Moralischer Stress - wie erleben Gesundheitsfachkräfte moralisch herausfordernde Situationen?

 
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Moralischer Stress - wie erleben Gesundheitsfachkräfte moralisch herausfordernde Situationen?
Institut für Ethik, Geschichte und Theorie der Medizin

Moralischer Stress – wie erleben Gesundheitsfachkräfte
       moralisch herausfordernde Situationen?
                            Dr. Katja Kühlmeyer (Dipl.-Psych.)

Forum Klinischen Ethik 2/2021 „Moralischer Stress – betrifft das mich?“ am 16.06.2021

Hörsaal Pavillion, Klinikum rechts der Isar, Technische Universität München
Moralischer Stress - wie erleben Gesundheitsfachkräfte moralisch herausfordernde Situationen?
1. Stress auf Intensivstationen während der 3. Welle der Corona-Pandemie

                                                                             • gut ein Jahr überwiegend Dauerstress

                                                                             • vermehrt jüngere Menschen mit Covid-19 auf den
                                                                               Intensivstationen (längere Behandlungsdauern)

                                                                             • vor allem die Schutzkleidung verschärft das Arbeiten
                                                                               (erschwerte Pausen)

                                                                             • wichtige pflegerische Aufgaben, aber auch
                                                                               psychische und emotionale ‚
                                                                               Unterstützung der Patienten kommt zu kurz

                                                                             • „Wenn ich noch mehr Patienten
                                                                               gleichzeitig betreuen muss, weiß ich, dass ich das nicht
                                                                               mehr schaffen werde (…) nicht mit dem Anspruch,
                                                                               den ich eigentlich habe.“
                                                                       [1]
                                                                             • Jobwechsel/Berufsausstieg nach der Pandemie?

[1] Irene Berres und Nina Weber in der Spiegel; 01.05.2021, 20.25 Uhr
(im Gespräch u.a. mit Franziska Strasser, Universitätsklinikum Tübingen)
                                                                                                                                  2
Moralischer Stress - wie erleben Gesundheitsfachkräfte moralisch herausfordernde Situationen?
2. Moralischer Stress

    Moralischer Stress
       Auslöser: herausfordernde                                             Folge: psychischer (Di-)Stress [2-3]
       moralische Situation

       Diskrepanz zwischen                                                    Psychische Beanspruchung/
       moralischen Vorstellungen                                              Spannungszustand [2]
       über richtiges/gutes
       Handeln in der
       Patientenversorgung und
       tatsächlichem Handeln

[2] Lizarondo JBI EBP Database 2020; [3] Morley et al. Nursing Ethics 2019                                          3
Moralischer Stress - wie erleben Gesundheitsfachkräfte moralisch herausfordernde Situationen?
3. Theorie von Moralischem Stress und Sressbewältigung

      Modell der Stressbewältigung
                                                                                                                 1. lösungsorientiert
                                                         Persönliche Werthaltungen

                                                                        Kognitive
             Situation/Reiz                                                                        Bewältigung
                                                                       Bewertung
                                                                                                                  2. emotionsorientiert
                                                             Primär: Bedeutsam? Stresshaft?
   Beispiel                                                  Abh. von Bewältigungsressourcen
                                                             Sekundär:
  Berufliches Handeln                                        Schaden/Verlust/Bedrohung?
                                                             Andere/Integrität
basierend auf dem kognitiv-transaktionalem Stressmodell nach Lazarus
                                                                                               3. Neubewertung                   4
Moralischer Stress - wie erleben Gesundheitsfachkräfte moralisch herausfordernde Situationen?
2. Folgen von moralischem Stress

Mögliche Folgen von moralischer Stressbelastung

 • Mentale Gesundheit
        Psychische Störungen (z.B. Burnout [4-6], Secondary Traumatic Stress Syndrome [7])
 • Arbeitszufriedenheit                                   [8-9]

        Absicht die Arbeitsstelle/den Beruf zu Verlassen [5],[9-11], tatsächliche Fluktuation
 • Qualität der Versorgung

[4] Fumis et al. Ann. Intensive Care (2017), [5] Hamaideh International Journal of Mental Health Nursing 2014, [6] Delfrate Med. Lav. 2018, [7] Christodoulou-Fella Hindawi
BioMed Research International 2017, [8] Hamric Critical Care Medicine 2007, [9] Karanikola Journal of Nursing Management 2014, [10] Hildesheim Neurological Research and
Practice 2021; [11] Laurs Journal of Nursing Scholarship 2020
                                                                                                                                                                     5
Moralischer Stress - wie erleben Gesundheitsfachkräfte moralisch herausfordernde Situationen?
3. Weite Definition von moralischem Stress

Moralischer Stress und Ethik

                                                                                                                         Moralischer
                                      Ethik                                         Moral
                                                           Was soll ich tun?
                                                           (1) Woran soll ich mich in dieser
                                                                                                    Moralischer Stress   Stress
                                                                                                    Psychische Reaktion auf
          Welches Handeln ist als                          Situation orientieren?                   moralische Herausforderungen
            richtig/falsch bzw.                            (2) Wie soll ich mit diesem Problem
                                                           umgehen?                                 (1) Unsicherheit
         gut/schlecht anzusehen?                                                                    (2) Konflikte, Dilemmata
                                                           (3) Wie kann ich das umsetzen, was ich
                                                           für richtig halte?                       (3) Handlungseinschränkungen
                                                                                                                                   [8-9]

[12] Fourie Bioethics 2015, [13] Fourie AMA J of Ethics 2017
                                                                                                                                       6
Moralischer Stress - wie erleben Gesundheitsfachkräfte moralisch herausfordernde Situationen?
3. Weite Definition von moralischem Stress

 Angebote Klinischer Ethikberatung                                                                     Organisationsethik?

       • Moralischer Stress aufgrund von
         Unsicherheit                                                                                • Moralischer Stress aufgrund von
                                                                                                       Einschränkung moralischer
       Anhaltspunkt: „Ich weiß nicht, woran ich                                                        Handlungsmöglichkeiten
       mich orientieren soll.“
                                                                                                     Anhaltspunkt: „Etwas läuft hier falsch. Das
                                                                                                     was hier läuft ist nicht das, wofür ich
                                                                                                     angetreten bin.“
             Moralisches
       • Moralischer     Dilemma
                      Stress  aufgrund eines
         moralischen Dilemmas
       Anhaltspunkt:   „Egal
               Moralische    was ich tue, ich kann
                          Unsicherheit
       es nicht richtig machen.“

                   Moralischer Stress

[12] Fourie Bioethics 2015, [13] Fourie AMA J of Ethics 2017; [14] inspieriert von Morley et al. CCJM 2021                                         7
Moralischer Stress - wie erleben Gesundheitsfachkräfte moralisch herausfordernde Situationen?
4. Vergleich mit anderen Begriffen

 Ähnliche Begriffe

#moralischverletzt

Krautreporter @krautreporter
„Ständig eigene medizinische und ethische Standards verraten zu
müssen, weil die Zeit nicht reicht oder weil das Krankenhaus Geld
verdienen muss, macht krank.“

                                                                8
Moralischer Stress - wie erleben Gesundheitsfachkräfte moralisch herausfordernde Situationen?
4. Vergleich mit anderen Begriffen

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        Gewissensnöte                       starker Gewissenskonflikt
        Moralisches                         Synonym für weite Definition von moralischem Stress [15]
        Belastungserleben
        Moralische                          Verüben von Handlungen, die gegen tief verwurzelte moralische Überzeugungen und
        Verletzung                          Erwartungen verstoßen [16]
        Moralisches                         Not in Folge verschiedener Formen moralischer Widrigkeiten, die in irgendeiner Weise
        Leid                                die professionelle Integrität gefährden [17]

[15] Riedel & Lehmeyer bpb 2021, [16] Litz et al. Clinical Psychology Review 2009, [17] Rushton Moral Resilience: Transforming Moral Suffering in Healthcare 2018   9
5. Betroffenheit

    Moralischer Stress - ein Thema der Pflege?

    Erfahrungsbericht einer Instrumentierfachperson im Operationssaal (aus der Schweiz)

    „Im ersten Ausbildungsjahr instrumentiert sie einen großen laparoskopischen Eingriff.
    Gegen Ende der Operation beobachtet sie, wie die Operateurin durch eine ungeschickte
    Bewegung den Instrumentiertisch kontaminiert. Die Operation ist durch
    die komplexen anatomischen Verhältnisse in großem Verzug. Die Instrumentierende
    meldet, dass der Tisch kontaminiert sei und bittet – wie in solchen Fällen zwingend
    erforderlich – um einen neuen Instrumentiertisch, was eine weitere, erhebliche
    Verzögerung der Operation bedeuten würde. Weder das Operationsteam noch der
    Berufsbildner reagieren darauf. Bei der Wiederholung ihrer Bitte deutet ihr der Berufsbildner
    durch eine unmissverständliche Geste (gesteckter Zeigefinger an den
    Mund), sie solle schweigen. Die Operation wird fortgeführt.“ (S. 347)

[18] Monteverde Ethik in der Medizin 2019                                                           10
5. Betroffenheit

    Auslöser von moralischem Stress

                              Externe Zwänge                  Interne Zwänge

                                                Klinische
                                                Situationen
[19] Hamric et al. AJOB Primary Research 2012                                  11
6. Betroffenheit

    Moralischer Stress – ein Thema aller Fachkräfte?

    Den Wünschen der Familie folgen, lebenserhaltende Maßnahmen fortzusetzen, obwohl ich
    glaube, es ist nicht zum Wohl des Patienten.
    Extensive Lebensrettungsbemühungen initiieren, obwohl ich denke, dass sie nur das Sterben
    verlängern werden.
    Sich weiterhin an der Versorgung einer hoffnungslos erkrankten Personen beteiligen, die
    künstlich beatmet wird, wenn niemand eine Entscheidung trifft, die Lebenserhaltung
    abzubrechen.
    Zeuge davon zu werden, dass Gesundheitsfachkräfte dem Patienten oder Familie falsche
    Hoffnungen machen.
    Zeuge davon zu werden, dass die Versorgung unter der schlechten Teamkommunikation leidet.

    Sehen, wie ein Patient wegen einer schlechten Übergabe leidet.

    Häufigkeits- und Intensitätsscore (von 0 to 16)
                                                                                                Pflege   Arztberuf
[19] Hamric et al. AJOB Primary Research 2012                                                                        12
6. Betroffenheit

  „Crescendo-Effekt“ und „moralische Residuen“

[20] Epstein Journal of Clinical Ethics 2009, (OJIN-Website, Zugriff 28.11.2017)   13
6. Betroffenheit

   Risiko-Faktoren für moralischen Stress
           • Hohe moralische Sensibilität
           • Wissenslücken
           • In hierarchischen Entscheidungsstrukturen wenig
               Einbeziehung in die Entscheidung
           • Sich mit-verantwortlich für das Wohl des Patienten (und der
               Angehörigen) fühlen
           • Stress im Arbeitsalltag (Zeitnot, zu wenige Mitarbeiter,
               Schichtarbeit, etc.)
[21] Lerkiatbundit TJPP 2009                                               14
6. Betroffenheit

    Moralstress-Thermometer

                                                       Instruktion (nach Definition): Bitte
                                                       kreisen Sie die Nummer auf dem
                                                       Thermometer ein, die am besten
                                                       beschreibt, wie viel moralischen Stress
                                                       Sie in den letzten zwei Wochen
                                                       bis heute erlebt haben.

                                                               Daten aus der Onkologie (Deutschland)
                                                               • Ärzte berichten MoS in 67% (n = 51) und Pflegende in 74% (n = 67) der Fälle
                                                               • Pflegende erleben höheren MoS als Ärzte

[22] Wocial J Adv Nurs 2013, [23] Mehlis Psychooncology 2018                                                                         15
7. Umgang mit moralischem Stress

  Emotions- oder Problemorientiert Handeln?

                                                                       „Ich wollte als Teamplayer wahrgenommen werden.“
                                                                       „Ich wollte die Beziehung zu meinem Vorgesetzten nicht gefährden.“
                                                                       „Ich befürchte, dass es negative Auswirkungen auf meine Evaluation haben
                                                                       könnte.“
                                                                       „Ich wollte gegenüber meinem Vorgesetzten nicht respektlos erscheinen.“
                                                                       „Ich befürchte, die Bedenken, die ich hatte, könnten auch auf meine
                                                                       Unwissenheit und geringe Erfahrung zurückzuführen sein.
                                                                       „Ich spielte eine untergeordnete Rolle im Team.

[23] https://blaupause-gesundheit.de/mentale-gesundheit/going-home-checklist, Zugriff 22.02.2021.   [24] Wiggleton et al. Academic Medicine 2010
7. Umgang mit Moralischem Stress

Empowerment-Strategie („Rückgrat zeigen“)
   (1) Identifiziere die Ursache
   (2) Analysiere, was auf dem Spiel steht (z.B. die eigene Integrität, Schaden für
           andere abwenden)
   (3) Identifiziere Handlungsmöglichkeiten
   (4) Analysiere die Risiken/Chancen bzw. Ressourcen der verschiedenen
           Handlungsoptionen
   (5) Nimm dir vor zu handeln – handle – bewerte das Ergebnis
   (6) Überlege, wie Situationen wie diese verhindert werden können

  [25] basiert auf 4-As-to rise above moral distress der American Association of Critical Care Nurses   17
8. Umgang mit Moralischem Stress

Fallbesprechungen
          (1) Moralstress-Konsultationen [26]

          (2) Moralstress-Debriefings [27]

                                                                              Foto: Nomad/iStockfoto

  [26] Hamric & Epstein HEC Forum 2017, [27] Morley & Horsburgh HEC Forum 2021,                        18
9. Ausblick

Probleme auf unterschiedlichen Ebenen

                              Makro-Ebene
     (z.B. Handlungsanreize politischer Systeme, konkret: Ressourcen
            wie z.B. Personalausstattung von Krankenhäusern)

                              Meso-Ebene
     (z.B. Handlungsmöglichkeiten und -routinen in Organisationen,
      konkret: Führungsverhalten/Ethisches Klima auf einer Station)

                               Mikro-Ebene
                    (z.B. Handlungen der Akteur:innen,
                 konkret: Entscheidungen am Krankenbett)

                                                                       19
9. Ausblick

Problemorientierte Ansätze auf Systemebene
Innere Qualität von Krankenhäusern              Politische Beteiligung
   • Gestaltung von Strukturen und Abläufen
   • Meldung von kritischen Ereignissen (z.B.
     CIRS-Critical Incident Report System,
     M&M-Konferenzen)

                                                                         20
9. Ausblick

Brauchen wir eine Neuausrichtung?
 • Moralische Resilienz [28]
 • Fokus auf den Team-Umgang mit Widrigkeiten [29]
 • Änderungen auf anderen Systemebenen

[28] Rushton Moral Resilience: Transforming Moral Suffering in Healthcare 2018,
[29] Delagdo European Journal of Medicine and Natural Sciences 2020
                                                                                  21
9. Ausblick

Ethisches Klima in Organisation im Gesundheitswesen

                               Priorität hat…
 Fürsorge                      das Wohl aller Mitarbeitenden und ihrer Fürsorge füreinander
 Regeln                        das Einhalten von Verfahrensweisen und das Befolgen von Regeln
 Recht und Gesetz das Beachten von rechtlichen Regelungen und das Einhalten professioneller Standards
 Unabhängigkeit                die Verwirklichung persönlicher Moralvorstellungen
 Instrumentalität              die Verwirklichung eigener Interessen bzw. der Interessen der Organisation

[30] Koskenvuori Nursing Ethics 2019                                                                        22
9. Ausblick

Empfehlungen für den Umgang mit
moralischem Stress
1.   Leiter von Gesundheitseinrichtungen sollten 1) eine Kultur der ethischen Praxis schaffen und 2) Ressourcen bereitstellen,
     die einzelne Fachkräfte dabei unterstützen, moralische Resilienz zu entwickeln
2.   Mitglieder der Teams in Krankenhäusern sollten Schulungen und Mentoring erhalten, um Ihre Beziehungskompetenzen zu
     fördern (z. B. Introspektion, Empathie, Kommunikation, Achtsamkeit, emotionale Intelligenz), die bei der Reaktion auf
     moralische Herausforderungen helfen können
3.   Es werden qualifizierte Moderatoren oder Ethikberater benötigt, um sichere Räume zu schaffen, die Gespräche fördern -
     von frühen Diskussionen über ethische Bedenken bis hin zur Nachbesprechung nach schwierigen Fällen.
4.   Im Klinischen Ethikkomitee von Gesundheitseinrichtungen sollte Vertreter der Pflege geben.
5.   Einrichtungen des Gesundheitswesens sollten Ressourcen verbreiten, die Zugang zu Modellen guter Praxis bieten, die eine
     kontinuierliche Kommunikation unter allen Leistungserbringern im Gesundheitswesen fördern und die Lösung ethischer
     Fragen unterstützen.
6.   Es sollte Programme zur kontinuierlichen beruflichen Weiterentwicklung geben, die darauf abzielen, das Wissen und die
     Fähigkeiten zu vermitteln, die notwendig sind, um moralisch bedenkliche Situationen zu erkennen und zu bewältigen.
7.   Das Arbeitsumfeld sollte Reflexion und Kommunikation fördern und Mitarbeiter für das Ansprechen ethischer Fragen
     belohnen.
8.   Es sollten Strategien entwickelt werden, die eine interprofessionelle Zusammenarbeit einschließen, um die Ursachen für
     moralische Probleme im klinischen Umfeld zu identifizieren und anzugehen.

[31] Rushton Am J Nurs 2017                                                                                                      23
Danke
  Für Ihre Aufmerksamkeit!                         Forschungsprojekte mit Dr. Annette Rogge:
                                                   www.moraldistress.de
  Kontakt: katja.kuehlmeyer@med.lmu.de

  Einen herzlichen Dank an Eva Kuhn, Helena
  Hoffmann und Janina Klingler für Unterstützung
  bei der Aufarbeitung der Thematik.

                                                                                               24
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