Moralischer Stress - wie erleben Gesundheitsfachkräfte moralisch herausfordernde Situationen?
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Institut für Ethik, Geschichte und Theorie der Medizin
Moralischer Stress – wie erleben Gesundheitsfachkräfte
moralisch herausfordernde Situationen?
Dr. Katja Kühlmeyer (Dipl.-Psych.)
Forum Klinischen Ethik 2/2021 „Moralischer Stress – betrifft das mich?“ am 16.06.2021
Hörsaal Pavillion, Klinikum rechts der Isar, Technische Universität München
1. Stress auf Intensivstationen während der 3. Welle der Corona-Pandemie
• gut ein Jahr überwiegend Dauerstress
• vermehrt jüngere Menschen mit Covid-19 auf den
Intensivstationen (längere Behandlungsdauern)
• vor allem die Schutzkleidung verschärft das Arbeiten
(erschwerte Pausen)
• wichtige pflegerische Aufgaben, aber auch
psychische und emotionale ‚
Unterstützung der Patienten kommt zu kurz
• „Wenn ich noch mehr Patienten
gleichzeitig betreuen muss, weiß ich, dass ich das nicht
mehr schaffen werde (…) nicht mit dem Anspruch,
den ich eigentlich habe.“
[1]
• Jobwechsel/Berufsausstieg nach der Pandemie?
[1] Irene Berres und Nina Weber in der Spiegel; 01.05.2021, 20.25 Uhr
(im Gespräch u.a. mit Franziska Strasser, Universitätsklinikum Tübingen)
2
2. Moralischer Stress
Moralischer Stress
Auslöser: herausfordernde Folge: psychischer (Di-)Stress [2-3]
moralische Situation
Diskrepanz zwischen Psychische Beanspruchung/
moralischen Vorstellungen Spannungszustand [2]
über richtiges/gutes
Handeln in der
Patientenversorgung und
tatsächlichem Handeln
[2] Lizarondo JBI EBP Database 2020; [3] Morley et al. Nursing Ethics 2019 3
3. Theorie von Moralischem Stress und Sressbewältigung
Modell der Stressbewältigung
1. lösungsorientiert
Persönliche Werthaltungen
Kognitive
Situation/Reiz Bewältigung
Bewertung
2. emotionsorientiert
Primär: Bedeutsam? Stresshaft?
Beispiel Abh. von Bewältigungsressourcen
Sekundär:
Berufliches Handeln Schaden/Verlust/Bedrohung?
Andere/Integrität
basierend auf dem kognitiv-transaktionalem Stressmodell nach Lazarus
3. Neubewertung 4
2. Folgen von moralischem Stress
Mögliche Folgen von moralischer Stressbelastung
• Mentale Gesundheit
Psychische Störungen (z.B. Burnout [4-6], Secondary Traumatic Stress Syndrome [7])
• Arbeitszufriedenheit [8-9]
Absicht die Arbeitsstelle/den Beruf zu Verlassen [5],[9-11], tatsächliche Fluktuation
• Qualität der Versorgung
[4] Fumis et al. Ann. Intensive Care (2017), [5] Hamaideh International Journal of Mental Health Nursing 2014, [6] Delfrate Med. Lav. 2018, [7] Christodoulou-Fella Hindawi
BioMed Research International 2017, [8] Hamric Critical Care Medicine 2007, [9] Karanikola Journal of Nursing Management 2014, [10] Hildesheim Neurological Research and
Practice 2021; [11] Laurs Journal of Nursing Scholarship 2020
5
3. Weite Definition von moralischem Stress
Moralischer Stress und Ethik
Moralischer
Ethik Moral
Was soll ich tun?
(1) Woran soll ich mich in dieser
Moralischer Stress Stress
Psychische Reaktion auf
Welches Handeln ist als Situation orientieren? moralische Herausforderungen
richtig/falsch bzw. (2) Wie soll ich mit diesem Problem
umgehen? (1) Unsicherheit
gut/schlecht anzusehen? (2) Konflikte, Dilemmata
(3) Wie kann ich das umsetzen, was ich
für richtig halte? (3) Handlungseinschränkungen
[8-9]
[12] Fourie Bioethics 2015, [13] Fourie AMA J of Ethics 2017
6
3. Weite Definition von moralischem Stress
Angebote Klinischer Ethikberatung Organisationsethik?
• Moralischer Stress aufgrund von
Unsicherheit • Moralischer Stress aufgrund von
Einschränkung moralischer
Anhaltspunkt: „Ich weiß nicht, woran ich Handlungsmöglichkeiten
mich orientieren soll.“
Anhaltspunkt: „Etwas läuft hier falsch. Das
was hier läuft ist nicht das, wofür ich
angetreten bin.“
Moralisches
• Moralischer Dilemma
Stress aufgrund eines
moralischen Dilemmas
Anhaltspunkt: „Egal
Moralische was ich tue, ich kann
Unsicherheit
es nicht richtig machen.“
Moralischer Stress
[12] Fourie Bioethics 2015, [13] Fourie AMA J of Ethics 2017; [14] inspieriert von Morley et al. CCJM 2021 7
4. Vergleich mit anderen Begriffen
Ähnliche Begriffe
#moralischverletzt
Krautreporter @krautreporter
„Ständig eigene medizinische und ethische Standards verraten zu
müssen, weil die Zeit nicht reicht oder weil das Krankenhaus Geld
verdienen muss, macht krank.“
8
4. Vergleich mit anderen Begriffen
Ähnliche Begriffe
Ähnliche Begriffe Definition
Gewissensnöte starker Gewissenskonflikt
Moralisches Synonym für weite Definition von moralischem Stress [15]
Belastungserleben
Moralische Verüben von Handlungen, die gegen tief verwurzelte moralische Überzeugungen und
Verletzung Erwartungen verstoßen [16]
Moralisches Not in Folge verschiedener Formen moralischer Widrigkeiten, die in irgendeiner Weise
Leid die professionelle Integrität gefährden [17]
[15] Riedel & Lehmeyer bpb 2021, [16] Litz et al. Clinical Psychology Review 2009, [17] Rushton Moral Resilience: Transforming Moral Suffering in Healthcare 2018 95. Betroffenheit
Moralischer Stress - ein Thema der Pflege?
Erfahrungsbericht einer Instrumentierfachperson im Operationssaal (aus der Schweiz)
„Im ersten Ausbildungsjahr instrumentiert sie einen großen laparoskopischen Eingriff.
Gegen Ende der Operation beobachtet sie, wie die Operateurin durch eine ungeschickte
Bewegung den Instrumentiertisch kontaminiert. Die Operation ist durch
die komplexen anatomischen Verhältnisse in großem Verzug. Die Instrumentierende
meldet, dass der Tisch kontaminiert sei und bittet – wie in solchen Fällen zwingend
erforderlich – um einen neuen Instrumentiertisch, was eine weitere, erhebliche
Verzögerung der Operation bedeuten würde. Weder das Operationsteam noch der
Berufsbildner reagieren darauf. Bei der Wiederholung ihrer Bitte deutet ihr der Berufsbildner
durch eine unmissverständliche Geste (gesteckter Zeigefinger an den
Mund), sie solle schweigen. Die Operation wird fortgeführt.“ (S. 347)
[18] Monteverde Ethik in der Medizin 2019 105. Betroffenheit
Auslöser von moralischem Stress
Externe Zwänge Interne Zwänge
Klinische
Situationen
[19] Hamric et al. AJOB Primary Research 2012 116. Betroffenheit
Moralischer Stress – ein Thema aller Fachkräfte?
Den Wünschen der Familie folgen, lebenserhaltende Maßnahmen fortzusetzen, obwohl ich
glaube, es ist nicht zum Wohl des Patienten.
Extensive Lebensrettungsbemühungen initiieren, obwohl ich denke, dass sie nur das Sterben
verlängern werden.
Sich weiterhin an der Versorgung einer hoffnungslos erkrankten Personen beteiligen, die
künstlich beatmet wird, wenn niemand eine Entscheidung trifft, die Lebenserhaltung
abzubrechen.
Zeuge davon zu werden, dass Gesundheitsfachkräfte dem Patienten oder Familie falsche
Hoffnungen machen.
Zeuge davon zu werden, dass die Versorgung unter der schlechten Teamkommunikation leidet.
Sehen, wie ein Patient wegen einer schlechten Übergabe leidet.
Häufigkeits- und Intensitätsscore (von 0 to 16)
Pflege Arztberuf
[19] Hamric et al. AJOB Primary Research 2012 126. Betroffenheit „Crescendo-Effekt“ und „moralische Residuen“ [20] Epstein Journal of Clinical Ethics 2009, (OJIN-Website, Zugriff 28.11.2017) 13
6. Betroffenheit
Risiko-Faktoren für moralischen Stress
• Hohe moralische Sensibilität
• Wissenslücken
• In hierarchischen Entscheidungsstrukturen wenig
Einbeziehung in die Entscheidung
• Sich mit-verantwortlich für das Wohl des Patienten (und der
Angehörigen) fühlen
• Stress im Arbeitsalltag (Zeitnot, zu wenige Mitarbeiter,
Schichtarbeit, etc.)
[21] Lerkiatbundit TJPP 2009 146. Betroffenheit
Moralstress-Thermometer
Instruktion (nach Definition): Bitte
kreisen Sie die Nummer auf dem
Thermometer ein, die am besten
beschreibt, wie viel moralischen Stress
Sie in den letzten zwei Wochen
bis heute erlebt haben.
Daten aus der Onkologie (Deutschland)
• Ärzte berichten MoS in 67% (n = 51) und Pflegende in 74% (n = 67) der Fälle
• Pflegende erleben höheren MoS als Ärzte
[22] Wocial J Adv Nurs 2013, [23] Mehlis Psychooncology 2018 157. Umgang mit moralischem Stress
Emotions- oder Problemorientiert Handeln?
„Ich wollte als Teamplayer wahrgenommen werden.“
„Ich wollte die Beziehung zu meinem Vorgesetzten nicht gefährden.“
„Ich befürchte, dass es negative Auswirkungen auf meine Evaluation haben
könnte.“
„Ich wollte gegenüber meinem Vorgesetzten nicht respektlos erscheinen.“
„Ich befürchte, die Bedenken, die ich hatte, könnten auch auf meine
Unwissenheit und geringe Erfahrung zurückzuführen sein.
„Ich spielte eine untergeordnete Rolle im Team.
[23] https://blaupause-gesundheit.de/mentale-gesundheit/going-home-checklist, Zugriff 22.02.2021. [24] Wiggleton et al. Academic Medicine 20107. Umgang mit Moralischem Stress
Empowerment-Strategie („Rückgrat zeigen“)
(1) Identifiziere die Ursache
(2) Analysiere, was auf dem Spiel steht (z.B. die eigene Integrität, Schaden für
andere abwenden)
(3) Identifiziere Handlungsmöglichkeiten
(4) Analysiere die Risiken/Chancen bzw. Ressourcen der verschiedenen
Handlungsoptionen
(5) Nimm dir vor zu handeln – handle – bewerte das Ergebnis
(6) Überlege, wie Situationen wie diese verhindert werden können
[25] basiert auf 4-As-to rise above moral distress der American Association of Critical Care Nurses 178. Umgang mit Moralischem Stress
Fallbesprechungen
(1) Moralstress-Konsultationen [26]
(2) Moralstress-Debriefings [27]
Foto: Nomad/iStockfoto
[26] Hamric & Epstein HEC Forum 2017, [27] Morley & Horsburgh HEC Forum 2021, 189. Ausblick
Probleme auf unterschiedlichen Ebenen
Makro-Ebene
(z.B. Handlungsanreize politischer Systeme, konkret: Ressourcen
wie z.B. Personalausstattung von Krankenhäusern)
Meso-Ebene
(z.B. Handlungsmöglichkeiten und -routinen in Organisationen,
konkret: Führungsverhalten/Ethisches Klima auf einer Station)
Mikro-Ebene
(z.B. Handlungen der Akteur:innen,
konkret: Entscheidungen am Krankenbett)
199. Ausblick
Problemorientierte Ansätze auf Systemebene
Innere Qualität von Krankenhäusern Politische Beteiligung
• Gestaltung von Strukturen und Abläufen
• Meldung von kritischen Ereignissen (z.B.
CIRS-Critical Incident Report System,
M&M-Konferenzen)
209. Ausblick
Brauchen wir eine Neuausrichtung?
• Moralische Resilienz [28]
• Fokus auf den Team-Umgang mit Widrigkeiten [29]
• Änderungen auf anderen Systemebenen
[28] Rushton Moral Resilience: Transforming Moral Suffering in Healthcare 2018,
[29] Delagdo European Journal of Medicine and Natural Sciences 2020
219. Ausblick
Ethisches Klima in Organisation im Gesundheitswesen
Priorität hat…
Fürsorge das Wohl aller Mitarbeitenden und ihrer Fürsorge füreinander
Regeln das Einhalten von Verfahrensweisen und das Befolgen von Regeln
Recht und Gesetz das Beachten von rechtlichen Regelungen und das Einhalten professioneller Standards
Unabhängigkeit die Verwirklichung persönlicher Moralvorstellungen
Instrumentalität die Verwirklichung eigener Interessen bzw. der Interessen der Organisation
[30] Koskenvuori Nursing Ethics 2019 229. Ausblick
Empfehlungen für den Umgang mit
moralischem Stress
1. Leiter von Gesundheitseinrichtungen sollten 1) eine Kultur der ethischen Praxis schaffen und 2) Ressourcen bereitstellen,
die einzelne Fachkräfte dabei unterstützen, moralische Resilienz zu entwickeln
2. Mitglieder der Teams in Krankenhäusern sollten Schulungen und Mentoring erhalten, um Ihre Beziehungskompetenzen zu
fördern (z. B. Introspektion, Empathie, Kommunikation, Achtsamkeit, emotionale Intelligenz), die bei der Reaktion auf
moralische Herausforderungen helfen können
3. Es werden qualifizierte Moderatoren oder Ethikberater benötigt, um sichere Räume zu schaffen, die Gespräche fördern -
von frühen Diskussionen über ethische Bedenken bis hin zur Nachbesprechung nach schwierigen Fällen.
4. Im Klinischen Ethikkomitee von Gesundheitseinrichtungen sollte Vertreter der Pflege geben.
5. Einrichtungen des Gesundheitswesens sollten Ressourcen verbreiten, die Zugang zu Modellen guter Praxis bieten, die eine
kontinuierliche Kommunikation unter allen Leistungserbringern im Gesundheitswesen fördern und die Lösung ethischer
Fragen unterstützen.
6. Es sollte Programme zur kontinuierlichen beruflichen Weiterentwicklung geben, die darauf abzielen, das Wissen und die
Fähigkeiten zu vermitteln, die notwendig sind, um moralisch bedenkliche Situationen zu erkennen und zu bewältigen.
7. Das Arbeitsumfeld sollte Reflexion und Kommunikation fördern und Mitarbeiter für das Ansprechen ethischer Fragen
belohnen.
8. Es sollten Strategien entwickelt werden, die eine interprofessionelle Zusammenarbeit einschließen, um die Ursachen für
moralische Probleme im klinischen Umfeld zu identifizieren und anzugehen.
[31] Rushton Am J Nurs 2017 23Danke
Für Ihre Aufmerksamkeit! Forschungsprojekte mit Dr. Annette Rogge:
www.moraldistress.de
Kontakt: katja.kuehlmeyer@med.lmu.de
Einen herzlichen Dank an Eva Kuhn, Helena
Hoffmann und Janina Klingler für Unterstützung
bei der Aufarbeitung der Thematik.
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