Störungen der Harnblasen-, Darm- und Sexualfunktionsstörungen bei Hereditäre Spastische Spinalparalyse HSP

Die Seite wird erstellt Gustav Krüger

Gesundheit und Fitness

Deutsch

Like
Teilen
Einbetten
Vollbild
Folien
HTML Herunterladen
PDF Herunterladen
Missbrauch

←

WEITER LESEN

→

Transkription von Seiteninhalten

Wenn Ihr Browser die Seite nicht korrekt rendert, bitte, lesen Sie den Inhalt der Seite unten

Störungen der Harnblasen-, Darm- und Sexualfunktionsstörungen bei Hereditäre Spastische Spinalparalyse HSP

Störungen der Harnblasen-, Darm- und Sexualfunktionsstörungen
                     bei Hereditäre Spastische Spinalparalyse HSP

     MBA, MPA W. N. Vance
     Facharzt für Urologie
     Sexualmedizin, Sozialmedizin, Naturheilkunde, Homöopathie, Rehabilitationswesen, Ärztliches Qualitätsmanagement
     Neuro-Urologie Kliniken Beelitz GmbH
     Paracelsusring 6a
     14547 Beelitz-Heilstätten
     urologie@kliniken-beelitz.de

www.kliniken-beelitz.de

Häufigkeit von Darm- und Harnblasenbeschwerden bei HSP
Norwegische Studie von 2018

 Literaturquelle: Gastrointestinal and urinary complaints in adults with hereditary spastic paraparesis.
 Orphanet J Rare Dis. 2018 Apr 16;13(1):58. doi: 10.1186/s13023-018-0804-8.
 Frambu Centre for Rare Disorders, Sandbakkveien 18, 1404, Siggerud, Norway. oka@frambu.no.
 Frambu Department of Psychology, University of Oslo, Oslo, Norway.

 2        HSP – W. Vance - 2019

Urologische Probleme/Behandlungen bei HSP
Französische Studie von 2019

    Retrospektive Auswertung: 1999 bis 2016
    33 Patienten
    48 bis 76 Jahre alt
    70 % Männer

        80,7 % überaktive Harnblase
        66,3 % erhielten anticholinerge Medikamente (gegen die überaktive Blase)
         9,1 % erhielten Botulinumtoxin in die Harnblase injiziert
        23,7 % Selbstkatheterismus
        21,2 % Fieberhafte Harnwegsinfekte
        15,1 % Nierensteine
         9,1 % Niereninsuffizienz
         6,0 % Harnstauungsnieren
    Literaturquelle: Urological dysfunction in patients with hereditary spastic paraplegia.
    Neurourol Urodyn. 2019 Mar 8. doi: 10.1002/nau.23957. [Epub ahead of print]
    Joussain, Levy, Charlanes , Even, Falcou, Chartier Kastler, Denys
    Department of Neurourology and Urodynamics Unit, APHP-Tenon Hospital, Pierre et Marie Curie Medical School, Paris, France.

3          HSP – W. Vance - 2019

Urologische Probleme/Behandlungen bei HSP
Deutsche Studie von 2019

              71 Patienten
              41 bis 69 Jahre alt

              •    74,6 % hatten urologische Beschwerden
              •    Nicht unterdrückbarer Harndrang und nächtliches Wasserlassen
              •    Besonders: weibliches Geschlecht mit SPG4-positivem Befund
              •    90 % waren in ärztlicher Behandlung der urologischen
                   Beschwerden
              •    50 % waren mit der ärztlichen Behandlung zufrieden
              •    43,4 % erhielten orale Medikamente
              •    5,7 % erhielten Botulinumtoxin in die Harnblase
              •    33 % hatten keine urologische Behandlung ihrer Beschwerden

    Literaturquelle: Urinary symptoms, quality of life, and patient satisfaction in genetic and sporadic hereditary spastic paraplegia.
    Schneider, Beckinger, Möller, Knüpfer, Hamann, Deuschl.
    J Neurol. 2019 Jan;266(1):207-211. doi: 10.1007/s00415-018-9129-8. Epub 2018 Nov 22.

4          HSP – W. Vance - 2019

Urodynamische und klinische Befunde bei HSP
    Französische Studie 2012

    29 HSP-Patienten/-innen mit urodynamischen Untersuchungen

        72,4 % nicht unterdrückbaren Harndrang
        65,5 % überaktive Harnblase mit häufigen Harnblasenentleerungen
        55,2 % Harninkontinenz
        51,7 % verzögerte Miktion
        82,7 % auffällige urodynamische Befunde
        65,5 % hatten eine Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie
        51,7 % hatten eine terminale Harnblasenüberaktivität

    Literaturquelle: Bladder dysfunction in hereditary spastic paraplegia: a clinical and urodynamic evaluation.
    Fourtassi, Jacquin-Courtois S, Scheiber-Nogueira MC, Hajjioui A, Luaute J, Charvier K, Maucort-Boulch D, Rode G.
    INSERM; UMR-S 864, Bron, France. fourtmary@yahoo.fr

5          HSP – W. Vance - 2019

Urodynamische und klinische Befunde bei HSP
    Estonische Studie 2010 (Estland)

49 Patienten

     77,6 % hatten urologische Beschwerden
     69,4 % Harninkontinenz
     59,2 % verzögerte Harnblasenentleerung
     55,1 % überaktive Harnblase
     51,0 % starken Harndrang
     36,7 % Restharnbildung
     14,3 % hatten mehrere urologische Beschwerden

Art 6 Literaturquelle: Bladder dysfunction in hereditary spastic paraplegia: what to expect?
Braschinsky, Zopp I, Kals M, Haldre S, Gross-Paju K.
J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2010 Mar;81(3):263-6. doi: 10.1136/jnnp.2009.180331. Epub 2009 Sep 2
Department of Neurology, University of Tartu, Puusepa 2, Tartu 51014, Estonia. mark.braschinsky@kliinikum.ee

6       HSP – W. Vance - 2019

Intrathekales Baclofen
    U.S.A.: 3 Patienten mit intrathekaler Baclofen-Pumpe

    Alle 3 Patienten berichteten von einer deutlichen Verbesserung der
    Symptome, wenn sie kontinuierlich mit intrathekalen Baclofen behandelt
    wurden.
    Die Bewertung während der Baclofen-Behandlung ergab einen Anstieg der
    Compliance und Kapazität der Blase, wobei bei einem Patienten die DSD
    offensichtlich gelöst wurde. Die Symptome der Entleerung bei diesen
    Patienten entstehen höchstwahrscheinlich aus einer neurogenen Ätiologie.

    Art 7 Literaturquelle: Voiding dysfunction in patients with spastic paraplegia: urodynamic evaluation and response to continuous intrathecal baclofen.
    Bushman W1, Steers WD, Meythaler JM.
    Neurourol Urodyn. 1993;12(2):163-70.
    Department of Urology, University of Virginia Health Sciences Center, Charlottesville 22908

7          HSP – W. Vance - 2019

Fazit

    50 bis 70 % leiden unter einer überaktiven Harnblase

    40 bis 60 % haben eine Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie

    90 % gehen zum Arzt

    50 % sind mit dem Behandlungs-ergebnis zufrieden

8      HSP – W. Vance - 2019

Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie

    Sacrales Miktionszentrum
    parasympathisch

9

Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie oder Prostatahyperplasie

10   HSP – W. Vance - 2019

Urodynamische Untersuchung

 Literaturquelle:

11       HSP – W. Vance - 2019

Urodynamik/Röntgen/Videourodynamik

12   HSP – W. Vance - 2019

Überaktive Harnblase

13   HSP – W. Vance - 2019

Medikamente – anticholinerge Medikation

                  Toviaz 4 mg / 8 mg

                  Mictonorm 15 mg.

                  Detrusitol 1 mg Tbl.

                  Cystonorm Tbl.

                  Dridase Tbl.

                  Oxybutinin 5 mg

                  Spasmex) 15 oder 30

                  Spasmolyt 10/20 mg

                  Spasmo-urgenin Drg. etc.

                  Betmiga 25 und 50 mg

 14

Hohe Abbruchrate der antimuskarinen Medikamente

     Obstipation
     Mundtrockenheit
     Reduktion zerebraler Aktivitäten

15

Speziell nach den Wechseljahren
 Vaginale Östrogenisierung

    vaginale Atrophie mehrere Jahre nach der Menopause

    bis zu 50% aller postmenopausalen Frauen

    systemische Hormonersatztherapie ersetzt keine effektive lokale
     Östrogenisierung
      (Sturdee u.a., 2010)

    Cochrane-Analyse zeigte sich eine subjektive Heilungs- und Verbesserungsrate
     der Dranginkontinenz unter Östrogenen von 57% vs. 28% unter Placebo
     (Moehrer u.a., 2003)

16

Botulinumtoxin

17

Wirkprinzipien von Botulinumtoxin

    Motorisch: Blockierung an neuromuskulärer Endplatte (Ach.)

    Sensibel (Urge, Schmerz):
     Modulierung sensibler suburothelialer Afferenzen

    Reduktion von moto-sensorischen Reflexen

    Inhibition von Transmittern:
     Glutamat, Subst. P, c-fos gene expr., sens.Rec. P2X3,TRPV1

18

PTNS / Percutane Nervus tibialis Stimulation

19

PTNS / Percutane Nervus tibialis Stimulation
 Nadelstimulation /intermittierend

    34-Gauge-Nadelelektrode, direkte Stimulation des N. tibialis posterior
    gemischten Nerv mit L4-S3-Fasern
    5 cm im Bereich des medialen Malleolus in einem Winkel von 60 ° plaziert
    Oberflächenelektrode auf dem Kalkaneus des ipsilateralen Fußes
    Der Patient wird in der Regel 1 mal wöchentlich 30 Minuten lang stimuliert

20

PTNS / Percutane Nervus tibialis Stimulation
 Klebeelektroden /intermittierend

    Der Patient wird in der Regel 1 mal täglich 30 Minuten lang stimuliert

21

Urgent SQ ™
 PTNS / Percutane Nervus tibialis Stimulation
 Implantat / intermittierende Stimulation

    elektromagnetischen Impulsempfänger mit zwei Platinelektroden
    Der Empfänger wird durch einen externen Hochfrequenz-Impulsgenerator
     aktiviert.
    2003 erhielten acht Patienten mit OAB ein Urgent SQ ™ -Implantat

             Janssen D A W1, Farag F1, Heesakkers J1 1. dept. of Urology; Radboud University Nijmegen Medical Centre
22
            URGENT-SQ IMPLANT IN TREATMENT OF OVERACTIVE BLADDER SYNDROME: NINEYEAR FOLLOW-UP STUDY

PNE-Test / sacrale Neurostimulation

23

PNE-Test / sacrale Neurostimulation

 SNS stimuliert diese afferenten und efferenten Wege direkt durch die S3-Wurzel
 (signifikante Bewegung aller Zehen, Reaktion des Levators S4)
 Testergebnisse sind abhängig von der Dauer der Testphase

24

Ergebnis 1: Anticholinergica und Mirabegon

     Real-world persistence and adherence to oral antimuscarinics and mirabegron in patients with
     overactive bladder (OAB): a systematic literature review.
     Yeowell G1, Smith P1, Nazir J2, Hakimi Z3, Siddiqui E2, Fatoye
     BMJ Open. 2018 Nov 21

     Auswertung von 3897 Studien / 30 eingeschlossen
     Anticholinergika: Einnahme nur 15% und 44% nach 5-6 Monaten
     Mirabegron: Abbruch nach 5,6–7,4 Monaten

     Fazit: 43 bis 80 % Wirksamkeit und ca. 80 % Abbruchraten

     Lösung: situative, nicht tägliche Einnahme?

25

Ergebnis 2: Botulinumtoxin

     OnabotulinumtoxinA for the Treatment of Patients with Overactive Bladder and Urinary Incontinence:
     Results of a Phase 3, Randomized, Placebo Controlled Trial.
     Nitti VW1, Dmochowski R2, Herschorn S3, Sand P4, Thompson C5, Nardo C6, Yan X6, Haag-
     Molkenteller C6; EMBARK Study Group.
     J Urol. 2017 Feb;197(2S):S216-S223. doi: 10.1016/j.juro.2016.10.109. Epub 2016 Dec 22

     557 Patienten, placebo-kontrolliert
     Harninkontinenzrate : -2,65 gegenüber -0,87, p

Ergebnis 3: Nervus Tibialis-Stimulation

     The effectiveness of transcutaneous tibial nerve stimulation (TTNS) for adults with overactive
     bladder syndrome: A systematic review.
     Booth J1, Connelly L1, Dickson S1, Duncan F2, Lawrence M1.
     Neurourol Urodyn. 2018 Feb;37(2):528-541.

     • vier Datenbanken wurden zwischen 1980 und 2017
     • zehn retrospektive und drei prospektive Kohortenstudien mit 629
       Teilnehmern
     • PTNS und die antimuskarinische Behandlung gleich wirksam waren (vier
       Studien)
     • 71% der Interventionsgruppe als Responder (bei Doppelblind-Studie)
     • 48-93% der Teilnehmer zeigten signifikante Verbesserungen der OAB-
       Symptome

     Fazit: gleiche Wirksamkeit wie Anticholinergica, unklare Langzeiteffekte

27

Ergebnis 4: sacrale Nervenstimulation

     What Is New in Neuromodulation for Overactive Bladder?
     Eur Urol Focus. 2018 Jan;4(1):49-53. doi: 10.1016/j.euf.2018.04.019.
     Tutolo M1, Ammirati E2, Van der Aa F3.

     • randomisierte Studie in Englisch
     • Januar 1998 und Dezember
     • Erfolg: 61% und 90% für SNM

     • Fazit: SNS und PTNS gleich, erst nach 5 Jahren kostengünstiger als
       Botulinumtoxin
     • Ideal für Patienten mit OAB UND Darmfunktionsstörung

28

Darmfunktionsstörungen

www.kliniken-beelitz.de

Transitzeiten im Verdauungssystem

                                     Magen: 1Stunde
                                     Dünndarm (3,5 bis 5
                                      m): 3 Stunden
                                     Dickdarm: 1,5 – 1,7 m
                                      lang -30 Stunden

Steuerung des unteren Verdauungstraktes

     Parasympaticus fördert Sekretion und die Motilität

31

Cajal-Zellen und Ganglien in der Darmwand

 Cajal-Zellen

 Ganglien

32

Das Darmnervensystem

33

Die Hälfte des Stuhls besteht aus Bakterien

      Avage, D.C. 1999. Mucosal microbiota. In: Mucosal Immunology, 2nd Ed., P.L. Ogra, J. Mestecky, M.E. Lamm, W. Strober, J. Bienenstock, and J.
      R. McGhee (Eds.), Academic Press, San Diego, pp. 19-30.

34

 Bakterien: 20 Minuten   = 1 Generation
      Mensch: 20 Jahre        = 1 Generation

     Der Mensch erlebt ca. 1-2 Millionen
     Generationen von Bakterien in seinem Leben

35

Verteilung der Bakterien

                                          D

A

                  O´Hara, F Shanahan (2006) The gut flora as a forgotten organ EMBO reports 7(7), 688-693.
    36

Funktion der Bakterien

    Bakterien notwendig für Ausbildung des zentralen und enterischen Nervensystems*

    Produktion, Expression, Turnover von Neurotransmittern (i.e. Serotonin, GABA) und
    des neurotrophernFaktors (BDNF)

    Protektion der intestinalen Barriere

    Modulation der enterischen sensorischen Afferenzen
    Bacterial metabolites

    Immunregulation der Mucosa
*
     Stilling RM, Dinan TG, Cryan JF. Micro der Mucosabial genes, brain and behaviour - epigenetic regulation of the gut-brain axis. Genes Brain Behav
     2014;13:69-86., Bravo JA, Julio-Pieper M, Forsythe P, et al. Communication between gastrointestinal bacteria and the nervous system. Curr Opin
     Pharmacol 2012;12:667-672.

    37

Rolle der Darmbakterien
für die Körperfunktionen

        Protektive Funktion
              Verdrängung pathogener Keime
              Produktion von antimikrobiellen Faktoren (Milchsäure)
              Schutzwallfunktion
        Strukturelle Funktion
              Induktion von IgA
              Erhöhung der Barrierefunktion
        Metabolische Funktion
              Synthese von „Vitaminen“ (Biotin, Folate)
              Metabolisierung von Nahrungscarcinogenen
              Verstoffwechslung von nicht fermentativ spaltbaren Produkten
              Ionenabsorption ( Mg, Ca Fe)

38

Einfluß der Obstipation auf Darmflora

  Bifidobakterien Keimzahl
  apathogene E. coli

  Erscheinen von Bakterien, die bei gesunden Erwachsenen nicht vorkamen
  ( Lactococcus, Fusobacterium und Actinomyces)

  Akkumulation von mikrobiellen Enzymen und deren Abbauprodukten
  (Phenole, Kresole, Ammoniak kanzerogene Wirkung)

Hopkins MJ, Macfarlane GT. changes in predominant bacterial populations in human faeces with age and with Clostridium difficile infection. J Med Microbiol.
2002;51:448-54
Schulze J. Obstipation und Darmflora. Z ärztl Fortbild. 1992;86:121-6.

39

Symptomatische Klassifikation

 1. Obstipation

 2. Stuhlinkontinenz*
    1. Drangstuhlinkontinenz
    2. Passive Stuhlinkontinenz

 3. Mischformen
       z.B. Paradoxe Diarrhoe (Äquivalent Ischuria paradoxa)
      * Abrahms  P et al. Fourth International Consultation on Incontinence Recommendations of the International Scientific Committee:
      Evaluation and Treatment of Urinary Incontinence, Pelvic Organ Prolapse, and Fecal Incontinence. Neurourology and Urodynamics
      29:213–240 (2010)

 40

Formen von Obstipation / Verstopfung

www.kliniken-beelitz.de

Typ 1und 2: Slow-Transit-Obstipation

Generell verlangsamte Darmtätigkeit

42

Schlimmste Form der Obstipation:
 Stuhlüberlaufinkontinenz

43

Obstipations- und Stuhlinkontinenzfolgen

www.kliniken-beelitz.de

Analfissur

45

Perianalvenenthrombose

46

Hämorrhoiden

47

Windeldermatitis

48

Analprolaps

49

Sigmadivertikulose

50

Megacolon

51

Therapie:

                          Obstipations- und Stuhlinkontinenz

www.kliniken-beelitz.de

Laxantien

www.kliniken-beelitz.de

Laxantien

54

Laxantien: Quell- und Fasermittel

55

Prinzip und Besonderheiten der Quellmittel

  Wirkung durch Wasser- und Volumenzunahme
  Reflektorische Zunahme der Peristaltik
  Stuhlgang wird geschmeidiger

  Wirken erst nach Tagen
  Zu Beginn: hohe Dosis verwenden

56

Laxantien: Gleitmittel

57

Prinzip und Besonderheiten der Gleitmittel

  Stuhlgang wird geschmeidiger

  Wirken erst nach Tagen
  Zu Beginn: hohe Dosis verwenden

58

Laxantien: Irritantien/Stimulantien

59

Prinzip und Besonderheiten der Irritantien/Stimulantien

  Hemmen die Wasser- und Salzaufnahme ins Gewebe
  Hemmen hierdurch die Eindickung des Stuhlganges

60

Osmotisch wirksame Laxantien

61

Prinzip und Besonderheiten der osmotischen
 Laxantien

    Entziehen dem Körper Wasser
    Osmotische Wirkung im Colon
    Erhöhen das Stuhlvolumen
    Regen die Peristaltik an

62

Lactulose

  Lactulose kann im Vergleich zu Lactose vom Körper nicht
   verwertet
  vergrößert durch Bindung von Wasser das Darmvolumen,
  Bildung von milchsäurebildende Darmbakterien begünstigt
  die Vergärung der Lactulose regt die Peristaltik an

63

Polyethylenglycol, PEG, Macrogol

     • wasserlöslich, nicht resorbierbar und nicht toxisch
     • Wasser im Darmlumen gesammelt und das
       Stuhlvolumen erhöht
     • gesteigerte Motilität des Kolons
     • durch den Zusatz von Ascorbinsäure wird der
       osmotische Effekt erhöht

     Studien: Macrogol besser als Laktulose

64

Natriumpicosulfat

     •   Natriumpicosulfat wirkt wie Bisacodyl
     •   durchläuft nicht den enterohepatischen Kreislauf
     •   schneller nach 6 Stunden
     •   Z.B. Agiolax, Dulcolax

     Fazit:
     Bisacodyl und Natrium Picosulfat wirken am
     schnellsten

65

Zusammenfassung oraler Laxantien

 Wirkprinzip:
  Erhöhung des Stuhlvolumens
  durch erhöhtes Stuhlvolumen: Peristaltik auslösen
  Stuhlgang geschmeidiger machen
  Wirken über den Wasserhaushalt
  Wirken zuerst im Dünndarm
  Können abdominelle Beschwerden auslösen

66

andere Laxantien

www.kliniken-beelitz.de

PRUCALOPRID (RESOLOR)

    Seit Januar 2010
    selektiver Serotonin(5-HT4)-Rezeptoragonist
    verstärkt im gesamten Darm die Peristaltik
    Resolor 2mg Filmtabletten/ nur für Frauen zugelassen
    Kopfschmerz, Bauchschmerzen, Übelkeit oder Durchfall

68

rektale Laxantien

www.kliniken-beelitz.de

Rektale Laxantien /Suppositorien

70

FAZIT:
 Wichtig für neurologische spinale Erkrankungen
 z.B. Querschnittlähmung / Multiple Sklerose

                               Orale Laxantien machen nur Sinn, wenn der
                               Enddarm unter Kontrolle, bzw. entleert ist!!!

                               Schlaffer Schließmuskel?
                               Spastischer Schließmuskel?
                               Stuhlinkontinenz?

71

andere Methoden

www.kliniken-beelitz.de

Probiotika

  Probiotika haben einen positiven Einfluss auf das
   Gleichgewicht der Darmflora
  Können die Darmmobilität erhöhen
  Lactobacillus rhamnosus sowie Saccharomyces boulardii
   sind effektiv in der Behandlung und Prävention von
   Antibiotika-assoziierten Diarrhöen

73

Darmirrigation

     Risiko: 1 Darmperforation
     auf 50 000 Anwendungen

74

z.B. Darmirrigation von Fa. Coloplast

75

z.B. Darmirrigation von Wellspect

76

z.B. Darmirrigation von Fa. Braun

77

Hydrocolontherapie

78

Sexualmedizinische Definition
 von Sexualität

     Sexualität ist die höchste Form der Kommunikation

                        Sexualität

              Körperliche Nähe - Zärtlichkeit

                         Sprache
79

Sexualmedizinische Definition
 von Sexualität

                     Sexualität

           Körperliche Nähe - Zärtlichkeit

                      Sprache

80

Sexualmedizinische Definition
 von Sexualität

                     Sexualität

           Körperliche Nähe - Zärtlichkeit

                      Sprache

81

Sexualmedizinische Definition
 von Sexualität

                     Sexualität

           Körperliche Nähe - Zärtlichkeit

                      Sprache

82

3 Funktionen von Sexualität

                Fortpflanzung

                      Lust

                Partnerschaft

83

Mit wem werden sexuelle Probleme
 besprochen ?

  25-30 % innerhalb der Familie und mit Freunden

  50 % mit dem Partner oder der Partnerin

  17 % mit dem behandelnden Arzt

  50 % der Betroffenen wünschen sich ein aktives
   Nachfragen durch ihren behandelnden Arzt

84