderen Ergebnis [1]. Drei Studien wurden gefunden,
E ffektivere Wirkstoffkombination zur
Behandlung von Cystische-Fibrose-
Patienten mit F508del-Mutation zugelassen
die insgesamt 102 Patienten mit und 106 Patienten
ohne Aerosoltherapie verglichen. Sie zeigten einen
positiven Effekt der NaCl-Vernebelung. Die Analyse
von 1477 Patienten mit nach ihrem Schweregrad
Folge der F508del-Mutation des Cystische Fibrose
gemäß RDAI (Respiratory Distress Assessment Index
Transmembrane Regulator Gens (CFTR) ist ein fehlge-
[2]) skalierter Bronchiolitis aus weiteren 27 Publikati-
faltetes CFTR-Protein, das von der Zelle rasch abgebaut
onen ergab ebenfalls eine signifikante Besserung
wird. Chemische Modulatoren können das Protein
unter vernebelter isotoner NaCl-Lösung. Binnen
stabilisieren oder seine Funktion verstärken. Über eine
60 Minuten fiel der RDAI-Skalenwert unter der
besonders wirksame Kombination von drei Modulato-
Inhalation isotoner NaCl-Lösung signifikant ab,
ren bei Patienten mit der F508del-Mutation wurde
ebenso die Atemfrequenz. Die Sauerstoffsättigung
Ende 2019 berichtet, und zwar sowohl für homozygote
besserte sich allerdings nicht.
Patienten [1] als auch für heterozygote Patienten,
die über eine weitere Mutation mit einer Residual- Kommentar: Die Symptomatik einer Bronchiolitis
funktion verfügen [2]. In beiden Untersuchungsgrup- wechselt kurzfristig. Damit ist die in den analysierten
pen bewirkte die Kombination eine Abnahme der Studien angewandte stündliche Quantifizierung des
Chloridkonzentration im Schweiß (-45,1 mmol/l in [1], Schweregrads fragwürdig. Statt des stündlich evaluier-
-41,8 mmol/l in [2]), einen Anstieg des 1 Sekunden for- ten RDIA-Index nutzten Schweizer Kollegen als Ver-
cierten Expirationsvolumens nach 4 Wochen (10% in laufskriterium einfach die Aufenthaltsdauer im Kran-
[1], 13,8 % in [2]) und einen Anstieg des Scores im kenhaus. Sie war mit Inhalation zumindest von
respiratorischen Teil des Cystic Fibrosis Questionnaire hypertoner (3%) NaCl-Lösung nicht zu verkürzen [3].
(CFQ-R: [1] +17,4 in [1], + 20,2 von max 100 in [2]), Schlussfolgerung: Die Wirksamkeit der NaCl-Inhalati-
der klinische Parameter und Lebensqualität erfasst. on, gleich welcher Konzentration, ist nicht bewiesen.
Das Kombinationspräparat kam Ende 2019 unter Schaden tut sie offenbar nicht.
dem Handelsnamen Trikafta® in den USA in den
Referenzen: [1] House SA, Gadomski AM, Ralston MS (2020) Evaluat-
Handel. Seit Ende August ist es unter dem Namen ing the Placebo status of nebulized normal saline in patients with acute
Kaftrio® in Deutschland für die in [1] und [2] beschriebe- viral bronchiolitis. JAMA Pediatr 174: 2020. [2] Lowell DI, Lister T, McCa-
nen Indikationen ab 12 Jahren zugelassen und erhältlich. rthy P (1987) Wheezing in infants: The response to epinephrine. Pediat-
rics 79:939-945. [3] Jaquet-Pilloud R, Verga ME, et al. (2020) Nebulized
Kommentar: Die Kombinationstherapie ist ein deutli- hypertonic saline in moderate-to-severe bronchiolitis: a randomised clin-
cher Fortschritt für viele CF-Patienten, denn 2/3 der ical trial. Arch Dis Child 105:236-240. JS
CFTR-Mutationen sind F508del, wobei für die Heterozy-
goten die Einschränkung besteht, dass die zweite Muta-
tion mit einer Residualaktivität verbunden sein muss. Der
Langzeiterfolg dieser Therapie ist derzeit noch nicht F einstaub-Filtration im Schlafzimmer verbes-
sert Lungenfunktion asthmatischer Kinder
abschätzbar. Zulassungsstudien mit Patienten ab
Feinstaub mit einer Korngröße unter 2,5 µm verur-
6 Jahren sind auf dem Weg, um durch einen frühzeitigen
sacht Asthma. Diese Hypothese wird eindrücklich
Therapiebeginn irreversible Schäden zu verhindern.
durch Expositionsdaten von rund 120.000 dänischen
Referenzen: [1] Heijerman HGM, McKone EF, Downey DG et al. Kindern mit Asthma im Vergleich zu etwa 3,2 Millio-
(2019) Efficacy and safety of the elexacaftor plus tezacaftor plus iva-
caftor combination regimen in people with cystic fibrosis homozygous
nen Kindern ohne Asthma gestützt [1]. Mit einer Grup-
for the F508del mutation: a double-blind, randomised, phase 3 trial. pe von 43 Asthma-kranken Kindern im Alter von 5–13
Lancet 394: 1940–1948. [2] Middleton PG, Mall MA, Drevinek P et al. Jahren wurde jetzt geprüft, ob sich Atemmechanik und
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LITERATUR
Höhe des fraktionierten ausgeatmeten Stickoxids Referenzen: [1] American Academy of Pediatrics (2019) Com-
(FeNO) durch professionelle Luftfilter verbessern mittee on Infectious Diseases (2019) Recommendations for
prevention and control of influenza in children, 2019-2020.
lassen [2]. Die Kinder wurden in zwei Gruppen geteilt Pediatrics 144 (4) e1922478. [2] Baker J, Block S, Balpreet M, et
und erhielten über 2x2 Wochen im Schlafzimmer al.(2020) Baloxavir marbocxil single-dose treatment in influ-
überkreuzend entweder einen funktionstüchtigen enza-infected children. Pediatr Infect Dis J 39: 700-705. JS
kommerziellen Luftfilter oder ein gleich aussehendes
funktionsloses Gerät. Erstere senkten den Feinstaub-
gehalt im Schlafzimmer um ca. 63%. Nach 14 Tagen
nächtlichen Schlafs im de facto gereinigten Milieu
hatte sich der impuls-oszillometrisch bestimmte
T horakale Röntgenaufnahme ist nur bei
COVID-19-positiven Kindern mit pulmona-
ler Symptomatik indiziert
Atemwiderstand der Kinder signifikant gebessert.
Signifikant abgesunken waren gleichzeitig die Organisiert durch die Europäische Gesellschaft für
FeNO-Werte als Hinweis auf eine Reduktion der Kinderradiologie wurden weltweit 81 Thoraxaufnah-
entzündlichen Aktivität der Atemwege. men von 91 SARS-CoV-2-positiven Patienten im Alter
von 9 Tagen bis 17 Jahren gesammelt und von drei
Kommentar: Welchen quantitativen Anteil Fein- erfahrenen Kinderradiologen ausgewertet [1]. Zehn
staub an der Verursachung von Asthma hat, etwa ne- Patienten waren schwer, die übrigen leicht erkrankt,
ben hereditärer Prädisposition, sozialen Umständen, überwiegend mit Fieber und Husten. Ein Drittel der Pati-
Tabakrauch und anderen Umweltfaktoren, weiß man enten hatte Vorerkrankungen. Radiologisch fanden sich
nicht. Einen Feinstaub-Filter im Kinderschlafzimmer überwiegend perihiläre Bronchialwand-Verdichtungen,
aufzustellen, sollte nach dem referierten Bericht retikuläre und fokale Verdichtungsherde, selten Pleura-
jedoch nicht schaden. Ergüsse, Pneumothorax oder Atelektasen. 10% der
Röntgenaufnahmen waren ohne pathologischen Be-
Referenz: [1] Holst GK, Pedersen CB, Thygesen M, et al. (2020) Air
pollution and family related determinants of asthma onset and per- fund. CT-Aufnahmen von 24 Patienten brachten gene-
sistent wheezing in children: a nationwide case-control study. Brit rell keine zusätzliche Information. Aus ihren Befunden
Med J Aug 19;370:m2791. doi: 10.1136/bmj.m2791. [2] Cui X, LI, Z, schließen die Kinderradiologen, dass Röntgen- und
Teng Y, et al. (2020) Association between bedroom particular mat- CT-Aufnahmen bei COVID-19 keine diagnostische
ter filtration and changes in airway pathophysiology in children with
asthma. JAMA Pediat 174:5. JS Relevanz haben und nur zur Abklärung schwerwiegen-
der klinischer Lungenbefunde indiziert sind.
Kommentar: Unverändert bleibt die Erkenntnis, dass
B alaxovir, ein neues Virostatikum, eignet sich
zur Behandlung Influenza-kranker Kinder
eine COVID-19-Infektion bei Kindern nur selten schwer
verläuft. Ihre ACE2-Rezeptoren für das SARS-CoV2-
Virus in der Nasenschleimhaut sind weniger exprimiert
Bis zum vergangenen Jahr war der Neuraminidasehem- als bei Älteren; die Viren bleiben nicht hängen [2].
mer Oseltamivir (Tamiflu®) Mittel der Wahl bei der me-
dikamentösen Behandlung schwer an Influenza erkrank- Referenzen: [1] Caro-Dominguez P, Shelmerdine SC, Toso S, et al.
(2020) Thorax imaging of corona virus disease 2019 in children: a se-
ter Kinder [1]. Jetzt kommt ein neues Virostatikum auf ries of 81 cases. Pediat Radiol 50:1354-1368. [2] Bunyavanich S, Anh
den Markt, der Endonukleasehemmer Balaxovir. In einer D, Vicencio A (2020) Nasal gene expression of angiotensin-convert-
randomisierten Doppelblindstudie wurden Nebenwir- ing enzyme 2 in children and adults. J Am Med Ass 323:2427.2429. JS
kungen und Effektivität von Balaxovir mit der von
Oseltamivir verglichen [2]. Hinsichtlich der Nebenwir-
kungen – am häufigsten Erbrechen und Durchfall – fan-
den sich keine gravierenden Unterschiede. Obgleich die
Virustiter in den ersten 24 Stunden nach Behandlungsbe-
A ppendizitis: Blutbild-Relation Neutrophile
Granulozyten: Lymphozyten hilft bei der
Diagnose und der Erkennung eines komplizier-
ginn unter Balaxovir signifikant schneller absanken als ten Verlaufs
unter Oseltamivir, waren die klinischen Verläufe fast iden-
tisch. Berücksichtigt wurden dabei Intensität und Dauer Die Metaanalyse von 17 kritisch ausgewählten
von Krankheitssymptomen einschließlich Fieber, von Publikationen der letzten 8 Jahre zeigte, dass sich das
Komplikationen (am ehesten Otitis media) sowie Rück- Zahlenverhältnis von neutrophilen Granulozyten (nG)
kehr zu normaler Befindlichkeit und Aktivität der Kinder. zu Lymphozyten (L) im peripheren Blutbild zur Diffe-
renzierung einer einfachen von einer komplizierten
Kommentar: Wie in der Überschrift angedeutet, steht Appendizitis eignet [1]. Normal ist eine Relation nG/L
der Verordnung des neuen, in der Schweiz bereits unter zwischen 1,7 und 2,4. Nach der Analyse ist sie bei einer
dem Namen Xofluza® verfügbaren Medikaments nichts akuten, unkomplizierten Appendizitis im Mittel auf
im Weg. Dies gilt für Kinder, die nicht geimpft werden 6,63 (95% 5,54-7,71) erhöht, bei einer komplizierten
konnten und erkrankten. Einziger Vorteil der Endonuk- Appendizitis auf 10,39 (95% 9,03-11,76). Mit einer
lease- gegenüber der Neuraminidase-Hemmung scheint Sensitivität von 89% und einer Spezifität von 91%
die reduzierte Tagesdosis von 2 auf 1 Tabl. zu sein. liegt einem akuten Abdomen eine Appendizitis
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zugrunde, wenn die nG/L-Relation höher als 4,7 ist. eine Ileocolonoskopie überflüssig.
Liegt der Wert über 8,8, dann handelt es sich mit großer
Wahrscheinlichkeit um eine komplizierte, d.h. eine Kommentar: Natürlich gibt es zahlreiche andere
gangränöse Appendizitis mit oder ohne Perforation. Ursachen einer Reizdarm-Symptomatik einschließlich
Zöliakie, Laktose-Malabsorption, allergischer Entero-
Kommentar: Mit den Möglichkeiten der klinischen pathie, postenterischem Syndrom, um nur einige zu
und sonographischen Diagnostik mögen die aus der nennen. Eine Ileocolonoskopie ist auch hier nur selten
Blutbild-Analyse abgeleiteten Ziffern als Zahlenspie- indiziert. Andererseits ist sie zweifellos erforderlich
lerei erscheinen. In Zeiten, in denen nicht-operative Be- bei einer Kombination von Durchfällen mit rektalen
handlungsverfahren zur Diskussion stehen [2], können Blutungen und/oder perianalen Auffälligkeiten.
sie jedoch als zusätzliche Information hilfreich sein.
Referenz: [1] Van de Vijver E, Heida A, Ioannou S, et al. (2020)
Referenzen: [1] Hajibandeh S, Hobbs N, Mansour M (2020) Neutro- Test strategies to predict inflammatory bowel disease among
phil-to-lymphocyte ratio predicts acute appendicitis and distinguishes children with nonbloody diarrhea. Pediatrics 146:e20192235. [2]
between complicated and uncomplicated appendicitis. [2] Andric, M, Walker G, Chanchlani N, Thomas Am, et al. (2020) Primary care
Kalff JC, Schwenk W, et al. (2020) Empfehlungen zur Therapie der akuten faecal calprotectin testing in children with suspected inflammato-
Appendizitis. Chirurg 91:700-711. JS ry bowel disease: a diagnostic accuracy study. Arch Dis Child 104:
957-963. [3] Haisma SM, van Rheenen PF, Wagemakers L, Kob-
old AM Calprotectin instability may lead to undertreatment in
R
children with IBD. Arch Dis Child 195:996-998. JS
ationale Diagnostik beim Reizdarmsyn-
drom: Ileocolonoskopie oder nicht?
Zur differenzierten Abklärung rezidivierender Bauch-
schmerzen mit nicht-blutigen Durchfällen gehört der
Ausschluss von Colitis ulcerosa und M. Crohn und
O xalat-Intoxikation durch Aronstab-Beeren
damit die Entscheidung für oder gegen eine Ileocolo- Alle Aronstab-Unterarten sind wegen ihres Gehalts
noskopie. Die langjährige Verlaufskontrolle von an hochkonzentrierter, kristalliner Oxalsäure giftig,
193 Kindern und Jugendlichen mit einer Reizdarm- die bei Berührung von Haut und Schleimhäuten zu
Symptomatik ergab, dass bei 22 von ihnen (11,3%) heftigen Reizungen führen kann. Die Fruchtstände
dieselbe doch auf einer der beiden genannten chro- bestehen aus roten Beeren (arabisch „Hexenpinsel“),
nisch entzündlichen Darmerkrankungen beruhte [1]. die süßlich schmecken und deshalb auch zu Ingestio-
Mit einem Vergleich dieser mit den anderen Patienten nen vor allem bei Kleinkindern führen können. Aus Is-
der Gesamtgruppe prüften die behandelnden hollän- rael kommt eine Übersicht über 53 pädiatrische Inge-
dischen Gastroenterologen, mit welchen diagnosti- stionsfälle. Symptome beginnen nach 5 Minuten bis
schen Elementen sich eine entzündliche Darmerkran- 11 Stunden. 18 Ingestionen verliefen symptomlos.
kung schon früher hätte voraussagen lassen. Bei den übrigen 35 traten vor allem Schwellungen und
Eine Vorhersage-Wahrscheinlichkeit von ca. 70% Schmerzen im Mund- und Rachenbereich auf, zum
hatte allein die Bewertung klinischer Anamnese und Teil auch periorale Ödeme und Hauterytheme. Wenn
Befunde. Zu ihnen gehörten *Durchfälle über mehr als die Patienten bei klarem Bewusstsein sind, kann man
4 Wochen, *betroffene Verwandte 1. Grades, *uner- versuchen, die Lösung der Kristalle durch Gabe von
klärlicher Gewichtsverlust und *extraintestinale Flüssigkeit zu beschleunigen. Eine intensivmedi-
Symptome an Augen, Haut, Gelenken. Die Addition zinische Behandlung war bei keinem Patienten
von *erhöhtem CRP und *Anämie erhöhte die Vorher- erforderlich.
sage-Wahrscheinlichkeit (Sensitivität) der diagnosti-
schen Strategie auf 100% – allerdings erkauft mit ca. Kommentar: Aronstab kommt bisher nördlich der
25% falsch-positiven Befunden. Eine Sensitivität von Alpen seltener vor, verbreitet sich aber mit steigenden
100% und Spezifität von 96,5% (d.h. nur 3,5 % Temperaturen auch bei uns. Wie alle roten Beeren
falsch positive Werte) brachte *die zusätzliche sind auch die Früchte dieser Pflanze verlockend für
Bestimmung von Calprotectin im Stuhl. Die Bedeu- Kinder. Eine Ingestion kann durch die Oxalsäure-
tung der Bestimmung von fäkalem Calprotectin zur Dif- Reizung sehr unangenehm sein, ist aber eine milde,
ferenzierung einer chronisch entzündlichen von meist spontan abklingende Vergiftung.
einer unspezifischen Enteritis bestätigte sich in einer
Referenzen: [1] Maree A, Hashavya S, Gross I et al. (2020) Arum
anderen Studie [2]. Allerdings ist fäkales Calprotectin palaestinum poisoning: revenge of the witch. Eur J Pediatr
wärmelabil und muss bis zur Messung im Kühlschrank 179:1553–1557. EH
aufbewahrt bleiben [3]. Für die Praxis lässt sich
folgern: Beim Reizdarmsyndrom schließen normale
Ergebnisse aus Klinik + Blutwerten + fäkalem
Calprotectin eine chronisch entzündliche Darm-
erkrankung mit hoher Sicherheit aus und machen
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E rfolgreiche Behandlung der homozygoten
familiären Hypercholesterinämie mit einem
monoklonalen Antikörper
G entechnik gegen Adoleszenten-Fettsucht
Fast zwei Drittel aller adipösen Kinder und Jugendli-
Patienten mit homozygoter familiärer Hypercholesterin- chen bleiben lebenslang übergewichtig. Jetzt soll ein
ämie (FH) besitzen keine funktionierenden LDL-Rezep- gentechnisch hergestelltes Medikament die häufig
toren. Das damit verbundene vollständige Fehlen der fruchtlosen Direktiven zur Änderung der Lebensfüh-
Kontrolle der endogenen Cholesterinbiosynthese führt rung ergänzen. Es handelt sich um Liraglutid, ein
zu exzessiver Erhöhung des LDL-Cholesterins im Analogon des physiologisch im Darm produzierten
Plasma. Schon im Kindesalter entwickelt sich eine Arte- Glukagon-ähnlichen Inkretins GLP-1. Über erhöhte
riosklerose mit cardiovaskulären Komplikationen. Die Insulin- und verringerte Glukagon-Aktivität verzögert
bei der heterozygoten familiären Hypercholesterinämie Liraglutid die Magenentleerung und erhöht das
wirksamen Arzneimittel sind bei der homozygoten Form Sättigungsgefühl. In einer multizentrischen Studie er-
wenig oder gar nicht wirksam, so dass oft nur eine regel- hielten 125 Jugendliche mit einem Körpermassen-
mäßige Apherese hilft. Das Hormon Angiopoietin-like 3 index (BMI) über der 95%ile über 56 Wochen
(ANGPLT3) regelt die Aktivität der Lipoprotein-Lipase. täglich steigernd bis 3.0mg Liraglutid sc. und 126
Inaktivierende Mutationen (Beobachtung beim Men- randomisiert zugeordnete Jugendliche ein Placebo
schen und im Tierversuch) von ANGPLT3 führen zu zusätzlich zur üblichen spezifischen Beratung. Am
deutlicher Verminderung der Cholesterinspiegel. Ob- Ende der Versuchsperiode lag der mittlere BMI der
wohl der Mechanismus bislang nicht vollständig Versuchgruppe hochsignifikant (pSERVICE PÄDIATRIE
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in der Verum-Gruppe hochsignifikant weniger Komedo-
nen gezählt als in der Placebo-Gruppe (-19,4 vs. Fvonunktionelle Magnetresonanztomographie
(fMRI) ermöglicht die gezielte Beeinflussung
Angststörungen durch Neurofeedback
-11,9/Patient). 126 Clascoteron-behandelte Patienten
waren ganz oder weitgehend geheilt, verglichen mit Angststörungen gehören zu den häufigsten psychi-
42 Patienten, die nur die Cremegrundlage nutzten.
schen Störungen und treten vorzugsweise im späten
Über leichte Nebenwirkungen – meist allgemeiner
Kindesalter und in der Adoleszenz auf. Eine britisch-
Natur – wurde in beiden Gruppen gleich häufig berichtet.
niederländische Arbeitsgruppe berichtet jetzt über eine
Kommentar: Die Behandlung einer ausgeprägten neue Methode, mit der Betroffene lernen, die für die
Akne vulgaris werden die meisten Pädiater/innen ver- emotionale Dysregulation verantwortlichen funktio-
mutlich dem Dermatologen überlassen. Angesichts der nellen Netze des Gehirns selbst gezielt zu beeinflussen
geringen Gefahren und Nebenwirkungen, im Vergleich [1, 2]. Amygdala und ventrales Striatum sind für die
zur derzeitigen Akne-Therapie, mag es jedoch reizvoll Erzeugung von Emotion verantwortlich und leiten die
sein, betroffenen jungen Damen und Herren im jugend- Signale an den ventrolateralen präfrontalen Cortex
ärztlichen Sprechzimmer eine TubeClascoteron-Creme (PFC), wo die Emotion wahrgenommen wird und von
zu verordnen – wenn sie denn in unseren Apotheken wo aus Signale zur Emotionsregulierung weiterge-
verfügbar wird. In den USA ist sie bereits zugelassen. schickt werden. Die Kontrolle und Regulation der
Referenz: [1] Hebert A., Thiboutot D, Stein Gold L (2020) Efficien-
Emotion „Angst“ erfolgt in diesem Netzwerk, das
cy and safety of topical clascoterone cream, 1% for treatment in sich über die Adoleszenz hinaus bis in das Erwachsenen-
patients with facial acne. JAMA Dermatol 156:52-530. JS alter entwickelt. Die Autoren benutzen eine
hochauflösende funktionelle Magnetresonanztomo-
graphie (fMRI), mit der die Aktivierung des Netzwerkes
Warzenentfernung
kaltem Plasma
durch Behandlung mit erfasst und die Information darüber in Echtzeit an den
Probanden weitergegeben werden kann. Dies erlaubt
Sogenannte Plasma-Stifte kann man heute überall dem Probanden ein Neurofeedback-Training, mit dem
kaufen. Sie dienen kosmetischen Anwendungen, u.a. er selbst oder durch Unterstützung eines Trainers/
auch der Entfernung von Warzen. Dabei werden über Experimentators versuchen kann, den Aktivitätszu-
direkten Kontakt mit einer Spitze durch Plasmaentla- stand des Netzwerkes zu beeinflussen. Die Autoren
dungen Mikrotraumen im Gewebe erzeugt. Ebenfalls berichten, dass es den meisten Probanden gelingt, die
mit kaltem Atmosphärendruck-Plasma, das durch funktionelle Aktivität selbst zu kontrollieren, und
dielektrische Barriereentladung mit einem Pulsgene- dass sie dadurch das Netzwerk formen und ihre
rator erzeugt wird, kann man Warzen auch ohne di- Emotionen unter Kontrolle bringen können.
rekten Kontakt zum Gewebe zum Verschwinden brin- Kommentar: Vielversprechender, nicht-invasiver An-
gen, berichten jetzt US-amerikanische Dermatologen satz zur Therapie von Angststörungen, die dem Patien-
[1]. Während der Behandlung wird die Elektrode lang- ten die Möglichkeit der Selbstregulation verschafft.
sam ca. 1mm über die gesamte Ausdehnung der War- Der Vorteil gegenüber komplexen EEG-Analysen ist die
ze geführt. Kontrollen erfolgten nach 3–4 Wochen, bessere räumliche Auflösung der inneren Hirnstruktu-
unter Umständen mit Wiederholung der Behandlung. ren und vor allem die Möglichkeit des Echtzeit-Neuro-
Bei 5 Kindern und Jugendlichen (9 bis 17 Jahre) konn- feedbacks. Die ersten Ergebnisse müssen allerdings
ten damit Warzen in 4 bis 16 Wochen zu vollständi- noch weiter validiert werden. Entscheidend wird sein,
gem Verschwinden ohne Narbenbildung und ohne ob sich das Emotions-regulierende Netzwerk auf
Rezidiv (6 –10 Monate Nachbeobachtung) gebracht
diese Art dauerhaft formen lässt.
werden. Die Autoren haben die Methode auch zur Be-
handlung aktinischer Keratosen erfolgreich einge- Referenz: [1] Lipp A & Kadosh KC (2020) Training the anxious brain:
using fMRI-based neurofeedback to change brain activity in adoles-
setzt. Der Wirkmechanismus ist unbekannt.
cence. Dev Med Child Neurol 62: 1239–1244. [2] Zich C, Johnstone N,
Kommentar: Klingt gut, aber reichen nur 5 Pati- Lührs M, et al. (2020) Modulatory effects of dynamic fMRI-based neu-
rofeedback on emotion regulation networks in adolescent females. Neu-
enten ohne Kontrollgruppe? Gerade bei Warzen, roImage 220: https://doi.org/10.1016/j.neuroimage.2020.117053. EH
über deren Beeinflussung durch Suggestion
(„Warzen-Besprechen“) immer wieder berichtet
Information in einem Satz
wird, ist eine solidere wissenschaftliche Basis
erforderlich. Einer breiteren Anwendung steht
auch das kostspielige und bisher nicht für die An- Intraoperativ verabreichtes Dexamethason verbes-
wendung zertifizierte Equipment noch entgegen. sert weder Komplikationshäufigkeit noch Mortalität
nach Herzoperationen im Säuglingsalter. Lomivoto-
Referenz: [1] Friedman PC, Fridman G & Fridman A. (2020) Using cold rov V et al. (2020) J Am Med Ass 323: 2485. JS
plasma to treat warts in children: A case series. Pediatr Dermatol
37:706–709. EH
6 DEZEMBER 2020
HiPP_LS_41747-12-2020.indd 6 02.12.20 10:09LITERATURSERVICE ERNÄHRUNG
Neue Erkenntnisse für Sie gelesen und kommentiert von Dr. J. Hower, Pädiater aus Mülheim an der Ruhr
W ählerisches Essverhalten bei sozioökono-
misch benachteiligten Kindern
fester Nahrung bei gestillten Kindern vor dem Alter
von 6 Monaten hat in einer Studie von Shim die Wahr-
scheinlichkeit für PE um das 2,5fache erhöht. Eine
Wählerisches Essverhalten (engl.: picky eating – PE)
Studie von Cano et al. zeigt, dass fast die Hälfte
ist weit verbreitet, dennoch ist wenig über seine Ent-
(46%) ihrer untersuchten Kohorte (n=4.018; 1,5 bis 6
wicklung in der Kindheit bekannt. PE wird als die Auf-
Jahre) zu einem jeweiligen Zeitpunkt in ihrer Entwick-
nahme einer begrenzten Menge an Nahrungsmitteln
lung Merkmale für PE aufwiesen. Bei den meisten
und Ablehnung neuartiger Lebensmittel bei starken
Vorschulkindern bildeten sich die Symptome bis zum
Nahrungspräferenzen definiert. Dieses in der Kindheit
Schuleintritt zurück. Nur bei Kindern aus einem sozio-
häufige vorkommende Verhalten führt oft zu elterli-
ökonomisch benachteiligten Umfeld hielten die Symp-
chen Sorgen und Ratlosigkeit. Mit der aktuellen
tome an. Die Makro- und Mikronährstoffaufnahme
Longitudinalstudie haben die Autoren die Verläufe
scheint aufgrund der vorhandenen Studien kein Grund
wählerischen Essenverhaltens bei US-amerikanischen
zu wesentlicher Besorgnis zu sein, da wesentliche
Kindern aus niedrigen Einkommensklassen im Alter
Mängel bisher nicht nachgewiesen werden konnten.
von 4 bis 9 Jahren über Fragebögen untersucht.
Wählerisches Essen ist, wie die aktuelle Studie zeigt,
Ergebnisse: Im Ergebnis konnten drei Trajektorien mit mütterlichem Fütterungsverhalten wie Einschrän-
(Entwicklungspfade) für das Ausmaß des PE identifi- kungen und Essensdruck, aber auch mit kindlichen
ziert werden: anhaltend niedrig (n = 92; 29%), anhal- Faktoren verknüpft.
tend mäßig (n = 181; 57%) und anhaltend hoch
Fazit: Die Identifizierung von PE-Kindern wird in der
(n = 44; 14%). Die Befunde für PE blieben über den Un-
Praxis durch das Fehlen eines allgemein akzeptierten
tersuchungszeitraum vom Vorschulkind zum Schulkind
Definitions- und Bewertungsinstruments erschwert.
stabil. PE war insgesamt mit einem zunehmenden res-
Da sich PE negativ auf die familiären Beziehungen
triktiven und fordernden kindlichen Essverhalten von
auswirken kann, ist es wichtig, dieses meist vorüberge-
anhaltend niedrig bis anhaltend hoch verbunden.
hende Phänomen rechtzeitig zu erkennen und Eltern
Die niedrige PE-Trajektorie war mit weiblichem
oder Betreuer darüber aufzuklären. Bei benachteiligten
Geschlecht, einer höheren emotionalen Regulationsfä-
Kindern scheint das wählerische Essverhalten länger
higkeit und einer geringeren emotionalen Labilität
anzuhalten. Elterliche Sorgen sind dennoch unbegrün-
verbunden. Mittlere und hohe PE-Trajektorien waren
det. Das wählerische Essverhalten verschwindet mit
beide mit einem niedrigeren BMI assoziiert.
wachsender kindlicher Autonomie meist bis zum Schul-
Fazit: Wählerisches Essen scheint in unterschiedlicher alter von selbst.
Ausprägung zu den Merkmalen der frühkindlichen Ent- Referenz: Fernandez C et al. Trajectories of Picky Eating in Low-In-
wicklung zu gehören, das sich überwiegend bis zum come US Children. Pediatrics 2020 Jun; 145(6): e20192018
Schulalter verliert. In der Gruppe sozioökonomisch Dovey TM et al. Food neophobia and “picky/fussy” eating in chil-
benachteiligter Kinder scheint dieses Verhalten länger dren: a review. Appetite 2008; 50: 181-193
Taylor CM, Emmett P. Picky eating in children: causes and conse-
anzuhalten. Die hohe und mittlere, aber nicht die
quences. Proc Nutr Soc 2019 May; 78(2): 161-169
niedrige Trajektorie, schützen vor einem höheren BMI. Shim JE et al. Associations of infant feeding practices and picky eat-
ing behaviors of preschool children. J Am Diet Assoc 2011 Sep;
Referenz: Fernandez C et al. Trajectories of Picky Eating in Low-In-
111(9): 1363-1368
come US Children. Pediatrics 2020 Jun; 145(6): e20192018
Cano SC et al. Trajectories of picky eating during childhood: A gen-
eral population study. Int J Eat Disord 2015 Sep; 48(6): 570-579
Kommentar: Auf die Frage: „Ist ihr Kind ein Picky Taylor CM et al. Macro- and micronutrient intakes in picky eaters: a
Eater?“ antworten bis zu 50% der Eltern mit Ja. Die cause for concern? Am J Clin Nutr 2016 Dec; 104(6): 1647-1656
tatsächliche Prävalenz dürfte entsprechend den Taylor MC et al. Diet at Age 10 and 13 Years in Children Identified as
Picky Eaters at Age 3 Years and in Children Who Are Persistent Picky
Ergebnissen der ALSPAC Studie je nach Alter eher Eaters in a Longitudinal Birth Cohort Study. Nutrients 2019 Apr 10;
zwischen 10% (Alter 24 Monate) und 15% (Alter 38 11(4): 807
Monate) liegen und danach abfallen. Die Einführung Zucker NL, Hughes SO. The Persistence of Picky Eating: Opportuni-
DEZEMBER 2020 7
HiPP_LS_41747-12-2020.indd 7 02.12.20 10:09SERVICE PÄDIATRIE
LITERATURSERVICE
LITERATUR
ties to Improve Our Strategies and Messaging. Pediatrics 2020 Jun; virale RNA in der RT-PCR noch ein kultivierbares
145(6): e20200893 Virus in der Gewebekultur nachgewiesen werden,
Antoniou EE et al. Picky eating and child weight status development:
a longitudinal study. J Hum Nutr Diet 2016 Jun; 29(3): 298-307 während SARS-CoV-2-RNA weiter in den beiden
Zohar AH et al. A longitudinal study of maternal feeding and chil- nicht pasteurisierten Aliquot-Kontrollen vorhanden
dren’s picky eating. Appetite 2020 Nov 1; 154: 104804 war.
Referenzen: Chambers C et al. Evaluation for SARS-CoV-2 in
Breast Milk From 18 Infected Women. JAMA 2020 Oct 6;
D ie Suche nach SARS-CoV-2 in der Mutter-
milch von 18 infizierten Frauen
324(13): 1347-1348
Kommentar: Obwohl SARS-CoV-2-RNA nur in einer
Können Mütter, die an einem akuten respiratorischen Milchprobe einer infizierten Frau am Tag ihres Symp-
Syndrom mit Coronavirus 2 (SARS-CoV-2 oder tombeginns nachgewiesen wurde, konnte in der Gewe-
COVID-19) erkrankt sind, das Virus durch Stillen auf bekultur für diese Probe kein reproduktionsfähiges
ihre Kinder übertragen? Bis heute konnte kein replika- SARS-CoV-2 bestätigt werden. Dies lässt vermuten,
tionsfähiges SARS-CoV-2 aus der Muttermilch iso- dass die SARS-CoV-2-RNA in der Muttermilch kein
liert werden. Es wurde auch noch kein Fall dokumen- replikationskompetentes Virus ist und dass die Mutter-
tiert, bei dem eine Übertragung des Coronavirus auf milch deshalb keine relevante Infektionsquelle für den
den Säugling durch die Muttermilch stattgefunden Säugling darstellt. In Kontrollproben, die mit replikati-
hat. Die Möglichkeit einer Virusübertragung durch onskompetentem SARS-CoV-2 angereichert wurden
die Muttermilch bleibt jedoch eine kritische Frage für und mit der für Muttermilchbanken üblichen Hol-
Frauen, die akut mit dem SARS-CoV-2 infiziert sind der-Pasteurisierung behandelt wurden, konnte kein
und stillen möchten. Die Autoren haben deshalb bei replikations-kompetentes Virus oder virale RNA mehr
einer Gruppe SARS-CoV-2-positiv getesteter Frauen nachgewiesen werden. Dies mag nicht nur für den
die Muttermilch auf ihre Infektiosität untersucht Schutz vor SARS-CoV-2-RNA in der Milch aus Mutter-
(ab März 2020). milchbanken, sondern auch für mögliche andere Viren
in jeglicher anderen Milch nach einer Holder-Pasteuri-
Es wurde ein quantitativer RT-PCR-Assay auf
sierung gelten. Die Muttermilch-Ergebnisse werden
SARS-CoV-2 in der Muttermilch durchgeführt. Mit
mit einer weiteren Untersuchung von Pace et al. bestä-
einer zusätzlich durchgeführten Gewebekultur-
tigt, die in 37 Muttermilchproben keine SARS-CoV-2-
Untersuchung wurde überprüft, ob replikationsfähi-
RNA, aber SARS-CoV-2 IgA- und IgG-spezifische Anti-
ges SARS-CoV-2 in der Muttermilch nachgewiesen
körper nachweisen konnten. Diese Befunde sind
werden konnte. Darüber hinaus wurden die in
angesichts der bekannten Vorteile des Stillens und der
Humanmilchbanken üblichen Bedingungen für die
über Milchbanken bereitgestellten pasteurisierten
Holder-Pasteurisierung zur Virusinaktivierung im
Brustmilch beruhigend.
Experiment nachvollzogen, indem SARS-CoV-2
(200 × mediane Gewebekultur-Infektionsdosis Fazit: Die vorhandenen Untersuchungen bieten
50% [TCID50]) zu den Muttermilchproben von zwei Müttern eine hinreichende Sicherheit, dass ihre aktu-
verschiedenen Kontrollspendern hinzugefügt wur- elle SARS-CoV-2-Infektion kein Stillhindernis ist und
41747-12 .2020 - HiPP GmbH & Co. Vertrieb KG, 85273 Pfaffenhofen
den, die vor Ausbruch der Pandemie Milchproben bei Bedarf auch nicht den Zugriff auf Muttermilch-
zur Verfügung stellten. banken ausschließt.
Es wurden 18 Frauen mit einer bestätigten Referenzen: Chambers C et al. Evaluation for SARS-CoV-2 in
SARS-CoV-2-Infektion in die Studie aufgenom-men. Breast Milk From 18 Infected Women. JAMA 2020 Oct 6;
324(13): 1347-1348
Es konnten 64 Proben zu unterschiedlichen Zeitpunk- Pace RM et al. COVID-19 and human milk: SARS-CoV-2 antibod-
ten vor und nach dem positiven SARS-CoV-2 ies, and neutralizing capacity. medRxiv Preprint 2020 Sept 18
RT-PCR-Testergebnis gesammelt werden. Bis auf
eine litten alle Mütter unter einer symptomatischen
Erkrankung. Nur in einer Muttermilchprobe konnte Lesen Sie mehr:
SARS-CoV-2-RNA nachgewiesen werden (Tag des www.hipp-fachkreise.de/newsletter
Symptombeginns). In einer Probe, die 2 Tage vor Die im Literaturservice wiedergegebenen Beiträge geben die Meinungen der
jeweiligen Autoren wieder. Diese müssen nicht mit der von HiPP vertretenen
Symptombeginn entnommen wurde, und in zwei Auffassung übereinstimmen.
weiteren Proben, die 12 und 41 Tage später entnom- Die vorstehenden Zusammenfassungen können und sollen eine Lektüre der
jeweils angegebenen Referenzliteratur nicht ersetzen. Die Zusammenfas-
men wurden, konnte keine virale RNA mehr nachge- sungen verstehen sich vielmehr als Hilfestellung für den Kinderarzt. Sie sol-
wiesen werden. In keiner, auch nicht in der Probe, len ihm helfen, sich wichtige Informationen schnell zu erschließen.
die positiv auf virale RNA getestet wurde, konnte Gedruckt auf chlorfrei gebleichtem Papier
replikationsfähiges Virus nachgewiesen werden.
Nach der Holder-Pasteurisierung wurde in den beiden
Proben, die experimentell mit replikationskompeten-
tem SARS-CoV-2 versehen worden waren, weder
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