Metabolische Chirurgie - Diabetes operieren? - Diabetes aktuell
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Diabetes aktuell
Metabolische Chirurgie –
Diabetes operieren?
Die Vorstellung, eine Stoffwechselerkrankung wie Grundlagen des Typ-2-Diabetes
Diabetes mittels einer Operation zu behandeln, Typ-2-Diabetes ist eine chronisch fortschreitende
mag viele zunächst erstaunen. Wie kann eine Ope- Erkrankung. Ihr zu Grunde liegt einerseits eine
ration hilfreich sein, wo es doch um die Ausschüt- gestörte Ausschüttung von Insulin aus den Beta-
tung und Wirkung von Insulin geht? In den letz- zellen der Bauchspeicheldrüse, andererseits eine
ten Jahren wurde jedoch immer deutlicher, dass verminderte Wirkung des Insulins, welche auch
Operationen, welche zunächst für die Behandlung Insulinresistenz genannt wird (Abbildung 1). Da-
von starkem Übergewicht (Adipositas) entwickelt bei kann die Ausprägung dieser einzelnen Stö-
wurden, ausgeprägte Effekte auf den Stoffwechsel rungen bei Betroffenen sehr unterschiedlich sein.
ausüben. International wird daher intensiv darüber Ursächlich sind meist ungünstige Erbanlagen (so-
diskutiert, ob man auch Patienten mit Typ-2-Dia- genannte genetische Polymorphismen), welche zu
betes ohne ausgeprägte Adipositas einer Opera einer relativen Schwäche der Betazellen und damit
tion zuführen sollte. der Insulinausschüttung führen. Hinzu kommt,
dass der normale Alterungsprozess ebenfalls mit
einem zunehmenden Funktionsverlust der Beta-
Den positiven Effekten der entsprechenden Ope- zellen verbunden ist. Würden wir alle 150 Jahre
rationen müssen jedoch deren Risiken gegenüber alt werden, hätten wir am Ende unseres Lebens
gestellt werden. Letztlich muss immer gemeinsam wahrscheinlich alle einen Diabetes. Bei Personen
mit den Betroffenen abgewogen werden, ob eine mit entsprechend ungünstigen Erbanlagen kommt
Operation auch unter der Berücksichtigung indi- es zu einem beschleunigten Betazellfunktionsver-
vidueller Bedürfnisse und Prioritäten sinnvoll ist. lust, so dass der Diabetes bereits deutlich früher
In diesem Artikel soll auf den aktuellen Stellenwert auftritt.
der sogenannten «metabolischen Chirurgie» (Stoff- Kommt Übergewicht und eine damit verbundene
wechsel-Chirurgie) in der Therapie des Typ-2-Dia Vermehrung des Körperfetts (Adipositas) hinzu,
betes eingegangen sowie die Wirkmechanismen so tritt der Diabetes in noch jüngeren Jahren auf.
und Nebenwirkungen entsprechender Operationen Dies liegt daran, dass die bei adipösen Personen
dargestellt werden. meist vergrösserten Fettzellen (Hypertrophie),
insbesondere in der Bauchhöhle, über verschie-
Störungen beim Typ-2-Diabetes dene Botenstoffe zu einer Insulinresistenz führen.
Personen mit genetischer Veranlagung für Dia-
betes können diese Insulinresistenz nicht mehr
Erbanlagen durch eine vermehrte Insulinausschüttung kom-
pensieren. Das Ergebnis: Der Blutzucker steigt, so
dass letztlich ein Diabetes vorliegt. Adipositas hat
zudem auch einen direkten schwächenden Einfluss
Muskel / Leber Beta-Zelle
Insulin-Wirkung Insulin-Ausschüttung auf die Betazellfunktion. Es gibt also viele Gründe,
warum sich eine Gewichtsreduktion bei überge-
wichtigen Personen mit Typ-2-Diabetes meist sehr
positiv auf den Zuckerstoffwechsel auswirkt.
Abbildung 1 Alterung
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Diabetes aktuell
Behandlungsverlauf des Verlauf des Typ-2-Diabetes
Typ-2-Diabetes
Mittlerweile gibt es eine ganze Reihe an Diabe-
tes-Medikamenten, mit deren Hilfe man den er-
höhten Blutzucker wieder in den gewünschten Operation
Zielbereich bringen kann. Viele Betroffene machen 3. Medikament
jedoch die Erfahrung, dass es mit der Zeit offen- 2. Medikament
sichtlich zu einem Wirkungsverlust der Medika- 1. Medikament
mente kommt. Dass heisst, der Blutzucker fängt
wieder an, dauerhaft zu steigen. Dies liegt meist
Blutzucker
an dem bereits oben beschriebenen, zunehmen-
den Verlust der Betazellfunktion. Die Konsequenz:
Es müssen immer mehr Medikamente eingenom-
men werden, um den Blutzuckerspiegel in den
gewünschten Zielbereich zu bringen; so lange bis
Abbildung 2 Zeit
irgendwann nur noch Insulin hilft (Abbildung 2).
Auch wenn heute, dank der Entwicklung von Insu-
linpens und sehr dünnen Nadeln, eine Insulinthe- Risiko für das Auftreten von Erkrankungen wie
rapie ihren Schrecken weitgehend verloren hat, so Herzinfarkt oder verschiedene Krebserkrankungen
stellt sie immer noch eine Belastung im Alltag von durch die Operationen reduziert wird.
Betroffenen dar. Zudem steigt mit der Notwendig- Eine immer wieder faszinierende Beobachtung ist,
keit einer Insulintherapie auch die Gefahr des Auf- wie schnell es bei stark übergewichtigen Patienten
tretens von Unterzuckerungen deutlich an. mit Diabetes nach einer entsprechenden Opera-
tion zu einer massiven Verbesserung des Zucker-
Operationen zur Behandlung stoffwechsels kommt. So kann oft ein grosser Teil
des Typ-2-Diabetes der Diabetesmedikamente bereits am ersten Tag
In der Schweiz werden seit etwa 20 Jahren verschie- nach der Operation abgesetzt werden. Diese Beob-
dene Operationen regelhaft zur Behandlung von achtung löste in den letzten Jahren verständlicher-
schwerem Übergewicht durchgeführt. Am Anfang
stand das Magenband, welches heute auf Grund Magenbypass Schlauchmagen
von unbefriedigenden Langzeitergebnissen nur
noch sehr selten implantiert wird. Heute ist der
(obere/proximale) Magenbypass die Standardope-
ration, gefolgt von der zunehmend angewendeten
Schlauchmagenoperation (Abbildung 3). Über die
Jahre hinweg haben sich die Operationstechniken
deutlich verbessert, so dass heute alle Eingriffe fast
immer in Schlüsselloch-Technik (laparoskopisch)
durchgeführt werden können. Zudem hat man auch
immer mehr über die Nebenwirkungen der Opera-
tionen, wie beispielsweise das Auftreten von Nähr-
stoffmängeln, gelernt. So kann man gezielt diesen
Nebenwirkungen entgegenwirken. Es ist heute ein-
deutig belegt, dass stark übergewichtige Menschen
durch entsprechende Operationen mehrheitlich
Abbildung 3
massiv an Lebensqualität gewinnen, und dass das
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weise ein ausgeprägtes Forschungsinteresse aus, magen-Operation etwa 90 % des Magens entfernt,
im Rahmen dessen man versuchte, die zu Grunde so dass nur noch ein etwa 2 cm dünner Schlauch
liegenden Mechanismen aufzudecken. So wurde übrigbleibt. Die Operationen werden in Vollnar-
beispielsweise herausgefunden, dass es nach einer kose und meist über 5 bis 6 Bauchschnitte von
Magenbypass-Operation zu einer etwa 10-fach er- 1 – 2 cm Länge durchgeführt. Die Operationsdauer
höhten Ausschüttung des Darmhormons Glucagon- beträgt in geübter Hand ungefähr eine Stunde, der
like-peptide-1 (GLP-1) kommt. Dieses Hormon Spitalaufenthalt nach der Operation ca. vier Tage,
wird vielen Typ-2-Diabetes-Patienten bekannt sein, die Arbeitsunfähigkeit je nach ausgeübter Tätigkeit
da es in modifizierter Form (z.B. Victoza®, Byetta®, zwei bis sechs Wochen.
Bydureon®) zur Diabetestherapie eingesetzt wird.
Neben den positiven Effekten auf den Zuckerstoff- Risiken und Nebenwirkungen
wechsel hat das Hormon auch noch einen Appetit Wie alles in der Medizin und im Leben haben auch
reduzierenden Effekt, was Betroffenen hilft, Ge- die beschriebenen Operationen ihre Kehrseite. Mit
wicht abzunehmen. Als weitere Mechanismen, der Operation verbunden ist das Risiko von Blu-
welche die rasche Verbesserung des Zuckerstoff- tungen, Infektionen sowie von undichten Stellen
wechsels begründen, werden Veränderungen im im Bereich des operierten Darms oder Magens.
Gallensäurenstoffwechsel sowie die nach der Ope- Das Risiko, dass eine erneute Operation innerhalb
ration veränderte Zusammensetzung der Darmbak- von 30 Tagen nach der eigentlichen Operation not-
terien-Flora diskutiert. Es ist jedoch klar, dass noch wendig wird, liegt bei etwa 3 %. Wissenschaftliche
längst nicht alle zu Grunde liegenden Mechanismen Untersuchungen haben eindeutig belegt, dass die
des positiven Effekts der Operationen auf den Dia- Komplikationsrate wie auch der Therapieerfolg
betes erforscht sind. stark von der Erfahrung und den technischen Fä-
higkeiten des Operateurs abhängig sind. Im Allge-
Was wird operiert? meinen werden die Risiken der Operationen jedoch
Obgleich das Spektrum der zur Gewichtsreduktion meist deutlich überschätzt. So beträgt das Risiko,
durchgeführten Operationen recht gross ist, spielen infolge einer solchen Operation zu versterben, etwa
die beiden erwähnten Operationsverfahren «Ma- 0,1 %, was mit anderen Standardoperationen gut
genbypass» und «Schlauchmagen» weltweit zahlen- vergleichbar ist.
mässig eindeutig die grösste Rolle. In der Schweiz Auch im Langzeitverlauf können erneute Opera
werden aktuell etwa 4 200 derartige Operationen tionen notwendig werden. Narbenbrüche oder
pro Jahr durchgeführt. Interessanterweise konn- Verdrehungen des Darms (innere Hernien) können
te eine Studie vor kurzem nachweisen, dass der entstehen, welche sich jedoch meist schnell und
Magenbypass zur Behandlung des Diabetes dem gut operativ beheben lassen. Manche Menschen
Schlauchmagen etwas überlegen ist. neigen jedoch nach Bauchoperationen dazu, Ver-
Bei der Magenbypass-Operation wird der gröss- wachsungen zu entwickeln, was zu sehr ungünsti-
te Teil des Magens von der Nahrungspassage ab- gen Verläufen (sogenannter Verwachsungsbauch)
getrennt, indem eine Dünndarmschlinge an den mit chronischen Schmerzen führen kann. Hier sind
oberen Teil des Magens angenäht wird. Es handelt sehr komplexe operative Sanierungen notwendig,
sich somit um eine Umgehung (Bypass) des Ma- welche viel Erfahrung und Geschick seitens des
gens und des nachgeschalteten Zwölffingerdarms. Operateurs bedingen. Erfreulicherweise betrifft
Entgegen einem weit verbreiteten Missverständnis dies jedoch nur einen sehr kleinen Teil der operier-
wird bei dieser Operation weder ein Teil des Ma- ten Patienten.
gens noch des Darms entfernt, so dass die Opera- Neben den chirurgischen Komplikationen können
tion prinzipiell rückgängig gemacht werden kann. in Verlauf auch Probleme in der Nährstoffversor-
Dies ist jedoch extrem selten notwendig und sinn- gung auftreten. Durch die veränderte Anatomie
voll. Im Gegensatz hierzu werden bei der Schlauch- werden eine Reihe von Nährstoffen wie Vitami-
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ne und Spurenelemente nicht mehr so gut in den Eine häufig gestellte Frage von Patienten ist, ob
Körper aufgenommen. Dies macht die lebenslange der Diabetes nach der Operation immer ganz ver-
Einnahme von Nährstoffsupplementen wie bei- schwindet oder ob er wieder kommen kann. Ent-
spielsweise Calcium notwendig. Es sind regelmäs- scheidend sind hier die Ursachen, wie das Ausmass
sige Laboruntersuchungen (etwa 1-Mal pro Jahr) der Betazellfunktionsstörung und der Insulinresis-
anzuraten, um der Entstehung von Mangelerschei- tenz, sowie die Dauer der Erkrankung. Patienten,
nungen frühzeitig und gezielt entgegenwirken zu die bereits sehr lange an Diabetes erkrankt sind und
können. Wird dies alles vernachlässigt, so können damit einhergehend meist bereits eine stark einge-
Probleme wie eine vermehrte Knochenbrüchigkeit schränkte Insulinausschüttung aufweisen, haben
(Osteoporose) oder Nervenschädigungen auftre- eine deutlich geringere Chance, nach der Opera
ten. Üblicherweise werden daher Personen, die sich tion gar keine Diabetestherapie mehr zu benötigen.
einer Operation unterzogen haben, in ein struktu- Patienten hingegen, deren Blutzucker sich mit zwei
riertes Nachsorgeprogramm aufgenommen. Medikamenten sehr gut kontrollieren lässt, können
Das Essverhalten und die Ernährungsweise müs- fast immer damit rechnen, dass sie nach der Opera-
sen den neuen anatomischen Verhältnissen des tion alle Diabetesmedikamente absetzten können.
Magen-Darm-Traktes nach den Operationen an- Wenn es also darum geht, dem Diabetes möglichst
gepasst werden. So sollte beispielsweise nicht mehr effektiv entgegen zu wirken, ist eine Operation
gleichzeitig gegessen und getrunken werden, da umso besser, je früher sie nach Diagnosestellung
sonst der Darm bzw. verkleinerte Magen überlastet der Krankheit gemacht wird. Aufgrund des oben
wird, was zu unangenehmen Bauchkrämpfen und beschriebenen Alterungsprozesses der Betazellen
sogar Kollaps-Zuständen führen kann. Auch wird kann es im weiteren Verlauf durchaus zu einem
Alkohol nicht mehr so gut vertragen. Für die meis- Wiederauftreten des Diabetes kommen. Man kann
ten Patienten stellen diese Ernährungsanpassungen somit sagen, dass die Operation das Rad des Fort-
jedoch kein Problem dar, da die Operationen über schreitens des Diabetes ein Stück weit zurückdre-
hormonelle und neuronale Effekte zu einer deutli- hen kann. Eine eigentliche Heilung erscheint nach
chen Reduktion von Appetit und Hunger führen. heutiger Erkenntnis jedoch nicht möglich.
Dies erleichtert den Patienten, ihre Ernährung an-
zupassen. Fazit
Die metabolische Chirurgie stellt heute eine eta-
Wer profitiert von einer Operation? blierte Therapieoption für stark übergewichtige
Die meisten Erfahrungen bezüglich der Effekte der Personen (BMI > 35 kg/m2) mit oder ohne Dia-
metabolischen Chirurgie auf den Diabetes wurden betes dar. Wer sich einer Operation unterziehen
bei stark adipösen übergewichtigen Personen ge- möchte, muss bereit sein, sein Ernährungsverhal-
wonnen. Es ist daher noch unklar, ob die Operati- ten anzupassen, dauerhaft Nährstoffsupplemente
onen auch bei leicht übergewichtigen Personen mit einzunehmen und an einer Langzeitnachbetreuung
Typ-2-Diabetes genauso erfolgreich sind. Um diese teilzunehmen. Unklar ist bislang, ob auch weniger
Frage zu beantworten, laufen derzeit weltweit eine übergewichtige Patienten mit Typ-2-Diabetes von
Reihe von Studien, deren erste Ergebnisse bislang Operationen profitieren. Diesbezüglich werden
sehr vielversprechend sind. Aktuell liegt die Bo- derzeit laufende Studien bald Klarheit schaffen.
dy-Mass-Index-Grenze (BMI = Körpergrösse/Ge- Insgesamt ist davon auszugehen, dass die metabo-
wicht2) für die Durchführung der Operation und lische Chirurgie und möglichweise noch weitere
deren Kostenübernahme durch die Krankenkassen Therapieformen, welche am Magen-Darm-Trakt
in der Schweiz bei 35 kg/m2. Es gibt jedoch auch ei- ansetzen, zukünftig einen festen Platz in der Thera-
nige Länder, in denen die BMI-Grenze bereits auf pie des Typ-2-Diabetes einnehmen werden.
30 kg/m2 gesenkt wurde, insbesondere bei Diabe- Prof. Dr. med. Bernd Schultes,
tes-Patienten. eSwiss Medical & Surgical Center, St. Gallen
16 d-journal 231 l 2014/15Sie können auch lesen
