Erfolgreiche Behandlung einer chronischen Prurigo mit Dupilumab - Springer LINK
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Der Hautarzt
Kasuistiken
Hautarzt 2021 · 72:528–532 Julia K. Winkler · Holger A. Haenssle · Alexander Enk · Ferdinand Toberer ·
https://doi.org/10.1007/s00105-020-04721-0 Martin Hartmann
Online publiziert: 12. November 2020 Universitäts-Hautklinik Heidelberg, Ruprecht-Karls Universität Heidelberg, Heidelberg, Deutschland
© Der/die Autor(en) 2020
Erfolgreiche Behandlung einer
chronischen Prurigo mit
Dupilumab
Anamnese waren eine chronische Niereninsuffizi- Klinischer Befund
enz im Stadium IV bei Nephrosklerose
Ein 83-jähriger Patient stellte sich mit bzw. diabetischer Nephropathie, ein Die dermatologische Inspektion zeigte
massivem Pruritus in unserer allgemei- Diabetes mellitus Typ 2, eine arterielle im Bereich des Stamms und der Ex-
nen Ambulanz vor. Der Pruritus wurde Hypertonie, ein Tremor (Differenzial- tremitäten multiple erythematös livide
als quälend und schmerzhaft beschrie- diagnose: Morbus Parkinson) und eine Papeln mit zentraler Kruste oder Ex-
ben mit einer Intensität von 10/10 auf der Hyperurikämie. Sitagliptin und Can- koriation (. Abb. 1). Der mittlere obe-
visuellen Analogskala (VAS). Der Pru- desartan wurden als Dauermedikation re Rücken war weitgehend von Hautver-
ritus habe bereits seit mehreren Jahren eingenommen. Eine Rhinitis allergica, änderungen ausgespart. Insbesondere an
bestanden, zuletzt jedoch an Intensi- ein allergisches Asthma oder ein ato- den streckseitigen Unterschenkeln zeig-
tät zugenommen. Der Patient war bei pisches Ekzem in der Kindheit wurden ten die Läsionen teils zentral kraterför-
Vorstellung durch Schlaflosigkeit und verneint. mig eine dunkle, festhaftende Keratose
Ruhelosigkeit aufgrund des Juckreizes (. Abb. 1b). Einige Läsionen imponier-
massiv beeinträchtigt und im Alltag ten im Sinne von Prurigoknoten, zum
belastet und zeigte sich deutlich Hilfe Teil fanden sich klinische Ähnlichkei-
suchend. Bekannte Nebenerkrankungen ten mit einer reaktiven perforierenden
Abb. 1 9 Pruriginöse
Hautveränderungen an
a Rumpf und b unteren
a b
Extremitäten
Alle Autoren hatten vollen Zugang zu den pu-
blizierten Daten und tragen die Verantwortung
für deren Richtigkeit. Alle Autoren haben bei der
Erstellung des Manuskriptes mitgewirkt.
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a
Abb. 2 9 Ulzeration mit
ausgeprägter unterliegen-
der Entzündungsreaktion
(Hämatoxylin-Eosin, Origi-
b
nalvergr. a 50:1, b 100:1)
Kollagenose. Am Abdomen zeigten sich gnostiziert. Bezüglich der Ätiologie der Therapie und Verlauf
zusätzlich einzelne flächig imponierende chronischen Prurigo wurden bei dem
Erytheme (. Abb. 1a). Patienten mehrere Faktoren diskutiert. Bei Vorstellung hatte der Patient bereits
Es wurde eine Probebiopsie vom Eine Niereninsuffizienz (GFR [glome- multiple Vortherapien erhalten, unter
Unterarm entnommen. Die Histologie ruläre Filtrationsrate] ca. 30 ml/min) anderem topische Steroide und Calcin-
zeigte eine oberflächliche Ulzeration mit und ein Diabetes mellitus waren vorbe- eurininhibitoren sowie Antihistaminika
aufgelagerter Serumkruste und ober- kannt, zudem wurde eine neuropathische (Desloratadin und Dimetinden jeweils
flächlich ein dichtes gemischtzelliges Komponente im Sinne eines sekundär mehrfach täglich) sowie Gabapentin.
entzündliches Infiltrat (. Abb. 2). Fokal generalisierten Pruritus bei erosiver Os- Im Rahmen einer tagesklinischen Be-
zeigte sich auch gruppiert intraepider- teochondrose HWK (Halswirbelkörper) handlung in unserer Klinik wurde die
mal eine Ansammlung von Lymphozyten 6/7 diskutiert. In der durchgeführten topische Therapie nochmals intensiviert.
(. Abb. 2b). Laboruntersuchung zeigten sich zu- Es kamen topische Steroide der Klasse III
sätzlich Hinweise auf eine atopische und IV in pflegender Grundlage, zudem
Diagnose Diathese bei deutlich erhöhtem Ge- antipruriginöse Topika wie Polidoca-
samt-Ig(Immunglobulin)E (>5000 kU/l, nol und probatorisch auch teerhaltige
Bei dem Patienten wurde bei chroni- Referenz
Zusammenfassung · Abstract
pentin wurde auf Pregabalin umgestellt. Pruritus angeführt [9]. Eine Phase-2- Hautarzt 2021 · 72:528–532
Aufgrund des Pruritus und der Schlaflo- Studie hatte zuletzt die Wirksamkeit von https://doi.org/10.1007/s00105-020-04721-0
© Der/die Autor(en) 2020
sigkeit zeigte der Patient eine Agitiertheit, Serlopitant bei Prurigo nodularis im
sodass nach psychiatrischem Konsil ei- Vergleich mit Placebo gezeigt [10]. In
J. K. Winkler · H. A. Haenssle · A. Enk ·
ne Behandlung mit Pipamperon als Studien wird daher aktuell Serlopitant bei
F. Toberer · M. Hartmann
sedierendes Neuroleptikum eingeleitet Prurigo nodularis weiter evaluiert (NCT
wurde. Im Rahmen eines individuellen 03677401). Da unser Patient kein aus- Erfolgreiche Behandlung
Heilversuchs entschieden wir uns für reichendes Ansprechen auf Aprepitant einer chronischen Prurigo mit
eine Behandlung mit dem Neurokinin- zeigte, entschieden wir uns für eine The- Dupilumab
1-Rezeptor-Antagonisten Aprepitant. rapie mit Dupilumab. Im Allgemeinen
Zusammenfassung
Bei weiter quälendem Pruritus wurden wird bei chronischer Prurigo eine atopi- Chronische Prurigo ist durch anhaltenden
zusätzliche Therapieoptionen evaluiert. sche von einer nichtatopischen Variante Pruritus, teils einhergehend mit sekundären
Systemische Steroide, Ciclosporin und unterschieden, wobei laut Literatur bei Kratzläsionen, gekennzeichnet. Die
Methotrexat waren bei unserem Patien- nahezu 50 % der Patienten mit Prurigo Abklärung der Genese ist von besonderem
ten aufgrund der bestehenden Begleit- nodularis eine atopische Komponente Stellenwert, wobei eine atopische Diathese
häufig einen ätiologischen Faktor darstellt.
erkrankungen Diabetes mellitus und festgestellt werden kann [5]. Bei unserem Wir präsentieren einen Patienten mit
Niereninsuffizienz relativ kontraindi- Patienten gehen wir von einer multifak- chronischem Pruritus multifaktorieller
ziert. Somit haben wir uns aufgrund toriellen Genese der chronischen Pru- Genese (atopische Diathese, chronische
des ausgeprägten Leidensdrucks für die rigo bei zugrunde liegender atopischer Niereninsuffizienz, Diabetes mellitus,
Einleitung von Dupilumab entschie- Diathese aus. Anhand der bestehenden Polyneuropathie). Nach multiplen
erfolglosen Vortherapien behandelten wir
den. Es stellte sich rasch eine subjektive Hautveränderungen ergaben sich keine den Patienten mit Dupilumab, worunter
Besserung des Juckreizes ein, der nun hinreichenden Hinweise auf atopische sich ein sehr positiver Erkrankungsverlauf
mit Werten von 1 bis 2 auf der VAS Stigmata oder Minimalformen. Lediglich mit deutlicher Besserung der Lebensqualität
angegeben wird. Auch die Prurigolä- am Abdomen imponierten dezent flächi- zeigte.
sionen zeigten sich im Verlauf von nur ge Erytheme. Sekundäre Kratzläsionen
Schlüsselwörter
wenigen Monaten deutlich abgeflacht standen im Hinblick auf das klinische Prurigo nodularis · Atopisches Ekzem ·
und gebessert (. Abb. 3). Besonders ein- Bild deutlich im Vordergrund. Rich- Atopische Diathese · Lebensqualität ·
drücklich rückläufig zeigten sich die tungsweisend bezüglich einer zugrunde Genese
festhaftenden Keratosen an den Un- liegenden atopischen Diathese war letzt-
terschenkeln (. Abb. 3e, f). Der Patient endlich der deutlich erhöhte Gesamt-
gab eine deutliche Besserung von Schlaf IgE-Wert im Serum. Die Wirksamkeit Successful treatment of
und Lebensqualität an. Die Therapie von Dupilumab bei der Prurigovariante chronic prurigo with
mit Dupilumab wurde zwischenzeitlich des atopischen Ekzems wurde bereits dupilumab
über nahezu 1 Jahr fortgeführt und ohne berichtet [6]. Auch bei den als Pruri-
Abstract
relevante Nebenwirkungen toleriert. go nodularis imponierenden, generell
Chronic prurigo is characterized by
schwer zu behandelnden Varianten des persistent itching und partly accompanied
Diskussion atopischen Ekzems scheint Dupilumab by secondary skin excoriation. Diagnostic
ersten Berichten zufolge eine gute Wirk- evaluation is of special relevance and
Wir berichten einen positiven Krank- samkeit zu zeigen [3]. Unser Fallbericht atopic diathesis is a frequent pathogenic
heitsverlauf unter Dupilumab bei chro- verdeutlich eindrücklich, dass eine ato- factor. We present a patient with prurigo
of multifactorial etiology (atopic diathesis,
nischer Prurigo [8]. Unser Patient war pische Diathese bei Vorliegen einer impaired kidney function, diabetes and
aufgrund des quälenden Pruritus massiv Prurigoerkrankung expliziert evaluiert polyneuropathy). After several unsuccessful
in seiner Lebensqualität beeinträchtigt. werden sollte, da diese nicht immer auf prior treatment approaches, the patient was
Die S2k-Leitlinie zur Diagnostik und den ersten Blick klinisch anamnestisch treated with dupilumab, which resulted in
Therapie des chronischen Pruritus liefert festzumachen ist. Im vergangenen Jahr a tremendous improvement of itching, skin
lesions, and quality of life.
einen sehr guten Überblick über mög- sind mehrere Fallberichte und kleinere
liche Therapieoptionen in Abhängigkeit Fallserien publiziert worden, die weiter- Keywords
der jeweils zugrunde liegenden Ätiolo- hin eine Wirksamkeit von Dupilumab Nodular prurigo · Atopic eczema · Atopic
gie [9]. Bei unserem Patienten waren bei Prurigo nodularis verschiedenster diathesis · Quality of life · Etiology
die Therapieoptionen aufgrund beste- Genese zeigten [1]. Die größte Fallserie
hender Begleiterkrankungen insgesamt aus Frankreich berichtet über 16 Patien-
limitiert. Im Rahmen eines individuellen ten mit Prurigo nodularis, die von einer
Heilversuchs wurde Aprepitant einge- Behandlung mit Dupilumab profitierten
setzt. Aprepitant wird in der deutschen [2]. Eine weitere Fallstudie konnte eine
Leitlinie als Therapieoption bei Pruri- Wirksamkeit von Dupilumab sowohl bei
go nodularis oder paraneoplastischem Prurigo nodularis als auch bei anderen
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JAK(Januskinase)1 chronischen Pruri-
tus reduziert [7]. Die Wirksamkeit von
Dupilumab bei Prurigo nodularis wird
aktuell in laufenden klinischen Studien
evaluiert (NCT04183335).
Insgesamt verdeutlicht die dargestell-
te Kasuistik die komplexe diagnostische
Abklärung und Behandlung eines Pa-
tienten mit chronischem Pruritus und
Dominanz sekundärer Kratzläsionen.
Ätiologische Abklärung und individuelle
Therapieentscheidung sind bei chroni-
schem Pruritus von besonderer Relevanz.
a b In unserem Fallbericht präsentieren wir
einen Patienten mit chronischer Prurigo,
der relevant von Dupilumab profitieren
konnte. Dupilumab sollte bei Patienten
mit chronischer Prurigo als Therapieop-
tion in Erwägung gezogen werden. Es ist
von Interesse, Dupilumab im Hinblick
auf seine Wirksamkeit bei chronischer
Prurigo weiter zu evaluieren.
Fazit für die Praxis
4 Chronischer Pruritus kann ein für
den Patienten extrem belastendes
Symptom darstellen. Die Genese ist
multifaktoriell, wobei eine atopische
Diathese in der Ätiologie häufig eine
c d Rolle spielt.
4 Dupilumab zeigt nicht nur Wirk-
samkeit bei atopischer Dermatitis,
positive Effekte sind auch bei Prurigo
nodularis multifaktorieller Genese
berichtet.
4 Dupilumab sollte daher bei chroni-
schem Pruritus als Therapieoption
für Patienten mit ausgeprägtem Lei-
densdruck erwogen werden und in
Studien weiter evaluiert werden.
e f
Korrespondenzadresse
Abb. 3 8 Besserung der Hautveränderungen an Abdomen (a, b) und unteren Extremitäten (c, d) unter
Dupilumab im Verlaufvon4 Monaten.Die ausgeprägteKeratoseamSchienbeinrechts zeigt sichnarbig Dr. med. Julia K. Winkler
abgeheilt (e, f) Universitäts-Hautklinik
Heidelberg, Ruprecht-Karls
Universität Heidelberg
Formen des chronischen Pruritus un- dass Th2-Zytokine eine Rolle in der
Im Neuenheimer Feld 440,
ter anderem bei urämischem Pruritus Pathogenese der Prurigo nodularis spie- 69120 Heidelberg,
zeigen [11]. Bezüglich des zugrunde len [4]. Weiterhin wurde von Oetjen Deutschland
liegenden Pathomechanismus wurde bei et al. gezeigt, dass Th2-Zytokine sen- Julia.Winkler@
Prurigo nodularis epidermal vermehrt sorische Neurone im Hinterhorn des med.uni-heidelberg.de
aktiviertes pSTAT6 gefunden [4]. Der Rückenmarks aktivieren, die für die Ver-
pSTAT6-Signalweg wird aktiviert durch mittlung von Pruritus von Bedeutung Funding. Open Access funding enabled and organi-
zed by Projekt DEAL.
die Th2-Zytokine IL(Interleukin)-4 und sind [7]. Sie konnten zeigen, dass die
IL-13, sodass geschlussfolgert wurde, Depletion des IL-4α-Rezeptors bzw. von
Der Hautarzt 6 · 2021 531
Fachnachrichten
8. Pereira M, Steinke S, Zeidler C et al (2018) European Springer Medizin Podcast
Einhaltung ethischer Richtlinien academy of dermatology and venereology Medizin für Gesundheitsprofis
European prurigo project: expert consensus on
Interessenkonflikt. J.K. Winkler, H.A. Haenssle, the definition, classification and terminology of Der Podcast von SpringerMedizin.de
A. Enk, F. Toberer und M. Hartmann geben an, dass kein chronic prurigo. J Eur Acad Dermatol Venereol
32:1059–1065 geht seit Juli 2020 spannenden Fra-
Interessenkonflikt besteht.
9. Ständer S, Darsow U, Mettang T et al (2012) S2k- gen aus der Welt der Medizin nach –
Leitlinie-Chronischer Pruritus. J Dtsch Dermatol immer freitags erweitert eine neue
Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine
Ges 10:S1–S27
Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für Folge das bereits bestehende Online-
10. Ständer S, Kwon P, Hirman J et al (2019) Serlopitant
die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort ange-
gebenen ethischen Richtlinien. Für Bildmaterial oder
reduced pruritus in patients with prurigo nodularis Angebot.
in a phase 2, randomized, placebo-controlled trial.
anderweitige Angaben innerhalb des Manuskripts, „Mit unserem
J Am Acad Dermatol 80:1395–1402
über die Patienten zu identifizieren sind, liegt von
11. Zhai LL, Savage KT, Qiu CC et al (2019) Chronic Podcast möch-
ihnen und/oder ihren gesetzlichen Vertretern eine
Pruritus responding to dupilumab—a case series.
schriftliche Einwilligung vor. ten wir all jene
Medicines 6:72
ansprechen, die
Open Access. Dieser Artikel wird unter der Creative
Commons Namensnennung 4.0 International Lizenz sich auf medizini-
veröffentlicht, welche die Nutzung, Vervielfältigung, sche Themen in
Bearbeitung, Verbreitung und Wiedergabe in jegli- einer ,gewissen
chem Medium und Format erlaubt, sofern Sie den/die
ursprünglichen Autor(en) und die Quelle ordnungsge- Flughöhe‘ einlassen möchten“, erklärt Dr.
mäß nennen, einen Link zur Creative Commons Lizenz Erik Heintz, Chefredakteur von Springer-
beifügen und angeben, ob Änderungen vorgenom- Medizin.de das neue Format. „Gemeint
men wurden.
sind damit Menschen, die sich nicht mit
Die in diesem Artikel enthaltenen Bilder und sonstiges medizinischem Halbwissen zufrieden ge-
Drittmaterial unterliegen ebenfalls der genannten ben und gerne mehr wissen möchten.
Creative Commons Lizenz, sofern sich aus der Abbil-
dungslegende nichts anderes ergibt. Sofern das be- Daher legen unsere Redakteurinnen und
treffende Material nicht unter der genannten Creative Redakteure in München und Heidelberg
Commons Lizenz steht und die betreffende Handlung vor allem auf den inhaltlichen Anspruch
nicht nach gesetzlichen Vorschriften erlaubt ist, ist für
die oben aufgeführten Weiterverwendungen des Ma- großen Wert. Unter Bezugnahme auf neue
terials die Einwilligung des jeweiligen Rechteinhabers Studien, neue Erkenntnisse und praxisrele-
einzuholen. vantes Wissen bereiten wir jeden Podcast
Weitere Details zur Lizenz entnehmen Sie bitte der gründlich vor. Die Themen drehen sich um
Lizenzinformation auf http://creativecommons.org/ Gesundheit, Krankheit, Diagnostik, Thera-
licenses/by/4.0/deed.de. pie und Prävention, zu denen wir unsere
Fachexpertinnen und Fachexperten aus
verschiedenen medizinischen Fachgebie-
Literatur: ten hinzuziehen.
1. Almustafa ZZ, Weller K, Autenrieth J et al (2019)
Dupilumab in treatment of chronic prurigo: a case So entstehen abwechslungsreiche Folgen,
series and literature review. Acta Derm Venereol
die sowohl detailliert Leitlinien abarbeiten,
99:905–906
2. Faiz S, Giovannelli J, Podevin C et al (2019) der Evidenz von neuen Studienergebnis-
Effectiveness and safety of dupilumab for the sen auf den Grund gehen aber auch die
treatment of atopic dermatitis in a real-life French
Hintergründe zu Erkrankungen und Thera-
multicenter adult cohort. J Am Acad Dermatol
81:143–151 pien aufschlüsseln – sodass einerseits die
3. Ferrucci S, Tavecchio S, Berti E et al (2019) ärztliche Praxis erleichtert und konkrete
Dupilumab and prurigo nodularis-like phenotype
Tipps für die alltägliche Arbeit vermittelt
in atopic dermatitis: our experience of efficacy.
J Dermatolog Treat 00:1–8 werden, andererseits aber auch der Hori-
4. Fukushi S, Yamasaki K, Aiba S (2011) Nuclear zont über das eigene Fachgebiet hinaus
localization of activated STAT6 and STAT3 in
erweitert werden kann.
epidermis of prurigo nodularis. Br J Dermatol
165:990–996
5. Iking A, Grundmann S, Chatzigeorgakidis E
et al (2013) Prurigo as a symptom of atopic
and non-atopic diseases: aetiological survey in
a consecutive cohort of 108 patients. J Eur Acad
Dermatol Venereol 27:550–557
6. NapolitanoM,FabbrociniG,ScalvenziMetal(2020)
Effectiveness of dupilumab for the treatment of
generalized Prurigo Nodularis clinical phenotype
of adult atopic dermatitis. Dermatitis 31:81–84 www.springermedizin.de/podcast
7. Oetjen LK, Mack MR, Feng J et al (2017) Sensory
neurons co-opt classical immune signaling path-
waystomediatechronicitch.Cell171:217–228.e13
532 Der Hautarzt 6 · 2021
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